葡萄胎和滋养细胞肿瘤哪个严重

一、概述及流行病学

妊娠滋养细胞疾病　（gestational trophoblastic disease，GTD）来源于胎盘滋养细胞，主要是因妊娠滋养细胞的异常增生或进入子宫肌层转移至其他脏器引起组织破坏的一类疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎属于良性病变，而侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤属于恶性病变，统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor，GTT）。滋养细胞肿瘤对化疗敏感，是目前惟一可以通过化疗治愈的妇科恶性肿瘤。GTT的发生率在不同的国家和地域差异很大。在北美洲，葡萄胎妊娠的发生率约为每1　000次妊娠中有16～111次，而在东南亚国家及犹太人种族，葡萄胎妊娠的发生率约为北美及欧洲的7～10倍。侵蚀性葡萄胎基本继发于良性葡萄胎，故其发病率直接依赖于葡萄胎的发病率及恶变率。大多数妊娠性绒癌继发于葡萄胎之后，在欧美发病率低，而在我国及东南亚国家发病率较高；而非妊娠性绒癌罕见。

恶性滋养细胞肿瘤属于中医的“癥瘕”“鬼胎”“崩中”范畴。明代张景岳《景岳全书》曰：“妇人有鬼胎之说……此不过由本妇人气质，盖或以邪毒蓄注，血随七结不散，或以冲任滞逆，脉道壅瘀不行，是皆内因之病，而非外来之邪。盖即血癥气瘕之类也，当以癥瘕之法治之。”明代王化贞《产鉴注释·妊娠鬼胎》谓：“妊娠鬼胎，状如怀妊，腹内如包一瓮，如下血或肠水物，可服斩鬼丹。”清代傅山《傅青主女科》谓：“妇人有腹似怀孕，终年不产，甚至二三年不生者，此鬼胎也。其人必面色黄瘦，肌肤消削，腹大如斗。有似血臌之形，其实是鬼胎，而非臌也。”“女子有在家未嫁，月经忽断，腹大如妊，面色乍赤乍白，六脉乍大乍小，人以为经闭也，谁知是灵鬼凭身乎？……一身精血仅足以供其腹中之邪，则邪日旺而正衰，势必至经闭而血枯。后虽欲导其经，而邪踞其腹，则经亦难通；欲生其血而邪食其精，则血实难长。医以为胎，而实非真胎；又以为瘕，而亦非瘕病。”清代闵纯玺《胎产心法》曰：“鬼胎者，伪胎也……此子宫真气不全，精血虽凝，而阳虚阴不能化，终不成形，每至产时而下血块血胞。”历代医家的论述，从不同的角度反映了恶性滋养细胞肿瘤的病因病机、临床症状、临证治疗等多个方面的内容。

二、病因及发病机制

（一）祖国医学对恶性滋养细胞瘤病因病机的认识

恶性滋养细胞肿瘤是发生于胞宫的病变。胞宫是女子之血脏，属奇恒之府。在冲、任、督、带及脏腑等的共同协调作用下，完成其正常生理功能。胞宫病，多因先天秉赋不足或经期、产后失调、饮食劳倦、七情内伤、伤于房室及六淫之邪内侵等，致脏腑失和，冲、任、督、带失调，气血乖违，气机阻滞，瘀血内停，滞而不行，日久成积。

1．禀赋不足，脏腑虚弱　患者先天禀赋不足，正气内虚，邪毒外侵，留而不去，阻滞气血津液的正常运行，或脏腑虚弱，正气亏虚，气血津液运行及输布失常，均可导致瘀血、痰饮内生，积于胞宫而为本病。隋代巢元方《诸病源候论·妊娠鬼胎候》认为：“荣卫虚损，则精神衰弱，妖魅鬼精得入于藏，状如怀娠，故曰鬼胎也。”东汉华佗《中藏经》云：“积聚、癥瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。”

2．情志抑郁，气滞血瘀　七情内伤是主要病因之一，如宋代严用和《济生方·积聚诊治》所说：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏……留结而为五积。”可见情志为病，首先病及气分，使气机不畅，由气及血，血行不畅，冲任气血乖违，脉络瘀阻。气血瘀滞，日久凝结成块，则为石瘕。明代王肯堂《证治准绳·女科》及清代张路《张氏医通·妇人门上》皆认为不成胎而成石瘕者“因七情脾肺亏损，气血虚弱，得失常道，冲任乖违而致之者”和“皆由其人阳气不足或肝气郁结，不能生发，致阴血不化而为患也。有因经行时饮冷，停经而成者；有郁痰、惊痰、湿痰凝滞而成者；有因恚怒气食瘀积互结而成者”。

