重症急性胰腺炎

第六节　重症急性胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症,是常见的急腹症之一。分单纯性(水肿性)和出血坏死性(重症)胰腺炎2种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎的严重类型,表现为胰腺广泛出血、坏死,病情发展快,并发症多,死亡率高。

一、病因和发病机制

急性重症胰腺炎的病因尚未完全明了。病人常有胆道病史或过量饮酒史,两者为其发病的重要诱因。常见的胆道疾病有胆道结石、蛔虫、炎症、水肿、疤痕等,可导致胆总管末端梗阻。另外,Oddi括约肌痉挛、狭窄和引起十二指肠梗阻的疾病,也可引起胆总管末端的梗阻。胆总管末端梗阻使胆管内压增高,胆汁逆流入胰管,胰小管和腺泡受高压而破裂,胰液外溢,与胰腺实质和周围组织接触,激活胰蛋白酶和胰脂酶,使胰腺“自体消化”,而导致急性胰腺炎。其中伴有胰腺出血和坏死的即重症胰腺炎。其他引起急性胰腺炎的原因尚有溃疡病穿孔,代谢紊乱(如高血脂、高血钙、糖尿病酮症、尿毒症等),病毒感染如肝炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇B病毒感染及艾滋病等,其他全身性感染,药物如口服避孕药、糖皮质激素等。

关于急性胰腺炎的发病机制,近年来,许多学者提出了防御机制与致病因素失衡学说。该学说认为,在胰腺内具有不同形式的自身防御机制,能有效地防止胰酶的激活和对胰腺组织的自体消化。当防御机制遭到破坏或由于某些原因胰液分泌异常亢进或胰酶在胰腺管道中被激活时,才引起胰腺组织的自体消化,导致胰腺炎的发生。

二、病理

当胰液排出受阻,混合的胰胆液逆流,使胰管压力增高,扩张,胰管上皮受损,大量胰酶激活而对胰组织起消化作用,于是胰腺发生充血、水肿及急性炎症反应,此时,为水肿型胰腺炎。如果梗阻因素未及时解除,病变发展,或发病初期即伴有胰腺细胞的大量破坏,则胰腺可发生广泛的自体消化,如胰蛋白酶、糜蛋白酶消化蛋白组织；磷脂酶A可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂,致胰腺组织坏死；脂肪酶分解中性脂肪,产生脂肪酸,与血钙结合形成脂肪酸钙,即皂化斑；弹力纤维酶分解血管壁弹力纤维；胶原酶使胶原纤维溶解等,上述变化结果导致胰腺出血和坏死,使之失去正常形态。胰液侵犯后腹膜和腹腔可发生血性腹水,大小网膜、肠系膜、腹膜后脂肪广泛溶解。胃肠道亦有水肿、出血等严重病理改变。

此外,在胰腺组织坏死分解过程中,胰腺周围及腹腔内大量渗液,使血容量锐减,从而导致休克。随后又可继发化脓性感染,由肠道革兰阴性菌或厌氧菌等引起化脓性腹膜炎,胰周围组织脓肿及败血症等。同时,因大量细菌毒素损害、休克、组织缺血缺氧,又可导致多器官功能衰竭,如急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、中毒性脑病、心衰、肝功能衰竭等等。急性炎症被控制后,部分病例可形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎及复发性胰腺炎等。

综上所述,急性胰腺炎,特别是出血坏死型胰腺炎的病理演变过程极为凶险,决不能与一般化脓性炎症等同视之。

三、临床表现

(一)病史　有无胆道疾病、酗酒、饮食不当、腹部手术、胰腺外伤、感染及用药等诱发因素。

(二)症状和体征

1.腹痛　为本病的主要表现,多数为突然发病,位于上腹中部,可偏右或偏左,有时为整个腹部,疼痛剧烈呈持续性,可向腰背部放射。因胆道疾病而致的急性胰腺炎,腹痛可起自右上腹,有的放射到肩部。

2.胃肠道症状　常有恶心或呕吐,有时颇为频繁,发展到一定时候,均有腹胀,有的病人腹胀难受的感觉甚至较疼痛更为突出。

3.发热　体温升高且持续不退,脉率增快,有的可达150次/分。心律不齐,血压下降、可呈现周围循环衰竭的表现。

4.体格检查　常有上腹部肌紧张出现压痛和反跳痛。合并胆道疾病时,右季肋下胆囊区亦常有压痛。部分病例可见到侧腰部皮下淤血(Greg Turners征)和脐周皮下出血(Cullen征),为病情严重,预后不良的征兆。

