第五节 椎管内麻醉
将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔,脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用,统称为椎管内麻醉。局麻药注入蛛网膜下腔产生的阻滞作用,称为蛛网膜下腔阻滞,又称脊麻或腰麻；局麻药注入硬脊膜外腔所产生的阻滞作用则称为硬膜外阻滞。将脊麻和硬膜外两种技术同时应用以增强麻醉效果,称脊麻—硬膜外联合(combined spinal－epidural,CSE)阻滞。
一、椎管解剖和生理
(一)椎管解剖
1.脊柱的生理弯曲 脊椎上下重叠构成脊柱。脊椎前方的椎体和其后方的椎弓所围成的椎孔上下连接即为椎管。椎管上自枕大孔,下止于骶裂孔。正常脊柱有4个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。仰卧位时,其最高点位于第3腰椎和第3颈椎,最低点位于第5胸椎和骶部。这一生理弯曲对蛛网膜下腔内局麻药液的移动有重要影响,是通过改变病人体位调节阻滞平面的重要解剖基础。
2.脊椎的结构 正常脊椎由椎体、后方的椎弓及其棘突三部分组成。位于上、下两个棘突之间孔略呈梯形称棘间孔,此孔是椎管内麻醉穿刺必经之路。颈椎和腰椎的棘突基本呈水平排列,而胸椎棘突则呈叠瓦状排列。
3.韧带 从外至内依次有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。黄韧带是三层韧带中最坚韧的一层,针尖穿过时有阻力,穿过后有落空感。
4.脊髓 脊髓上端从枕大孔开始,在胚胎期充满整个椎管腔,发育到6个月时脊髓终止于第2腰椎上缘或第1腰椎。在腰椎穿刺时多选择第2腰椎以下的间隙,小儿应在第3腰椎以下进行腰椎穿刺,以免损伤脊髓。
5.脊膜与腔隙 脊髓有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。软膜与蛛网膜之间形成的腔隙称蛛网膜下腔。蛛网膜与硬膜之间形成的潜在腔隙称为硬脊膜下隙。硬膜与椎管内壁(黄韧带)之间构成硬膜外腔。
6.骶管 是硬脊膜外腔的一部分。骶管上自硬脊膜囊即第2骶椎水平,终止于骶裂孔,是骶管穿刺部位,其容积25～30ml。
(二)椎管内生理
1.蛛网膜下腔麻醉的生理 脊髓的蛛网膜下腔与脑室相通,内含脑脊液。成人的脑脊液量约为100～150ml,其中60～70ml分布在脑室,35～40ml在颅蛛网膜下腔,25～30ml在脊蛛网膜下腔。从第二骶椎算起,每增高1个椎体脑脊液量约增加1ml,这对估计不同平面蛛网膜下腔的脑脊液容积及确定麻醉药容积有参考意义。
脑脊液主要由脉络丛血管渗漏的血浆生成。正常人脑脊液压力在侧卧位时为0.69～1.67kPa；坐位时为1.96～2.94kPa。此压可因静脉压升高而增高；老年和脱水病人则偏低；血液渗透压改变、PaCO2增高、脑脊膜感染或受化学物质刺激时则随之变化。
脑脊液为无色透明液体,pH值为7.35,比重1.003～1.009。每100ml脑脊液中含葡萄糖45～80mg；蛋白20～30mg,氯化物720～750mg。将局麻药注射到蛛网膜下腔,可直接作用于脊神经根及脊髓,从而产生传导阻滞作用。鉴于神经纤维的粗细各不相同,可出现不同的阻滞程序和阻滞平面。交感神经纤维的最细,首先被阻滞,次为感觉神经纤维阻滞,最后为较粗的运动神经纤维被阻滞。交感神经阻滞的平面为最高,可高出痛觉阻滞平面2～4个脊神经节段；运动神经阻滞平面常比痛觉消失平面低1～4个节段。临床所指的麻醉阻滞平面均以痛觉减退或消失平面为准。
