第一节 病毒性肝炎
病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，临床上以乏力、食欲减退、肝区疼痛、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸和发热，常见无症状感染。主要通过粪－口、血液或体液而传播。按病原分类，病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊、庚型6种。最近还发现第7型肝炎病毒，暂定名为输血传播病毒（TTV），其致病性尚未明确。其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。此外，还有一些病毒如巨细胞病毒、EB病毒等也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范畴。
一、病因和发病机制
（一）病因 病毒性肝炎的病原种类较多，目前已确定的有甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒。至于庚型肝炎病毒、输血传播病毒等是否能引起病毒性肝炎尚待进一步研究，亦不排除仍有未明肝炎病毒存在的可能。巨细胞病毒、EB病毒、单纯疤疹病毒、风疹病毒、黄热病毒等亦可引起肝脏炎症，但这类病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，故不包括在“病毒性肝炎”范畴内。
1.甲型肝炎病毒（HAV） 直径27nm，小球形颗粒，无包膜，核酸为一条线状正股RNA。根据形态和生物学特性，HAV属于微小RNA病毒科的肠道病毒72型。近年，根据HAV的如下不同于肠道病毒的特点：①嗜肝性；②60℃温度的相对稳定性；③在细胞培养中生长缓慢，病毒复制并不伴有细胞的溶解；④RNA与其他肠道病毒比较，核苷酸同源性低。因此，有必要单独列为微小RNA病毒科中的一个新属，即肝病毒属。HAV感染的宿主范围很窄，只能感染人类和几种高等灵长类动物，如黑猩猩和狨猴。
HAV在体外抵抗力颇强：60℃加热4小时不死，在低温下能长期存活，能耐受pH3.0的低酸环境。在清水、污水和土壤中12周仍可部分存活；在海水及海水沉积物中25℃3个月还分别有0.1%及2%存活；在沿海的海鲜贝壳类软体内可积聚比污染海水多得多的HAV，且能在其体内存活较长时间。例如在东方牡蛎中，即使处在12℃～24℃条件下，10%的HAV能存活5天。这充分说明为什么甲型肝炎能通过水源和海鲜食品引起暴发流行，为什么在水源充沛的沿海地区是甲型肝炎的高发地区。1988年上海市的甲型肝炎大流行就是由于生食毛蚶而引起的。病人粪便，特别是发病前后2周内的粪便中含有大量甲型肝炎病毒，有人试验将粪便涂于塑料表面，自然干燥后7天HAV仍存活14%，经25℃30天还有0.4%的HAV存活，由此充分说明病人粪便污染环境是非常容易造成日常生活接触传染。
HAV对福尔马林、高浓度漂白粉液和其他含氯消毒剂和紫外线较为敏感，加热100℃5分钟亦可将其杀灭。
2.乙型肝炎病毒（HBV） HBV为去氧核糖核酸（DNA）病毒，与鸭肝炎病毒、地松鼠肝炎病毒及土拨鼠肝炎病毒同属嗜肝DNA病毒。HBV颗粒呈球形，直径42nm，曾称之为丹氏颗粒。其外膜结构复杂，由三种蛋白组成：①主要蛋白，即表面抗原HBsAg；②中蛋白，包括HBsAg和前S2抗原；③大蛋白，包括HBsAg、前S2抗原和前S1抗原。外膜内部为核心蛋白，有核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）双重抗原性、其中含乙肝病毒核酸（HBV DNA），以及与HBV复制有关HBV DNA多聚酶等。
在HBV感染者血液内有大量具传染性的完整HBV颗粒，在电镜下尚可见到大量小圆形颗粒，以及少数管形颗粒。小圆形颗粒全由HBsAg组成，管形颗粒由上述中蛋白或大蛋白构成，这二种颗粒就其本身而言并无传染性。HBV复制时，肝细胞和周围血液中均出现HBV DNA，这时传染性最强。
HBV对外界的抵抗力很强、能耐受60℃4小时及一般消毒剂。煮沸10分钟、高压蒸汽消毒和环氧乙烷气体消毒可将其灭活。化学消毒剂以戊二醛、甲醛和含氯消毒剂为好，其次为过氧乙酸。
3.丙型肝炎病毒（HCV） 为黄病毒科丙型肝炎病毒属病毒。HCV是一个大小为30～80nm的单股正链RNA病毒，基因组长度为9.4kb。基因组两侧分别为5′和3′非编码区。基因的结构基因从5′端依次为核蛋白（C）区、基质（M）区和包膜（E）区，它们参与病毒颗粒的组装。非结构（NS）区，含NS1、NS2、NS3、NS4、NS5基因。
目前认为，HCV RNA的C基因最保守，5′－非编码区次之，E基因3′端和NS1基因5′端变异性最大。目前，已发现10个以上的HCV基因型和一些亚型；我国主要是Ⅱ型，其次为Ⅲ型和混合型，其他型较少见。
猩猩和一些猴类对HCV易感，接种HCV后13～32周可出现抗－HCV。人感染HCV后在肝细胞和血液中可检出HCV RNA，在血液中可检出抗－HCV。用一般化学消毒剂或加热100℃5分钟可使HCV灭活。
4.丁型肝炎病毒（HDV） HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，长1679个核苷酸。HDV可与HBV同时感染人体，但大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染。
HDV的抗原抗体系统：
HDAg：是HDV唯一的抗原成分，因此HDV仅有一个血清型。
HDV RNA：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。
5.戊型肝炎病毒（HEV） HEV是α病毒亚组的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27～34nm。HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。
HEV基因组为单股正链DNA，全长7.2～7.6kb。从世界各地分离出的HEV株核苷酸序列有很大差异。根据同源性可将HEV分为至少两个基因型，分别以HEV缅甸株和HEV墨西哥株作为代表，中国新疆分离的HEV株与缅甸株属同一亚型。
HEV RNA：戊型肝炎病人发病早期粪便和血液中存在HEV，此时用RT－PCR法可检测到HEV RNA，但持续时间不长。
6.庚型肝炎病毒（HGV） 为单股正链RNA病毒，属黄病毒科，基因组全长为9.2kb。
7.输血传播病毒（TTV） TTV是一种无包膜的单股DNA病毒，基因组全长为3.7kb。
加热100℃5分钟，紫外线照射1小时，1∶4000甲醛溶液在37℃作用72小时，均可使HAV灭活。煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可使HBV灭活。1∶1000甲醛溶液在37℃作用96小时，加热100℃5分钟或60℃1小时，皆可使HCV灭活。
我国为甲型、乙型肝炎的高发区。全世界HBsAg携带者约3.5亿，其中我国约1.2亿。全球HCV现症感染者约1.7亿，我国约3000多万。我国甲型肝炎人群流行率约80%，戊型肝炎为17%。
甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和亚临床感染者。粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）高峰期后1周，少数患者可延长至起病后30天。
HAV主要由粪－口途径传播。水源或食物污染可致暴发流行，如1988年上海31万人的特大流行主要由食用经HAV污染的未煮熟毛蚶引起。日常生活接触多为散在发病，输血后甲型肝炎极罕见。
抗HAV阴性者。人类对HAV普遍易感。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，成人抗HAV IgG的检出率达80%。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件改善，有感染年龄后移的趋向。感染后可产生持久免疫。
乙型肝炎传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中HBV DNA含量呈正比关系。人类因含HBV体液或血液经破损的皮肤和黏膜进入机体而获得感染，具体传播途径主要有下列几种：
（1）母婴传播：包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。宫内感染主要经胎盘获得，约占HBsAg阳性母亲的5%，可能与妊娠期胎盘轻微剥离有关。经精子或卵子传播的可能性末被证实。围生期传播或分娩过程是母婴传播的主要方式，婴儿因破损的皮肤或黏膜接触母血、羊水或阴道分泌物而传染。分娩后传播主要由于母婴间密切接触。虽然母乳中可检测到HBV，但有报告显示人工喂养与母乳喂养对婴儿HBV感染差别不大。在我国，母婴传播显得特别重要，人群中40%～50%是由其传播积累而成。
（2）血液、体液传播：血液中HBV含量很高，微量的污染血进入人体即可造成感染，如输血及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植等均可传播。由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭，目前经血液、注射传播仍将占重要地位。随着一次性注射用品的普及，医源性传播有下降趋势。虽然对供血员进行严格筛选，但不能筛除HBsAg阴性的HBV携带者。现已证实唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等体液含有HBV，密切的生活接触、性接触等亦是获得HBV感染的可能途径。
（3）其他传播途径：虽然经破损的消化道、呼吸道黏膜或昆虫叮咬在理论上有可能，但实际意义未必重要。
抗HBs阴性者。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。
我国属乙型肝炎高流行区，据1992年全国性肝炎流行病学调查，HBV总感染率为57.6%，HBsAg阳性率为9.75%，乡村高于城市。西欧、北美为低流行区，HBsAg阳性率小于1%。
婴幼儿感染多见，男性患者多于女性，有家庭聚集现象。以散发为主，无明显季节性。
急、慢性丙型肝炎患者和无症状病毒携带者为传染源。病毒携带者有更重要的传染源意义。我国人群抗HCV阳性者达3.2%。
传播途径类似乙型肝炎，但传播方式较乙型肝炎局限，主要通过肠道外途径传播。
（1）输血及血制品传播：是最主要的传播途径。
（2）注射、针刺、器官移植、血液透析传播：国内报道80%以上静脉毒隐者为抗HCV阳性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。
（3）生活密切接触传播：散发的HCV感染者中大部分由生活密切接触传播。
（4）性传播：精液和唾液中存在HCV，性接触传播不容忽视。
（5）母婴传播：母亲为HCV感染者的婴儿，感染HCV的几率约为10%。
人类对HCV普遍易感。抗HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。
丁型肝炎传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以同时感染或重叠感染形式存在，以重叠感染形式为主。抗HDV不是保护性抗体。
