高草酸尿症

泌尿系统结石又称尿石症，是泌尿系统最常见的疾病之一。它包括肾结石、输尿管结石、膀胱及尿道结石。它的形成实际上是人体矿化失控的结果，是在不该发生矿化的部位形成人体病理性矿化的一种表现，它与全身细胞的活动和新陈代谢有着极其密切的关系。

含钙结石患者男女比例约为2∶1，女性患者中含有磷酸镁铵成分的结石较多，男性患者中患有尿酸结石、胱氨酸结石和两者混合的人数明显多于女性。一方面，尿路结石男性比女性发病率高的原因是男性尿钙、草酸和尿酸的排泄量比女性多，以及女性尿道较宽、较短，不易发生尿潴留。另一方面，雌激素能够增加尿中枸橼酸的排泄，而枸橼酸与钙容易结合形成可溶性的络合物，从而增加了钙盐的溶解度，减少结石形成的机会。男性上尿路结石出现的高峰年龄段为26～45岁，而女性出现两个高峰年龄段，第一个高峰年龄段为23～38岁，第二个高峰年龄为45～50岁。女性尿路结石患者出现第二个年龄段高峰主要是由于绝经后体内的雌激素减少，导致骨骼重吸收增加而引起尿钙增高，同时尿枸橼酸的排泄减少造成的。

经济富足的生活往往会使泌尿系统结石发病率比较高。经济条件好，生活水平高，上尿路结石的发病较多;反之，下尿路结石的发病较多。在欧美等社会经济水平很高的发达国家中，尿石症的发病率较高，生活在城市中的人结石的发病率较高。结石的发病也与社会的动荡有关，每当出现战争、瘟疫流行时，经常会伴随着下尿路结石发病率的上升。在发展中国家或社会经济水平相对较低的国家里，尿石症的发病率随着社会的进步及经济的发展也在逐渐地增高。新中国成立前，小儿膀胱结石发病率比较高，但随着我国生活水平的提高现已少见，而成人上尿路结石逐渐增多。但是，在一些偏远山区及生活条件较差的地区中，膀胱结石发病依然很多，这说明经济发展的不平衡，也会对结石的形成和发病率产生一定的影响。社会环境对结石的影响，也可能与结石的结构变化有关。

泌尿系统结石的发生与患者所从事的职业有一定的关系，不同职业的人群中泌尿系统结石的发病率是不同的。在高温环境下工作的人群，因为出汗过多、脱水和尿液浓缩，易患泌尿系统结石。例如:厨师、矿工、农民、渔民、伐木工人，因为他们经常出汗、脱水，不能正常排尿，尿路结石的患病率较高;而办公室工作人员、交通通讯人员和服务行业人员患病率低。室内工作人员比体力劳动者更易患尿石症，因为他们体力劳动过少，影响尿液的引流，尿液在体内停留时间过长。另外，脑力劳动者一般收入较高，饮食习惯与生活习惯明显地不同于体力劳动者。飞行员因高空飞行脱水及饮食方面的原因，也易患尿路结石。

饮食结构是决定一个地区尿石症发病率高低的基础，因为种族、职业、经济条件对结石形成的影响，是通过对其生活方式和饮食结构的影响发挥作用的。

1．蛋白质　肾结石的发生与动物蛋白和精制糖摄取过多、富含纤维素食物摄取过少都有关。过多食用动物蛋白能使尿钙、尿酸和草酸的排泄量增加，尿pH值降低和尿枸橼酸的排泄减少。当动物蛋白摄入减少时，尿钙、尿酸和草酸的排泄量减少，结石形成的危险性也随之降低。

2．纤维素　食物中纤维素的含量过少时，食物在肠道中停留的时间延长，从而增加食物中各种物质的吸收量。蔬菜如菠菜、扁豆、番茄、芹菜中草酸的含量较高;豆制品、糖、肉类中钙的含量较高;动物内脏、肉类中尿酸的成分较多。因此，过多地摄入上述食物会导致出现结石的危险性增加。此外，某些食物可能含有抑制结石形成的物质(如米糠籽酸)，在肠道内，这些物质可以与钙结合，从而减少肠道内钙的吸收。但是，要注意由此可能会引起肠道对草酸的吸收增加。素食者上尿路结石的发病率较低，可能与植物纤维的摄入多，能够增加尿液枸橼酸的分泌有关。

3．糖类　口服糖类，尤其是单糖和乳糖都可以促进肠道内钙的吸收，继而引起草酸的吸收增加，增加尿内草酸钙结晶的危险性。

4．无机盐　饮食中无机盐的摄入也与尿路结石的形成有较密切的关系。钙质饮食摄入过多时，可能导致钙的吸收过多，尿钙排泄增加，从而引起高钙尿症。但是，过度地限制饮食中的钙含量时，会导致肠道内草酸的吸收增加，后者对结石形成的影响作用更大。镁在尿液中能增加钙、磷酸盐及草酸盐的溶解度，有阻止草酸结石形成的作用。一些微量元素，如锶、锰、锡、锌在体外能抑制有机物的钙化，而硅有促进钙化的作用。

