细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称菌痢,是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病。病人和带菌者为传染源,经粪-口途径传播,多见于夏、秋季,以卫生条件差的地区多发。临床上以腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便为主要特征,可伴发热及全身毒血症状。临床表现轻重不一,轻者仅有腹痛、腹泻,重者可有感染性休克和(或)中毒性脑病,预后凶险。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属,革兰染色阴性,无鞭毛及荚膜,有菌毛。根据菌体抗原不同,将志贺菌属分为A群志贺菌、B群福氏菌、C群鲍菌、D群宋内菌4个菌群。各型痢疾杆菌死亡后均能释放内毒素,是引起全身毒血症状的主要因素,其中A群志贺菌还可释放外毒素,该群引起的临床症状最重。我国目前流行菌群以B群福氏菌为主,易转为慢性。
痢疾杆菌在外界环境中生存能力较强,在水果、蔬菜和病人接触过的物品上能存活l~2周,但在日光直射下30min、60℃10~15min、100℃2min均可杀灭,一般消毒剂如甲酚皂溶液(来苏儿)、含氯石灰(漂白粉)、苯扎溴铵、过氧乙酸等均可将其灭活。
(2)流行病学
①传染源:病人和带菌者为传染源。
②传播途径:经粪-口途径传播。食物、水源传播常可引起菌痢的暴发流行,而日常生活接触则是非流行季节中散发病例的主要传播途径。
③人群易感性:人群普遍易感。儿童发病率最高,其次是青壮年。病后可获得短暂、且不稳定的免疫力,不同菌群、型之间无交叉免疫,故易反复感染而多次患病。
④流行特征:终年散发,夏秋多见,有明显的季节性,多发于卫生条件差的地区。在人体受寒、疲劳、饮食不当、营养缺乏、肠道菌群失调等因素下,皆可降低人体对本病的抵抗力。
2.病理生理 痢疾杆菌进入消化道后,未被杀灭,侵入乙状结肠、直肠黏膜上皮细胞和固有层中进行繁殖,引起肠黏膜的炎症反应、固有层小血管的循环障碍,从而导致肠黏膜上皮细胞变性、坏死,坏死的上皮细胞脱落形成浅表溃疡,分泌黏液和脓性分泌物,临床上表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便,直肠括约肌受刺激后可产生里急后重。由于痢疾杆菌在人体内被吞噬细胞所吞噬,很少侵入黏膜下层,故本菌一般不侵入血流,极少引起菌血症或败血症,但可释放内、外毒素,内毒素可增高肠壁通透性,增加毒素吸收,引起临床上的发热和毒血症状等;外毒素则可导致肠黏膜坏死,可能与病初的水样腹泻及神经系统症状有关。
中毒型菌痢的发病机制是:内毒素作用于肾上腺髓质,刺激交感神经系统和单核-吞噬细胞系统释放血管活性物质,导致急性微循环障碍;内毒素还损伤血管壁引起DIC和血栓形成,进一步加重微循环障碍,导致重要脏器功能衰竭,如脑血管的痉挛引起脑组织缺血、缺氧。临床表现为昏迷、抽搐和呼吸衰竭,是中毒型菌痢死亡的主要原因。
(二)身体状况
1.临床表现 潜伏期为1~3d,(短者数小时,长者可达7d)。根据病程长短和病情轻重菌痢分为急性和慢性两型。
(1)急性菌痢:根据毒血症状及肠道症状轻重又分为3型。
①普通型(典型)。起病急,寒战、高热,体温可达39℃,伴头痛、乏力、食欲缺乏等;早期有恶心、呕吐,随之出现阵发性腹痛、腹泻及里急后重。排便次数增多,每天十数次至数十次,初起为稀便或水样便,便量多,1~2d后转变为黏液或黏液脓血便,便量少,里急后重感明显。体检有左下腹压痛、肠鸣音亢进。腹泻常持续1~2周缓解或自愈,少数转为慢性。
