类风湿关节炎是一种以慢性、对称性、关节炎症为主要表现的自身免疫炎性疾病。其特点是多关节对称性关节滑膜炎症,常从小关节起病。疾病反复发作,最后形成关节畸形、强直和功能丧失。常见尺偏畸形、鹅颈畸形、扣眼畸形、足外翻畸形,多发于青壮年,女性多于男性。
中医学中属于痹证、骨痹、历节风、尫痹的范畴。
(一)西医
【诊断要点】
2.症状 早期全身症状表现为低热、乏力,全身肌肉酸痛,消瘦、贫血,食欲缺乏等。可有皮下结节、眼部病变、血管炎、肺部病变等。局部症状有关节疼痛、肿胀,晨起关节僵硬或全身发紧现象,活动一段时间后症状可缓解,关节活动受限。受累关节多为双侧性、对称性,掌指关节或近侧指间关节常见,其次是手、腕、膝等关节。症状常因天气变化、劳累而反复发作,病情逐渐加重,累及其他关节,出现红肿热痛,活动受限。
3.体征 关节及其周围压痛,主动及被动活动均受限。关节活动受限,晚期关节出现不同程度畸形,关节积液,受累关节附近肌肉萎缩,关节呈梭形肿胀。
4.检查
(2)X线检查:早期关节周围软组织肿胀,关节间隙增宽,关节周围骨质疏松,随病变发展关节周围骨质疏松更明显,关节面边缘模糊不清,关节间隙逐渐狭窄。晚期关节间隙消失,最终出现骨性强直。
【治疗原则】
1.一般治疗 高蛋白、高维生素饮食,补充铁剂和钙。适当休息,改善生活、工作环境,注意保暖,避免遭受寒湿、劳累,加强体育锻炼。
2.药物治疗 本病的药物治疗主要有3大类,即非甾体抗炎药、疾病控制药和糖皮质激素。
【治疗方案】
2.可选方案 吲哚美辛,口服,25mg,3次/d;或炎痛喜康,口服,20mg,1次/d;或布洛芬,口服,50mg,3次/d;或双氯芬酸钠, 50mg,2次/d;或环磷酰胺,口服,50mg,1次/d;或地塞米松,口服,5mg,2次/d。
3.局部用药 醋酸泼尼松龙12.5mg+2%普鲁卡因2ml关节腔注射,每周1次,1年内不应超过3次,用于有明显滑膜炎出现关节积液的患者。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,本病为先天禀赋不足、后天失养、外伤及产后,引起肝肾亏虚,气血失和,风寒湿邪乘虚而入,留滞关节,痹阻气血,使关节出现肿痛,活动不利,而发为病;日久耗伤正气,关节变形僵直。
【辨证论治】
1.行痹证
(1)主症:肢体关节疼痛,游走不定,屈伸不便,可伴有恶风,发热等表证。舌苔薄白或薄白腻,脉浮。
(2)治法:祛风除湿,通络止痛。
(3)处方:防风汤,每日1剂,分2次煎服。组成:防风、当归、赤茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、甘草、大枣。
2.痛痹证
(1)主症:肢体关节疼痛剧烈,遇寒更甚,疼痛固定,痛处皮色不红,触之不热。苔薄白,脉弦紧。
(2)治法:散寒止痛,祛风活络。
(3)处方:乌头汤,每日1剂,分2次煎服。组成:麻黄9g,赤芍9g,黄芪9g,制川乌(先煎)9g,炙甘草9g。
3.着痹证
(1)主症:肢体关节疼痛重着,肿胀,疼痛固定,手足沉重,肌肤麻木。舌苔白腻,脉濡缓。
(2)治法:除湿消肿,祛风散寒。
(3)处方:薏苡仁汤,每日1剂,分2次煎服。组成:薏苡仁15g,川芎6g,当归9g,麻黄6g,桂枝9g,羌活10g,独活10g,防风9g,制川乌(先煎)6g,苍术10g,甘草6g,生姜3片。
4.热痹证
(1)主症:关节疼痛,局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,疼痛可游走,涉及多个关节,或发热、口渴、烦躁等。舌苔黄燥,脉滑数。
(2)治法:清热通络,疏风祛湿。
(3)处方:白虎汤,每日1剂,分2次煎服。组成:生石膏30g,知母12g,甘草4.5g,粳米12g。
5.尫痹证
(1)主症:病程日久,关节疼痛持续但不剧烈,关节变形、僵硬,屈伸不利,肌肉萎缩,严重者出现显著畸形。舌质淡,苔白,脉细弱。
(2)治法:补肾祛寒,通经活络。
(3)处方:补肾祛寒治尫痹汤,每日1剂,分2次煎服。组成:续断15g,补骨脂12g,制附片12g,熟地黄15g,骨碎补12g,淫羊藿12g,桂枝15g,独活10g,赤芍、白芍各12g,威灵仙12g,炙虎骨(现用狗骨代,另煎兑入)12g,麻黄6g,防风10g,伸筋草30g,松节15g,知母12g,炙穿山甲9g,苍术10g,牛膝12g。
【中成药处方】