5．乙醇　嗜酒者尿钙的排泄高，因此含钙结石患者应忌酒。

6．脂肪　脂肪的消化吸收不良可导致草酸盐的吸收增多，这可能是由于未消化吸收的脂肪从结肠排出的过程中与钙离子结合，从而阻碍了钙与草酸的结合，使肠腔内可溶性的草酸盐增加导致肠道内草酸盐的吸收也随之增加的缘故。过量吸收的草酸盐从尿中排出，从而增加了草酸盐结石形成的危险性。另外，如鱼油等富含二十碳五烯酸的脂肪能够降低结石形成的危险性。

7．嘌呤类物质　动物的内脏、海产品、花生、菠菜等食物富含嘌呤类物质，而嘌呤代谢的最终产物是尿酸。尿酸在尿液中的溶解度较低，最终经过尿液排泄。过多地食入上述物质可使尿中的尿酸排泄增加，从而增加了尿酸结石形成的危险性。同时，高尿酸尿症可以促进尿中草酸盐的浓缩，加速草酸盐结石的形成。此外，还可能会引起尿酸的排泄增加，有形成尿酸结石的危险。

8．维生素　食物中的维生素D通过肝肾中羟化酶的作用，转化为1，25－(OH)2 D3，能够促进肠道对钙的吸收。当摄入维生素D过多时，可导致高尿钙甚至高血钙，极易导致结石的形成。维生素B6为草酸代谢中不可缺少的辅酶，维生素B6缺乏时，可以诱发草酸钙结石的形成。维生素C是体内内源性草酸的主要来源，大剂量服用(每天4 g以上)时，尿液中草酸的浓度上升，草酸结石形成的可能性增大。

自然环境对泌尿系统结石的影响，主要表现为季节、地理环境对结石形成的影响。

1．季节　季节的变化对结石的形成有较大的影响，泌尿系统结石冬季发病率较低，夏季较高。这是由于夏季温度高，容易出汗，体液散失多，导致尿液排泄减少，使尿浓缩，这样不仅导致尿液中结石盐的过饱和程度增加，而且还引起尿中结石形成的促进物出现聚合，使尿液中的大晶体物质增多而产生结石。干热缺水环境可以引起脱水、尿量减少，而尿量减少能够增加尿中形成结石的盐类和酸的浓度，使尿液呈过饱和的状态，诱导结晶形成、沉淀、析出形成结石。夏秋季节出现肾绞痛者亦较多，而冬春季节发病较少。

2．地理环境　山区、沙漠地区或热带地区尿路结石的发病率比较高。生活在热带地区和夏季日照时间长的地区，患者体内的维生素D活性增强，促使胃肠道对钙质的吸收增加，钙质在肠道内的浓度相对就比较低，与肠道内的草酸结合相对就比较少，易吸收的草酸盐浓度相对就比较高，从而导致肠道对草酸的吸收增加。因此，钙和草酸的吸收都增加，它们经尿液的排出随之增加，容易形成草酸钙结石。有些国家和地区尿路结石的发病率比较高，例如北欧国家、地中海国家、印度北部、巴基斯坦、澳大利亚西部、中欧、马来半岛的部分地区、大不列颠群岛和美国，中国也是结石发病的高发地区，而中南美洲、非洲的大部分、澳大利亚土著居民尿路结石的发病率比较低。另外，不同的地区结石的成分也有差别，在英国和苏丹，患者的结石成分以草酸钙和磷酸钙的混合结石为主，而在以色列，上尿路结石中尿酸成分是最常见的。

种族的不同对尿石症的患病率也会造成一定的影响。一般认为黑人较少患泌尿系统结石，黑色皮肤可能保护人体少受紫外线照射，从而减少体内维生素D的生成。也有人注意到黑人的尿钙和尿磷都比较低，认为这可能是他们尿路结石患病率低的原因之一。

泌尿系统结石患者合并典型的遗传性疾病者只占少数，包括Dent(登特)病、莱施－奈恩综合征和家族性肾小管性酸中毒等。

遗传病学表明，泌尿系统结石有明显的家族倾向，基因变异造成体内代谢异常时能够导致尿路结石的形成，包括家族性特发性高钙尿症、特发性草酸钙结石、磷酸核糖焦磷酸盐合成酶1活性过强、黄嘌呤尿症、腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症、Ⅰ型胱氨酸尿症、Ⅱ型胱氨酸尿症和原发性高草酸尿症等。

调查尿路结石的家族史时，其子代中尿路结石的患病率及复发率都会明显高于没有家族史的尿石症患者。伴有特发性高钙尿症的患者，其父母和其他有血缘关系的亲属也可能存在着钙代谢的异常。