根据脊神经阻滞平面的高低,可将脊麻分为：超过胸4脊神经水平者称高平面脊麻；胸6脊神经水平者称中平面脊麻；低于胸10脊神经水平者称低平面脊麻。仅阻滞骶尾神经者称鞍区麻醉。如全部脊神经被阻滞称全脊髓麻醉,属严重并发症,可迅速危及生命。
2.硬膜外麻醉的生理作用 硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉的作用机理有所不同,前者的局麻药不能直接作用于裸露的脊神经根,必须通过脊神经鞘膜才能抵达脊神经组织,其中的机理还不完全清楚,多数认为注入硬膜外腔的局麻药需通过多种途径才产生阻滞作用。
因注入硬膜外腔的局麻药不与脑脊液混合,故可用较蛛网膜下腔麻醉浓度高的局麻药,并且其阻滞范围主要取决于药液容积的大小。因其阻滞范围较易主动控制,故对呼吸和循环的干扰亦较轻。
3.硬膜外腔的压力 硬膜外腔呈现负压。许多因素可影响硬膜外腔负压,如年轻人前屈位幅度大,呼吸功能良好,使硬膜外腔负压增大；相反老年病人由于韧带硬化,脊柱屈曲受限,呼吸功能差,使硬膜外腔产生负压现象减少且不明显。
4.脊神经根及体表标志 人体共有31对脊神经,包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。神经根可分为颈(C)、胸(T)、腰(L)和骶(S)段。脊神经对躯干皮肤的支配区按体表的解剖标志记述为：甲状软骨部位皮肤为C2,胸骨上缘是T2,双乳头连线是T4,剑突下是T6,平脐是T10,耻骨联合部是T12,大腿部为L1～3,小腿和足背为L4～5,大小腿后部及足底、会阴部由S1～5神经支配。
二、椎管内麻醉方法
(一)蛛网膜下隙(腔)阻滞麻醉 将局麻药注入蛛网膜下隙(腔)从而使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞称为蛛网膜下隙(腔)阻滞麻醉(spinal block),又称脊麻或腰麻。
1.分类 可根据给药方式、麻醉平面和局麻药药液的比重分类。
(1)给药方式：可分为单次法和连续法。
(2)麻醉平面：阻滞平面达到或低于T10为低平面,高于T10但低于T4为中平面,达到或高于T4为高平面腰麻。现已不用高平面腰麻。
(3)局麻药液的比重：所用药液的比重高于、等于、低于脑脊液比重时,分别称为重比重、等比重、轻比重腰麻。
2.适应证及禁忌证 适用于2～3小时以内下腹部、下肢及会阴部等手术麻醉。高平面阻滞对病人生理扰乱较大,持续时间有限,所以上腹部手术麻醉多被连续硬膜外腔阻滞所替代。
冠心病病人应慎用；低血容量性休克如能补足血容量,低平面阻滞可慎用,一般应避免为好；脊髓多发性硬化症、脑膜炎、败血症、穿刺部位有感染及脊柱转移癌等病人均为禁忌。
3.麻醉准备 麻醉前常用巴比妥类或苯二氮卓类肌注或口服。一般禁用氯丙嗪。准备腰椎穿刺用具如穿刺针(24～26G)、手套、消毒用品、麻醉药等,且必须经过无菌处理。
4.腰麻穿刺术 穿刺时病人一般取侧卧位,屈髋屈膝,头颈向胸部屈曲,腰背部尽量向后弓曲,使棘突间隙张开便于穿刺。鞍区麻醉常为坐位。成人穿刺点一般选L3～4间隙,也可酌情上移或下移一个间隙。在两侧髂嵴最高点作一连线,此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙。直入法穿刺时,以0.5%～1%普鲁卡因在间隙正中作皮丘,并在皮下组织和棘间韧带逐层浸润。腰椎穿刺针刺过皮丘后,进针方向应与病人背部垂直,并仔细体会进针时的阻力变化。当针穿过黄韧带时,常有明显落空感,再进针刺破硬脊膜和蛛网膜,出现第二次落空感。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出,即表示穿刺成功。有些病人脑脊液压力较低,穿刺后无脑脊液流出或流出不畅,可由助手压迫病人的颈静脉,升高脑脊液压力使其流畅。穿刺成功后将装有局麻药的注射器与穿刺针衔接,注药后将穿刺针连同注射器一起拔出。侧入法穿刺时是在棘突中线旁开1～1.5cm处进针,针干向中线倾斜,约于皮肤呈75°角,避开棘上韧带而刺入蛛网膜下腔。适用于棘上韧带钙化的老年病人、肥胖病人或直入法穿刺有困难者。
