老年性白内障亦称年龄相关性白内障(age-relatedcataract),是最为常见的白内障类型,多见于50岁以上的中、老年人,随年龄增长其发病率升高,80岁以上的老人,白内障的患病率为100%。它是老年晶状体混浊,视力渐降至高度视力障碍的眼病。在我国,西藏地区发病率最高。根据晶状体开始出现混浊的部位,老年性白内障分为3种类型:皮质性、核性及后囊下性。
本病相当于中医学“圆翳内障”范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 50岁以上的中、老年人,双眼患病,但发病有先后,严重程度也不一致。
2.症状 随眼球转动的眼前阴影、渐进性无痛性视力减退、单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光。
3.体征
(1)皮质性白内障按病变发展可分为4期:①初发期:晶状体皮质内出现空泡、水裂、板层分离和轮辐状混浊,若瞳孔区晶状体未累及,一般不影响视力。②膨胀期:晶状体混浊继续加重,急剧肿胀,体积变大,可见虹膜投影。③成熟期:晶状体逐渐全部混浊,虹膜投影消失。患者视力降至眼前手动或光感,眼底不能窥入。④过熟期:晶状体体积缩小,囊膜皱缩,有不规则的白色斑点及胆固醇结晶,前房加深,虹膜震颤。晶状体纤维分解液化,呈乳白色。晶状体悬韧带发生退行性改变,容易发生晶状体脱位。
(2)核性白内障:发病较早,一般于40岁左右开始,进展缓慢。核的混浊随着病程的进展,颜色逐渐加深而呈黄褐色、棕色、棕黑色甚至黑色。早期由于核屈光力的增强,患者可出现晶状体性近视,远视力下降缓慢;后期因晶状体核的严重混浊,眼底不能窥见,视力极度减退。
(3)后囊下白内障:可单独发生,也可与其他类型白内障并存。在裂隙灯下检查,可见后囊下由许多黄色小点、小空泡、结晶样颗粒构成的盘状混浊。早期表现为明显的视力障碍。
4.检查 了解晶体全貌,充分散瞳后在暗室内进行裂隙灯、眼底检查。
(1)焦点照明检查法:用灯光直接照射,检查晶状体有无混浊及脱位。
(2)虹膜投影法:以细光自瞳孔缘斜行投射至晶状体,如晶状体混浊位于核心部,在混浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区,混浊越重阴影越窄。如晶状体全部混浊,则新月状阴影完全消失。
(3)检眼镜彻照法:将光线投入瞳孔区内,正常时可见均匀之红影,如晶状体或屈光间质混浊,则可见红影中有黑点或黑块。检查时可令患者转动眼球,看黑影移动与否,以了解混浊之部位。
(4)裂隙灯检查法:以裂隙灯作光学切面检查,从前至后,可见许多明暗相间的层次结构,代表着不同时期的晶状体核,各层次透明度不完全一致,其中以前囊、成人核前表面及胚胎后表面较为清晰。
【治疗原则】
1.老年性白内障发展缓慢,早期戴合适眼镜。
2.目前尚无疗效肯定的药物,因此当白内障影响工作和日常生活时,可考虑手术治疗。
【治疗方案】
1.手术治疗 超声乳化是目前世界上普遍采用的治疗白内障的手术方法。
2.药物治疗
(1)氧化作用类药物:①谷胱甘肽(GSH):是由谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸组成的三肽。用于治疗初、中期老年性白内障。用2%滴眼剂(100mg片剂/5ml溶剂),1～2滴/次,4～5次/d。②牛磺酸:牛磺酸即2-氢基乙烷磺酸(HO3SCH2CH2-NH)3,牛磺酸是抗氧化剂,能清除体外系统中的羧基自由基和超氧阴离子临床用于治疗初、中期老年性白内障,用4%牛磺酸滴眼剂,1～2滴/次,3～6次/d。③苄吲酸-赖氨酸(BND):口服,500mg/次,3次/d,适用于早期老年性皮质混浊,皮质、核混浊和后囊混浊。④巯基丙酰甘氨酸:用于老年性白内障。滴眼:0.1%滴眼剂,1～2滴/次,3～6次/d;口服:50～100mg/次,3次/d。⑤L-半胱氨酸:40mg或80mg/次,3次/d,饭后服用。用于治疗初发老年性白内障。
(2)抗氧化类药物:①卡他灵:1～2滴/次,5～6次/d。注意:此溶液不稳定,宜新鲜配制。②法可林或可立辛:临床用滴眼剂,0.75～1mg/15ml,滴眼,1～2滴/次,3～5次/d。
(3)营养类药物:大多数资料认为,长期服用多种维生素或维生素C、维生素E等具有推迟白内障发展的作用。①维生素C:饭后口服,1次/d,剂量为100～200mg。②维生素B2:口服,每日服10～20mg。③维生素E:长期服用100mg/d,可减少白内障发病率。④利明滴眼剂:处方:碘化钾0.3g,碘化钠0.05g,氯化钾0.6g,维生素C0.3g,维生素B10.1g,硼酸1.1g,硼砂0.19g,羧甲基纤维素钠0.15g,硫代硫酸钠0.05,尼泊金0.3g,蒸馏水加至1000ml。滴眼,2～3滴/次,3～4次/d。用于早期白内障。⑤仙诺林特或仙诺灵:饭后舌下含化,1片/次,3次/d,用于治疗各种白内障。
(二)中医
【病因病机】
1.肝肾阴虚 多因年老体衰,肝肾两亏,精血不足,不能上荣于目,晶珠失养。
2.脾肾阳虚 脾肾阳虚,精气不能上荣于目,晶珠失养。