3．饮食不节，损伤脾胃　患者平素饮食不节，脾胃受损，运化失常，以致湿浊内停，甚至凝结成痰，痰湿内停，影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结于冲任带脉，而引起石瘕。《诸病源候论》曰：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”

4．冲任督带失调　久病石瘕或攻伐过度，波及阴血，毒邪未除，脏腑气血亏虚，正不胜邪，邪恋不去，冲任失调，石瘕难除。宋代陈言《三因极一病证方论》云：“多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内伤七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂至营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”宋代陈自明《妇人大全良方》云：“妇人脏腑调和，经脉循环，则月水以时而无病。若乘外邪而合阴阳，则小腹胸胁腰背相引而痛，月事不调，阴中肿胀，小便淋漓，面色黄黑，则生瘕矣。”

综上所述，本病病位在胞宫，与先天秉赋不足及后天冲、任、督、带及脏腑等功能受损，或邪毒侵袭有关。属正虚邪实之病。

（二）现代医学对恶性滋养细胞肿瘤病因及发病机制的认识

目前妊娠滋养细胞肿瘤的发病原因尚不明确，其原因主要与以下几个方面有关：

1．种族、环境因素　不同种族妇女滋养细胞肿瘤的发病率差别较大，东方人最多，白种人最少，因此认为滋养细胞肿瘤确实存在着种族上的倾向性。

2．营养因素　有学者认为滋养细胞肿瘤的发生与营养不良有关。如营养中缺少叶酸及组氨酸，就会影响胸腺嘧啶的合成，从而导致胚胎死亡及胎盘绒毛中的血管缺乏。而滋养细胞肿瘤发病率高的国家都是以大米和蔬菜为主食，并且将食物煮的时间过久，这样就破坏并丢失了氨基酸及维生素。

3．内分泌失调　雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一。

4．孕卵缺损　孕卵的异常可能由于卵子异常或精子的异常，这种孕卵能着床，但其胚胎部分没有足够的活力，而滋养细胞却有过盛的生长力，因而发展为葡萄胎。

5．细胞遗传异常　有极少部分患者表现为家族性反复性葡萄胎，有研究表明家族性反复性葡萄胎很可能是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其基因定位于19q13．3-19q13．4。

三、临床诊断

（一）临床表现及体征

1．侵蚀性葡萄胎

（1）阴道流血：由于侵蚀性葡萄胎基本上均继发于良性葡萄胎，它的临床表现常是在葡萄胎排出后，阴道不规则出血，检查可见子宫增大，阴道有紫蓝色结节。

（2）腹痛、腹块：子宫大小常和肌层内病灶大小有关，但也有子宫内病灶不大而子宫明显增大的，这可能是大量雌激素刺激肌层增厚所致。子宫内病灶如已接近子宫浆膜面，则检查时可感到该处子宫向外突出，且质软，并有明显压痛，如病变穿透子宫浆膜，则可引起腹腔内出血，患者可感觉腹痛，但在多数情况下，大网膜立即移行过来，附着于破口，多数出血缓慢，很少出现急性腹内出血。若囊肿发生扭转，则亦可引起急性腹痛。

（3）咯血：出现肺转移时，患者往往有咯血或痰中带血。因此需及时行肺CT检查。

（4）其他少见症状：侵蚀性葡萄胎有大量葡萄胎组织者，可伴有妊娠高血压综合征；脑转移患者可有头痛、恶心、呕吐、偏瘫等神经系统症状；膀胱有侵犯者可有血尿。

2．绒毛膜癌　绒癌在临床上常见症状为葡萄胎、流产或足月产后，阴道持续不规则出血。有时也可出现一时期正常月经以后闭经，然后再发生阴道出血，此时和一般流产极易相混。如绒癌和妊娠同时存在，则亦可表现为妊娠中反复出血，因而误诊为先兆流产（早期妊娠）或前置胎盘（晚期妊娠）。出血量多少不一定，但以经常反复大出血为多。检查时可发现阴道有酱色而特臭的分泌物，子宫增大、柔软，形状不规则。如潜伏时间不长，也可摸到双侧黄素化囊肿，但不如在葡萄胎中常见。长期阴道出血可使患者发生严重贫血，大出血时可发生休克。肿瘤在体内大量消耗能量，出现恶病质，这也是死亡原因之一。绒癌发生转移后，因转移部位不同而出现不同的症状：如阴道转移破溃出血，可发生阴道大出血。如发生肺转移，则患者可有咯血、胸痛、胸闷等。脑转移患者可有头痛、恶心、呕吐、偏瘫等神经系统症状。绒癌合并妊娠时，不仅在妊娠期可发生子宫大出血，误诊为前置胎盘，分娩时出血亦可能很严重。