5.麻醉平面调控 临床上常以针刺皮肤试痛或用冷盐水浸过的棉棒试冷温觉测知阻滞平面。阻滞平面的调控是蛛网膜下腔阻滞操作技术最重要的环节,应在极短时间内,将麻醉平面控制在手术所需要的范围内,从而避免平面过高对病人过多的生理扰乱,或平面过低不能满足手术要求致麻醉失败。影响阻滞平面因素较多,如穿刺脊间隙的高低,病人身高、体位,局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重,以及针口方向和注药速度等。如果局麻药的配制方式和剂量已经确定,则穿刺部位、病人体位、针口方向和注药速度成为主要影响因素：
(1)穿刺部位：正常脊柱生理弯曲,病人仰卧位时最高点为L3,最低点为T5和骶椎,当注药后病人转为仰卧位时,从L3～4注入大部分药液向骶段移动,则麻醉平面偏低,而从H－L2～3穿刺注药时大部分向胸段流动,则麻醉平面偏高。
(2)病人体位：由于重比重药液在蛛网膜下腔向低处移动扩散,因此调控病人的体位对麻醉平面起重要作用,一旦平面确定后,则体位影响较小。故注药后一般应在5～10分钟之内调节病人体位,以获适宜阻滞范围。
表3－2 蛛网膜下腔阻滞常用药
(3)针口方向和注药速度：这两个因素应统一考虑,如针口方向朝头部,注药速度愈快,药液按针口方向愈向上扩散,麻醉范围愈广；如针口方向朝尾,即使注药速度较快,麻醉平面也不易上升,注药速度愈慢,麻醉平面愈窄。一般以每5秒钟1m1的注药速度为宜。鞍区麻醉时,注药速度可减慢至1ml/30s,以使药物集中在骶部。
5.并发症及处理
(1)血压下降：麻醉平面升高时血压下降较为常见,一般阻滞平面超过T4时,常出现血压下降,伴有心率缓慢。血压下降多在注药后15～30分钟内发生,少数病人可骤然下降。严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐、不安,甚至意识消失。一般只需少量麻黄碱(10～20mg)静脉注入,或加快输液可恢复。也可临时将病人双下肢抬高,增加回心血量,同时经静脉输液或给予升压药物,血压不难回升。如有心动过缓可给予阿托品0.3～0.5mg静脉注射。
(2)呼吸抑制：麻醉平面过高时,可因肋间肌麻痹而引起呼气性呼吸抑制,表现为胸式呼吸运动减弱甚至消失。应给予吸氧,或用面罩辅助通气,直至肋间肌运动能力恢复。如因全脊髓麻醉时呼吸停止,应立即气管插管人工呼吸或机械通气。因膈神经较粗,多在20～30分钟内恢复。
(3)恶心、呕吐：脊麻时恶心、呕吐的发生率为13%～42%,女性多于男性。多因循环被抑制引起低血压致脑缺氧,兴奋恶心呕吐中枢,另外麻醉后交感神经阻滞而迷走神经功能亢进致胃肠蠕动增强,外加手术牵引等因素也易发生恶心呕吐。如因平面过高引起低血压,应用缩血管药物提升血压及吸氧多能解除；如因呼吸抑制所致,则需辅助呼吸方能缓解；如为手术牵引内脏所致,可行内脏神经阻滞或静脉注射哌替啶、异丙嗪或氟哌利多后可缓解。
(4)头痛：多发生于麻醉后1～3天,7～14天消失,少数人持续时间较长,其原因至今尚不完全清楚。除病人的精神因素外,一般认为是脑脊液压力降低所引起的。
(5)心率减慢：阻滞平面超过胸4时,心率减慢较著。处理：静脉注射阿托品0.5mg；如伴血压下降,可静脉注射麻黄素15～30mg。