戊型肝炎传染源和传播途径与甲型肝炎相似，但有如下特点：①暴发流行均由于粪便污染水源所致。②隐性感染多见。③原有HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高。④有春冬季高峰。⑤抗HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。抗HEV不是保护性抗体。
（二）发病机制 病毒性肝炎的发病机制尚未完全明了，目前认为：
1.甲型肝炎 HAV经口感染后，可能先在肠道黏膜增殖后进入血流，引起短暂的病毒血症，约1周后定位于肝细胞并复制，2周后由胆汁排出体外。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症，一般持续7～10天。由于HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏，随后通过一系列免疫反应导致肝细胞损伤。
2.乙型肝炎 HBV进入人体后迅速通过血流到达肝脏，除在肝细胞内复制外，还可在胰腺、胆管、脾、肾、淋巴结、骨髓等肝外组织复制。HBV进入肝细胞后即开始其复制过程，HBV DNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞质作为模板合成负链DNA，再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBV DNA。
HBV并不直接导致肝细胞病变，肝细胞病变主要由细胞免疫反应所致，免疫反应攻击的靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）作为识别功能亦参与其中。其他靶抗原如HBsAg、肝细胞膜特异性脂蛋白（liver specific membrane lipoprotein，LSP）、各种细胞因子、非T细胞亦可能起一定作用。
机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态时，如围生期获得HBV感染，由于小儿的免疫系统尚未成熟不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体处于免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过，大部分病人可彻底清除HBV而痊愈，多见于成年人感染者；当机体处于免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，不能产生足够的具保护作用的抗HBs和抗PreS而可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应状态时，大量抗原－抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白细胞介素－1（interleukin－1，IL－1）、白细胞介素－6（IL－6）、内毒素、微循环障碍等因素参与下，导致大量肝细胞坏死而发生重型肝炎。成人急性乙型肝炎恢复后长期携带HBsAg则可能与遗传因素有关。乙型肝炎的肝外损伤（如伴发肾小球肾炎、肾病综合征、结节性多动脉炎、关节炎等）可能是由免疫复合物沉积并激活补体所致。
近年来证明HBV的变异与临床关系密切，不同免疫状态不仅取决于感染者本身的遗传素质，亦与病毒的分子状态有关。人体感染变异病毒与感染原型病毒（或称野毒）后所产生的免疫应答不同。不同的毒株可能引起不同的细胞病变，也可能不同程度地逃避宿主的免疫攻击，因而变异是发病机制的重要因素。例如，许多急性重型乙型肝炎是由于A83变异毒株缺乏HBsAg的免疫调节所致。
3.丙型肝炎 肝细胞损伤有下列因素的参与。①HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性而引起细胞病变。②宿主免疫因素：肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8＋T细胞），可攻击HCV感染的肝细胞。另外，CD4＋Th细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤。③自身免疫：HCV感染者常伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似，提示自身免疫机制的参与。④细胞凋亡：正常人肝组织无Fas分子的表达，HCV感染肝细胞有较大量Fas表达，同时，HCV可激活CTL表达FasL，Fas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，二者结合导致肝细胞凋亡。
HCV感染慢性化的可能机制。主要有：①HCV的高度变异性。HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化。②HCV对肝外细胞的泛嗜性。特别是存在于外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源。③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。
4.丁型肝炎 HDV的复制效率高，感染肝细胞内含大量HDV。目前观点认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但尚缺乏确切证据。另外，HDAg的抗原性较强，有资料显示是特异性CD8＋T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。
5.戊型肝炎 发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。
二、临床表现
各型病毒性肝炎的表现大致相似，但潜伏期不同：甲型肝炎2～6周；乙型肝炎6周～6月；丙型肝炎2～26周；丁型肝炎常与乙型肝炎同时存在；戊型肝炎15～75天。
临床上将病毒性肝炎分为急性肝炎（包括黄疸型和无黄疸型）、慢性肝炎（包括活动性和迁延性）、重症肝炎（包括急性、亚急性、慢性）、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化等。
（一）急性肝炎
1.急性黄疸型肝炎 病程2～4个月。
（1）黄疸前期：甲型、戊型肝炎起病较急，有畏寒、发热。乙型、丙型、丁型肝炎常缓慢起病，多无发热，但皮疹、关节痛等血清表现较甲型、戊型肝炎常见。此期常见症状为乏力、食欲减退、明显厌油、恶心、呕吐、腹胀、便秘、便稀等，少数伴有腹痛。部分病人出现失眠、记忆力减退、精神不集中等。本期黄疸尚未出现，肝脏也未肿大，或可能有肝区叩压痛。肝细胞的损害最早表现为血清谷丙、谷草转氨酶增高，本期持续数天至2周，一般1周。
（2）黄疸期：首先尿色加深，尿胆红质可呈阳性。继巩膜而后皮肤出现黄染，经数天至2周达黄疸极期，黄疸初期有发热，消化道症状有短期加重，待黄疸极期后，上述症状减轻，热退，食欲常有明显好转。黄疸较重者可有皮肤瘙痒。少数病人因血管渗透性增加及肝功障碍而出现鼻衄等出血现象。肝脏肿大，软或韧，伴有压痛及叩痛。部分病人有脾大。重症黄疸在极期时大便可呈白土色，极期过后渐转黄色。此点可与梗阻性黄疸鉴别。此期肝功能试验大多有明显改变。黄疸期一般持续2～6周。
（3）恢复期：随着机体免疫力逐渐增长，病变不断修复，而进入恢复期。黄疸消失较早，肝功能随之恢复，而后肝脏缓慢缩小，一般需要1～2个月或更久，肝脏病理改变恢复最晚，临床症状完全恢复后，汇管区的炎细胞浸润常残留一个时期，极大多数人这些病变最后消失，个别演变为慢性肝脏疾病。
2.急性无黄疸型肝炎 病前半年内有与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史；或接受输血、血制品及消毒不严格的注射或针刺史；透析疗法或脏器移植史等；或本单位有肝炎流行。临床特点为近期内出现持续几天以上无其他原因可解释的明显乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、稀便、肝区痛等。小儿尚多见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神不振及发热。临床检查肝肿大且有动态性变化，并有压痛、叩痛。部分患者可有轻度脾肿大。小儿肝大较明显、脾大较多见。
（二）慢性肝炎
1.慢性迁延性肝炎 病程超过半年以上，临床上仍有乏力、纳呆、腹胀、肝痛、肝肿大等症状，肝功能轻度损害或正常，部分患者可出现神经官能症症状。慢性迁延性肝炎的病程可持续1年至数年。
2.慢性活动性肝炎（简称慢活肝，CAH） 既往有肝炎史，或急性肝炎病程迁延，超过半年而目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、溏便等。体征：肝肿大，质地中等硬度以上。可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，而排除其他原因者。实验室检查：血清ALT活力反复或持续升高伴有浊度试验（麝浊、锌浊）长期异常或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高，或血清胆红素长期或反复增高。有条件时作免疫学检查测定，如IgG、IgM、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗细胞膜脂蛋白抗体、类风湿因子循环免疫复合物。若这些检查结果阳性，则有助于慢肝诊断；肝外器官表现：如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等。
（三）重型肝炎
1.急性重型肝炎（即暴发型肝炎） 发病急骤，病情发展快。有高热、严重的消化道症状（如厌食、频繁呕吐、腹胀或呃逆等），极度乏力。在发病后3周以内迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、行为反常、性格改变、神志不清、昏迷等）而排除其他原因者。有出血倾向（呕血、便血、淤斑等）。小儿可有尖声哭叫、反常的吸吮动作和食欲异常等表现。肝浊音区进行性缩小，黄疸出现后迅速加深（但病初黄疸很轻或尚未出现）。
2.亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死） 急性黄疸型肝炎在发病后3周以上，具备以下指征者：黄疸迅速加深，高度无力，明显食欲减退或恶心、呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显的出血现象（对无腹水及无明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。可出现程度不等的意识障碍，以至昏迷。后期可出现肾功能衰竭及脑水肿。
3.慢性重型肝炎 临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化病史、体征及严重肝功能损害。
（四）淤胆型肝炎 起病类似急黄肝，但自觉症状较轻，常有明显肝肿大、皮肤瘙痒、大便灰白，肝功能检查血清胆红素明显升高且以结合胆红素为主，表现为阻塞性黄疸如碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高。阻塞性黄疸持续3周以上，并排除其他肝内外阻塞性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
（五）肝炎肝硬化 早期肝硬化临床上常无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断，B超、CT及腹腔镜等检查有参考诊断意义。
凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据（如腹壁及食管静脉曲张、腹水），影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且排除其他引起门静脉高压原因者均可诊断为肝硬化。
（六）慢性HBsAg携带者 这又称为乙肝病毒携带者，以前曾称其为“HBsAg健康携带者”，后经肝穿刺活组织学检查证实肝组织正常者仅占少数，而且电镜下也不能排除肝炎病变。全世界乙肝病毒携带者约有3亿，我国约有1.2亿～1.3亿。
HBsAg持续阳性6个月以上、肝功能正常、无任何临床症状和体征者，称为慢性HBsAg携带者。
（七）特殊人群肝炎的表现
1.小儿病毒性肝炎 小儿黄疸型肝炎以甲型肝炎为主，一般起病较急，黄疸前期较短，消化道和呼吸道症状较明显，肝、脾大较显著，黄疸消退较快，病程较短。婴儿肝炎病情常较重，易发展为急性重型肝炎。因小儿免疫系统发育不成熟，感染HBV后易呈免疫耐受状态，多成为隐性感染或成为无症状HBV携带者。
2.老年病毒性肝炎 老年肝炎黄疸较深且持续时间较长，淤胆型较多见，合并症较多，重型肝炎比例高，预后较差。
3.妊娠期病毒性肝炎 病情重，尤其以妊娠后期为严重。其特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，病死率较高，对胎儿可有影响（早产、死胎、畸形），如孕妇为HBV或HCV感染者，可垂直传播给胎儿。
三、并发症
肝内并发症多发生于HBV和HCV感染，主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、胃炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾小球肾炎、肾小管性酸中毒、关节炎等。重型肝炎可发生肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、肝肺综合征、感染等严重并发症。
四、实验室检查
（一）血常规 急性肝炎患者的血白细胞总数常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞，急性重症肝炎的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
（二）肝功能检查
1.血清酶的测定 血清谷丙转氨酶升高，如大于正常值4倍以上、持续时间长，则对肝炎的诊断价值很大。碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶在阻塞性黄疸时明显升高，有一定诊断意义，但不能区别肝内和肝外梗阻。胆碱酯酶活力明显降低对诊断重症肝炎有一定价值。
2.蛋白代谢功能试验 脑磷脂胆固醇絮状试验、麝香草酚絮状和浊度试验、锌浊度试验可有轻度异常，丙种球蛋白和IgG明显升高常支持慢性活动性肝炎的诊断。
3.色素代谢功能试验 尿胆红素、尿胆元、血清黄疸指数及凡登白试验、血清胆红素等测定有助于各种性质黄疸的鉴别。磺溴酞钠滞留试验对肝功能其他指标均正常的病人有一定的诊断价值。
4.其他 凝血酶原时间、糖耐量试验、胆固醇等在某些类型的肝炎常出现异常。
（三）病原学检查
1.甲型肝炎 ①急性肝炎患者血清抗HAV-IgM阳性；②急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度≥4倍升高；③急性期粪便免疫电镜找到HAV颗粒或用ELIS法检出HAAg；④血清或粪便中检出HAV-RNA。具有以上任何1项阳性，即可确诊为HAV近期感染。
2.乙型肝炎
（1）HBsAg与抗HBs Anti－HBs；HBsAg在感染HBV两周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性则不能排除HBV感染。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即所谓窗口期，此时HBsAg已消失，抗HBs仍未产生，少部分病例始终不产生抗HBs。HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg末消失，抗HBs己产生；另一情形是S基因区发生变异，野生株抗HBs不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株。
（2）HBeAg与抗Be Anti－HBe：急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg，HBeAg持续存在预示趋向慢性。在慢性HBV感染时HBeAg是重要的免疫耐受因子，大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期。HBeAg与HBV DNA有良好的相关性，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示20%～50%仍可检测到HBV DNA，部分可能由于前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。
（3）HBcAg与抗HBc Anti－HBc：游离HBcAg在血清中含量极少，常规方法不能检出。血清中HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，通常用二巯基乙醇及NP－40（nonidet P－40）先裂解蛋白外壳，再进行检测。HBcAg与HBV DNA呈正相关，HBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗HBc lgM在发病第一周即出现，持续时间差异较大，多数在6个月内消失。高滴度的抗HBc lgM为急性乙型肝炎诊断依据。由于抗HBc lgM的检测受类风湿因子（RF）的影响较大，低滴度的抗HBc lgM应注意假阳性。抗HBc lgM不是反映病毒复制的灵敏指标。HBcAg有很强的免疫原性，HBV感染者几乎均可检出抗HBc lgG，除非感染者有免疫缺陷。抗HBc lgG在血清中可长期存在。单一抗HBclgG阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。
（4）HBV DNA：是病毒复制和传染性的直接标志。可用分子杂交和PCR方法进行检测。分子杂交敏感性较低，但稳定，重复性好。PCR技术灵敏，但易因实验污染出现假阳性。HBV DNA尚可定量，方法包括分支链信号扩大技术（bDNA）、荧光定量技术等。HBV DNA定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNA检测方面，还有前C区变异、S区变异和多聚酶基因YMDD变异等检测。
（5）组织中HBV标志物的检测：可用免疫组织化学方法检测肝组织中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位杂交或原位PCR方法检测组织中HBV DNA的存在及分布。除可判定病毒是否处于复制状态外，对血清中HBV标志物阴性病人的诊断有一定意义。由于需要肝组织活检，技术要求较高等使其应用受到局限。
乙型肝炎特异性血清病毒学标志的意义见表5－1。
表5－1 乙型肝炎血清病毒学标志及其临床意义
3.丙型肝炎
（1）抗HCV IgM和抗HCV IgG：HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续1～3个月，因此抗HCV IgM阳性提示现症HCV感染。抗HCV IgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗HCV IgG。抗HCV IgG阳性提示现症感染或既往感染。抗HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。
（2）HCV RNA：HCV在血液中含量很少，常采用巢式（nested）PCR以提高检出率。HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNA定量方法包括bDNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。
（3）HCV基因分型：HCV RNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1～6型分型法最为广泛。HCV RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。
（4）组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCV RNA。
4.丁型肝炎
（1）HDAg、抗HD IgM及抗HD IgG：HDAg是HDV颗粒内部成分，阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天，随着抗HD的产生，HDAg多以免疫复合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗HD，HDAg多为阴性。抗HD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗HD IgG之间的窗口期时，可仅有抗HD IgM阳性。抗HD IgG不是保护性抗体，高滴度抗HD IgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。
（2）HDV RNA：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。可采用分子杂交和RT－PCR方法检测。
5.戊型肝炎
（1）抗HEV lgM和抗HEV IgG：抗HEV lgM在发病初期产生，是近期HEV感染的标志，大多数在3个月内阴转。抗HEV lgG在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。如果抗HEV IgG滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，均可诊断为HEV感染。抗HEV lgG持续时间报道不一，较多认为于发病后6～12个月阴转，亦有报道持续几年甚至十多年。少数戊型肝炎病人始终不产生抗HEV lgM和抗HEVlgG，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。
（2）HEV RNA：采用RT－PCR法在粪便和血液标本中检测到HEV RNA，可明确诊断。
（四）其他检查 B型超声、CT、MRI有助于肝硬化、阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变的诊断。肝组织病理检查是明确诊断，衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以助确定病毒复制状态。
五、诊断
（一）流行病学资料
1.甲型肝炎 病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水。
2.乙型肝炎 输血、不洁注射史，与HBV感染者密切接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。