（二）实验室检查

血或尿HCG测定：HCG是胎盘合体滋养层细胞所分泌的一种糖蛋白激素，HCG水平与对侵袭性葡萄胎及绒毛膜上皮恶性肿瘤有指示性作用。

国际妇产科联盟（FIGO）2000年的新标准认为符合以下条件之一的患者可诊断为侵蚀性葡萄胎而行化疗：①葡萄胎排空后4次测定血清HCG呈平台，且至少维持3周；②葡萄胎排空后连续3周血清HCG上升10%以上，并维持2周或2周以上；③葡萄胎排空后HCG持续低水平异常达6个月或更长。

对于绒毛膜上皮癌，目前认为，流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血β-HCG持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，就应考虑绒癌的可能。

（三）影像学检查

1．超声检查　盆腔B超检查对准确诊断葡萄胎和黄素囊肿已列为持续性滋养细胞疾病前诊断的一个重要依据。

彩色多普勒超声：滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管特点，一旦病灶侵犯子宫肌层，彩超检查可发现肌层内肿瘤血管浸润。对确定疾病性质、化疗效果及预测转归均有重要意义。

2．X线、CT检查　可发现肺部转移或出现其他脏器转移。

3．子宫碘油造影　若见宫壁边缘不整齐，有碘油进入肌层，可协助诊断。

4．盆腔动脉造影　可反映盆腔内血管显影情况，从而了解肿瘤侵袭情况。对于绒癌盆腔动脉造影可了解GTT病灶部位及侵蚀程度，尤其是B超及CT不能发现的早期宫旁转移病变。常见表现有：子宫动脉扩张、扭曲，子宫肌壁血管丰富，病灶部位出现多血管区；子宫肌层出现动静脉瘘；造影剂大量溢出血管外，形成边缘整齐均匀的肿瘤湖征象；造影剂滞留，呈头发团样充盈。

（四）内镜检查

宫腔镜不仅能确定病灶的部位、大小、外观和范围，而且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，对侵袭性葡萄胎、绒毛膜上皮癌等诊断有重要意义。此外，腹腔镜检查对确定是否有宫外侵犯亦有重要价值。

（五）病理学诊断

诊断性刮宫很重要，对于停经后或者流产后阴道流血的患者，不管B超是否提示宫腔内有无异常回声，都有必要诊刮，这既可清除宫腔内妊娠残留物，又可协助诊断是否为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）及其类型。

侵蚀性葡萄胎的病理特点为葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他组织，侵入程度自数毫米至达浆膜面。如侵蚀部分接近浆膜面，则可见子宫表面有紫蓝色结节，剖视可见子宫肌层内有缺损，其中含有不等量的水疱及凝血块，显微镜下可见葡萄胎组织的滋养细胞有不同程度的增生。

绒癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。妊娠性或继发性绒癌均始发于子宫。肉眼观察子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或几个紫蓝色结节。剖视可见瘤组织呈暗红色，常伴有出血、坏死及感染。由于肿瘤没有间质，故质软而脆。显微镜下检查癌组织由两种细胞构成，呈片状或索状排列。癌组织中不见绒毛结构，也无间质与血管。由于癌组织易侵蚀邻近正常组织的血管，故癌组织常伴有严重的出血、坏死。镜下可见大片生长活跃的滋养细胞，肉眼及镜下均找不到绒毛结构，并以此作为鉴别绒癌与侵蚀性葡萄胎的标准。

（六）临床分期

FIGO于2000年审定并颁布的新的FIGO分期（表10-5-1～表10-5-2），其有机地融合了解剖分期及预后评分系统两部分，解剖分期保存了原来的基本框架，而预后评分在原WHO评分的基础上对不明确或不完善部分做了适当修改。临床诊断应结合解剖分期与预后分期，例如绒癌脑转移，预后评分为16分，诊断描述应为绒癌Ⅳ：16。新的FIGO分期更准确地反映了患者的实际情况，更有利于治疗方案的选择与评估。