虽然种族遗传因素在尿路结石的形成中具有一定的影响作用，但是在强调有关结石形成的种族或者家族性问题时，不能忽视环境生活条件对其患结石病的影响作用。在尿石症患者中，无血缘关系的配偶，尿路结石的患病率也同样很高。这一现象提示在尿路结石的种族家庭中，他们的结石患病率的差异也可能与他们的饮食、生活习惯和环境因素的差异有关。

高钙尿症最常见，属代谢异常种类，占含钙结石患者的30%～50%。如果正常人每日限制摄入量(钙0．5～1．0 g、钠100 mg)，则24 h尿钙的排泄为100 mg。如果持续此饮食1周，24 h尿钙仍大于200 mg，则称之为高钙尿症。在正常饮食情况下，24 h尿钙排泄大于4 mg/kg，或者24 h尿钙排泄量男性大于300 mg，女性大于250 mg，也称之为高钙尿症。高钙尿症分3型:吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。

1．吸收性高钙尿症　肠钙吸收增加，此型占高钙尿症的50%～60%。肠钙吸收的增加，使血钙有增加的趋势，这种增高的趋势使肾小球钙的滤过增加，同时抑制甲状腺激素的释放，使肾小管对钙的重吸收减少。通过这一过程，血钙维持稳定，而尿钙排泄增加。吸收性高钙尿症又分为3个类型。①Ⅰ型:在正常钙及限钙饮食时，每日尿钙的排泄量大于200 mg。此型患者肠钙的吸收最高，即使在低钙时仍然出现高尿钙，占含钙结石患者的10%～30%。此型患者通过服用磷酸纤维素钠来结合肠道内的钙离子，从而减少钙的肠道吸收。②Ⅱ型:是最常见的类型，20%～40%的含钙结石患者存在着此类代谢异常。此型患者肠钙吸收的增高仅见于高钙和正常钙含量饮食的情况下，而当摄入限钙饮食时，患者的尿钙量排泄是正常的，此型患者可以通过单纯地控制钙盐的摄入达到降低尿钙排泄的效果。③Ⅲ型:比较少见，又称低磷血症性吸收性高钙尿症，本类型的发生是继发于肾小管重吸收的障碍，磷的重吸收减少以后，使尿磷的排出增多，血磷浓度下降，刺激1，25－(OH)2 D3的合成，从而提高肠钙的吸收及肾钙排泄的强度。由于此型患者的主要病因在于低血磷，因此，可以通过口服补磷(常用的药物为正磷酸盐)以提高血磷浓度，使血清1，25－(OH)2 D3的水平恢复正常的范围，从而减少尿钙排泄。

2．肾性高钙尿症　患者由于近曲小管重吸收钙的功能存在缺陷，引起尿钙的排泄增加，称之为肾性高钙尿症。由于尿钙的排泄增加，使血钙的水平有降低趋势，刺激甲状旁腺激素的分泌增高，导致1，25－(OH)2 D3的水平上升，刺激肠钙吸收增加使之维持血钙的水平正常。肾性高钙尿症与吸收性高钙尿症是不同的，肾性高钙尿症患者的血清甲状旁腺激素水平是上升的，并且在低钙饮食的情况下尿钙的排泄依然增高。10%～20%的含钙结石患者存在着肾性高钙尿症，药物治疗主要是选用噻嗪类利尿剂，可以增加钙的重吸收，从而降低尿钙的水平。

3．重吸收性高钙尿症　受病理因素影响，原发性甲状旁腺功能亢进，此型大约占含钙结石患者的5%。由于原发性甲状旁腺激素还刺激肾脏合成1，25－(OH)2 D3，从而增加了肠钙的吸收，使血钙和尿钙的水平都增高。由于骨钙的动员，患者尿液中其他成分的变化及抑制物和促进物的活性可能影响结石的形成。一般来说，原发性甲状旁腺功能亢进的患者以手术治疗为主。

其他病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿钙性结石，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Paget(佩吉特)病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素D中毒等，含钙结石患者远端肾小管稳定性酸中毒者占0．5%～3%。

24 h尿液草酸的排泄量低于40 mg为正常，如果高于40 mg，即可疑有高草酸尿症的存在。如果24 h尿草酸的排泄量大于50 mg，则可以诊断为高草酸尿症。尿液草酸的主要来源有:①大约50%来源于肝脏的代谢;②40%来源于维生素C的转化;③其他来源于饮食中草酸及其前体物质的摄入。25%～50%的含钙结石患者存在着轻度的高草酸尿症。

高草酸尿症可分为原发性高草酸尿症和继发性高草酸尿症。临床上原发性高草酸尿症很少见，它是一种常染色体隐性遗传性疾病，有两种类型。Ⅰ型为乙醇酸尿症，由于患者体内缺少丙氨酸乙醛转氨酶，尿液中排出大量的乙醇和草酸。Ⅱ型为甘油酸尿症，患者由于体内缺少脱氢酶，使尿液排出大量的L－甘油酸和草酸。患者因缺乏草酸代谢需要的酶而采用肝移植或肝肾联合移植。