②轻型(非典型)。一般无全身毒血症状,不发热或仅有低热。肠道症状较轻,排便次数较少,粪便糊状或稀便。病程短,3~7d可痊愈,少数可转为慢性。
③中毒型。多发于2~7岁、体质较好的儿童,起病急、病势凶、突发热,体温高达40℃以上,伴精神委靡、四肢厥冷、面色灰暗、昏迷及惊厥,迅速发生循环和呼吸衰竭。肠道症状较轻,可无腹痛、腹泻和脓血便。如用生理盐水灌肠或直肠拭子取标本镜检,可见大量脓细胞和红细胞。根据其中毒症状的临床表现,又可分为以下3型。
休克型(周围循环衰竭型):较多见,主要为感染性休克的表现,伴不同程度意识障碍,可出现心、肾功能不全症状。
脑型(呼吸衰竭型):最严重,因脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内压增高,甚至脑疝。表现为剧烈头痛、频繁的喷射性呕吐;频繁或持续性惊厥、昏迷;瞳孔不等大,对光反应减弱或消失;呼吸节律不等、深浅不匀,叹息样或吸气样呼吸,甚至呼吸停止。
混合型:具有以上两型临床表现,多表现为惊厥,若未能及时抢救,迅速发展为呼吸衰竭和循环衰竭,预后最为凶险。
(2)慢性菌痢:病程反复发作或迁延不愈达2个月以上,即为慢性菌痢。导致菌痢慢性化的原因与感染的细菌菌群有关。如B群福氏菌感染;急性期治疗不及时或治疗不恰当,因菌株耐药而转为慢性;原有营养不良、胃肠道慢性疾病以及分泌型Ig A缺乏等导致机体抵抗力下降。根据临床表现将慢性菌痢分为3型。
①急性发作型。6个月内有菌痢病史,常有腹痛、腹泻、脓血便,发热不明显。因受凉、进食生冷食物、过度劳累等诱因而急性发作。应做粪便细菌培养与再感染相鉴别。
②慢性迁延型,最为多见。急性菌痢发作后久治不愈,常有腹痛、腹泻,或腹泻与便秘交替出现,为稀黏液便或脓血便。体检左下腹压痛,可扪及增粗的、呈条索状的乙状结肠。粪便常间歇排菌。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。
③慢性隐匿型,较少见。1年内有菌痢病史,临床症状消失2个月以上,但粪便培养可检出痢疾杆菌,乙状结肠镜检查可有异常病变。
2.辅助检查
(1)常规检查:①血常规。急性期血白细胞总数增高,多在(10~20)×109/L,主要为中性粒细胞。慢性菌痢可有轻度贫血。②粪便常规。外观多为黏液脓血便,量少,无粪质。镜检可见大量白细胞(≥15/HP),少量红细胞,如有吞噬细胞更有助于诊断。
(2)细菌学检查:①细菌培养。粪便培养出痢疾杆菌为确诊依据。在应用抗菌药物治疗之前,早期、多次采取新鲜粪便的脓血部分及时送检,可提高细菌培养的阳性率。②特异性核酸检测。采用核酸杂交或PCR可直接检测出粪便中的痢疾杆菌核酸,具有特异性强、灵敏度高、快速简便等特点,但对检测技术的条件要求很高,目前无法广泛应用。
(3)血清学检查:与细菌培养相比具有早期、快速诊断的特点,粪便中抗原成分复杂,易出现假阳性反应,目前临床上未广泛开展。
(三)治疗原则
2.中毒型菌痢 本病病势凶险,须密切观察病人的病情变化,早期诊断,及时采用综合的急救措施。应用有效的抗菌药物;降温、镇静;积极的抗休克治疗;脱水药、呼吸中枢兴奋药,吸氧及必要时气管切开和应用人工呼吸器的使用,是抢救病人生命的关键。
链接 中毒型菌痢的抗休克治疗