表10-5-1　滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）

表10-5-2　改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年）

＊肺内转移瘤直径＞3cm者予以计数

四、鉴别诊断

1．残存性葡萄胎　良性葡萄胎排出后，仍有不规则阴道出血，妇科检查见子宫大而软，复旧不良，血及尿中HCG下降不满意，应注意与残存性葡萄胎区别。可行再次刮宫，如刮出葡萄胎组织，术后HCG转阴则为残存性葡萄胎，若刮宫无葡萄胎组织或刮宫后HCG仍持续阳性者则考虑为恶性葡萄胎。

2．子宫内膜癌　子宫内膜癌亦有不规则阴道出血，双合诊见子宫稍大而软，但子宫内膜癌多见于老年妇女，阴道排液、尿HCG呈阴性等改变，诊断性刮宫可明确诊断。

3．合体细胞子宫内膜炎　本病亦发生于产后流产后或葡萄胎清宫后，临床可表现为不规则阴道出血，妇科检查子宫大而软。但尿HCG为阴性反应，刮宫后病理可见散在的滋养细胞，主要为合体细胞浸润，同时有显著的炎性反应，经抗感染治疗和彻底刮宫后可恢复正常。

五、治疗要点

（一）西医治疗

1．化学治疗

（1）低危滋养细胞肿瘤：低危滋养细胞肿瘤指无转移和低危转移（只有肺转移）；FIGO分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，FIGO预后评分低于6。这类患者首选单一药物化疗。目前常用的化疗药物为MTX、Act-D、VP-16、VCR、CTX和DDP。目前国外把MTX、Act-D（放线菌素D）作为治疗无转移和低危转移GTT的首选药物。单药化疗的主要方案有：

①MTX　0．4mg／kg肌内注射d1—5，疗程间隔14d

②MTX＋CF

MTX　1mg／kg　肌内注射d1、3、5、7共4d

CF　0．1mg／kg　肌内注射d2、4、6、8　　疗程间隔14d

③MTX　50mg／m2肌内注射d1，1次／周

④Act-D　1．25mg／m2　静脉滴注d1，疗程间隔14d

⑤Act-D　10～12μg／kg　静脉滴注　d1—5，疗程间隔14d

⑥MTX＋CF

MTX　100mg／m2静脉注射d1

MTX　200mg／m2静脉滴注12hd1

CF　15mg　肌内注射（MTX给药24h后开始，1次／6h，共8次；或1次／12h，共4次）

疗程间隔14d

（2）高危及耐药性滋养细胞肿瘤：高危滋养细胞肿瘤指FIGO分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期预后评分大于7或Ⅳ期的患者。对于高危、耐药的患者需采用联合化疗方案。

EMA／CO方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素D／环磷酰胺及长春新碱）应作为高危患者的首选治疗方案，治疗后完全缓解率为80%。

对EMA／CO方案耐药或治疗后复发者，采用EMA／EP方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素D／依托泊苷、顺铂）及（或）联合手术治疗后仍可获得70%的完全缓解。联合超选择性动脉插管灌注化疗及手术，能进一步改善治疗效果。

其他还有甲氨蝶呤、放线菌素D（更生霉素）、环磷酰胺／顺铂（MAC／DDP）方案，甲氨蝶呤、博来霉素、依托泊苷（MBE）方案，顺铂、长春新碱、博来霉素（PVB）方案，DDP、VP-16、Act-D（PEA）方案等。