引起继发性高草酸尿症的主要原因是:维生素C的过量摄入、饮食中草酸及其前体物的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和维生素B6缺乏等。常见的尿草酸增加主要是由肠源性的草酸及其前体物的吸收增加所引起的，如小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn(克罗恩)病时，患者可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。在临床上，对继发性高草酸尿症患者治疗，主要在于减少肠道对草酸的吸收，可以用于治疗肠源性高草酸尿症。镁剂可以减少草酸的吸收，一般与维生素B6一起应用。有人认为高草酸尿症患者肠道内的嗜草酸杆菌数量减少，使草酸经肠道吸收，引起高草酸尿症。

高尿酸尿症:是指在24 h内，男性患者尿液排出的尿酸大于800 mg、女性大于750 mg，或者3次24 h尿液的尿酸测定中，2次尿酸的排泄量大于600 mg。高尿酸尿症是尿酸结石的主要病因，大约15%的含钙结石是由单纯性高尿酸尿症引起的，另外，有12%是由高尿酸尿症合并其他的因素而共同作用的结果。高尿酸尿症为体内嘌呤代谢紊乱所致，当摄入高嘌呤类物质(如动物内脏、肉类等)，短时间内大量细胞破坏、分解(如挤压伤、烧伤和肿瘤化疗等)，遗传性酶失常及服用治疗痛风症的药物时，都有可能造成尿酸的排泄增高。特发性高尿酸尿症:30%的高尿酸尿症患者体内并无上述的各种原因，但是却仍持续伴有高尿酸尿症，其发生可能与肾小球的滤过增加有关。口服别嘌呤醇可以治疗高尿酸尿症，碱化尿液可以提高尿酸盐在尿液中的溶解度。

在24 h内正常的尿液中，尿酸的含量为400～700 mg，24 h胱氨酸的含量为10～100 mg。假如排除其他因素对尿石形成的影响，而单从尿液的酸碱度来考虑其对尿路结石形成的影响时，如果一个正常人每日的尿量为2 000 mL，当尿液pH值为5时，尿酸的溶解度为60mg/L，胱氨酸的溶解度为250mg/L。因此，正常人每日排泄的尿酸在尿液中已经呈过饱和的状态。在其他一些不利因素的影响下，尿酸盐就很容易从尿中结晶出来。由于正常人尿液中胱氨酸的溶解比正常每天的排出量高，所以正常人不易形成胱氨酸结石。但是，正常尿液中除了酸碱度对结石形成的影响以外，还有很多其他的因素对结石的形成有影响作用。因此，具体某个患者是否容易形成结石，是多种因素综合作用的结果。

正常的尿液呈偏酸性，氢离子浓度为0．1～10μmol/L，pH值5．0～7．0。尿液的酸碱度与饮食有密切的关系:肉食者尿液多呈偏酸性，素食者则尿液呈中性或者偏碱性。不同的结石在不同的尿液酸碱环境中形成，含钙结石在正常尿液中较易形成，感染性结石在碱性的尿液中较易形成，而尿酸结石和胱氨酸结石则是在酸性尿液中较易形成。不同的尿液酸碱度对已经形成结石的盐类的溶解度影响很大，其中包括对尿液中胱氨酸的溶解度的影响。

24 h尿胱氨酸的排泄量大于300 mg时，称为纯合子胱氨酸尿症，它是胱氨酸结石形成的主要原因。当24 h尿胱氨酸的排泄量在100～300 mg时，称之为杂合子胱氨酸尿症，能够促进草酸钙结石的形成。一般来说，口服D－青霉胺或α－巯丙酰甘氨酸可以抑制尿液胱氨酸的排泄;此外，碱化尿液可以增加尿内胱氨酸的溶解度。

胱氨酸尿症是一种常染色体隐性遗传性疾病，发病机制是由于肾小管对胱氨酸、鸟氨酸、赖氨酸和精氨酸4种二碱基氨基酸再吸收障碍，使这4种氨基酸大量地从尿液中排泄。而其中以胱氨酸的溶解度最低，因此，极易析出结晶，最终形成结石。

24 h尿枸橼酸排泄量小于320 mg者称低枸橼酸尿症。枸橼酸是含钙尿路结石体内晶体生长和聚集形成的抑制物，它在尿液中可以与钙离子结合形成螯合物，从而降低钙的饱和度。15%～63%的尿路结石患者尿液枸橼酸的分泌量明显低于正常值，即使在没有其他代谢异常的结石患者中，也有大约48%的患者尿液中枸橼酸的浓度偏低，说明由于肾性或其他原因所致的低枸橼酸尿症是形成尿路结石的原因之一。影响尿液枸橼酸分泌的因素很多，其中碱血症、甲状旁腺激素和维生素D能够增加尿液枸橼酸的分泌;而酸血症、低钾和尿路感染能够降低枸橼酸的排泄，酸碱平衡对尿液枸橼酸的排泄影响最大。当酸中毒时，机体通过增加对尿液枸橼酸的再吸收及减少枸橼酸的体内合成而降低尿枸橼酸的排泄。这一机制可以解释肾小管性酸中毒、肠源性高草酸尿症、低钾血症及高动物蛋白摄入时出现低枸橼酸尿症的机制。对于低枸橼酸尿症或低枸橼酸尿症合并其他代谢异常所导致的尿路结石，可以用枸橼酸钾合并其他药物一起治疗。

