冠心病合并左心功能不全的介入治疗策略

第五节　冠心病合并左心功能不全的介入治疗策略

冠心病左心功能不全的患者在临床中较为常见，通过近10年来的临床观察和实践，我们发现冠心病心衰患者的生存时间比非缺血性心衰短，广泛的冠状动脉病变是其生存期缩短的独立因素。患者心功能不全反复发作，治疗较为棘手，是否对其进行冠状动脉血管重建，冠状动脉血管重建是否会改善这类患者的左心功能，其风险/效益比如何，临床医生一直心存顾忌。更为重要的是，对于手术的远期效果没有把握。目前国际上尚无关于此方面的大样本、多中心、随机、对照试验。本节就目前的一些临床研究结果和专家共识来阐述这一问题。

一、冠心病伴慢性左心功能不全的介入治疗

（一）冠心病伴慢性左心功能不全的病因

长期慢性的冠状动脉粥样硬化造成心肌反复、持续缺血，导致心肌散在、弥漫性纤维化，发生缺血性心肌病，最终导致左心功能不全。多项临床研究表明，冠心病左室功能不全患者冠脉造影显示70%～90%为多支病变，三支病变占45%～60%，＞50%有闭塞病变。入组的患者EF值越低，其造影显示冠状动脉病变越重。

近20年来，人们逐渐认识到急性或慢性的非梗死性心肌缺血对心肌所产生的不同影响，提出冠心病左室运动障碍存在3种机制：疤痕形成、心肌顿抑和心肌冬眠。前者为不可逆病变，后二者心肌仍然存活，为可逆病变。冠心病左心功能不全患者，常同时存在疤痕心肌和存活心肌。心肌顿抑是指心肌在短时间（＜20min）急性缺血后恢复心肌灌注，经数小时或数天后心肌功能方可恢复。心肌冬眠是指长期、慢性缺血使心肌虽然可以维持生存，但收缩功能持续低下，可持续达数周至数年，慢性缺血纠正后心功能亦可恢复正常。两者共同特点为暂时性心肌收缩功能下降。因为冠状动脉具有丰富的侧支循环，即使一支冠状动脉完全闭塞，它所支配的心肌也不会完全坏死，缺血与坏死组织掺杂在一起，这就造成了心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠现象混杂存在。心肌顿抑常在邻近心肌坏死的部位发生，顿抑与冬眠心肌会因持续缺血加重而变为坏死心肌。这种坏死的心肌既可成片存在，也可呈灶状分布，使室壁张力和僵硬度增加，同时残存心肌肥大、纤维化或瘢痕形成，心脏扩大，从而导致左心功能不全。

（二）慢性心功能不全的分级

1.美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的分级方案目前通用主要根据患者自觉的活动能力进行划分：

Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限。平时一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难和心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制。休息时无自觉症状，但平时一般活动时出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限。小于平时一般活动即引起上述症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加重。

2. 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案进行修订时，采用并行的两种分级方案第一种即上述的四级方案；第二种是客观的评估，根据客观的检查手段，如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级。

A级：无心血管疾病的客观依据；

B级：客观检查示有轻度心血管疾病；

C级：有中度心血管疾病的客观依据；

D级：有严重心血管疾病的表现。

3. 6min步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验。用以评定慢性心衰患者的运动耐力及评价心衰治疗的疗效。此试验要求患者在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离。