扩容时根据血压、尿量调整输液速度;观察脉率、呼吸次数等,防肺水肿及心力衰竭发生;观察药效和不良反应。治疗的有效指征:脉搏有力且规整、面转红、发绀轻、肢转暖、血压升,提示组织灌注良好;收缩压>80mm Hg、脉差>30mm Hg,脉搏<100/min;尿量>30ml/h,表示肾血液灌注良好。
3.慢性菌痢 以抗菌治疗、增强机体免疫力、调节肠道功能相结合为治疗原则。
(四)心理和社会支持状况
病人有否抑郁、悲观、焦虑等不良情绪,对住院隔离治疗的认识及适应情况。患病后对家庭、生活、工作等的影响。社会支持系统的作用,如家属对菌痢知识的了解程度、对病人的心理支持等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热源有关。
2.腹泻 与痢疾杆菌导致肠道炎症与溃疡引起肠蠕动增强、吸收减少、肠痉挛有关。
3.疼痛:腹痛 与痢疾杆菌的细胞毒素引起的肠痉挛有关。
4.有体液不足的危险 与痢疾杆菌内毒素导致微循环障碍有关,也与高热、腹泻、摄入减少有关。
5.潜在并发症 惊厥、脑疝、周围循环衰竭、中枢性呼吸衰竭。
【护理目标】
1.病人体温恢复正常,不适感消失。
2.腹部疼痛减轻或消失。
3.排便次数、粪便性状趋于正常。
4.组织灌注量得到改善,生命体征平稳,尿量、血压正常。
5.无感染性休克、脑水肿、脑疝等并发症的发生。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离 实施消化道隔离,隔日做1次大便培养,连续2次阴性方能解除隔离。对病人的粪便、呕吐物及污染物进行严格消毒。
2.休息 急性期病人卧床休息,忌疲劳;中毒型菌痢病人绝对卧床休息,专人监护,安置病人平卧位或休克体位,注意保暖。原因是抬高头部有利于膈肌活动,增加肺活量,使呼吸运动更接近于生理状态;抬高下肢有利于下肢静脉的血液回流,从而相应增加循环血量。
3.饮食 严重腹泻伴呕吐者可暂禁食,静脉补充所需营养,使肠道得到充分休息;能进食者,进食高蛋白、高维生素、易消化、清淡流质或半流质饮食,避生冷、多渣、油腻或刺激性食物,少量多餐,可饮淡盐水。待病情好转后过渡到正常饮食。
4.其他 循环衰竭病人肢端循环欠佳,要注意保暖,可调高室温、减少暴露部位,或加盖棉被、放置热水袋、喝热饮料。给氧时应持续监测血氧饱和度、动脉血气分析,观察氧疗效果。根据每天24h出入量情况及血液生化检查结果补充水、电解质,避免发生脱水及电解质紊乱。轻者可口服补液盐溶液,重者静脉补液。慢性菌痢应避免过劳与精神紧张,注意生活规律,加强锻炼,提高体质,增强抗病能力。
(二)病情观察
1.观察病人粪便的次数、性状、量及伴随症状。
2.观察病人的饮食情况,有无脱水征象,记录24h出入量。
3.重点监测病人的生命体征、神志、尿量、瞳孔反射等变化,观察有无休克、脑水肿及脑疝表现,一旦出现,立即报告医师,配合抢救。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)高热:给予物理降温,或遵医嘱使用解热药物。也可用2%冷(温)盐水低压灌肠,达到降温和清除肠道内积物的目的。
(2)消化道症状:腹痛剧烈者可局部热敷,或遵医嘱使用阿托品等解痉药物;保持肛门及周围皮肤清洁干燥,每次排便后清洗肛周,并涂以润滑剂减少刺激;每天用温水或1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴,预防感染。伴明显里急后重者,嘱病人排便时勿过度用力,以免脱肛。发生脱肛时,可戴橡胶手套按摩,助其回纳。早期禁用止泻药,以便于毒素排出。