镁能够促进草酸钙结石的形成，还可以与草酸结合形成可溶性的复合物，从而抑制草酸钙晶体的形成和生长。长期应用镁剂可以抑制肾小管重吸收枸橼酸，提高尿液枸橼酸浓度，增加尿液中抑制结石形成的活性。也有学者认为，这主要是尿液镁/钙比值的降低而促进结石形成的缘故。对于低镁尿症或尿镁/钙比值降低的钙石患者，可以给予镁剂治疗。

尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部原因，它们对于尿路结石的复发也起着很大的作用。梗阻既可以导致感染，又可以形成结石，而结石本身又可梗阻尿路。

一般情况下，尿液中含有晶体或者微结石的形成，如果尿路无梗阻的现象，则此晶体物质可以顺利地被尿液排出体外。但是，尿路梗阻时，由于尿液的滞留，尿液流动缓慢，尿液内的晶体结晶、沉淀与凝聚，致使结石形成。同时，尿液滞留往往伴随有尿路感染和尿液酸碱度的变化。一般来说，尿路的梗阻多数是机械性的因素，其中最常见的是肾盂输尿管连接部的狭窄和膀胱颈部狭窄，其他如肾盂积水、髓质海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿压迫等也是常见的原因。值得强调的是，肾内型肾盂的结构会有利于肾结石的形成。根据中国人体解剖学的统计数据，我国人群中肾内型肾盂者大约占27．5%。长期卧床虽然并无明显的尿路梗阻存在，但是同样可以引起尿液滞留。同时，长期卧床会导致骨质脱钙，使血钙和尿钙的浓度增加，因此，也容易形成尿路结石。另外，尿路梗阻也可能是功能性的，如神经源性膀胱、功能性的尿路梗阻也可能造成尿液的滞留，导致结石的形成。

尿路感染可以诱发形成特殊成分的结石，其成分主要是磷酸镁铵、碳酸磷灰石及尿酸铵，称之为感染性结石。炎症过程产生的有机物，细菌感染产生的结石基质、脓块及坏死组织可以作为结石的核心而诱导含钙结石的形成。造成感染性结石的主要危险因素是尿液中铵的存在和尿液的pH值≥7．2。泌尿系统感染的病原体通常为各种类型的变形杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙雷菌属、肠产气菌、葡萄球菌、普罗菲登斯菌以及尿素支原体等，这些细菌能够产生尿素酶，将尿液中的尿素分解为氨和二氧化碳，氨与水结合形成氢离子和铵离子。由于铵离子是碱性的物质，因此，尿液pH值明显提高。铵离子与尿中的镁和磷酸根结合，形成磷酸镁铵。当感染持续地存在时，尿液中的磷酸镁铵浓度逐渐地增加，呈高度的过饱和状态，随之晶体析出，最终形成磷酸盐结石。另外，在碱性的条件下，尿液中的钙和磷酸根可以结合形成磷灰石，并且在尿液磷酸盐过饱和的情况下出现晶体析出而形成磷酸盐结石。大肠杆菌感染可通过降低尿激酶的活性而增加唾液酸酶的活性，从而诱发尿路结石的形成。

在尿氨出现和尿液碱性的环境下，尿液的黏蛋白形成基质网架，使析出的结石盐易于在其表面黏附、沉淀而形成结石。因此，尿路感染极易导致结石的形成。另外，尿路感染因素与泌尿系统其他因素一起还能够促进其他成分结石的形成。

尿路中不可滞留任何异物，一旦滞留就易产生结石，最常见的是膀胱内异物结石。异物引起结石的原因主要是由于尿路内异物的存在打破了尿液的平衡，同时异物表面电荷的不同及异物表面相对的粗糙面，为结石形成盐的附着提供了条件。异物作为结石的核心，往往先被尿液中的黏蛋白附着，然后结石盐类物质逐渐沉积在其表面而形成结石。异物还易继发感染而诱发结石，因此要注意尽量避免尿路异物的形成。进入尿路的各种物质都可以导致结石，常见的异物有塑料管、导线、草秆、缝针、发卡等。另外，医用的导尿管、缝线、纱布等也是常见的异物。外伤时的碎骨片、弹片等进入尿路后也可以作为异物而诱发结石形成。

某些药物是形成泌尿系统结石的主要原因，其在体内代谢及由肾脏排泄过程中，影响肾小球滤过，或影响肾小管排泌、再吸收，影响酸碱平衡，从而对泌尿系统结石的形成起着直接或间接的影响作用。了解这些药物的临床应用情况及影响泌尿系统结石形成的机制，对尿石症的基础研究及疾病防治均有重要意义。