＜50m，重度心功能不全；

150～425m，中度心功能不全；

426～550m，轻度心功能不全。

（三）慢性左心功能不全介入治疗的适应证和禁忌证

1.适应证

（1）左心功能不全伴有心绞痛或大面积心肌缺血或存在冬眠心肌。

（2）冠状动脉的解剖条件适合行血管成形术。

2.禁忌证

（1）慢性左心功能不全急性发作期。

（2）不伴有心绞痛，无心肌缺血或冬眠心肌的证据。

（3）具有高风险血管闭塞的冠状动脉成形术。

（四）介入治疗血运重建对冠心病左心功能不全的影响

血运充分重建后，存活心肌功能恢复正常，左室功能改善。20年前两个大的回顾性研究就已证实，采用CABG血运重建后，能提高左室功能不全患者长期生存率。早在1983—1989年，美国Cleveland市临床基地心血管中心对左心室射血分数（LVEF）≤（0.34±0.05）接受PTCA治疗的343例患者进行了随访观察。496处病变造影成功率为95%，主要并发症发生率为7.6%（26例），包括急诊冠状动脉搭桥术11例，非致死性心肌梗死，8例，死亡9例。对99%的临床成功患者随访36±22个月，结果56例死亡，14例非致死性梗死，72例心绞痛复发，32例做了2次PTCA，29例做了冠状动脉搭桥术。3年存活率为84%。研究发现，LVEF是明显地与存活率有关的预测因子。对于LVEF≤0.30、0.31～0.35以及0.36～0.40的患者其3年的存活率分别为69%、83%和92%（p=0.0001）。

同期在意大利米兰进行了一项评价PTCA治疗LVEF≤0.35患者术后近期和远期存活率的研究。1987—1991年，对100例有心绞痛症状且LVEF≤0.35（0.20～0.35）的患者进行了PTCA治疗，其中95例有梗死史，27例做过冠状动脉搭桥术，81例有不稳定性心绞痛。同时三支病变63例，双支病变31例，单支病变6例。共对164处血管病变（包括27处慢性闭塞病变）进行了PTCA治疗，总体造影成功率为84%。4例患者发生了梗死，6例进行了急诊冠状动脉搭桥术，7例发生了心源性死亡，住院期间总体死亡率为9%。75例临床成功病例随访19±7个月，其中13例2次行PTCA，8例冠状动脉搭桥术，13例死亡。这一研究纳入的患者，其血管病变和左心室功能低下总体较前述研究中的患者严重，PTCA治疗其急性期并发症和晚期死亡率也较前者高。

从前期公布的研究结果来看，严重左心室功能不全患者进行PTCA治疗，其手术并发症要比心功能正常或接近正常的患者高。近期，美国华盛顿医院分析了1995年1月至1996年4月194例LVEF＜0.30的连续患者的资料，并与同时期心功能正常的1 390例患者的临床资料做比较。结果两组手术的造影成功率相似，而低LVEF患者院内死亡率较高（2.6% vs0.6%，p=0.02），但其他的手术并发症在低LVEF患者并不比普通患者高。只是低LVEF患者远期死亡率为16%，明显高于普通患者。

AWESOME临床试验是一项比较高危患者PCI和CABG治疗效果的大规模随机对照试验。结果表明，PCI组和CABG组围手术期和5年生存率无统计学差异，但PCI组心绞痛复发和再次血运重建率显著高于CABG组。

应用PTCA结合支架治疗冠心病慢性左心功能不全，能否提高介入治疗冠心病的安全性、改善患者的长期预后，国内西京医院进行了PTCA结合支架治疗冠心病左心室功能不全的研究。结果表明，采用支架支持PTCA治疗冠心病慢性心功能不全，急性期严重并发症发生率、病死率显著低于单纯PTCA、冠状动脉搭桥术，而与心功能正常者介入治疗的发生率相似；治疗成功患者远期生存率高于以往报道的单纯PTCA、冠状动脉搭桥术的疗效；植入支架后远期心脏事件的发生率较单纯PTCA治疗趋于减低；介入治疗后，多数心衰患者心功能改善。

Ordoubadi等对陈旧性心肌梗死伴中、重度左心功能不全患者的研究结果表明，慢性心肌缺血引起的心肌冬眠和左心功能不全在血运重建后可以得到改善，在一定范围内左心室功能越差，血运重建术后心功能的改善越明显（见表6-3）。

表6-3　血运重建术对左心功能的影响

PET扫描将心室壁运动分为四级：1级=正常，2级=低动力，3级=弱动力，4级=无动力。

二、冠心病伴急性左心功能不全的介入治疗

（一）病因

冠心病合并急性左心功能不全多发生于大面积的急性心肌梗死后，也可发生于乳头肌、腱索断裂所致的急性二尖瓣关闭不全以及严重的缓慢性或快速性心律失常的患者。由于心肌梗死所致的大面积心肌坏死、严重缺血部位的心肌顿抑以及部分冬眠的心肌使心肌收缩力急剧下降，发生左心功能不全，亦称泵衰竭。