3.丙型肝炎 有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析等病史的肝炎患者应注意丙型肝炎。
4.丁型肝炎 同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。
5.戊型肝炎 基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多累及成年人。
（二）临床诊断
1.临床分型
（1）急性肝炎：①急性无黄疸型；②急性黄疸型。
（2）慢性肝炎：①轻度；②中度；③重度。
（3）肝衰竭（重型肝炎）：①急性肝衰竭；②亚急性肝衰竭；③慢加急性（亚急性）肝衰竭；④慢性肝衰竭。
（4）淤胆型肝炎。
（5）肝炎肝硬化。
2.各型肝炎的临床诊断依据
（1）急性肝炎
1）急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。①流行病学史：如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便），或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及用末经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。②症状指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。③体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。④化验主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。
凡化验阳性且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。
凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者，均为疑似病例。
疑似病例如病原学诊断阳性且除外其他疾病者可确诊。
2）急性黄疸型肝炎：凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μ mol/L，或尿胆红素阳性并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
（2）慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。
为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：
1）轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。
2）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
3）重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差，腹胀、尿黄、便糖等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门静脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）天门冬氨酸转氨酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常，丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L、胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%、胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。
慢性肝炎的肝功能分度参考指标和病理分级分期标准见表5－2和5－3。
（3）肝衰竭（重型肝炎）
1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
表5－2 慢性肝炎肝功能分度参考指标
表5－3 慢性肝炎病理分级分期标准
注：PN，碎屑样坏死（piecemeal necrosis）；BN，桥形坏死（briging necrosis）。
2）亚急性肝衰竭：起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μ mol/L；③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。
3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。
（4）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，粪便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌内注射后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻或黄疸者，可诊断为急性淤胆性肝炎。
在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。
（5）肝炎肝硬化
1）肝炎肝纤维化：主要根据组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。B超检查表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC－Ⅲ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ－C）、层粘连蛋白（LN）四项指标，与肝纤维化分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织。
2）肝炎肝硬化：是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，两者必须同时具备才能诊断。①代偿性肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child－Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μ mol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child－Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μ mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。②静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。
（二）病原学诊断
1.甲型肝炎 有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗HAV IgM阳性；抗HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。
2.乙型肝炎 急性乙型肝炎现已少见。慢性HBV感染可分为：
（1）慢性乙型肝炎
1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。
（2）HBV携带者
1）慢性HBV携带者，血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。
2）非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAD）＜4或其他的半定量计分系统病变轻微。
（3）隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗HBs、抗HRe和（或）抗HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
3.丙型肝炎 抗HCV IgM和（或）IgG阳性，HCV RNA阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。
4.丁型肝炎 有现症HBV感染，同时血清HDVAg或抗HDV IgM或高滴度抗HDV lgG或HDV RNA阳性，或肝内HDVAg或HDV RNA阳性。可诊断为丁型肝炎。低滴度抗HDV lgG有可能为过去感染。不具备临床表现，又血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。
5.戊型肝炎 急性肝炎患者抗HEV lgG高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至阴转，或血HEV RNA阳性，或粪便HEV RNA阳性或检出HEV颗粒，均可诊断为戊型肝炎。抗HEV lgM阳性可作为诊断参考，但须排除假阳性。
（三）确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染。
确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后。例如：
Ⅰ.病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）；
Ⅱ.病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）。G2、S3（即炎症活动程度2，纤维化程度3）；
Ⅲ.病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期（或中期或晚朝）；
Ⅳ.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：①病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型；②HBsAg携带者。对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：①急性肝炎，病原末定；①慢性肝炎，病原末定。
此外，近年来国内外肝病学界已达成共识，慢性乙型肝炎应根据HBeAg是否阳性分为：
（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗－HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗－HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。
六、鉴别诊断
（一）其他原因引起的黄疸
1.溶血性黄疸 常有药物或感染等诱因，表现为寒战、高热、腰痛、贫血、网织红细胞升高、血红蛋白尿。黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。治疗后（如应用激素）黄疸消退快。
2.肝外梗阻性黄疸 有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。影像学检查可见肝内外胆管扩张和局部占位性病变。
（二）其他原因引起的肝炎
1.其他感染性、中毒性肝炎 巨细胞病毒、EB病毒、汉坦病毒等非肝炎病毒感染和伤寒沙门菌、立克次体、钩端螺旋体、溶组织内阿米巴、血吸虫等感染后均可引起肝损害，根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