四、实验室及其他检查

(一)白细胞计数　白细胞增多,中性多形核升高。严重者可有红细胞压积增高。

(二)血清淀粉酶　血清淀粉酶超过500U对急性胰腺炎有诊断意义。尿淀粉酶超过124U有诊断意义。如测定淀粉酶和肌酐肾清除率比值,可排除其他原因所致的淀粉酶升高,对诊断更有意义。比值的计算方法如下：

当比值超过6%时提示为急性胰腺炎。

(三)脂肪酶　血清脂肪酶升高超过1.5U,有诊断意义。但比血清淀粉酶升高较晚,对早期诊断无帮助。

(四)血钙　血钙降低系胰腺炎引起腹内脂肪坏死皂化与钙结合所致,降低的程度和胰腺炎的严重程度有关,如血钙低于1.75mmol/L示预后不良。

(五)腹腔穿刺液中淀粉酶的检查　出血性胰腺炎病人常出现腹胀,可叩出移动性浊音。用细针穿刺侧腹部可得到血性渗液,淀粉酶常很高,有助于诊断。

(六)影像诊断　实时B型超声检查可发现胰腺肿大,界限模糊。如发现假性囊肿、腹腔内脓肿更有价值。CT检查亦有助于诊断。

(七)X线胸腹片　腹部平片可见空肠袢局限性扩张胀气和横结肠胀气扩张,系胰液渗出致附近肠袢麻痹所致。稍后可有广泛小肠胀气。胸片可发现左膈上积液,肺野模糊,为胰腺炎所致肺间质水肿,为呼吸窘迫综合征(ARDS)的早期表现。

五、诊断

中华医学会外科学会胰腺外科学组在1992年5月于第四届学术会议上提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准：

突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征,经检查可排除胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症并具备下列4项中2项者,即可诊断为重症急性胰腺炎。

1.血、尿淀粉酶增高(128或256温氏单位或>500苏氏单位),或突然下降到正常但病情恶化。

2.血性腹水,其中淀粉酶增高(>1500苏氏单位)。

3.难复性休克(扩容后休克不好转)。

4.B超或CT检查示胰腺肿大,质不均,胰外有浸润。

分级标准：

Ⅰ：无重要器官功能衰竭表现。

Ⅱ：有1个或1个以上重要器官发生功能衰竭。

〔附〕器官功能衰竭的依据

肺：呼吸困难,速率每分钟>35次,PaO₂<8.0kPa(60mmHg)。

肾：尿量每24小时<500ml(每分钟20ml),BUN≥3.57mmol/L(> 100mg/dl),Cr≥127μmol/L(> 2ml/dl)。

肝：黄疸,胆红质> 34μmol/L(2mg/dl),SG-PT达正常的两倍。

胃肠：肠麻痹,呕血或黑便,估计出血量在1000ml以上。胃镜见黏膜糜烂、溃疡。

心：低血压,心率每分钟≤54次或每分钟130次,平均动脉压≤6.5kPa(40mmHg)。

脑：神志模糊,谵妄,昏迷。

凝血象：DIC、PT、PTT延长,血小板<80×10⁹/L,纤维蛋白原<1.5～2g/L。

北京友谊医院提出患急性胰腺炎而同时又出现以上症状之一时亦可诊断为重症：①急性胰腺炎经内科24～72小时治疗症状不缓解并加剧者,出现高热、多脏器衰竭。②休克。③胸腹水及腹膜炎。④Cullen或Grey-Turener征阳性。⑤B超或CT提示胰腺呈弥漫性肿大,密切不均匀(或回声不均匀增强),胰腺周围见包裹性积液,肠胀气及胸腹水。⑥腹腔穿刺或灌洗见富含淀粉酶的血性腹水。

六、治疗

一般的急性水肿型胰腺炎病情轻,易于恢复,预后好不需特殊观察,对重型胰腺炎应进行医疗监护。

(一)监测项目　①心血管：中心静脉测压、心电图检查；②呼吸系统：摄胸片、血气分析；③肾：记尿量,查血尿素氮、肌酐；④血液：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验；⑤代谢：血Ca²⁺、Mg²⁺、Na⁺、Cl^-及酸碱平衡；⑥做B超及CT检查；⑦如有胸、腹水,可穿刺抽液测常规和淀粉酶。