磺胺类药物为人类的健康做出了巨大的贡献，尽管目前有许多新的抗生素问世，但磺胺类在临床治疗应用中仍然有其重要价值。磺胺类药物影响泌尿系统结石形成主要原因是其在酸性尿液中可析出结晶，甚至形成结石引起肾损害。

1．临床应用简介

(1)药理机制及应用　一般认为对氨基甲酸是细菌的“生长物质”，磺胺类药物通过与对氨基甲酸竞争，以阻碍敏感菌合成叶酸而发挥抑菌作用。磺胺类对许多革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌有抑制作用。阳性菌中有链球菌、肺炎球菌、产气荚膜杆菌等，阴性菌中有脑膜炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌等。此类药物适用于大肠杆菌和变形杆菌引起的泌尿系统感染以及流行性脑脊髓膜炎等感染性疾病。

(2)不良反应　①变态反应:较为常见，一般在用药后7～10 d内出现，可表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等。也有表现为光感性皮炎、药物热、关节和肌肉疼痛、发热等血清病样反应。②血液系统反应:可发生粒细胞减少症、血小板减少症，偶尔可发生再生障碍性贫血。缺乏葡萄糖－6－磷酸脱氢酶的患者，应用磺胺药后新生儿和小儿易发生溶血性贫血、血红蛋白尿，成人较少见。③高胆红素血症和新生儿核黄疸:由于磺胺药与胆红素竞争蛋白结合部位，可致游离胆红素增高。新生儿肝功能不完善，故较易发生高胆红素血症和新生儿黄疸，偶尔可发生核黄疸。④肝脏损害:可出现黄疸、肝功能衰退，严重者可发生急性重型肝炎。⑤肾脏损害:可发生结晶尿、血尿和管型尿。⑥其他:可出现恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、头痛、乏力等。

2．对泌尿系统结石形成的影响　磺胺类药物主要由肾脏排出，在肾小管内虽有部分吸收，但重吸收的药量远比水分的重吸收少，故在肾小管、集合管内药物浓度增加，可达血浓度的几十倍。磺胺药及其乙酰化衍生物在酸性尿中溶解度低，容易结晶析出，甚至形成结石，刺激肾小管及其尿路的上皮细胞而引起结晶尿、血尿、管型尿等。结晶常在肾小管内形成，在集合管及肾盂内可融合成结石，也可在输尿管及膀胱内形成结石而产生肾绞痛等症状，严重者可发生腰痛、尿少、尿闭、氮质血症，更严重者可因肾组织及血管的损害，而产生急性肾小管坏死、间质性肾炎、急性肾小球肾炎、急性肾衰竭。

(1)临床表现　腰酸、腰痛、尿痛、血尿、蛋白尿，产生时可发生结晶梗阻，伴发少尿、无尿和尿毒症。

(2)减少结晶析出　多饮开水，纠正脱水，并用等量碳酸氢钠以碱化尿液，增大溶解度。与碳酸氢钠合用可增加排泄，减少结晶析出，降低对肾脏的不良反应。

(3)尿液检查　每2～3 d查尿常规1次，检验磺胺结晶情况。

(4)治疗　磺胺结晶析出后，若及时停药并多饮水，结晶可较快消失。少数患者可发生严重阻塞，可应用输尿管导管逆行冲洗。若冲洗后迅速排尿者，则为肾盂或输尿管阻塞，若冲洗后数日未见改善者，则说明阻塞部位在肾小管。

乙酰唑胺结构类似磺胺，为碳酸酐酶抑制剂，是一种弱的作用于近曲小管的利尿剂。该药可引起泌尿系统尿结晶、结石及组织钙化。类似的碳酸酐酶抑制剂药物还有甲硝唑胺，但对泌尿系统结石形成的影响较小。

1．临床应用简介

(1)药理机制及应用　该药通过抑制肾小管碳酸酐酶，使H+分泌减少，H+－Na+交换减少，Na+重吸收减少，结果Na+、H2 O与重碳酸盐排出增加，因而产生利尿的作用。该药原用于利尿，但现今多用于治疗青光眼。

(2)不良反应　①可有嗜睡、手足麻木、头痛、头晕、运动失调等;②长期应用可引起代谢性酸中毒和低钾血症;③可有粒细胞减少，血小板缺乏;④可发生过敏性皮肤反应;⑤可引起肾脏并发症，如肾绞痛、尿结晶、肾病综合征等。

2．对泌尿系统结石形成的影响　乙酰唑胺主要是以原形由肾小管分泌排出体外。该药物可使稳定尿钙的枸橼酸排泄显著减少，促使磷酸钙沉积于肾小管及肾盂内，引起组织钙化及结石形成，导致钙化性肾功能不全、肾结石、输尿管结石、肾绞痛及尿闭。

