慢性肾衰竭是在各种原发或继发性慢性肾脏病的基础上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。临床以代谢产物和毒素潴留、水和电解质酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征。慢性肾脏病的年发生率为10%左右,尿毒症的年发生率为(100～ 130)/100万,且患者人数呈逐年增多趋势。
中医学原无慢性肾衰的病名,现亦称“慢性肾衰”,根据其临床表现可归属于中医的“虚劳”“关格”等范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 有原发或继发肾脏病病史。
2.症状体征 有多系统损伤的临床表现,常见恶心呕吐、腹胀、下肢甚至全身水肿等。
3.检查 实验室检查:血清肌酐(Scr)>133μmol/L(由于试剂等因素不同医院的检查数据有小范围变化,请参考相关医院的最终“正常范围”),内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。
【治疗原则】
GFR在60～90ml/(min·1.17m2),而临床无肾损害表现者可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降等,据此一项诊断为CKD根据不足。
【治疗方案】
1.加强随访 定期随访不但有利于监测病情,指导治疗,还可以及时发现加重肾衰竭的可逆因素,及时纠正。病情稳定者,至少每2个月就诊一次。
2.预防、纠正加重肾衰恶可逆因素 常见的因素有①感染:如尿路感染等;②高血压;③使用肾毒性药物,如氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药、造影剂,如含马兜铃酸的中药;④快速大量进食高蛋白饮食;⑤尿路梗阻。
3.饮食治疗 主要是限制蛋白质及磷的摄入,供给足够的热量。
4.延缓肾功能恶化的其他方法 ①ACEI延缓肾小球的硬化程度,但一般认为血清肌酐>250μmol/L时不宜使用;②肠道吸附剂,如包醛氧淀粉,3～5粒/次,每日3次。包醛氧淀粉常常使大便干结,因此胃肠功能减弱的患者慎用。
5.肾脏替代治疗 其指征是慢性肾病患者当其代谢异常经非手术治疗已无法控制,或产生尿毒症的体征和症状时;这种情况一般出现在非糖尿病患者的肌酐廓清率降至10ml/min以下,糖尿病患者降至15ml/min以下时,可有多种治疗选择适用于这种肾病终末期患者。
(二)中医
【病因病机】 肾病日久,再因感受外邪、饮食不当、劳倦过度或药毒伤肾等所诱发。
本病病位在肾,涉及肺、脾、肝等脏腑。由于久病肾元虚衰,湿浊内蕴,脾运失健,气化功能不足,开阖升降失司,形成本虚标实之证。水液内停,泛溢肌肤而为肿,行于胸腹之间,而成胸腔积液、腹水;肾失固摄,精微下泄,而成蛋白尿、血尿;湿蕴成浊,升降失司,浊阴不降,则见少尿、恶心、呕吐。其病之本为脾肾虚衰,水湿、湿浊是其主要病理因素。久病入络,可致从虚致瘀,而见水瘀互结,或脉络瘀阻。
【辨证论治】
1.脾肾气虚证
(1)主症:面色无华,倦怠乏力,气短懒言,纳少腹胀,腰酸,腿软,口淡不渴,大便不实,夜尿清长,甚则畏寒肢冷,腰部发冷,舌淡,有齿痕,脉象沉弱。
(2)治法:益气健脾补肾。
(3)处方:香砂六君子汤合二仙汤。组成:木香5g,砂仁(后下)5g,制半夏6g,陈皮10g,党参15g,茯苓10g,白术9g,炙甘草5g,仙茅10g,淫羊藿10g。加减:兼见纳呆腹胀者:加麦芽15g,川厚朴10g;脾虚湿困者:加制苍术8g,藿香10g,佩兰10g,薏苡仁12g;脾虚便溏者:加炒扁豆10g,炒芡实12g,生槐花10g。
