【病证概述】
糖尿病肾病为糖尿病微血管并发症之一,是糖尿病患者的重要死亡原因。随着糖尿病治疗的不断改进,死于糖尿病急性并发症者已大为减少,患者的生命明显地延长,然而糖尿病的各种慢性并发症,包括糖尿病肾病的发生率却明显增高。广义的糖尿病肾病变,包括感染性病变和血管性病变。感染性病变有肾盂肾炎和肾乳头坏死。血管性病变分微血管和大血管病变,大血管病变包括肾动脉硬化(累及主干及分支)和肾小动脉硬化(累及入球和出球小动脉)。微血管病变是指肾小球硬化,分结节性、渗出性和弥漫性3种,三者可单独存在,也可合并存在,上述改变中,最典型的是结节性肾小球硬化。通常说的糖尿病肾病,是指肾小球硬化。糖尿病引起肾脏病变,包括糖尿病性肾小球硬化症、肾小管上皮细胞变性、动脉-微小动脉硬化症、肾盂肾炎及肾乳头坏死等,其中以肾小球硬化症为主,是以微血管病变为主的肾小球病变。糖尿病肾病患者,主要见于糖尿病病程较长、血糖控制不稳定以及伴有高血压或有吸烟嗜好的男性。其临床表现:一是肾小球滤过率增高,为最早出现的功能性改变。肾小球滤过率增高在确诊糖尿病时即已存在,并且一直持续到出现蛋白尿。二是蛋白尿,蛋白尿是糖尿病肾病最主要的表现。随着病情的发展,尿白蛋白排量逐渐增多,尿蛋白排出量越多,病情越严重,肾小球滤过率下降的速度越快。多数患者在出现持续性蛋白尿后5～20年,发展为终末期肾衰竭。三是肾病综合征,约10%糖尿病肾病在病程的某一阶段表现为肾病综合征,24小时尿蛋白>3g,血清白蛋白降低,水肿,高胆固醇血症。多数患者在较短期内进入肾功能不全,预后不良。四是高血压,明显高血压是糖尿病肾病晚期的表现。然而纵向研究发现,糖尿病患者在出现肾病之前,血压已有升高的趋势。高血压又可加速肾病的发展,合并高血压者常在更短时间内出现肾衰竭。而有效的降血压治疗可延缓肾病的发展,延长患者的生命。五是肾功能不全,临床糖尿病肾病多发生在糖尿病病程15年之后,一旦出现明显蛋白尿,肾小球滤过率就逐步而恒定地下降,5～20年后进入终末期肾功能不全。年轻患者多死于尿毒症。老年患者主要死于冠心病、心肌梗死,死于尿毒症者只占1//4左右。
【验方集锦】
[中药内服方]
1.糖肾停汤
[方药] 黄芪、山药各15g,大黄、水蛭、丹参、肉桂、仙鹤草各10g。
[用法] 每日1剂,水煎服。对照组21例,用卡托普利每次12.5mg,每日3次口服。控制饮食。用8周。
[疗效] 治疗糖尿病肾病42例。结果:两组分别显效(症状、体征消失;24小时尿蛋白定量较治疗前减少>50%,肾功能明显改善)18例、4例,有效19例、14例,总有效率88.1%,66.7%(P<0.05)。(中医药信息,2000,6)
2.排毒保肾汤
[方药] 黄芪30g,白花蛇舌草、野菊花、山药、菟丝子、茯苓各20g,杜仲、丹参、太子参、白术各15g,大黄、枸杞子、肉桂各10g,水蛭6g。气阴两虚甚黄芪、枸杞子增量(或太子参易西洋参);脾肾阳虚甚加淫羊藿、金樱子。
[用法] 每日1剂,水煎服。4周为1个疗程。用2个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病肾病50例。结果:显效(24小时尿蛋白定量下降≥50%)17例,有效28例,无效5例,总有效率90%。(江西中医药,2007,1)
3.益肾降浊汤
[方药] 玉米须30g,山药20g,黄芪、生地黄、丹参、川芎、石斛、茯苓各15g,山茱萸6g。
[用法] 每日1剂,水煎服。对照组35例,用西药降血糖,控制血压等。均1个月为1个疗程。糖尿病饮食。用2个疗程。
[疗效] 治疗早期糖尿病肾病35例。结果:两组分别显效19例、8例,有效11例、10例,无效5例、17例,总有效率85.71%,51.43%。尿白蛋白排泄率、胆固醇、三酰甘油本组治疗前后及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.01或0.05)。(江西中医药,2006,10)
4.益肾康宁汤
[方药] 黄芪40g,益母草30g,丹参20g,党参、山药、茯苓、枸杞子、何首乌、女贞子各15g,桃仁、川芎各12g,制半夏、地龙各10g,炙甘草6g。
[用法] 每日1剂,水煎服。对照组30例,用卡托普利每次12.5mg,每日3次口服。常规用格列喹酮(或胰岛素);控制饮食。