2.药物性、酒精性肝损害 有使用肝损害药物或长期大量饮酒的历史，停药或停止酗酒后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物检测阴性。
3.自身免疫性肝炎 主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性慢性活动性肝炎。前者主要累及肝内胆管，后者主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和肝组织学检查。
4.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。
七、处理
对病毒性肝炎目前尚无特效治疗。治疗原则以适当休息、合理营养为主，辅以药物，禁酒，避免过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。
（一）急性肝炎 以一般及支持治疗为主，应卧床休息，给予清淡、营养、易消化食物。对临床症状较重或黄疸较深的患者，宜静脉补充葡萄糖液、维生素等。
急性丙型肝炎时，应争取早期用干扰素抗病毒治疗，以达到清除HCV的目的。
（二）慢性肝炎
1.一般治疗 宜高蛋白饮食，但不强调高糖和高脂肪饮食，以防发生脂肪肝或糖尿病。禁止饮酒。病情活动时应以静养为主；病情稳定时注意动静结合，可考虑从事力所能及的轻工作；症状消失，肝功能恢复正常达3个月以上者，可恢复正常工作，但应避免过劳，且须定期复查。病情活动，进食过少者，可静脉给予葡萄糖液体和补充维生素。
2.药物治疗
（1）减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化。
1）维生素类：包括维生素C、维生素B1、维生素K1、复合维生素B等，有参与氧化还原过程，参与糖类代谢，增加食欲，防止出血作用等。
2）复方益肝灵：2片，每日3次。有促进肝细胞的修复，降酶等作用。
3）马洛替脂：有抗肝损害，抑制肝纤维化，增加肝细胞蛋白的合成，对病人血清白蛋白、胆碱酯酶和凝血酶原时间均有明显改变。2片，每日3次，饭后服。
4）支链氨基酸：含有人体所必需氨基酸，促进肝脏恢复，预防亚重肝的发生。用法：250ml静滴，每日1次，疗程视病情而定。
5）促肝细胞生长素：有促肝细胞再生，防止肝纤维化，增加蛋白质的合成。用法：80～120mg，加入5%～10%葡萄糖250～500ml中静滴，每日1次，1个月为一疗程。
6）血清白蛋白：是从健康人鲜血中提取，含有高白蛋白，运用于低蛋白血症者。
7）强力宁和甘利欣：本品具有抗炎、抗过敏、抗病毒、保护膜结构、免疫调节、促进胆色素代谢和抗纤维化等多种药理作用。治疗急性肝炎，用强力宁120～160mg加入10%葡萄糖液250ml，静滴，每日1次，30天为一疗程。对改善症状、退黄疸和降转氨酶疗效确切，对慢性迁延性肝炎与急性肝炎相仿，为了巩固疗效，疗程可延长至45天。对慢性活动性肝炎的疗效相差较大，而且出现反跳的病例多，原因可能与剂量小、疗程短、停药过早有关。
甘利欣用法：150mg加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1日1次。
8）肝得建：有促进肝脏修复，防止肝纤维化，预防脂肪肝，增加蛋白等作用。2粒，每日3次，饭后服，3个月为一疗程。也可静脉用药。
9）水飞蓟素
利加隆：机制是稳定肝细胞膜，保护肝脏免受不良影响，使已受损的肝细胞恢复活力，从而减轻消化道症状，增进食欲，改善肝病症状，使肝功实验检测指标恢复正常。用法：治疗初期及病情严重时，服本品每次1粒，每日3次。
西利宾胺：具有改善肝功能，稳定肝细胞膜的作用，主要用于治疗急、慢性肝炎，初期肝硬化，肝中毒等症。用法：1次2片，每日3次，口服。
水林佳：用于急、慢性肝炎，脂肪肝的肝功能异常的恢复。用法：每次2～4粒，每日3次。
10）腺苷蛋氨酸（思美泰）：有研究证明体内蛋氨酸累积可导致其降解产物（如硫醇、甲硫醇）在血中的浓度升高，而这些降解产物在肝性脑病的发病机制中起重要作用。由于腺苷蛋氨酸可以使巯基化合物合成增加，但不增加血循环中蛋氨酸的浓度。给肝硬化病人补充腺苷蛋氨酸可以使一种在肝病时生物利用度降低的必需化合物恢复其内源性水平。此外，肝内胆汁淤积可并发于各种病因的急性和慢性肝病，此时胆汁分泌减少因而造成经胆汁排泄的物质特别是胆红素，胆盐及酶类在血中积聚。腺苷蛋氨酸可以克服腺苷蛋氨酸合成酶活性降低所致的代谢障碍，因而补充腺苷蛋氨酸还可以恢复机体防止胆汁淤积的生理机制。本品用于治疗肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁郁积，治疗妊娠期肝内胆汁郁积。用法：初始治疗：采用思美泰粉针剂进行初始治疗，最初两周每天肌肉或静脉注射500～1000mg。维持治疗：采用思美泰500mg肠溶片进行维持治疗，每天口服1000～2000mg。
11）古拉定（还原型谷胱甘肽）：还原型谷胱甘肽（GSH）是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（—SH），有重要的生理功能。通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄。通过转甲基及转丙氨基反应，GSH还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢、有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）。主要用于病毒性、药物毒性、酒精毒性及其他化学物质毒性引起的肝脏损害。
12）肝炎灵注射液：降低转氨酶，提高机体免疫力。用于慢性、活动性肝炎。用法：肌内注射，一次2ml，每日1～2次，2～3个月为一疗程。
13）苦参碱注射液：本品有清热利湿、利尿退黄、解毒、改善病理性肝炎症状与体征、退黄、降酶作用，抑制乙型肝炎HBeAg的复制。可用于恢复慢性活动性肝炎和迁移性肝炎患者之谷丙转氨酶及胆红素异常。用法：一次150mg（一次3支），每日1次，2个月为一疗程。临用前用10%的葡萄糖注射液500ml，稀释后缓慢静脉滴注。
14）茵栀黄注射液：具有清热，解毒，利湿，退黄作用。用于肝胆湿热，面目悉黄，胸胁胀痛，恶心呕吐，小便黄赤。急性、迁延性、慢性肝炎，属上述证候者。静脉滴注，一次10～20ml，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后滴注；症状缓解后可改用肌内注射，每日2～4ml。少数病人使用本品可出现过敏性皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等过敏现象时，需立即停止用药。对本品有过敏或严重不良反应病史者禁用。
15）复方鳖甲软肝片：软坚散结，化瘀解毒，益气养血。用于慢性肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属淤血阻络，气血亏虚，兼热毒未尽证。口服。一次4片，每日3次，6个月为一疗程。
16）护肝片：疏肝理气，健脾消食。具有降低转氨酶作用。用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次4片，每日3次。
17）门冬氨酸钾镁：该药是人体内重要的氨基酸之一，可促进肝细胞内三羧酸循环，是代谢中许多酶的活性催化剂，使肝细胞恢复与再生，从而有利于退黄及降酶。有人用本品治疗各型病毒性肝炎15例。方法：10%门冬氨酸钾镁注射液20～40ml加入10%葡萄糖液500ml中静滴，每日1次，疗程13～60天，平均28.9天，结果临床痊愈13例。无明显副作用。
18）复方氨基酸：有人用本品每日250ml静滴治疗慢活肝21例，有效率85.71%；对照组52.38%，比较有显著性差异（P＜0.05）。该药有防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生的作用，能提高血浆白蛋白，降低TTT。
19）联苯双酯：对慢性肝炎、肝炎后肝硬化、中毒性肝病引起的转氨酶升高确有降酶作用，具有降酶幅度大、速度快、副作用小的特点，较其他降酶剂为优。服药后临床症状及体征均有所改善，维持用药时间需半年以上，并且应在转氨酶降至正常后逐渐减量，否则易出现反跳现象。但再用药仍有效。用法：每次150mg，每日3次，连续用至转氨酶恢复正常后，逐渐减少药量。该药不宜用于治疗黄疸肝炎，尤其是重型肝炎，以避免掩盖病情，带来不良后果。
（2）慢性乙型肝炎的抗病毒和调节免疫的治疗
1）治疗时机 根据HBV感染自然史的研究资料，慢性HBV感染过程可分为4个阶段。第一阶段为免疫耐受阶段，临床表现为无症状HBV携带。此期病人体内HBV复制活跃，HBeAp阳性，HBV DNA强阳性，但无肝炎活动的表现，这一阶段可持续十数年至数十年（一般在20年左右）。第二阶段为免疫清除阶段，临床表现为慢性乙型肝炎。此期病人有明显肝功能损害，而HBV DNA水平则有下降趋势，这一阶段通常持续数年至十数年（平均10年左右）。第三阶段为免疫控制阶段，临床表现为非活动性HBsAg携带。此期病人HBV DNA阴性（核酸杂交法）、HBeAg阴性、抗－HBe阳性或阴性，肝功能生化指标正常。第四阶段为免疫逃逸阶段，临床表现为肝炎再活动。从治疗时机来看，第一阶段病人处于免疫耐受期，抗病毒治疗难以奏效；第三阶段病毒趋于清除，没有必要给予抗病毒治疗。而第二和第四阶段，均有病毒复制及机体免疫系统的激活，大量循证医学证据表明，这两个阶段是抗病毒治疗的最佳时机。
2）治疗目标：应用现有抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎的目标是：①抑制HBV复制；②减轻肝脏炎症，③减轻肝脏纤维化；④减少肝细胞癌的发生。
3）治疗适应证：一般包括：
①HBV DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml）。
②ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应＜2×ULN。
③虽ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死。
④具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。
对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，对此种患者可参考AST水平。
4）抗病毒治疗的应答类型和标准
①单项应答
a.病毒学应答（virological response）：指血清HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或较基线下降岁≥2 log10。
b.血清学应答（serological response）：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
c.生化学应答（biochemical response）：指血清ALT和AST恢复正常。
d.组织学应答（histological response）：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
②时间顺序应答
a.初始或早期应答（initial or early response）：治疗12周或24周时的应答。