EMA／CO方案的用法如下

EMA部分

CO部分

第8天　VCR　1mg／m2　　静脉注射

CTX　600mg／m2　静脉滴注

第15天开始新疗程

EMA／EP方案的用法如下

EMA部分　同上，但第2天不用Act-D和VP-16。

EP部分

第8天　VP-16　150mg／m2　静脉滴注1h

DDP　75～80mg／m2溶于1L溶液，静脉滴注12h

第15天开始新疗程

PVB方案

VCR　　　2mg　　　　　静脉注射，d1

DDP　　　20mg／m2　　静脉滴注，d1—5

以上药物每3周重复

BLM　　　30mg／次　　肌内注射，每周1次，共12次，总量

MACⅢ方案

MTX　　　1mg／kg　　　肌内注射，d1，d3，d5，d7

CF　　0．1mg／kg　　　肌内注射，d2，d4，d6，d8

KSM　　12μg／kg　　　静脉注射，d1—5

CTX　　3mg／kg　　静脉注射，d1—5

每4周重复

EP方案

VP-16　　　100mg／m2　　静脉滴注，d1—5

DDP　　20mg／m2　　　静脉滴注，d1—5

每3～4周重复

5-FU＋KSM方案

5-FU　　　25～26mg／（kg·d）　　　静脉滴注，d1—8

KSM　　4～6μg／（kg·d）　　　静脉滴注，d1—8

每3周重复

（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）的化疗：PSTT是一种罕见的来源于绒毛外中间型滋养细胞的GTT，对化疗不敏感，子宫切除术是主要的治疗方法，但对于不适合手术的患者多药联合方案化疗也能起到很大的作用。有文献报道，EMA／CO方案用于转移性PSTT总的反应率为71%～75%，完全反应率为28%～38%。EMA／CO方案治疗后复发病例改用EMA／EP后仍可获完全缓解并长期存活。目前来看，EMA／EP方案在治疗有转移的PSTT时优于EMA／CO方案，仍然是最有效的一线化疗方案。其他二线方案还有顺铂、VP-16、博来霉素（BEP）及VP-16、异环磷酰胺、顺铂（VIP）。

2．手术治疗　手术治疗滋养细胞肿瘤，对于某些选择性病例，特别是耐药及复发患者，如病灶较局限，亦可在化疗同时辅以手术切除，以达到治愈目的。妊娠滋养细胞肿瘤的手术目的为：①终止葡萄胎妊娠；②去除病灶；③减少化疗所需时间及总量；④控制出血；⑤缓解呼吸道、泌尿道或胃肠道的梗阻；⑥治疗局部感染；⑦取得标本，获得正确诊断。

3．放射治疗　放射治疗的适应证为：①外阴、阴道、宫颈等转移灶的急性出血，可局部放疗止血；②脑、肝等重要脏器转移而急需解决症状；③盆腔病灶广泛，已累及重要脏器，不能切除者，可在病灶区域放疗；④局部病灶的姑息性放疗。

4．选择性动脉插管介入治疗　选择性动脉插管局部灌注化疗及（或）栓塞治疗，对耐药及复发病灶均有显著疗效。选择性动脉栓塞术可用于治疗滋养细胞肿瘤导致的腹腔内出血或子宫出血。动脉造影能很快明确出血部位，选择性动脉栓塞术可准确地阻断出血部位的血供，达到止血目的。对于原发灶或转移灶的大出血，选择性动脉栓塞术是有效方法，尤其对于有生育要求的妇女，可达到保留子宫的目的。

（二）中医治疗

1．辨证论治

（1）辨治原则：本病多发生于生育年龄妇女。多因先天秉赋不足或经期、产后失调、饮食劳倦、七情内伤、伤于房室及六淫之邪内侵等，致脏腑失和，冲、任、督、带失调，气血乖违，气机阻滞，瘀血内停而致。病变部位在胞宫，又与肝、肾有密切的关系。治疗当以活血破瘀、清热利湿、滋养肝肾、益气养血、解毒散结为主。

①辨虚实：若见葡萄胎排除后，或流产终止后，仍有阴道出血、小腹胀痛、面色晦黯，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，舌下静脉瘀紫等症状，辨证属瘀血内停，为实证；若见患者阴道出血，色淡红，伴有面黄体瘦、少气懒言、心悸气短、头晕乏力，舌质淡苔白，脉细弱等症状，辨证属气血虚弱，为虚证。同时结合患者舌脉、年龄、体质、病程新久，辨其寒热虚实，审其偏寒偏热，夹虚夹实。一般而言，疾病初起，实邪居多，病程日久，损及正气，可见虚实夹杂的症候。

②辨缓急：根据《医宗金鉴》：“凡治癥积，宜先审身形之强弱，病势之缓急而治之，如人虚，则气血虚弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。”治疗上应根据患者体质及病程，酌情攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施。

（2）分型论治

①气滞血瘀

［主证］阴道不规则出血，有闭经史，面色晦暗，肌肤乏润，小腹胀满，口干不欲饮，子宫胀大或有转移癌肿，舌质紫黯，脉沉涩。

［病机分析］情志为病，首先病及气分，使气机不畅，气血瘀积，滞于胞宫冲任，则结为肿块；经脉气血循行受阻，血不归经，则阴道出血，小腹胀满。面色晦黯，舌质紫黯，边有瘀点，皆为瘀血内阻之征。