2.病原治疗与护理 遵医嘱选用氟喹诺酮类、头孢菌素等有效的抗菌药物,注意观察病人是否有胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞减少等不良反应。慢性菌痢的抗菌治疗应做病原菌分离及细菌药敏试验,合理选择有效的抗菌药物,可联合应用2种不同类型的抗菌药物,疗程延长到10~14d,重复1~3个疗程;亦可应用药物保留灌肠疗法及中医中药治疗。用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂,可促进肠道菌群恢复正常。应注意观察药物疗效与不良反应。
(四)并发症观察与护理
1.周围循环衰竭 密切观察病人有无休克征象,一旦出现,应积极进行抗休克治疗。①扩充血容量、纠正酸中毒、维持水、电解质和酸碱平衡,快速静滴低分子右旋糖酐、平衡盐液等,给予碱性药。②使用血管活性药物。休克型病人早期,在静脉注射山莨菪碱等解除微血管痉挛药物时,要严格控制药物剂量,避免口干、视物模糊等不良反应发生。如血压仍不回升,可加用升压药,以增强心肌收缩力、降低周围血管阻力,改善重要脏器的血流灌注。在使用多巴胺等升压药静脉滴注时,避免剂量过大、滴速过快而引起呼吸困难、心律失常及肾功能减退等不良反应发生。③注意保护重要脏器功能。④短期应用肾上腺糖皮质激素。
2.呼吸衰竭 密切观察病人有无脑水肿等表现,一旦出现,立即进行抢救。①出现脑水肿时,应快速使用20%甘露醇脱水、降颅压;及时应用血管扩张药缓解脑血管痉挛,改善脑循环;应用肾上腺糖皮质激素。②出现呼吸衰竭时,使用呼吸兴奋药,及时吸氧,必要时行气管切开和应用人工呼吸器。
(五)心理护理
急性菌痢起病急、症状明显,中毒型菌痢病情危重、来势凶险,病人及家属对疾病知识了解不多,必会产生紧张、焦虑、恐惧心理;而慢性菌痢迁延不愈,病人会产生情绪低落、抑郁心理,迫切需要来自他人的关怀和照顾,因此,医护人员必须早期、及时地向病人及家属进行菌痢相关知识的健康教育,消除病人不良心理,做好解释工作,促使病人积极配合治疗和护理,从而早日康复。
【护理评价】
1.病人体温是否恢复正常,不适感是否消失。
2.积极配合饮食计划,身体状况能否得到改善。
3.病人胃肠道功能恢复的很好,排便次数、大便性状是否趋于正常。
4.病人尿量、血压、脉差、脉搏是否恢复正常。
5.是否有感染性休克、脑水肿的发生。
6.能否采取严格的隔离消毒措施,避免传播疾病。
【健康教育】
1.对病人的指导 对病人进行及时的隔离与治疗指导。指导病人遵医嘱按时、按量、按疗程坚持服药,争取急性期彻底治愈,以防转为慢性菌痢。粪便消毒对于传染源的控制极为重要,做好病人及家属的解释工作,严格执行粪便消毒。慢性菌痢病人可因进食生冷食物、暴饮暴食、过度紧张、劳累、受凉等因素诱发而急性发作,因此注意避免诱发因素。
指导病人养成良好的卫生习惯,餐前、便后洗手,不饮生水,不吃不洁食物,把住“病从口入”关。加强体育锻炼,保持生活规律,增强体质。
2.预防疾病指导 做好饮水、饮食、粪便的卫生管理及防蝇灭蝇工作(即“三管一灭”),改善环境卫生条件。严格执行食品卫生管理法及有关制度,凡从事炊事、生产或加工食品以及饮食服务工作的人员,在工作时必须勤洗手,定期健康检查,发现慢性带菌者应暂时调换工种,接受治疗。在菌痢流行期间,易感者可口服多价痢疾减毒活菌苗,提高机体免疫力。
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