3．药物损害的临床表现及诊断　应用此药物期间须碱化尿液，但有人认为口服碳酸氢钠，仍不能纠正此药引起的肾小管酸中毒及增加枸橼酸盐排泄，尿酸度持续增长，钙化肾功能不全继续加重，伴输尿管结石形成。高钙尿患者用此药易引起泌尿系统结石。

(1)临床表现　腰痛，常有肾绞痛发作，血尿，严重时尿少、尿闭、肾功能不全。

(2)诊断依据　①乙酰唑胺药物史;②并发结石的临床表现;③相应的其他乙酰唑胺药不良反应;④结晶尿及尿石症的辅助检查证据，如尿常规及影像学检查。

4．药物损害的预防和治疗　用药期间多饮开水，同时加服钾盐、镁盐及口服碳酸氢钠碱化尿液。高钙尿者应限制钙质摄入。若条件许可，可测定24 h尿钙含量。定期复查尿常规及进行X射线检查等。

氨苯蝶啶是保钾利尿剂，常用于治疗高血压和水肿。此药物促进泌尿系统结石形成的准确机制尚不清楚，目前有一个假设是，氨苯蝶啶及代谢物沉淀成为核心并为继之引起的结石生长提供了支架机构。Car等报道，21%的氨苯蝶啶结石是纯氨苯蝶啶，其他则是混合性的结石。调整尿的pH值不能溶解氨苯蝶啶结石，而体外冲击波碎石术可以粉碎结石。停用药物可以避免氨苯蝶啶结石形成。氨苯蝶啶结石尽管没有草酸钙结石那么致密，但在平片上也属阳性结石。

氨苯蝶啶结石为芥子植物颜色或金色，通常在无定形核心上呈同心层状分布。有时结石同尿色素共存而呈棕褐色，偶尔与蛋白基质结合呈玻璃样。

临床病史证实所有氨苯蝶啶结石患者，均用过氨苯蝶啶制剂，大多数每天服用Dyazide(抗高血压药物:内含氨苯蝶啶50 mg和氢氯噻嗪25 mg)2粒，连续数年。但少数患者每天仅服1粒，连续3～6个月。混合氨苯蝶啶结石患者，35%既往有草酸钙和尿酸结石史，而纯氨苯蝶啶结石患者占19%。服用氨苯蝶啶制剂，若有肾绞痛和(或)血尿，或有结石排出，应首先认为可能是氨苯蝶啶结石。氨苯蝶啶结石X射线不显影。CT已用于氨苯蝶啶结石的诊断，尿结晶分析可明确诊断。有结石史的患者应慎用。氨苯蝶啶结石患者应停用氨苯蝶啶制剂。

硫酸茚地那韦商品名为佳息患，用于治疗HIV感染患者，可增进食欲，增加体重，减少全身症状，疾病进展减少50%。在当前使用的蛋白酶抑制剂中，茚地那韦的不良反应少。在推荐剂量下，茚地那韦的效力比沙奎那韦强，短期胃肠道不良反应和药物相互反应也比利托那韦轻，但茚地那韦形成泌尿系统结石的危险最大。在早期临床实验期间就发现，服用茚地那韦的患者出现肾绞痛症状。估计茚地那韦结石的发生率为4%～13%，而利托那韦和沙奎那韦结石的发生率分别为2%和0．1%。形成的泌尿系统结石主要成分为茚地那韦或由茚地那韦和其他物质(如草酸钙)组成的混合物。同其他形式的泌尿系统结石，茚地那韦结石的典型症状也有急性肾绞痛和血尿。尿中茚地那韦浓度过高及在生理尿pH值下溶解度极低，导致茚地那韦在尿中容易形成结晶，继之发生尿路结石。肉眼观察，茚地那韦结石呈深褐色、浅黄色或棕色，凝胶状，柔软，类似基质样结石。显微镜下观察，呈混乱的棒状和针形结晶，其间混合蛋白基质。尽管泌尿系统结石形成是茚地那韦治疗的重要不良反应，但限制其应用是不现实的。相反，医生需要更多地了解茚地那韦结石，以帮助患者克服药物潜在的不良反应。降低茚地那韦结石危险，最安全和最有效的方法是:多饮水，增加尿量，每次口服茚地那韦后3 h内尿量至少达150 mL/h。茚地那韦结石患者尿量应达3 L/d，减少茚地那韦结晶。茚地那韦用量每日应少于2．4 g，因为每日服用2．4 g或以上时，结石形成的概率更高。茚地那韦可增加发生尿路结石的危险，所以预防性水化非常重要。

乳碱综合征是由于过量摄入牛奶及碱性药物，引起一组碱中毒表现的综合征。1949年伯内特(Burnett)报道，长期大量摄入牛奶及碱性药物治疗溃疡病，可引起高钙血症、碱中毒和肾功能衰竭，故又称Bumett综合征。

1．临床应用简介　治疗溃疡病时，应用碱性药物具有抗酸作用，中和胃酸，减少胃酸分泌，保护胃黏膜，用于治疗胃酸过多和胃、十二指肠溃疡。药物包括碳酸钙、碳酸氢钠、胃舒平等。长期服用可致代谢性碱中毒，而易引起尿结石病。