［治法］活血散结，行气破瘀。

［方药］大黄虫丸（《金匮要略》）加减。大黄10g，桃仁10g，杏仁10g，生地黄15g，赤芍15g，白芍15g，干漆10g，水蛭6g，虻虫6g，土鳖虫6g，桂枝10g，牡丹皮15g。

［方解］本方中土鳖虫、水蛭、虻虫逐瘀消坚、破积通络为君药；大黄、桃仁、赤芍、桂枝、牡丹皮、干漆活血化瘀为臣药；佐以白芍、生地黄、杏仁滋养和营，以益其阴。

［加减］胎毒甚者加白花蛇舌草30g；经血淋漓难尽加仙鹤草20g；小腹胀气加香附10g；小腹有块加三棱10g，莪术15g。

②湿热瘀毒

［主证］少腹痞块巨大，质硬，腹痛如胀，按之如囊裹水，身热面赤，小便短赤，舌质紫或绛或有瘀斑，苔白浊或黄腻，脉弦数或滑数。

［病机分析］湿热之邪与余血搏结，瘀阻胞宫冲任，久则结为癥瘕；经脉阻滞，触之胀痛；邪热内扰，热迫血行，则阴道出血量多；湿热下注，邪热伤津，则小便短赤，口渴，身热面赤。舌质紫或绛或有瘀斑，苔白浊或黄腻，脉弦数或滑数为湿热瘀毒之象。

［治法］清热利湿，逐瘀解毒。

［方药］当归龙荟丸（《刘河间方》）加减。当归15g，龙胆草15g，栀子15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏10g，生大黄6g，芦荟15g，青黛10g，木香5g，柴胡10g，川芎15g，水红花子20g。

［方解］方中青黛、芦荟、龙胆草、黄连苦寒泻热解毒为君药，以黄芩、黄柏、生大黄、栀子等泻上、中、下三焦湿热之邪为臣药；佐以当归补血敛气，使泻火而不伤正，调制上述各药；木香、柴胡、川芎、水红花子行气活血，使寒而不凝；上药共用可奏清热利湿，解毒逐瘀之功，为攻湿瘀毒诸邪之要方。

［加减］乏力明显者，可加生黄芪30g；恶心、纳少者，加半夏、竹茹各9g，麦冬20g，焦三仙各10g。

③痰湿蕴结

［主证］少腹胀满疼痛，面色晦暗，身重体倦，口渴不欲饮水，面浮懒言，阴道出血色暗，舌淡或红，舌苔白腻，脉滑或滑数。

［病机分析］脾虚不能运化水谷精微，水湿内停，聚湿为痰，痰湿内结，阻滞胞宫冲任，血行受阻，痰湿瘀血结于下腹，日久成癥。瘀血内阻，血不循经，则阴道出血，量多色暗红；脾虚不能运化水谷精微，水湿内停，则身重体倦，口渴不欲饮，面色不华或萎黄，舌苔白腻为脾虚痰湿之征。

［治法］健脾除湿，化痰通瘀。

［方药］六君子汤（《医学正传》）合导痰汤（《济生方》）加减。党参20g，茯苓20g，白术12g，川芎15g，三棱10g，枳实13g，半夏9g，陈皮9g，制胆南星15g，甘草6g。

［方解］本方中党参、白术健脾益气为君药；茯苓、半夏、枳实、陈皮、制胆南星化痰散结为臣药；佐以三棱、川芎活血化瘀以助破结之力；甘草为使调和诸药。

［加减］出血重者加侧柏叶、三七各15g，活血止血；腹胀满疼痛重者，加大腹皮15g，延胡索20g；浮肿重者，加泽泻15g，猪苓10g。

④气血两虚

［主证］阴道不规则出血，甚则阴道大出血，出现昏厥，面色不华或萎黄，心悸气短，头晕倦怠乏力，舌质淡，脉细弱。

［病机分析］癥瘕病久或攻伐过度，耗伤气血，气为血帅，气不摄血，则阴道出血，甚至大出血；脏腑气血亏虚，冲任失调，则可见昏厥，面色不华或萎黄，心悸气短，头晕倦怠乏力。舌质淡，脉细弱为气血两虚之象。