3.气血两虚 气血两虚,精气不能上荣于目,晶珠失养。
4.脾虚湿热 脾虚湿热,湿热阻滞,脾运失常,精气不能上荣于目,晶珠失养。
【辨证论治】病程漫长,药物治疗适用于早期,若晶珠灰白混浊,已明显障碍视力,则药物难以奏效,宜进行手术治疗。
1.肝肾阴虚证
(1)主症:晶珠混浊,视物昏矇;头晕耳鸣,腰膝酸软;舌质红,苔薄白,脉细。
(2)治法:滋补肝肾。
(3)处方:杞菊地黄丸。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:枸杞子15g,菊花10g,熟地黄10g,山药10g,山茱萸10g,牡丹皮10g,茯苓10g,杜仲10g。加减:若精血亏虚者,加菟丝子10g,楮实子10g,当归12g,白芍15g。
2.脾肾阳虚证
(2)治法:温补脾肾。
(3)处方:右归饮。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄10g,山药10g,枸杞子15g,杜仲10g,山茱萸10g,肉桂6g,制附子(先煎)8g,黄芪15g,柴胡10g,炙甘草10g。
3.气血两虚证
(1)主症:晶珠混浊,视物昏花,不耐久视,眉棱骨酸痛;神疲懒言,肢软乏力;舌质淡红,苔薄白,脉细。
(2)治法:益气补血。
(3)处方:八珍汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参10g,茯苓10g,白术10g,熟地黄15g,当归12g,川芎10g,赤芍10g,甘草5g。加减:心虚惊悸,头晕少寐,加远志10g,五味子10g,枳壳8g。
4.脾虚湿热证
(1)主症:晶珠混浊,干涩昏花,口干不欲饮;舌质红,苔黄腻,脉滑数。
(2)治法:健脾除热,宽中利湿。
(3)处方:三仁汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:杏仁10g,滑石(包煎)10g,白蔻仁10g,厚朴10g,通草10g,淡竹叶10g,薏苡仁10g,半夏10g。
【中成药处方】
1.磁朱丸 口服,3g/次,2次/d。组成:磁石(煅)200g,朱砂100g,六神曲(炒)400g。功效:镇心,安神,明目。主治:目昏兼头晕耳鸣、心悸失眠。
2.石斛夜光丸 口服,6g/次,2次/d。组成:石斛30g,人参120g,山药45g,茯苓120g,甘草30g,肉苁蓉30g,枸杞子45g,菟丝子45g,熟地黄60g,生地黄60g,麦冬60g,五味子30g,天冬120g,苦杏仁45g,防风30g,川芎30g,枳壳(炒)30g,黄连30g等。功效:滋阴补肾,清肝明目。主治:元气已伤,肝肾两亏,兼阳亢动风者。
3.障眼明片 口服,4片/次,3次/d。组成:白芍、车前子、川芎、党参、甘草、葛根、枸杞子、黄柏、黄精、黄芪、菊花、决明子、蔓荆子、密蒙花、青葙子、肉苁蓉、蕤仁、山茱萸、升麻、石菖蒲、熟地黄、菟丝子。功效:补益肝肾,退翳明目,主治:初期及中期老年性白内障。
4.消矇片 口服,3片/次,3次/d。组成:珍珠层粉,葡萄糖酸锌。功效:明目退翳,镇静安神。主治:角膜云翳、白斑、白内障及神经衰弱。
(三)中西医结合
【思路】早期老年性白内障可用中药加滴眼剂治疗,对改善患者的主观症状疗效较好,且副作用较少。
1.中成药+西药常规用药方案
(1)肝肾两亏兼阳亢动风的白内障患者,可用滋阴明目丸加白内停滴眼剂。
滋阴明目丸,口服,10g/次,3次/d。组成:熟地黄、山药、黄精、枸杞子、楮实子、茯苓、菟丝子、山茱萸、石菖蒲、丹参、三七等。功效:滋补肝肾,活血明目。
白内停滴眼剂,滴眼,3次/d。
(2)肝肾两亏的白内障患者,可用滋肾补肾片加吡诺克辛(卡林优)滴眼剂。
滋肾补肾片,口服,10g/次,3次/d。组成:生地黄、熟地黄、白芍、何首乌、桑椹、女贞子、山药、泽泻、五味子、麦冬等药组成。功效:滋补肝肾明目。
吡诺克辛滴眼剂,滴眼,3次/d。
2.中药+西药常规用药方案
祛障明目汤7剂,每日1剂,水煎,分2次温服;配合吡诺克辛滴眼剂,滴眼,3次/d。
祛障明目汤组成:熟地黄15g,炒山药15g,党参15g,茯苓15g,黄精12g,枸杞子12g,菊花12g,白芍12g,何首乌12g,沙苑蒺藜12g,女贞子12g,当归12g,制桃仁12g,川芎9g,红花10g,车前子(包煎)10g,神曲10g,夏枯草10g,陈皮6g。
(四)注意事项
1.白内障膨胀期需密切观察眼压,防止继发青光眼。
2.白内障成熟后应积极手术治疗,防止过熟致晶状体脱位,继发青光眼。
3.一般患者术后避免过度活动,更要避免低头取物。
4.术后嘱患者勿大声呼唤,勿用手抓眼,勿摆动头部,勿用力排便,预防感冒、咳嗽。因以上动作都可引起眼内小血管破裂出血或人工晶状体植入的位置变化,影响手术效果和愈后视力。
5.术后给以半流食、易消化的高营养食物,禁食刺激性食物。
6.伤口疼痛时可酌情给予镇痛药物。
7.注意鉴别局部疼痛和青光眼发病,以防丧失抢救视力的时机。
8.严密观察并发症状,及时给予处理。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