b.治疗结束时应答（end－of－treatment response）：治疗结束时应答。
c.持久应答（sustained response）：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。
d.维持应答（maintained response）：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或ALT正常。
e.反弹（breakthrough）：达到了初始应答，但在末更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
f.复发（relapse）：达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
③联合应答（combined response）：
a.完全应答（complete response，CR）：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不到（PCR法）和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不到（PCR法）。
b.部分应答（partial response，PR）：介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA＜105拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常或HBV DNA检测不到（PCR法）。
c.无应答（non－response，NR）：未达到以上应答者。
4）治疗药物及方法
①干扰素（IFN）：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抗病毒，包括阻止病毒进入细胞，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白转录，抑制病毒增强子活性，抑制病毒包装等。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利于提高干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期，ALT升高；病程短；女性；HBV DNA滴度低；HCV非lb基因型；组织病理有活动性炎症存在等。
IFN－α治疗慢性乙型肝炎适应证：有HBV复制（HBeAg阳性及HBV DNA阳性）同时ALT异常者。有下列情况之一者不宜用IFN－α：a.血清胆红素＞正常值上限2倍；b.失代偿性肝硬化；c.有自身免疫性疾病；d.有重要器官病变（严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等）。治疗方案（成年）：每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4～6个月，根据病情可延长至1年。不良反应：a.类流感综合征，通常在注射后2～4小时发生，可给予解热镇痛剂等对症处理，不必停药。b.骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当白细胞计数＜3.0×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L，或血小板＜40×109/L时，应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察。c.神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药。d.失眠、轻度皮疹、脱发，视情况可不停药。e.诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等，亦应停药。
②拉米夫定（lamivudine）：是一种反转录酶抑制剂，具有较强的抑制HBV复制的作用，可竞争性抑制HBV DNA聚合酶，并参与到HBV DNA合成过程中阻止新链合成，使HBV DNA水平下降或阴转、ALT复常、改善肝组织病变。拉米夫定虽然可抑制病毒复制，但不能清除细胞核内cccDNA，停药后cccDNA又启动病毒复制循环。长期使用后还可导致HBV发生YMDD变异而产生耐药性。适合治疗对象为慢性乙型肝炎患者，年龄大于12岁，ALT高于正常，胆红素低于50μ mol/L，并有HBV活动性复制；a.HBeAg阳性，HBV DNA阳性；b.HBeAg阴性，抗Hbe阳性，HBV、DNA阳性者，考虑有前C区变异情况也适于治疗。有自身免疫性肝病，遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者不适合作为治疗对象。剂量为100mg/d，顿服，疗程至少1年，然后根据疗效来决定继续服药或停药。治疗1年无效者、治疗期间发生严重不良反应者、病人依从性差不能坚持服药者应停止治疗。停药后应随访观察6～12个月，每3～6个月复查HBV DNA、HBeAg、ALT、AST等。HBV DNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换称为完全应答；HBV DNA、ALT、HBeAg三项均无应答者称为无应答；介于完全应答和无应答之间者称为部分应答。
部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿，部分停药后会出现HBV DNA和ALT水平升高甚至肝功能失代偿，故对拉米夫定的停药应慎重：疑有病毒变异时，ALT在正常上限5倍以内，HBV DNA低于治疗前水平可继续使用拉米夫定，并密切观察病情，加强保肝治疗；治疗超过6个月，ALT在正常上限5倍以内，但HBV DNA高于治疗前水平或持续下降，可停用拉米夫定或改用其他有效治疗。ALT大于正常上限5倍，或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹象者，不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗。
③阿德福韦酯：阿德福韦酯是5’－单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。剂量为每日10mg，顿服。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg剂量对肾功能影响较小。对应用阿德福韦酯治疗者，应定期监测血清肌酥和血磷。其耐药发生率在HBeAg阳性慢性乙型肝炎1～5年分别为0%、3%、11%、18%、29%；HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%～11%。
④恩替卡韦：恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。成人每日口服0.5mg能有效抑制HBV DNA复制；对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对己发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。
⑤替比夫定，是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。可迅速降低患者HBV病毒载量，治疗第52周和第104周获得的治疗应答率均高于拉米夫定，ALT升高两倍的病人，治疗第104周可获得HBeAg血清转换率30%，而耐药率或导致的病毒学反弹较拉米夫定少见。用于乙型肝炎的剂量为600mg，每天一次口服，不受进食影响，肾功能不全的病人必须减量。
替比夫定具有良好的安全性和耐受性。常见的不良反应（发生率1%～10%）有：头晕、头痛、疲劳、腹泻、恶心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、ALT升高和血肌酸激酶升高。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物，在动物试验中无致畸性。
⑥氧化苦参碱（oxymatrine）：目前纯度已可达98%，对e抗原阴转及降低血清ALT均有一定作用，目前已有口服、肌注、静滴三种制剂，剂量为600mg/d，值得进一步研究。
⑦胸腺肽（thymosin）α 1：是28个氨基酸的合成多肽，剂量为1.6mg，皮下注射，每周2次，疗程6个月。国产胸腺肽各厂家质量不一。
⑧膦甲酸钠（sodium phosphonoformate，PFA）：最近有人报告，该药3g，静滴，日两次，共12周，认为对HBVDNA有较好的抑制作用。
其他尚有各种中草药及其制剂（如猪苓多糖注射液、广豆根注射液等）、卡介苗合用双嘧达莫（潘生丁）、治疗性乙肝疫苗（包括DNA疫苗）、基因治疗（反义核酸等），均需进一步研究。
目前看来，单用以上各种疗法的疗效均不令人满意，因此，试用作用于病毒的不同靶位点和（或）不同机理的各种联合疗法及序贯疗法值得大力研究。
（3）丙型肝炎的抗病毒治疗
1）治疗时机和对象：主要是HCV复制活跃且肝功能异常的慢性丙型肝炎病人。由手急性丙型肝炎容易慢性化，故也主张积极抗病毒治疗。预期能获得较好疗效的病人包括：①HCV RNA水平较低；②非HCV1型病毒株感染；③无肝硬化；④肝组织中铁含量低；⑤HCV NS5b区基因存在突变。
2）治疗目标：抑制HCV复制；减轻肝脏炎症；减轻肝脏纤维化；减少肝细胞癌的发生。
3）抗病毒治疗的有效药物：IFNα是抗－HCV的最有效药物，包括普通α干扰素（IFNα）、复合干扰素（consensus interferon）和聚乙二醇（FEG）化α干扰素（FEG－IFNα）。复合IFN9μ g相当于普通IFNα 3MU。PEG－IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗HCV治疗方案，其次是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。
4）各型丙型肝炎的抗病毒治疗
①急性丙型肝炎的抗病毒治疗：IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎的治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNα3MU，隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000mg/d。
②慢性丙型肝炎的抗病毒治疗：a.血清HCV RNA阳性，ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。b.血清HCV RNA阳性，ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化（S0、S1）者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能。与慢性乙型肝炎不同，ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。
③慢性丙型肝炎的治疗方案：治疗前应进行HCV RNA基因分型（1型和非1型）和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