［治法］健脾益气，养血活血。

［方药］八珍汤（《正体类要》）加减。党参15g，白术15g，茯苓25g，炙甘草10g，当归10g，熟地黄20g，白芍15g，川芎15g，鸡血藤15g，山楂15g，丹参15g。

［方解］方中党参、白术、茯苓、炙甘草补气为君药，当归、熟地黄、白芍、川芎养血为臣药，佐以鸡血藤、山楂、丹参活血散结。上药共用可奏健脾益气，养血活血之功。

［加减］出血量多者去鸡血藤、山楂、丹参、川芎；加血余炭15g，海螵蛸10g等收涩止血。

⑤阴虚毒热

［主证］阴道流血，带下污臭，胸背或周身疼痛，腰膝酸楚，口干舌燥，便秘尿赤，心烦失眠，五心烦热，或有发热，有时尿血，舌质红紫或暗红，苔光剥或薄苔，脉细数或细弦。

［病机分析］先天禀赋不足，肝肾亏虚，或久病伤阴，则阴道流血，腰酸腿软；余邪未尽，内热炽盛，阴虚毒热，则带下臭秽，口干舌燥，便秘尿赤，心烦失眠，五心烦热；舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数为阴虚毒热之征。

［治法］滋养肝肾，清热解毒。

［方药］左归丸（《景岳全书》）加味。山萸肉12g，菟丝子9g，枸杞子12g，怀牛膝15g，鹿角胶9g，龟甲胶9g，熟地黄12g，淮山药15g，黄连10g，黄芩15g，生地黄6g，芦荟15g。

［方解］本方是从六味地黄丸衍化而来，方用熟地黄益精髓而生血，山萸肉收涩精气，怀山药健脾，菟丝子、枸杞子补益肝肾为君药，辅以龟甲胶、鹿角胶峻补精血，怀牛膝强壮筋骨为臣药。加芦荟、黄连苦寒泻热解毒，佐黄芩、生大黄等泻上、中、下三焦毒热之邪为佐使药；此方将补益肝肾、清热解毒有机结合，标本兼顾。

［加减］出血过多者可酌加血余炭15g，藕节20g；大便出血酌加地榆炭10g；五心烦热加地骨皮15g；小腹痛甚加延胡索20g，蒲黄10g；头昏肢软加生黄芪20g，太子参15g。

2．常用中草药

（1）天花粉：又名栝楼根，味甘、微苦，性微寒，功能清热生津、消肿排脓；其主要有效成分为天花粉蛋白，天花粉蛋白可直接作用于胎盘滋养细胞层，能有选择地使胎盘绒毛和子宫滋养层细胞变性坏死。张璐《本经逢原》：“栝楼根，降膈下热痰……治痈解毒排脓。”内服煎汤9～60g，或入丸散；外用研末撒或外敷。

（2）白花蛇舌草：味苦、甘，性寒；归心、肺、肝、大肠经；现代药理研究表明本药具有抗肿瘤作用。《广西本草选编》“主治癌肿……”功能清热解毒、利湿抗癌。内服煎汤15～30g，大剂量可用至60g；或捣汁外用，适量外敷。

（3）穿心莲：味苦，性寒；入心、肺；功能清热解毒、凉血消肿；可用于治疗侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌。《泉州本草》“清热解毒，消炎退肿”，内服煎汤9～15g或研末外用、煎汁涂、研末调敷。

（4）山豆根：味苦、性寒，有毒，功能清热解毒，消肿止痛。实验表明具有抗肿瘤作用；内服煎汤9～15g；外用研末调敷。

（5）半枝莲：微苦、微寒，有解毒化瘀、利水消肿的功效。《纲目》谓“治痈疔……”抗肿瘤成分为生物碱。半枝莲每天量30～100g，水煎服。

3．常用中成药

（1）桂枝茯苓丸（《金匮要略》）：化瘀解毒。每丸10g，每次1丸，每日3次。适合于各型恶性葡萄胎、绒毛膜癌，癌毒未清者。

（2）穿心莲片（《北京市药物标准》）：清热解毒，活血消肿。为穿心莲浸膏片剂，服量每次5片，每天3～4次。适合于各型恶性葡萄胎、绒毛膜癌。

（3）穿心莲注射液：功效同穿心莲片，以10%穿心莲注射液50～100ml稀释于5%～10%葡萄糖液内静脉滴注，每日1次，可连续使用，无明显毒性。适用于各型恶性葡萄胎、绒毛膜癌。