(6)尿潴留：肛门、会阴部手术后多见。处理：下腹部热敷；诱导小便,可在尿盆中持续滴水引起病人尿意；针刺足三里、三阴交、中极、关元等,注意不要误刺膀胱；必要时导尿。
(7)背痛：与其他麻醉方法一样,蛛网膜下腔阻滞后也可发生背痛,其发病率并不比全麻高,主要是由于手术时病人取仰卧位使腰背肌受压,又因术后病床床垫太软,对腰背部缺乏支持的结果。术前病人有腰肌劳损,慢性腰背痛者,术后可复发症状加重。治疗上对症处理即逐渐恢复。
(8)神经系统并发症：蛛网膜下腔阻滞并发神经损害,虽然并不多见,发生率很低,由于后果严重,应引起重视和警惕。但有许多并发症是可以预防的,例如化脓性脑脊膜炎、粘连性软膜蛛网膜炎(化学性、梅毒等)、直接损伤脊髓以及眼外展神经麻痹、第八对听神经障碍等。蛛网膜下腔穿刺误伤马尾神经丛,可出现马尾丛综合征。临床表现为会阴或下肢端有固定的灼痛区,有的有明显的感觉或运动障碍,轻症可伴有尿潴留或排尿困难,重症有大小便失禁,一般经几周或几个月自愈。病人体位安置不当,神经局部长时间受压,如盆腔内手术时取截石位,腓总神经受压可引起下肢运动障碍。临床表现为周围神经损伤,但诱因不同,应作出鉴别。
(9)感染：由于消毒或无菌措施不够严密而致,硬膜外脓肿和脊髓炎均可致截瘫,脑膜炎也极其凶险。防治要求严格执行无菌操作,万一发生则须及早给予大量抗生素治疗；硬膜外脓肿的诊断确凿后,即须切开排脓减压。
(10)局部损伤：穿刺时损伤了软组织,事后局部压痛常需历3～4天才消失；损伤了骨膜或骨质,则不仅痛点明显,而且脊柱扭转时腰痛更烈,历2～4周才可逐渐好转。
(二)硬膜外腔阻滞麻醉 将局麻药注入硬脊膜外腔,使脊神经根产生暂时的阻滞称为硬膜外腔阻滞麻醉(epidural block),简称硬膜外麻醉。硬膜外麻醉分为单次法和连续法两种,临床上一般都用连续法。
1.应用解剖 椎管内的硬膜是硬脑膜的延续,称为硬脊膜。硬脊膜在枕骨大孔边缘与枕骨骨膜密着。从枕骨大孔以下分为内、外2层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起；内层则包绕脊髓,抵止于第二骶椎。此2层硬脊膜之间的潜在间隙,即为硬膜外腔。该腔在枕骨大孔处闭合,与颅内无直接相通。内有疏松结缔组织和脂肪组织,及丰富的静脉丛。在穿刺及置入导管时,操作要轻揉,避免损伤静脉丛发生出血,对于有出血倾向的病人更应注意。硬膜外腔前方较窄,并与椎管前壁相附着；后方较宽,一般在胸段约为2～4mm,在腰段第二腰椎处附近可达4～6mm。硬膜外腔总容积为100ml,其中骶部约占25～30ml。包绕脊髓的硬膜也包绕脊神经根(图2－7)经相应的椎间孔穿出椎管,一般终止于椎间孔内,偶有沿神经根出脊间孔数厘米者。椎间孔内神经鞘膜远比椎管内神经鞘膜为薄,能被一定的局麻药浸透,而使神经根麻醉硬膜外腔阻滞麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉的不同点在于,前者用药后药物不会被脑脊液所稀释,因此所用局麻药浓度较蛛网膜下腔麻醉为低。但因局麻药不是直接作用于裸露的神经根,故所用剂量较大,其阻滞范围主要取决于药液容量的大小,硬膜外麻醉为节段麻醉,与腰麻比较其阻滞范围小,因此对循环的干扰也较轻。硬膜外腔穿刺时常呈现负压,一般认为其形成原因是由于病员采取极度前屈的体位,致使硬膜外腔增大所致。也可能是穿刺针进入硬膜外腔后,针尖将硬脊膜推向前方,使间隙增大而产生负压。硬膜外腔穿刺时,胸段负压发生率高,腰段发生率低,也不明显；而在骶部穿刺时则很少出现负压现象。