HCV RNA基因为1型，或（和）HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案：a.PEG－IFNα联合利巴韦林治疗方案：目前为疗效最佳的治疗方案。PEG－IFNα－2a 180μ g，或PEG－IFNα－2b 1.5μ g/kg，每周1次，皮下注射，联合口服利巴韦林10000mg/d，至12周时检测HCV RNA，如果HCV RNA定性检测为阴转，或低于PCR定量法的最低检测限，继续治疗至48周；HCV RNA未转阴，但下降≥2 log10，则继续治疗到24周。24周时HCV RNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；如果HCV RNA下降幅度＜2 log10，则考虑停药。b.普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα 3～5MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。c.不能耐受利巴韦林者的治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG－IFN治疗，方法同上。
HCV RNA基因为非1型，或（和）HCV RNA定量＜2×106拷贝/ml者，可采用以下治疗方案：a.PEG－IFNα联合利巴韦林治疗方案：此治疗方案疗效最佳。PEG－IFNα－2a 180μ g，或PEG－IFNα－2b 1.5μ g/kg，每周1次，皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。b.普通IFN联合利巴韦林治疗方案：IFNα 3MU每周3次，肌内或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。c.不能耐受利巴韦林者的治疗方案：可单用普通IFNα或PEG－IFNα治疗。
④对于治疗后复发或无应答患者的治疗：对于初次单用IFNα治疗后复发的患者，采用PEG－IFNα－2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗，可获得较高的SVR率（47%，60%）；对于初次单用IFNα无应答的患者，采用普通IFNα或PEG－IFNα－2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低（分别为12%～15%和34%～40%）。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG－IFNα－2a与利巴韦林联合疗法。
⑤丙型肝炎肝硬化的治疗：a.代偿期肝硬化（Child－Pugh A级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止失代偿期肝硬化、肝功能衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。b.失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
⑥肝移植后丙型肝炎复发的治疗：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。
⑦儿童和老年丙型肝炎患者的治疗：有关儿童慢性丙型肝炎患者的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFNα单一治疗的持久病毒学应答（SVR）率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的疗效和耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。
⑧酗酒及吸毒丙型肝炎患者的治疗：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。
⑨丙型肝炎合并HBV或HIV感染者的治疗：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性及HBV DNA阴性者，先给予抗－HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4＋细胞计数和肝组织的纤维化分期。CD4＋淋巴细胞≥2×108/L、尚无即刻进行高效抗逆转录病毒治疗（HAART）指征者，应百先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用引起毒性的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（CD4＋淋巴细胞＜2×108/L），应首先给予抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。
⑩慢性丙型肝炎伴有慢性肾衰竭患者的治疗：对于慢性丙型肝炎伴有肾衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学尚无肝硬化的患者（特别是准备行肾移植的患者），可单用IFNα治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不用利巴韦林联合治疗。
5）干扰素和利巴韦林的禁忌证：干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、末戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109/L和治疗前血小板计数＜50×109/L。干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素＞51μ mol/L。利巴韦林治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病。利巴韦林治疗的相对禁忌证包括：未控制的高血压、未控制的冠心病、血红蛋白＜100g/L。
6）抗病毒治疗应答的类型和标准：可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。
①生化学应答：ALT和AST恢复正常。
②病毒学应答：a.早期病毒学应答（EVR）：指治疗12周时血清HCV RNA定性检测阴性（或定量检测小于最低检测限），或定量检测降低2log10以上。有早期EVR者易获得持久病毒学应答（SVR），无EVR者不易获得SVR，因此EVR可作为预测SVR的指标。b.治疗结束时病毒学应答（ETVR）：即治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性（或定量检测小于最低检测限）。c.持久病毒学应答（SVR）：即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCV RNA阴性（或定量检测小于最低检测限）。d.无应答（NR）：指从末获得EVR、ETVR及SVR者。e.复发（relapse）：指治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性（或定量检测小于最低检测限），但停药后HCV RNA又变为阳性。f.治疗中反弹（breakthrough）：治疗期间曾有HCV RNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCV RNA载量上升或阳转。
③组织学应答：是指肝组织炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。
7）抗病毒治疗应答的影响因素：慢性丙型肝炎的抗病毒治疗应答受多种因素的影响。下列因素有利于取得SVR：
①HCV基因型2、3型；
②病毒水平＜2×106拷贝/ml；
③年龄＜40岁；
④女性；
⑤感染HCV时间短；
⑥肝脏纤维化程度轻；
⑦对治疗的依从性好；
⑧无明显肥胖者；
⑨无合并HBV及HTV感染者；
⑩治疗方法：以PEG－IFNα与利巴韦林联合治疗为最佳。
（三）淤胆型肝炎的治疗 治疗同急性黄疸型肝炎。在护肝治疗的基础上，可试用强的松（每日30～60mg分次口服）或地塞米松（每日10～20mg静脉滴注），2周后如血清胆红素显著下降，可逐步减量，并于1～2周后停药。如果经2周治疗胆红素无明显下降，则停药。
（四）重型肝炎的治疗 应强调早期诊断，绝对卧床休息，及时采取以护肝治疗为基础的综合治疗措施。
1.一般治疗及支持疗法 强调卧床休息；减少饮食中蛋白，以减少肠道内氨的来源；可静脉输注清蛋白、血浆等；注意保持水和电解质平衡，防止和纠正低血钾。静脉点滴葡萄糖，补充维生素C、K1。
2.促进肝细胞再生的措施 可选用肝细胞生长因子或胰高血糖素－胰岛素（G－I）疗法等。
3.对症治疗
（1）出血的防治：①可使用止血药物；②输入新鲜血液或凝血因子复合物补充凝血因子；③必要时，使用环状十四氨基酸或八肽合成类似物的生长抑素；④使用H2受体药物：雷尼替丁、法莫替丁等防止出血。
（2）肝性脑病的防治
1）氨中毒的防治：①低蛋白饮食；②口服氟哌酸抑制肠道细菌；③口服乳果糖酸化和保持大便通.；④静脉使用乙酰谷酰胺或谷氨酸钠降低血氨。
2）恢复正常神经递质：左旋多巴静脉点滴或保留灌肠，可进入大脑转化为多巴胺，取代假性神经递质如羟苯乙醇胺等，起到苏醒作用。
3）维持氨基酸比例平衡：使用肝安静脉滴注。
4）防治脑水肿：用甘露醇快速静脉点滴，必要时加用呋塞米，以提高脱水效果。
（3）继发感染的防治：重型肝炎常伴有肝胆系感染、自发性腹膜炎等。革兰阴性菌感染为多。使用杀菌力强的广谱抗生素时间过长时，易出现二重感染，后者以真菌感染最为常见。治疗可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢霉素如头孢西丁（cefoxitin）、头孢噻肟。有厌氧菌感染时可用甲硝唑（metronidazole）。合并真菌感染时，应加用氟康唑等抗真菌药物。
（4）肝肾综合征的防治：①避免引起血容量降低的各种因素。②少尿时应扩张血容量，可选用低分子右旋糖酐、血浆或清蛋白。③使用扩张肾血管药物，如小剂量多巴胺，可增加肾血流量。④应用利尿药物如使用呋塞米等。
4.抗病毒治疗 乙肝病毒引起的重症肝炎，若仍有病毒复制，即血中可检测到HBVDNA，可给予贺普丁（lamivudine）治疗。100mg，qd。
5.人工肝支持治疗
（1）适应证
1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板＞50×109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。
2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。
（2）相对禁忌证
1）严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者。
2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
3）循环功能衰竭者。
4）心脑梗死非稳定期者。
5）妊娠晚期。
（3）并发症：人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。
6.肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。
（1）适应证：
1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。