[疗效] 治疗早期糖尿病肾病48例。结果:两组分别显效(尿白蛋白排出率复常或下降≥70%)15例、6例,有效29例、16例,无效4例、8例,总有效率91.67%,73.33%(P<0.05)。(四川中医,2003,4)
5.参芪地黄汤
[方药] 黄芪30g,太子参、山药、泽泻各15g,茯苓、生地黄各12g,山茱萸10g,牡丹皮9g。气虚甚太子参、黄芪增量;阴虚甚加玄参、知母;便秘加玄参、当归、何首乌;眩晕加牡蛎、龙骨、钩藤、生白芍;咽干口渴加麦冬、沙参;阳虚甚稍加淡附子、肉桂;唇舌紫黯加桃仁、红花、赤芍;水肿甚合五皮饮;恶心呕吐加半夏、竹茹。
[用法] 每日1剂,水煎服。并控制血糖、血压及水肿。
[疗效] 治疗糖尿病肾病127例。用3个月,结果:显效(空腹、餐后血糖分别<7.2mmol/L,<8.3mmol/L,尿白蛋白排泄率减少≥75%,24小时尿蛋白定量<0.3g)41例,有效58例,无效28例,总有效率77.95%。(浙江中医杂志,2006,12)
[中西药并用方]
1.二生杞参汤
[方药] 生地黄、生黄芪各25g,枸杞子、丹参各20g,玄参、葛根各15g,山茱萸、牡丹皮各9g。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组60例,均用格列喹酮每次10～60mg,每日3次口服;酌用卡托普利。均糖尿病饮食。8周为1个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病肾病78例。结果:两组分别显效(症状、体征基本消失;24小时尿蛋白定量<500mg或下降>2/3,血糖<7.2mmol/L或下降>1/2,血肌酐、尿素氮均下降>1/3)31例、6例,有效41例、31例,无效6例、23例,总有效率92.3%,61.7%(P<0.05)。(中国中西医结合肾病杂志,2001,8)
2.益肾活血汤
[方药] 鬼箭羽30g,黄芪、熟地黄、丹参各25g,沙参、山茱萸、山药各15g,茯苓、水蛭各10g,牡丹皮、泽泻各9g。随症加减。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组21例,均用格列喹酮每日30～180mg,贝那普利每日10～20mg,口服。低蛋白、糖尿病饮食,高血压限摄钠。均4周为1个疗程。用3个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病肾病48例。结果:两组分别显效(症状基本消失;空腹血糖接近正常或下降1/3,24小时尿蛋白复常或定量下降>1/2)16例、4例,有效24例、8例,无效8例、9例,总有效率83.33%,57.14%(P<0.05)。(中国中医药信息杂志,2002,7)
3.益肾化瘀汤
[方药] 生黄芪、太子参、生山药、炒薏苡仁、丹参、益母草各30g,白术、茯苓各20g,当归15g,陈皮、法半夏各12g,生大黄6g。随症加减。
[用法] 每日1剂,水煎服。对照组40例,高血压用硝苯地平、卡托普利口服。两组均用格列喹酮每日30～180mg,口服,维持血糖<8.3mmol/L。均2个月为1个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病肾病64例。结果:两组分别显效(症状、体征缓解;24小时尿蛋白定量下降>50%,BUN及Cr均下降>30%)26例、3例,有效35例、21例,无效3例、16例,总有效率95.3%,60%。(新中医,2001,11)
4.降糖愈肾汤
[方药] 何首乌、山药、墨旱莲、女贞子、芡实各30g,赤芍20g,山茱萸12g,水蛭10g,冬虫夏草、甘草各5g。随症加减。
[用法] 每日1剂,水煎服。对照组用卡托普利25mg,硝苯地平10～20mg,每日3次口服。两组均用格列齐特口服,对症处理,控制饮食。
[疗效] 治疗糖尿病肾病50例。结果:两组分别痊愈24例、6例,显效16例、8例,好转5例、15例,无效5例、19例,总有效率90%,60.4%(P<0.01)。随访1年,分别复发3/39例,8/14例。(浙江中医杂志,2001,12)
5.参芪固肾汤