2.适应证与禁忌证 硬膜外麻醉主要适用于腹部手术。颈部、上肢及胸部手术也可应用,但在管理上稍复杂。此外,凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术,均可采用硬膜外麻醉。
硬膜外阻滞麻醉的禁忌证：①循环功能不全：休克、血容量不足、心力衰竭、水电解质失衡等未纠正前不用。②呼吸功能不全：高平面脊神经阻滞不够安全。③高龄、体弱、病危等患者,包括重症机械性肠梗阻、脓毒血症、重症高血压等,使用应格外慎重,例如作连续阻滞时,每次仅注入药液2～3ml,然后仔细观察机体的效应和反应,切忌用药逾量。④中枢神经功能状态和病变：脊髓反射或传导功能失常者不用；精神病或精神过分紧张者,须于基础麻醉或浅全麻下进行阻滞。⑤脊椎畸形、黄韧带硬化(骨化)、穿刺时体位安置有困难。以及穿刺邻近局部感染未愈等不用。
3.常用局麻药和注药方法
(1)常用药物有：①利多卡因(1.0%～2.0%)：起效时间需5～8分钟,维持时间1～1.5小时；②丁卡因(0.2%～0.33%)：起效时间10～20分钟,维持时间1.5～2小时；③布比卡因(0.5%～0.75%)；起效时间7～10分钟,维持时间3.5～5小时；④罗哌卡因(0.5%～0.75%)：起效时间10～20分钟,维持时间4～6小时。局麻药用于硬膜外阻滞时,其维持时间较用于神经阻滞为短。
(2)注药方法：①用起效时间短的利多卡因,先注入3～4ml的试探剂量,观察5～10分钟；②如无腰麻现象,可根据试探剂量所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量；③试探剂量之和称为首次总量或初量。如麻醉作用完全即可开始手术,在初量作用将消失时,再注入第二次量,其剂量为初量的1/3～1/2。
4.硬膜外穿刺术 硬膜外穿刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行。由于硬膜外腔内无脑脊液,药液注入后依赖本身的容积向两端扩散,故一般选择手术区域中央的相应间隙穿刺。硬膜外穿刺有直入法和侧入法两种。穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同。但硬膜外穿刺时,当针尖穿过黄韧带即达硬膜外腔。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜,故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉,并可采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬膜外腔。
(1)阻力消失法：在穿刺过程中,开始阻力较小,当抵达黄韧带时阻力增大,并有韧性感。这时将针芯取下,接上内有生理盐水和小气泡的注射器。推动注射器芯有回弹阻力感,气泡被压小,说明仍未到达硬膜外腔。继续缓慢进针,一旦刺破黄韧带时有落空感,注液无阻力,小气泡不再缩小,回抽无脑脊液流出,表示针尖已达硬膜外腔。
(2)毛细管负压法：穿刺针抵达黄韧带后先用盛有生理盐水和小气泡的注射器试验阻力,然后取下注射器,并在针蒂上连接有液体的毛细管,继续缓慢进针,当针进人硬膜外腔时,除有落空感外,管内液体可被吸入,此即硬膜外腔特有的负压现象。
确定针尖已在硬膜外腔后,可通过针管插入聚乙烯塑料导管,超过针尖3～5cm,退出穿刺针,留置塑料导管,术中可按需要随时经导管给药。
5.麻醉平面的调节 主要决定因素有：局麻药的容积：注入的量愈多,扩散愈广,麻醉范围愈宽；穿刺间隙：如间隙选择不当有可能上或下,平面不符合手术要求而导致麻醉失败；导管方向：导管向头侧插时,药液易向胸、颈段侧扩散,向尾侧插,则多向腰骶段扩散；注药方式：同剂量下,如一次集中注入则麻醉范围较广,分次注入则范围缩小。另外药物浓度、注射速度和病人体位等均可产生一定的影响。