(二)一般处理　①禁食并置留胃管：可减少胃酸进入十二指肠,减少胰腺的分泌,同时可减少麻痹性肠梗阻的发生；②吸氧：提高血中氧气压,减少呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生；③输液：保证足够血容量改善毛细血管灌注,减少胰腺缺血性改变,输液的速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。

(三)中心静脉全胃肠外营养(TPN)　对于重型胰腺炎可减少胃肠负担达到补充代谢的需要,还可增强患者机体的免疫功能,有利于炎症的恢复。常用配方为每天给予葡萄糖300～650g,复方氨基酸750ml,适当给予白蛋白或血浆；10%氯化钾40ml；如血压不低可给25%硫酸镁8～10ml；胰岛素按糖量适当给予。

(四)抑制或减少胰腺分泌　①禁食及胃肠减压；②抗胆碱能药物如阿托品,654-2等,H₂受体拮抗剂雷尼替丁等可抑制胃肠分泌,减少胰液分泌。但有肠麻痹不宜用阿托品；③早期应用抑肽酶如出血坏死已形成,其作用很有限。一般首次8小时可静滴8万～12万U,以后每8小时8万U,连续48小时,应用时注意过敏反应；④5-氟尿嘧啶有抑制胰腺分泌胰酶的作用,但浓度要高。通常静脉给药难达此浓度,若能局部动脉灌注,效果要好些。

(五)解痉镇痛　可用阿托品或654-2注射,必要时每6～8小时重复一次,疼痛严重时可加用哌替啶(50～100mg)。还可采用普鲁卡因0.5～1g溶于生理盐水静脉滴注减轻腹痛。

(六)抗生素　根据病情可选用青霉素、链霉素、氨苄青霉素或头孢菌素等。

(七)肾上腺糖皮质激素　伴有休克或ARDS时可考虑短期使用,每日地塞米松20～40mg。

(八)手术治疗　对于重症急性胰腺炎目前多主张手术治疗,但对手术时机、手术方案等仍有较大分歧。

1.适应证

(1)重症胰腺炎伴严重休克、弥漫性腹膜炎、持续性肠麻痹或某些非手术疗法难以克服的并发症者,如消化道大出血、胰腺脓肿等。

(2)胆道系统有明确的病变,如胆管结石、胆道蛔虫(包括胰管蛔虫)、急性胆道感染等。

(3)反复发作的胰腺炎,证实有十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。

2.手术时机　20世纪70年代初我国学者按国外报道,提出了发病后3～8天为最佳手术时机；70年代后期有作者通过坏死性胰腺炎治疗的总结,发现患者在早期就产生严重胰腺坏死和胰外侵犯,故提出了早期手术的意见,即明确诊断后立即手术。80年代后期,我国学者通过坏死性胰腺炎的动物试验,对坏死性胰腺的转归又有进一步认识,结合临床经验,提出“个体化治疗”方案,即对于一些尚无感染和尚无并发症早期坏死性胰腺炎病例,可以先行非手术治疗,使其度过急性期,使病变局限、包裹后再作后期手术,若有感染及并发症,则需早期手术,一部分学者认为,除根据临床征象外,符合下列各项之一者,均应急诊手术：①经内科治疗24～48小时无效者；②有其他急腹症鉴别困难又需手术探查者；③有胆道并发症者；④有脓肿形成者；⑤化验明显异常者；⑥通过CT监测和用细针穿刺吸取胰腺坏死组织涂片发现细菌者。

3.手术方法

(1)坏死组织消除术,为目前常用的手术,可消除坏死的胰腺及胰周组织。

(2)规则性胰腺切除术加坏死组织清除术,对坏死胰腺组织病变界限清楚者可先行胰腺次全切除术,然后再清除片状坏死灶。

(3)腹腔及胰腺引流术,这种手术创伤较小,操作简单,轻型病人术后病情能得到明显改善,但重型患者坏死组织不可清除时采用此术,病死率较高。

(4)三造瘘手术,即减压性胃造瘘、营养性空肠造瘘及胆管造瘘术。老年人常患有心肺等慢性疾病,长期置留胃管可增加术后呼吸道并发症,若行造瘘术可以避免并发症的出现。老年人代谢能力减退,术后应嘱患者禁食,使胰腺充分得到“休息”。“三造瘘”对老年人的急性胰腺炎的治疗有很大意义,值得积极采用。

(梁鸣来)