[方药] 太子参、黄芪、生地黄、黄葵各30g,茯苓、山药、白术、泽泻、丹参、当归、赤芍、川芎各15g。
[用法] 每日1剂,水煎服。对照组30例,用卡托普利每次12.5mg,每日3次口服。两组均常规用胰岛素(或降糖药)。均3周为1个疗程。用2个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病肾病56例。结果:两组分别显效19例、7例,有效31例、14例,无效6例、9例,总有效率89.3%,70%(P<0.05)。(中医药信息,2002,4)
6.芪参石斛汤
[方药] 黄芪、太子参各30g,石斛20g,生地黄15g,僵蚕、萆薢、鬼箭羽各10g,生大黄、水蛭各5g。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组36例,均血糖高用格列喹酮每日30～60mg,血压高用卡托普利每日25～75mg,口服。控制饮食,总热量每日每千克体重25kcal,蛋白质每日每千克体重0.6g。均1个月为1个疗程。用2个疗程。
[疗效] 治疗早期糖尿病肾病48例。结果:两组分别显效(症状、体征消失;尿微量白蛋白排泄下降>50%)13例、3例,有效29例、14例,无效6例、19例,总有效率87.5%,47.22%(P<0.01)。(浙江中西医结合杂志,2003,6)
7.益肾通络汤
[方药] 黄芪、淫羊藿、益母草、土茯苓、薏苡仁各30g,牛膝、枸杞子、地龙、蝉蜕、萆薢各15g,水蛭粉(分3次冲服)、土鳖虫、升麻、山茱萸各10g。水肿甚加葶苈子、车前子;恶心呕吐甚加赭石、姜半夏;纳差腹胀加焦麦芽、焦神曲、焦山楂、佛手;便秘加酒大黄。
[用法] 每日1剂,水煎服。20日为1个疗程。并用格列喹酮(或小剂量胰岛素);控制血压、血脂;利尿等。优质低蛋白饮食。
[疗效] 治疗糖尿病肾病64例。结果:显效(症状、体征明显改善;血糖及肾功能复常)22例,有效36例,无效6例,总有效率90.63%。(中国中医急症,2004,9)
8.芪参二泽汤
[方药] 黄芪、泽兰各30g,丹参、泽泻各15g,川芎、益母草、牡丹皮各10g,荆芥、防风、羌活、独活各6g。
[用法] 每日1剂,水煎,分3次服。与对照组38例,均用胰岛素、血管紧张素转化酶抑制剂、抗凝及抗血小板积聚药;支持疗法及对症处理。均15日为1个疗程。
9.糖肾康安汤
[方药] 黄芪、山药各30g,益母草20g,党参、茯苓、白术各15g,山茱萸、泽泻各12g,大黄9g。中期加鬼箭羽30g,丹参20g,川芎15g,水蛭9g。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组均用胰岛素,中期加卡托普利。控制饮食。
[疗效] 治疗糖尿病肾病65例。结果:两组分别显效34例、20例,有效30例、34例,无效1例、11例,总有效率98.46%,83.08%。(中国中西医结合肾病杂志,2005,6)
10.芪归苍术汤
[方药] 黄芪30g,当归、苍术各15g,黄柏、水蛭、地龙、大黄各10g。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组30例,均用格列喹酮、阿卡波糖口服;症甚用普通胰岛素和(或)诺和灵胰岛素,每日3次,餐前30分钟皮下注射。糖尿病饮食。均2个月为1个疗程。用1个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病肾病31例。结果:两组分别显效(症状消失;空腹血糖<7.2mmol/L,24小时尿蛋白<0.3g或下降>1/2,血肌酐下降>1/3)13例、6例,好转14例、11例,无效4例、13例,有效率87.09%,56.67%(P<0.01)。(中国中西医结合肾病杂志2006,4)
11.解毒扶正汤
[方药] 黄芪30g,大黄20g,益母草15g,蒲公英、丹参、生地黄、枸杞子、鸡血藤、党参、牡蛎、川芎、当归各12g,炙甘草6g。
[用法] 每日1剂,水煎,分3次餐后服。与对照组85例,均用格列喹酮15mg,每天2次餐前服;胰激肽原酶240U,每天3次;依那普利10mg,每天分1～2次;口服。均8周为1个疗程。糖尿病饮食。