3.昆明山海棠片,口服,每片0.18g,2片/次,3次/d。组成:山海棠提取物。功效:祛风除湿,舒筋活络,清热解毒。主治:用于风湿性关节炎,类风湿关节炎,亦可用于慢性关节炎及红斑狼疮。
4.活络消痛片,口服,4片/次,3次/d。组成:刺五加浸膏100g,威灵仙100g,当归150g,制川乌40g,制草乌40g,竹节香附20g,丹参150g,乳香(制)15g,没药(制)15g,麻黄30g。功效:通经活络,舒筋止痛。主治:用于风寒湿痹,经络闭塞,筋骨疼痛,四肢麻木。
5.舒筋丸,口服,每丸3g,1丸/次2次/d。组成:马钱子(调制)80g,麻黄80g,独活6g,羌活6g,桂枝6g,甘草6g,千年健6g,牛膝6g,乳香(醋制)6g,木瓜6g,没药(醋制)6g,防风6g,杜仲(盐制)3g,地枫皮6g,续断3g。功效:祛风除湿,舒筋活血。主治:用于受风受寒,四肢麻木,筋骨疼痛,行步艰难。
临床经验
(1)董建华:运用乌头二仙黄酒汤治疗类风湿关节炎,组成:制川乌(先煎)5g,淫羊藿15g,仙茅15g,酒当归10g,防己10g,桂枝6g,赤芍15g,五加皮6g,苍术10g,牛膝15g,黄酒60g,白芍10g。加减:上肢痛甚者加羌活;下肢痛甚者加独活;筋脉拘急,肌肉酸痛者加桑枝、木瓜;寒湿蕴久化热则加生石膏、知母、黄柏;热毒内壅关节,证见关节红肿,灼热疼痛,口渴烦热者加水牛角、牡丹皮、赤芍;湿热伤筋之痹加萆薢、晚蚕沙;气虚汗出者加黄芪;肾阳虚甚者加鹿角、杜仲;瘀血阻络者加鸡血藤、桃仁、红花。将药物分别浸泡30分钟,然后先将乌头煎30分钟,再纳诸药,与黄酒同煎30分钟,每剂煎2次,将2次煎出的药液混合。每日1剂,早晚分服。主治类风湿关节炎,强直性脊柱炎,坐骨神经痛等。症见肢体关节疼痛剧烈,遇寒加甚,痛处固定,反复发作,形寒肢冷,腰膝酸痛或骨节僵硬变形,面色不华,舌淡苔白,脉弦细者,疗效甚佳。
(2)娄多峰:治疗本病,滋补肝肾,益气健脾,育阴养血为基本法则。一般即使邪气偏胜,也不要一味蠲邪,因该病着于筋骨,难以速去,克伐过甚,必伤正气。如风偏盛勿忘活血养血,乃“治风先治血,血行风自灭”之故。药用当归、丹参、鸡血藤;湿偏胜应注意健脾益气,药用茯苓、白术、薏苡仁等;寒偏盛应注意温补肾阳,药用淫羊藿、附子等;热偏盛则应注意滋阴凉血,药用生地黄、石膏等;血偏盛应活血养血、滋补肝肾,药用当归、何首乌等。
(三)中西医结合
【思路】
1.类风湿关节炎治疗的目的:①让患者了解疾病的性质和病程,增强患者与疾病作斗争的信心,克服用难,与医师密切配合,主动做好功能锻炼;②缓解疼痛;③抑制炎性反应,消除关节肿胀;④保持关节功能,防止畸形发生;⑤纠正关节畸形,改善肢体功能。
2.要提高疾病控制药物的疗效,提高早期诊断水平是前提。
3.类风湿关节炎只要有活动性炎症存在,患者就存在不可逆的关节破坏,治疗不能使病情逆转,不能在源头消除病因。
【处方】
3.处方三 环磷酰胺,50mg/次,1次/d;双氯芬酸钠50mg/次,2次/d;醋酸泼尼松龙12.5mg+2%普鲁卡因2ml关节腔注射,每周1次,1年内不应超过3次,服用乌龙汤,水煎服,每日1剂,分3次于饭前1小时服。
乌龙汤组成:乌梢蛇30g,地龙20g,穿山甲20g,当归20g,蜈蚣5条,大海龙10g,血竭9g(单包,不与其他药同煎,每次服3g,放入煎好的药液溶化)。湿重型加薏苡仁20g,苍术15g;寒重型加制川乌、制草乌各10g;化热型加生地黄、薏苡仁各20g,萆薢15g。
(四)注意事项
1.存在发生胃肠道不良反应危险患者,即便给予低剂量的非甾体抗炎药也应该给予胃黏膜保护药。预防性用药可予法莫替丁(胶囊剂,口服,20mg/次,2次/d)或奥美拉唑(胶囊剂,口服, 20mg/次,2次/d)。
2.非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制药由于药物在体内代谢途径不同,彼此间可发生相互作用,联合应用会增加不良反应,应引起注意。
3.关节周围存在感染病灶是关节腔注射的禁忌证,必须在经过抗生素治疗,感染消除后方可进行。上消化道溃疡患者可以采用关节腔注射替代非甾体抗炎药物治疗。
4.活血化瘀中药多为性燥之品,久则伤胃,在遣方中注意酌加健脾益胃之品,以免伤及胃气。
5.药物治疗重在整体辨证,内外结合,局部治疗。
6.应发挥西药缓解临床症状迅速、中药药效持久的特点。两者有机结合。
7.在应用药物治疗同时,应与其他方法相结合同时进行。
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