（4）石上柏注射液：具有清热解毒抗癌的功效，适用于恶性滋养细胞肿瘤。每毫升石上柏注射液含生药10g，每次以15～20ml加入5%葡萄糖500～1　000ml中静脉滴注，每日1次。中山医科大学附属肿瘤医院应用石上柏制剂（石上柏提取液、复方石上柏注射液、石上柏片剂）治疗绒癌6例，恶性葡萄胎5例，临床取得较好效果。

4．外治法

（1）阴道转移者：局部注射山豆根注射液或天花粉250mg、牙皂150mg；二药经快速冷冻干燥，制成10%合剂，装入胶囊。阴道给药，以温开水冲洗阴道，排除积水后，将胶囊放入后穹隆，卧床8h。剂量从0．25g开始，5～7d用药1次。如用药后反应轻微，每次可增加0．25g，注意使用前先用天花粉皮试，阴性始能用药。配合全身用药效果更快。

（2）硝矾散：皮硝、明矾各30g，胆矾、雄黄各30g，琥珀、乳香、没药、生南星、黄连各15g，牙皂9g，蟾酥5g，冰片5g，上药共研细末备用，用猪胆汁、醋各半调上药末成糊状，涂于患处，厚0．3～0．5mm，包扎固定，药干后滴入胆汁与醋，保持药糊湿润。具有清热解毒，活血祛瘀散结的功效，适用于绒毛膜癌术后局部转移者。

5．针灸　针灸取穴内关、气海、关元、中脘、三阴交、足三里，缓慢进针，用平补平泻手法，行针5min，留针30min，每日1次。10d为一疗程。适用于绒毛膜癌术后转移疼痛者。

（三）中西医结合治疗

中西医结合治疗以中医药配合化学治疗为主。化学治疗为恶性滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，化疗副作用主要以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，脱发、肝功能损害也常见。

1．骨髓抑制

［临床表现］面色苍白或萎黄，头昏乏力，舌质淡苔薄白，脉细弱无力。

［辨证］气血亏虚。

［治则］益元补气，养精生血。

［方药］八珍汤加减。

［具体药物］党参12g，黄芪15g，阿胶12g，白术12g，淮山15g，枸杞15g，熟地黄15g，黄精15g，鸡血藤15g，甘草3g。

［加减］皮下瘀斑瘀点者加地榆炭、侧柏炭、仙鹤草炭。肉眼血尿者加大小蓟、白茅根。

2．恶心呕吐

［临床表现］恶心呕吐，食入即吐，纳差。舌质红无苔，脉弦细。

［辨证］胃气上逆。

［治则］健脾和胃，降逆止呕。

［方药］温胆汤合四君子汤加减。

［药物］党参12g，白术12g，茯苓10g，淮山15g，半夏10g，枳壳6g，竹茹10g，麦芽12g，甘草3g。

3．腹泻

［临床表现］：腹泻，多为食物残渣或水样便，腹部隐痛，舌苔厚腻，脉细。

［辨证］脾失健运。

［治则］益气健脾，利湿止泻。

［方药］参苓白术散加减。

［药物］党参12g，白术12g，茯苓10g，砂仁10g，白扁豆30g，淮山15g，桔梗10g，藿香10g，白芍15g，山楂炭12g，鸡内金10g，甘草3g。

［加减］如大便化验有霉菌者加大蒜注射液静脉滴注或大蒜胶囊口服。

4．口腔溃疡

［临床表现］口腔溃疡，咽干疼痛，甚者吞咽困难，尿短赤。舌质红无苔或花剥，脉细数。

［辨证］阴虚内热型。

［治则］养阴生津，清热润燥。

［方药］麦门冬汤加减。

［具体药物］参须10g，麦冬15g，葛根12g，石斛10g，生地黄12g，竹叶6g，黄芩6g，甘草梢6g。

［加减］饭后用盐开水漱口，甚者加用冰硼散或西瓜霜喷喉。

5．脱发

［临床表现］症见脱发，腰膝酸软。舌质淡，苔少，脉细无力。

［辨证］肾精亏损型。

［治则］补肾填精。

［方药］四物汤合二至丸加减。

［具体药物］当归12g，川芎15g，白芍12g，熟地黄15g，何首乌15g，补骨脂12g，菟丝子12g，女贞子15g，墨旱莲12g，淮山15g，甘草3g。

［加减］另用姜皮蒸热熨头皮。

（梁思娜　梁卫江　刘展华）