6.失败原因分析 硬膜外阻滞操作方法比蛛网膜下腔阻滞难度大,且局麻药注入硬膜外腔后作用开始缓慢,麻醉失败率较高。分析失败原因,从中吸取经验和教训,采取有效措施,可以不断提高麻醉效果。
(1)病人选择不当：如病人术前严重脱水、大出血、心肺功能减退等,又未经充分准备,选择硬膜外阻滞,即便局麻药用量小,也可出现严重低血压、呼吸通气不足等,以致不得不改换麻醉方法。
(2)穿刺失败：除少数因病人有脊椎畸形、骨质增生、韧带钙化等外,大多由于技术不够熟练所致。
(3)导管插管问题：如导管插入过长偏于一侧或导管进入椎间孔；或导管进入硬膜外腔发生扭曲及方向改变；或导管过软、硬膜外腔阻力过大,导管不能进入硬膜外腔；导管插入太短或固定不牢；导管腔被血凝块堵塞或导管折曲等。
(4)阻滞的范围和程度不符合手术要求。
(5)用药不合理：如局麻药的种类、浓度、容量选择不够恰当,以致阻滞平面、范围、程度和时效不能满足手术要求。术前用药过量或不足都影响穿刺操作和麻醉效果等。
7.操作和管理中注意事项
(1)掌握好适应证和禁忌证。
(2)根据手术要求,包括切口、内脏牵拉的神经支配范围,选择好穿刺点。
(3)确定穿刺点后,注意穿刺占的定位,按各单位常规选择直入或侧入法,针尖方向应指向脊柱后正中线。当针尖进入黄韧带后,每次进针应控制于1～2mm,切忌进针过深。能否识别黄韧带和感觉过黄韧带的落空感是掌握硬膜外阻滞的关键。
(4)辨别是否是硬膜外腔方法很多,常用的是阻力骤减,即针尖穿过黄韧带进入间隙时,感觉阻力突然消失,而推注射器芯时,阻力也顿时消失。
(5)检查导管的质量,测试导管畅通无阻,导管完整无损。测量从皮肤穿刺点至硬膜外腔的距离,导管插入硬膜外腔的深度不宜超过3cm。插管遇有阻力时,不可硬插,穿刺针未拔出前,导管切勿逆向后退。拔出穿刺针时,防止导管也随之带出。操作毕翻身安置体位时,须确切、可靠地固定导管。
(6)测量血压、脉搏后,上胸和颈硬膜外阻滞的病人须先作静脉穿刺输液。接着,于导管内注射局麻药数毫升,注射后5分钟内,用针尖刺下肢皮肤,注意有无感觉和运动改变或消失,若确证无蛛网膜下腔阻滞后,才可第二次注射局麻药。
(7)麻醉平面和范围的调节与以下因素有关：①病人情况和个体差异,对下列情况应提高警惕,例如老年病人、血容量不足、贫血、高热、脱水、肠梗阻、妊娠、肥胖等,对局麻药耐量小,局麻药扩散范围广；②局部药浓度、容量、剂量和注射速度；③穿刺点和导管位置,枕骨大孔至颈2硬膜外间隙狭小,局麻药液不易扩散,往往向胸椎硬膜外间隙扩散；④体位改变的影响不知蛛网膜下腔阻滞那样明显,调节体位对麻醉范围有所影响,但不是主要的,甚至毫无临床意义。参照上述各项因素,结合病人情况和手术要求,进行综合性调节麻醉平面和范围。
(8)合理使用辅助药,使病人术中保持安静,消除内脏牵拉反应,必要时采用局麻或神经浸润,注意呼吸管理,准备好全身麻醉机、面罩给氧和气管插管等设施。
(9)手术时间较长,根据局麻药的维持时间,于作用消失前15～20分钟追加首次量(包括试验剂量在内的切皮前的总量)的40%～60%。各种局麻药多次反复使用容易产生抗药性,特别是利多卡因。
(10)术毕,根据要求继续留置或拔出导管,检查导管是否完好。
8.并发症及处理
(1)全脊椎麻醉：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未及时发现,而将超过脊麻数倍剂量的局麻药注入蛛网膜下腔,产生异常广泛的阻滞,称为全脊椎麻醉。临床表现为全部脊神经支配区均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。可在注药后数分钟内出现,如处理不及可导致心搏骤停。