[疗效] 治疗糖尿病肾病85例。结果:两组分别显效(症状基本消失;尿白蛋白排泄率或尿蛋白、空腹血糖、血压、血尿素氮、血脂复常或改善>50%)45例、25例,有效29例、37例,无效11例、23例,总有效率86.5%,73.2%(P<0.05)。(中国中西医结合肾病杂志,2007,3)
12.降糖康肾汤
[方药] 黄芪、芡实各30g,金樱子25g,山药20g,茯苓、苍术、丹参、墨旱莲、益母草各15g,当归、白术、生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、制大黄各10g。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组42例,均酌用格列喹酮、阿卡波糖、胰岛素;贝那普利10mg,每天顿服;抗感染、降血压及对症处理等。低脂低盐优质低蛋白糖尿病饮食。
[疗效] 治疗糖尿病肾病46例。用6个月,结果:两组分别显效(症状消失;空腹血糖<7.2mmol/L,24小时尿蛋白定量<0.3g或下降>1/2,血清肌酐下降>1/3)19例、13例,有效24例、19例,无效3例、10例,总有效率93.5%,76.2%(P<0.01)。(广西中医药,2008,2)
13.补肾排浊汤
[方药] 黄芪30g,白花蛇舌草、野菊花、山药、菟丝子、茯苓各20g,杜仲、丹参、太子参、白术各15g,大黄、枸杞子、肉桂各10g,水蛭6g。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组均用格列喹酮30mg,每天3次;贝那普利10mg,每天1次;口服。均8周为1个疗程。糖尿病科普教育,饮食指导。
[疗效] 治疗糖尿病肾病60例。用2个疗程,结果:两组分别显效(症状消失或明显改善;24小时尿蛋白定量下降>70%)18例、9例,有效35例、31例,无效7例、20例,总有效率88.3%,66.7%(P<0.05)。(四川中医,2008,5)
14.玉米须汤
[方药] 玉米须60g,炙黄芪30g,炒白术、熟地黄、山药各15g,丹参、川芎各10g。
[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组40例,均用诺和灵R,每天3次餐前;诺和灵N,晚睡前;皮下注射。用贝那普利、硝苯地平、氟伐他汀(或非诺贝特),口服。均12周为1个疗程。均停用口服降糖药。糖尿病饮食,运动疗法。
[疗效] 治疗早期糖尿病肾病40例。结果:两组分别显效(症状消失;尿微量白蛋白排泄率下降>50%)12例、6例,有效22例、10例,无效6例、24例,总有效率85%,40%(P<0.05)。(江苏中医药,2009,3)
[综合治疗方]
参益地黄汤
[方药] 山药30g,太子参20g,生地黄、牡丹皮、茯苓、益母草各15g,山茱萸、泽泻各10g,生大黄(后下)6g。
[用法] 每日1剂,水煎服。并用黄芪注射液20ml,川芎嗪注射液120mg,加生理盐水,静脉滴注,每天1次。对照组100例,均用格列喹酮(或胰岛素);贝那普利10mg,每天1次口服;对症处理。均15天为1个疗程。糖尿病饮食。用3～5个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病肾病104例。结果:两组分别显效(尿蛋白排泄率下降>50%)69例、25例,有效31例、47例,无效4例、28例,总有效率96.1%,72%。(光明中医,2006,10)
[内外兼治方]
膈下逐瘀汤
[方药] 黄芪30g,当归、赤芍、鬼箭羽各15g,川芎、牡丹皮、红花、牛膝各12g,桃仁、乌药、茯苓各10g,大黄 (后下)9g。随症加减。
[用法] 每日1剂,水煎服。并用生大黄10g,生牡蛎30g,白花蛇舌草、土茯苓各20g,附子6g。取水煎浓缩液100ml,保留灌肠,每日1次。用黄芪针60ml,复方丹参针20ml,加5%葡萄糖250ml,静脉滴注;诺和灵R4U,酌情选用适当剂型;配合血管紧张素转化酶抑制剂类。15日为1个疗程。用2个疗程。
[疗效] 治疗糖尿病性肾病30例。结果:显效7例,有效17例,无效6例,总有效率80%。(时珍国医国药,2000,9)
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