2）各种类型的终末期肝硬化。
（2）禁忌证：
1）绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染。②肝外有难以根治的恶性肿瘤。③难以戒除的酗酒或吸毒。④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。⑤难以控制的精神疾病。
2）相对禁忌证：①年龄大于65岁。②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移。③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病。④胆道感染所致的败血症等严重感染。⑤获得性人类免疫缺陷病毒感染。⑥明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。
7.肝细胞及肝干细胞或干细胞移植 肝细胞移植（hepatocyte transplantation，HCT）是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。优点：价廉、移植细胞易获取、能冷冻保存、操作简便、并发症少、能介导基因治疗。移植细胞的种类包括：成体肝细胞、胎肝细胞、异种肝细胞、永生化肝细胞、脐带干细胞、肝干细胞。成体肝细胞是肝细胞移植的一种良好选择，尤其适用于急性肝衰竭的细胞移植，美国PDA己批准用于临床。其特点是：分化良好、功能完善、肝脏受损时，能进行1～2周期的复制、一个供体肝脏可给多个受体提供肝细胞，冷冻复苏后细胞活力下降、供体仍有限和免疫排斥。胎肝细胞是肝细胞移植的重要细胞来源，胎肝细胞免疫源性相对较弱，分裂、增生能力较强，移植后细胞数量增加相对较多、迅速，能抵抗冻存导致的损伤，来源较成人肝细胞容易，但涉及伦理问题，难以推广应用。异种肝细胞是除人源性肝细胞以外的动物肝细胞，其细胞来源广泛，细胞数量可以满足临床需要，但有免疫排斥及发生动物性疾病的风险，难以在临床开展。永生化肝细胞有可能成为HCT的一种细胞供体，其增殖优势，可体外培养成株，应用最多的是SV40大T抗原基因转染的永生化肝细胞。但具备癌基因的表达，安全性受到质疑。肝干细胞是指具有自我更新能力和向多种细胞分化能力的细胞，分为肝源性和非肝源性两类，包括：肝源性的卵圆细胞及非肝源性的胚胎干细胞、骨髓间充质干细胞、造血干细胞及胰腺上皮细胞等。细胞修复肝脏工程是一项非常有前途的工作，但仍需进一步的临床实践和深入的基础研究。
（五）防止急性肝炎转为慢性 如急性期充分休息，恢复期避免过劳，饮食营养足够，成分平衡，禁忌烟、酒，合理用药，预防感冒、肠炎、妊娠，可使急性肝炎转为慢性肝炎机会减少。
（六）肝炎肝硬化 可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。
（七）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其做穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗。
（八）中医治疗
中医认为，本病的主要病因为湿热与疫疠。外感湿热之后，湿邪不能外泄，郁蒸而助热，热邪不能宣达，蕴结而助湿，湿与热蕴蒸不解而产生本病。枟沈氏尊生、诸疸源流论枠说：“又有天行疫厉以致发黄者，俗为之瘟黄，杀人最多，蔓延亦烈。”认识到引发本病的病因是一种传染性物质———疫疠。其具体热毒的特性，热毒雍盛，邪入营血，内陷心包，多为急黄险症。慢性期以外邪缠绵、脉络瘀阻、肝郁脾虚、肝肾不足等虚实夹杂为主，但病程日久，阴损及阳，又可导致肾阳亏虚。
1.辨证论治
（1）肝胆湿热：症见右胁胀痛，脘腹满闷，身黄或无黄，小便黄赤。舌胖大，苔黄腻，脉弦滑或濡缓。治宜清热利湿，凉血解毒为主。方药：茵陈蒿汤加味。茵陈蒿60g（包），山栀12g，陈皮6g，生大黄、半夏各9g，金钱草、田基黄、板蓝根各30g。
（2）肝郁脾虚：症见胁肋胀满，面色萎黄，精神抑郁或烦急，纳差，脘痞，腹胀。舌质或稍暗、苔薄白、边有齿印，脉沉濡或沉弦。治宜疏肝解郁，健脾和中为主。方药：逍遥散加减。柴胡、当归各9g，白术、茯苓各12g，党参15g，郁金10g，丹参20g，陈皮、木香各6g，砂仁3g。乏力，加黄芪30g；肝区痛，加香附、元胡各9g；纳呆，加内金9g，山楂12g，谷麦芽各10g。
（3）肝肾阴虚：症见头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸弱。舌红苔少，脉弦细等。治宜滋养肝肾。方药：一贯煎化裁随证加减。生地、麦冬各10g，白芍15g，女贞子、当归、五味子、川楝子、枸杞各9g。午后低热，加丹皮9g，地骨皮15g；口干、食少，加沙参、石斛各15g；眩晕重者，加白蒺藜10g；失眠，加夜交藤、炒枣仁各12g，腰腿酸痛甚者，加桑寄生12g，木瓜15g。
（4）气滞血瘀：症见面色晦暗，肝脾肿大、质硬，蜘蛛痣，肝掌。舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦。治宜调气活血，化瘀通络。方药：化瘀汤加减。当归、丹参各12g，郁金10g，桃仁、红花、山甲片、赤芍各9g，青皮6g，牡蛎30g（先煎）。
（5）脾虚湿困：症见面色苍黄，肢体困倦，胁腹胀满不适或隐痛，纳差便溏，苔腻舌质淡。脉濡缓。多见于慢性迁延性或活动性肝炎。治宜健脾化湿。方药：香砂六君子汤加减。党参、白术、半夏各9g，茯苓、淮山药、生熟米仁各12g，陈皮、木香各6g，砂仁3g（研后下），谷麦芽各15g。
（6）热毒炽盛：症见起病急骤卒然壮热，黄疸迅速加深，其色如金，胁痛腹满，神昏谵语，或见衄血、便血，或肌肤出现瘀斑。舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑数。多见于重症肝炎。治宜清热解毒，凉营开窃。方药：犀角散加减。犀角（磨冲）、黄连各3g，升麻、山栀、丹皮、赤芍、生甘草各9g，生大黄6g，茵陈（先煎）、鲜生地各30g。
（7）肾阴亏虚：症见胁痛隐隐，缠绵不休，面萎或黧黑，腰膝酸软，畏寒肢冷，或遗精带下。舌淡苔薄白，脉细尺弱。多见于慢性活动性肝炎后期，或乙肝病毒表面抗原阳性的病例。治宜温养苦泄。方药：二仙汤化裁。党参、仙茅、仙灵脾、苍术、苦参各9g，小蓟草、虎仗各15g，平地木30g，川连、胡黄连各3g。
2.中成药
（1）龙胆泻肝丸：每次6～9g，每日2～3次。用于肝胆湿热引起的头晕目眩，口苦目赤，黄疸等症。
（2）茵陈五苓丸：每次6g，每日2次。用于温热黄疸初起，全身尽黄，小便短赤。
（3）肝舒乐冲剂：口服每次1袋，每日2次。用于肝经湿热所致的黄疸，胁肋胀痛，食欲不振，舌苔黄腻。
（4）复方垂盆草糖浆：每次50ml，每日2次。用治急性肝炎、迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。
（5）茵栀黄注射液：每次4ml，每日2次。用于湿热黄疸，肌肤黄梁，胁痛纳减，小便黄赤，舌苔黄腻，以及热毒炽盛之高热，躁动，神晕之急黄证候。
（6）肝炎冲剂：每次1袋，每日2次。用于湿热蕴蒸所致的黄疸或无黄疸，胁下胀痛，肝脏肿大，食欲不振，舌苔黄腻等。
（7）田鸡黄注射液：每次2～4ml，每日1次肌肉注射。
（8）黄疸茵陈冲剂：每次1袋，每日2次。用于湿热熏蒸所致的肌肤黄染，头重身疼，倦怠乏力，脘闷不饥，小便黄赤，舌苔黄腻。
（9）舒肝丸：每丸9g，1次1丸，每日2次。用于肝郁气滞引起的胸胁胀满，胃脘疼痛，嗳气吞酸，饮食乏味等。
（10）肝泰冲剂：每日3次，开水冲服。用于急慢生无黄疸肝炎综合征之胁肋胀痛，嗳气纳少等。
（11）舒肝和胃丸：每次9g，每日2次。用于治疗肝炎证属肝胃气滞，症见胁肋胀痛，脘腹胀满等。
（12）安宫牛黄丸：口服每次1丸，每日2次。用于温邪入里、逆传心包引起的高热惊厥，烦躁不安，神昏谵语等。
（13）紫雪散：每次1～3g，每日2次。适用于邪热内陷心包而见高热烦躁，神昏谵语，抽搐惊厥，口渴喜饮，唇焦舌干，尿赤便秘等。
（14）清开灵注射液：每次40～80ml，每日1～2次。用于治疗急性重症肝炎，高热神昏，黄疸明显者。
（15）牛黄清热散：口服每次1.5g，每日2次。适用于温邪入里引起的高热惊厥，四肢抽搐，烦躁不安，痰浊壅盛。
（16）肝炎春冲剂：每次15g，每日3次。用于甲、乙型肝炎及各种慢性肝炎所引起的疲乏无力，质油腻，纳呆食少，口苦恶心等症。
3.单方验方
（1）田基黄全草45g。水煎，加白糖适量，分2次服，每日1剂，15日为一疗程，必要时延长。对病毒性肝炎或急性黄疸型肝炎有效。
（2）鲜三叶人字草（鸡眼草）100g。加水煎20～30分钟去渣，分3次服，儿童减半。对病毒性肝炎有效。
（3）虎杖根30g。水煎分早、晚服，每日1剂。对无黄疸病毒性肝炎有效。
（4）鲜虎杖根30g，鲜垂柳（柳树）叶150g，鲜小飞杨全草90g。加水煎取药液2次，共约200ml，分3次服，每日1剂，连服10～15剂。对急性黄疸型肝炎有效，预防用可每日1剂连服5～7天。
（5）茵陈30～60g，威灵仙、丹参各30g，大黄6～15g。水煎服，每日1剂。本方对急性黄疸型肝炎有较好疗效。一般最短6日，最长14日即可退黄，降酶时间最短10日，最长18日。
（6）凤尾草全草、白芍各30g。水煎，分3～4次服，每日1剂，儿童酌减，或鲜车前草全草150g加水煎成600ml，分2次服，每日1剂。对病毒性肝炎或急性黄疸型肝炎均有效。
（7）路边菊（鸡儿肠）全草、车前草全草各500g，茵陈250g。加水过药面，煮沸后慢火煎两小时过滤，浓缩至1000ml，装瓶煮沸消毒备用。3～5岁每次15ml，6～10岁每次20ml，11～14岁每次30ml，每日服3次，服至黄疸消退，肝功能恢复正常，肝脾不肿大为止。本方对小儿急性黄疸型肝炎有效。
（8）茵陈、白芍、菊花各20g，佛手、桔红各12g，茅根、鸡骨草、金钱草各30g，甘草10g，泽泻15g。水煎服，日1剂。此方适于较重肝炎而且有黄疸者。
八、预防
（一）管理传染源 甲型及戊型肝炎自发病日算起隔离3周。乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。慢性乙型和丙型肝炎及无症状携带者不能从事食品、饮水或幼托工作，并禁止献血。HBeAg和（或）HBV－DNA阳性妇女最好在HBeAg和HBV－DNA阴转后生育。对饮食业工作人员和保育人员要定期健康检查，如发现感染者，应调换工作岗位。
（二）切断传播途径 甲、戊型肝炎以切断粪－口途径为主，加强饮食卫生管理、水源保护、环境卫生管理以及粪便无害化处理，提高个人卫生水平。
乙、丙、丁型肝炎重点在于切断血液和体液传播。严格血站和献血员管理，加强各种医疗器械的消毒处理，注射使用一次性注射器，医疗器械实行一人一用一消毒。阻断母婴传播，对HBsAg阳性产妇所生婴儿，用乙型肝炎疫苗预防，HBsAg、HBeAg阳性产妇所生婴儿，出生后应用乙型肝炎特异免疫球蛋白（HBIG）及乙型肝炎疫苗联合免疫。性接触时使用安全套等。
（三）保护易感人群 在甲型肝炎流行期间，易感人群，（婴幼儿、儿童和血清抗HAVⅠgG阴性者）都应注射甲型肝炎减毒活疫苗（甲肝活疫苗）；甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。凡新生儿（尤其是母亲HBsAg阳性者）出生后24小时内都应立即接种基因重组乙型肝炎疫苗，注射3次后保护率约为85%。HBsAg阳性孕妇在怀孕后3个月注射乙肝高价免疫球蛋白（HBIG），可能对母婴传播起预防作用。
（李洪运）
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