全脊椎麻醉处理原则：①维持病人循环和呼吸功能；②若病人意识丧失,应立即气管内插管,机械通气,加快输液,输注血管活性药物提升血压,如能维持循环功能稳定,短时间内病人多能清醒；③不要浪费时间于蛛网膜下腔冲洗；④若心搏骤停,迅速作心脏按压常可很快恢复心跳和血压,并按心脑复苏进行处理。观察有无脑脊液流出和采用试验剂量注药是预防或避免全脊麻的重要措施。
(2)血压下降：多发生在胸段硬膜外麻醉。可能是由于内脏大、小神经麻痹,腹内血管扩张,血液存积于周围血管所致。多在注药后15分钟左右出现。遇血压下降时,应加快输液或静脉注入麻黄素15～30mg,常可获纠正。
(3)呼吸抑制：在颈段和上胸段硬膜外麻醉时,因部分呼吸肌麻痹,常有不同程度的呼吸抑制,操作者应经常注意观察病人有无缺氧征象,必要时及时给氧,并做好辅助呼吸的器械准备。
(4)局麻药毒性反应：硬膜外腔中血管丰富,药物吸收迅速,尤以颈部、胸部及骶部阻滞时较易发生毒性反应。其症状及处理详见局麻药毒性反应。
(5)神经损伤：脊神经损伤有2种类型。一种是穿刺针直接刺伤脊髓或脊神经根,造成身体某一区域永久性的运动和感觉障碍,应当绝对避免。另一种是间接压迫脊神经根或脊髓(硬膜外腔出血或脓肿),表现为某一部位有运动障碍或感觉过敏现象。这些症状可于麻醉后数日内得到改善,但完全恢复需数周或数月。症状严重者应及时进行椎板切开探查,以免造成永久性瘫痪。
(6)空气栓塞：行硬膜外穿刺,利用注气试验判断穿刺针是否进入硬膜外间隙,是常用的鉴别手段,也为空气进入循环提供了途径。硬膜外穿刺针粗,针口斜面大,易损伤硬膜外血管,而妊娠或腹部巨大肿瘤患者,硬膜外血管增粗,更增加损伤血管的机会。硬膜外穿刺注气量如仅2ml左右,则不致引起明显症状,若注气速度达2ml/(kg•min)或进气量超过10ml,则有致死可能。
(7)硬膜外血肿：硬膜外间隙有丰富的静脉丛,穿刺出血率为2%～6%,但形成血肿出现并发症者,其发生率仅0.0013%～0.006%。形成血肿的直接原因是穿刺尤其是置入导管的损伤,促使出血的因素如病人凝血功能障碍及抗凝血治疗。硬膜外血肿虽然罕见,但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。临床表现：开始时背痛,短时间后出现肌无力及括约肌障碍,发展至完全截瘫。诊断主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征,脑脊液检查除蛋白含量略高外,无更重要的发现,奎肯试验可提示椎管阻塞。椎管造影、CT或磁共振对于诊断及明确阻塞部位很有帮助。预防血肿的措施是：对有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的病人,应避免应用硬膜外麻醉；对一般病人硬膜外穿刺及置管应细致轻柔,遇有出血可应用生理盐水多次轻柔冲洗,每次用量5ml,待回流液血色变淡后,改用其他麻醉方法。
(8)感染：硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是最严重的并发症。
1)硬膜外间隙感染：病原菌以葡萄球菌为最多见,细胞侵入途径有：①污染的麻醉用具或局麻药；②穿刺针经过感染组织；③身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌经血行播散感染硬膜外间隙。