2.脾肾阳虚证
(2)治法:温补脾肾。
(3)处方:济生肾气丸。组成:熟地黄12g,山茱萸10g,山药15g,牡丹皮10g,白茯苓10g,泽泻5g,制附子(先煎)5g,肉桂1g,牛膝5g,车前子(包煎)10g。加减:若兼见纳差便溏可加补骨脂10g,肉豆蔻10g。脘腹冷痛或便溏者,加干姜6g,炒白术10g,桂枝5g等。
3.肝肾阴虚证
(1)主症:形瘦,面色萎黄,头晕耳鸣,目眩目干、容易疲劳、肢体麻木、口苦咽干、失眠多梦、腰膝酸痛,手足心热,大便易干,尿少色黄,舌淡红少津、少苔、脉弦或细弦。
(2)治法:滋补肝肾。
(3)处方:杞菊地黄汤。组成:枸杞子10g,菊花10g,熟地黄10g,山茱萸10g,山药15g,泽泻8g,牡丹皮6g,茯苓10g。加减:肝阴虚明显者:加白芍10g,或合一贯煎、二至丸。头晕耳鸣血压升高者:加钩藤15g,夏枯草12g,生牡蛎10g,鳖甲10g。
4.阴阳两虚,浊阴上逆证
(1)主症:浑身乏力,不耐疲劳,头晕,食欲不振,骨骼与关节疼痛,腰膝酸软,或腰部酸痛,夜尿频多清长,健忘失眠。舌淡胖有齿痕,苔白、脉沉细。
(2)治法:补肾泄浊。
(3)处方:黑地黄汤。组成:生地黄10g,熟地黄15g,五味子10g,山茱萸15g,白术10g,人中黄(包煎)15g,砂仁5g,蝉蜕5g。加减:恶心呕吐者:先予调补脾胃,健脾助运可选炒山药20g,茯苓10g,薏苡仁12g,炒白术10g,姜半夏9g,陈皮10g,川黄连5g,紫苏叶10g等。
【中成药处方】 尿毒清颗粒剂,1包/次,每日3次,临睡之前服1包。
(三)中西医结合
【思路】 慢性肾衰竭的治疗方案主要是:①治疗原发病;②消除诱发因素;③注意饮食质量;④肠道排毒;⑤控制感染、高血压,纠正贫血,消除水肿等;⑥中医中药治疗;⑦肾脏替代治疗。在CKD分期中亦有不同时期治疗原则。
一般来讲,一旦肾功能减退,无论中医还是西医均没有特别有效的治疗方法。使用以怡肾丸为主治疗CKD 3～4期患者的方案,是我科十几年的临床积累,安全有效。
【处方】
1.治疗方案中的方法是基础治疗。
2.辨证论治:怡肾丸,功效主治:补肾健脾泄浊;基本处方:熟地黄12g,生地黄6g,山茱萸6g,黄精12g,山药15～30g,砂仁12g (后下),人中黄3～5g。
3.中药保留灌肠
(1)实热方:大黄30g,槐花15g,龙骨25g,煅牡蛎25g,土茯苓50g,蒲公英15g,白花蛇舌草30g。
(2)虚寒方:黄芪50g,大黄20g,附子10g,益母草20g,干姜10g。
(3)综合方:生大黄20g,煅牡蛎30g,龙骨30g,蒲公英30g,红花15g,槐花15g,荆芥10g。
中药保留灌肠的制备方法:中药浓煎取汁150ml肛管插入深度20～25cm,输液器点滴80滴/min,保留1～2小时。
4.中药药浴
(1)处方:大黄20g,荆芥30g,冰片5g,紫苏叶30g,桂枝20g,细辛15g,土茯苓30g,益母草15g,白芷15g,金银花20g,地肤子20g。
(2)制备方法:煎煮过滤成浴液2 000ml,保持水温40～42℃,皮肤干燥者酌加麻油;皮肤瘙痒明显者加少许食醋。中药药浴能发汗消肿,泄浊祛风,明显改善CRF患者水肿及皮肤瘙痒等症状。
(四)注意事项
1.适当的药物治疗,以免加重肾脏的损伤。
2.慢性肾衰竭患者的治疗漫长艰辛,经济负担沉重,精神压力巨大,因此选择医院、选择医生就极其重要;建议定期到肾脏专科就诊,适当的住院治疗,这样可以最大限度的提高生存质量。
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