2．对泌尿系统结石形成的影响　长期摄入大量牛奶或服用碳酸钙等碱性药物，易导致血钙升高、尿钙增多及尿pH值升高。而尿钙增多易产生磷酸钙结石，常出现肾结石表现。

3．药物损害的临床表现和诊断依据

(1)临床表现　可出现腰痛、血尿、肾功能受损，出现倦怠、头痛、食欲缺乏、口渴、多饮多尿，严重时有恶心、呕吐、嗜睡、昏迷及脱水表现。代谢性碱中毒表现如:呼吸慢、肌无力、腱反射弱。

(2)诊断依据　①有长期大量牛奶和碱性药物摄入史;②尿结石及其他相应临床表现;③血尿钙测定;④代谢性碱中毒检查，二氧化碳结合力升高，血和尿pH值升高;⑤腹部平片可见肾钙质沉着和肾结石;⑥可有肾功能受损，尿比重低、蛋白尿及氮质血症。

4．药物损害的预防和治疗　低钙饮食，停用牛奶和碱性药物。形成的结石一般数目多，体积不大，多能自行排出。

袢利尿剂:如丁尿酸、呋塞米，这类袢利尿剂可抑制钠和钙的重吸收。这种机制除了发挥利尿作用外，也产生高钙尿。接受呋塞米治疗的低体重儿，肾钙升高64%。此外，婴儿和肝功能不全者禁用。此类药物的半衰期明显延长，呋塞米引起的高钙尿效应增加，所形成结石的成分全部是草酸钙。

1．碳酸酐酶抑制剂　如乙酰唑胺通过在近曲小管，阻断碳酸氢钠的重吸收而起作用。因此，长期应用碳酸酐酶抑制剂，可导致高氯血性代谢性酸中毒，此时尿pH值增加，尿枸橼酸盐降低。乙酰唑胺用于青光眼，长期应用乙酰唑胺，由于出现上述代谢变化，导致磷酸钙结石形成的危险增加。

2．托吡酯　是一种有效的抗癫口服药物。Wilner等研究发现服用托吡酯的患者中1．5%发生泌尿系统结石，原因可能是托吡酯抑制了碳酸酐酶的同工酶。假设托吡酯引起代谢性酸中毒，继发引起低枸橼酸尿和碱性尿，所以形成磷酸钙结石。预防措施:大量饮水、限钠及口服枸橼酸盐制剂。此外，长期口服托吡酯的患者，需要进行骨密度测定，以早期发现继发于酸缓冲的骨钙丢失。

3．唑尼沙胺　是一种抗癫口服药物，属于磺胺类药物，同时也有弱的碳酸酐酶活性。最初研究发现，4%的患者发生肾结石。Kubota等发现服用唑尼沙胺的患者出现碱性尿、高钙尿和磷酸钙结石。所有患者中，停用唑尼沙胺并给予相应治疗，泌尿系统结石可被溶解。

尿酸铵结石常见于持续腹泻的患者，也与滥用泻药明显有关。结石形成时，尿铵和尿酸两者都必须是过饱和的，铵是由近曲小管分泌，作为排出固定酸的一种方式。过量铵离子形成见于饥饿、脱水、摄取酸性食物及毒素等。尿酸溶解度取决于尿pH值，低于尿酸pH值时，尿酸处于未解离状态;当pH值升高时，单氢尿酸形式的比例将增加。大多数人的尿中，该离子以尿酸钠形式存在，但是如果该离子过量存在，其也可与铵结合。慢性腹泻患者常常有低尿量和酸性尿。对尿酸铵结石患者研究发现，尿中尿酸铵明显过饱和。

尿酸铵结石属于透X射线的结石，尽管常与纯尿酸结石混淆，但在碱化尿液时，尿酸铵结石不能溶解。Dick等研究发现，停用泻药可以纠正尿液异常，对无肠道疾病及尿路感染的尿酸铵结石患者，应该怀疑滥用泻药。

1．钙剂　绝经后妇女常用钙剂、维生素D防治骨质疏松，但过量应用钙剂、维生素D可使肠道大量吸收钙，而出现高钙尿，发生肾钙化、肾结石。所以，为预防泌尿系统结石的发生，在服用钙剂和(或)维生素D前，应测定尿钙，服用过程中应定期随访，如出现尿钙过高和草酸钙过饱和，建议采用其他替代疗法，或在服用钙剂和(或)维生素D的同时加服噻嗪类利尿剂。

2．维生素C大量服用维生素C，如每日服用维生素C 4 g以上，可引起尿中草酸显著增加。

3．皮质类固醇　长期服用皮质类固醇，可以出现高钙尿，而发生尿石症。

4．其他　使用吸入麻醉剂甲氧氟烷，大量服用吡醇羟乙酯、阿司匹林等也可增加尿草酸排泄。