2)蛛网膜下隙感染：多在硬膜外阻滞后4h左右出现脑脊膜炎症状,即寒战、头痛、发热及颈项强直；脑脊液混浊,白细胞增多,涂片常难发现细菌。但经青、链霉素治疗后迅速恢复。
(三)骶管阻滞麻醉 骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶段硬膜外腔即骶管腔以阻滞骶脊神经,是硬膜外腔阻滞麻醉的一种方法。它适用于直肠、肛门及会阴部手术,也可用于小儿腹部手术。
1.穿刺体位 病人取侧卧位或俯卧位。侧卧位时髋膝关节尽量屈向腹部,俯卧位时髋关节下垫一厚枕,充分显露骶部,两腿略自然分开使臀肌放松。
2.穿刺点定位 用手指先摸到尾骨尖,再沿尾骨中线向上(约4cm)摸,可摸到一呈“Ⅴ”形或“U”形的弹性凹陷,即为骶裂孔。在孔的两侧可触到蚕豆大的骨质结节即为骶角。在此点向两侧髂后上嵴分别连线及两嵴连线成等边三角形,即为骶管三角区。髂后上嵴连线处在第2骶椎水平,即硬脊膜囊的终止部位,骶管穿刺不得越过此连线水平,否则有误入蛛网膜下腔发生全脊麻的危险。
3.穿刺术 皮肤消毒,铺无菌巾后,在骶裂孔中心皮肤作一小皮丘。用22G穿刺针垂直刺进皮肤,穿破骶尾韧带时有阻力消失感觉。此时将针体向尾侧倾斜与皮肤呈30°～45°角,顺势进针2cm即进入骶管腔。衔接注射器回抽无脑脊液无血液,注射生理盐水或空气无阻力,也无皮肤隆起,证实针尖确在骶管腔内,即可注入试验剂量局麻药液3～5ml,观察5分钟后如无脊麻现象,即可将全量局麻药分次注入。另外,也可用7号短针作简易骶管穿刺法,穿破骶尾韧带后即可注药。
4.常用局麻药及剂量 常用1.33%～1.6%利多卡因或0.5%布比卡因溶液,需加入1∶20万肾上腺素,用药剂量依需要阻滞平面的高低而不同,如阻滞平面需在T12以下,成人为20ml；达T11平面需30ml。
5.并发症 骶管有丰富的静脉丛,除容易穿刺损伤出血外,对麻药的吸收也快,故较易引起轻重不等的局麻药毒性反应。此外,当抽吸有较多回血时,应放弃骶管阻滞,改用腰部硬膜外阻滞。
近年对国人骶管进行解剖学研究发现自S4至S2均可裂开,故骶管阻滞可以在S2以下穿刺,自中线垂直进针,与腰部硬膜外阻滞法相同。此种穿刺方法失败率少,并发症发生率也降低。
(四)蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合(combined spinal－epidural,CSE)阻滞麻醉,简称为脊麻－硬膜外联合麻醉或CSE阻滞。近年来已广泛应用于下腹部及下肢手术,并取得了满意效果。CSE阻滞,显示出脊麻起效迅速,镇痛及运动神经阻滞完善的优点,同时也发挥硬外麻醉可经导管连续间断给药以满足长时间手术的需要并弥补了两者的各自不足。CSE阻滞有2种穿刺方法：
1.两点穿刺法 先于T12～L1或L1～2硬膜外穿刺,置入硬膜外导管；然后再于L3～4或L4～5棘突间隙行蛛网膜下腔穿刺,注局麻药行脊麻。
2.一点穿刺法 一般选L2～3或L3～4脊间隙用特制的联合穿刺针穿刺,当硬膜外穿刺成功后,用25G脊麻穿刺针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下腔穿刺,当有脑脊液缓慢流出后,注入所需局麻药于蛛网膜下腔。然后拔出蛛网膜下腔细穿刺针,再经硬膜外穿刺针向头侧置入硬膜外导管3～4cm后,将硬膜外穿刺针拔出,固定好导管。将病人转为仰卧位,调节麻醉平面。25G脊麻穿刺针很细,注药时间需45～60秒钟,与两点穿刺法相比对病人损伤小,尤其几乎无脑脊液外漏,术后头痛并发症发生率明显减少。已为临床广泛应用。(李毓)
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