（二）急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级

Ⅰ级：无心力衰竭症状征象。

Ⅱ级:轻—中度心力衰竭，肺部啰音在肺野50%以下。

Ⅲ级：肺部啰音在肺野50%以上。

Ⅳ级：心源性休克。

（三）急性心肌梗死伴急性左心功能不全的介入治疗

急性左心功能不全最主要的病因为急性大面积的心肌梗死。目前认为对于这类患者，尤其合并心源性休克的患者尽早进行介入治疗优于保守治疗。若左心功能不全为乳头肌功能不全或腱索断裂所致，应尽早手术修复，并同时行冠状动脉搭桥手术治疗；若为严重缓慢性心律失常引起，则应尽快植入临时起搏器，并予以积极的血运重建治疗。

郝国桢、傅向华等按照心功能Killip分级，将急性心肌梗死患者心功能KillipⅡ～Ⅲ级患者30天内PCI治疗，第1个月、第2～第12个月死亡率及累计12个月死亡率较非PCI患者明显降低。其可能机制为：①减少左心室重构。心室重构是心力衰竭发生、发展的主要机制，这一点已得到共识。急性心肌梗死延期PCI治疗可加速梗死区纤维结合素的合成，抑制金属蛋白酶的活性，改善坏死区心肌愈合，减少梗死延展；同时挽救存活心肌，减轻梗死区外存活心肌细胞的肥大，防止心肌细胞形态学因持续缺血所致的细胞凋亡和死亡，从而减轻存活心肌重塑。②急性心肌梗死后心功能不全常提示梗死面积大，且多为多支冠状动脉病变，是心肌再梗死、休克及死亡率增加的重要危险因子。在急性心肌梗死后30天内，患者处于恢复阶段，病情趋于稳定，冠状动脉内血栓尚未机化，易于再通，PCI治疗不仅可以开通梗死相关血管，即罪犯冠状动脉血管，而且可以开通其他病变冠状动脉，最大限度地实现完全血运重建，改善心功能。本研究结果显示，对于急性心肌梗死合并心功能KillipⅡ～Ⅲ级患者30天内PCI治疗，仍能提高射血分数，逐渐恢复或部分恢复心功能，可能是降低死亡率的原因之一。③促进心肌电不稳定性下降，防止缺血性恶性心律失常所致的猝死。我们认为，对于急性心肌梗死合并心功能KillipⅡ～Ⅲ级患者，如符合PCI指征，无明确禁忌，应尽早行PCI治疗，以便利于早期的病变冠状动脉血管的开通。

急性心肌梗死并发心源性休克药物治疗的病死率高达80%～90%，而直接PTCA可使其降至50%以下。SHOCK试验进一步肯定了直接PTCA对治疗AM I并发心源性休克的价值。我国目前AM I的再灌注治疗在基层医院仍以溶栓为主。然而对于下列情况应选用直接PTCA：①对升压药物无反应的心源性休克；②高危患者如年龄＞70岁、梗死部位广泛、有左心功能不全等；③导管室设备及手术人员技术过关，能在30～60min内进行PTCA。

三、冠心病左心功能不全的介入治疗特点

（一）介入治疗的术前准备

1.充分认识该类患者的手术高风险性，掌握好手术适应证。

（1）术前对心肌存活性进行评估，亦即血管成形术能够挽救那些存活但缺血的心肌，从而改善心功能。根据存活心肌存在的部位推断靶血管、靶病变，进行合理的血管成形术。

（2）可行多巴酚丁胺超声负荷试验或再分布成像来评估心肌存活性。

（3）考虑到经皮血管成形术的不完全血运重建特点，对适合外科手术的患者应尽量推荐外科手术。

2．药物辅助在常规心力衰竭治疗同时，术前加大药物剂量（如术前3～12h口服或术前半小时静脉给予呋塞米20～40mg，也可酌情给予洋地黄类正性肌力药物等）。

3．做好辅助循环的准备，备好相应器械。

（二）介入手术术中要求

1.手术路径和手术器械左心功能不全患者行介入治疗应首选股动脉经路，操作方便，器械选择的余地大。股动脉允许放置较大的鞘管，便于在紧急情况下应用辅助装置（如IABP）。应在对侧股动脉放置4F鞘管，避免血压急剧下降后因股动脉穿刺困难而耽搁应用辅助装置。在介入治疗时，一般应选择7F的指引导管，提供较强的支撑力，同时不易引起压力衰减。如果患者不能平卧而术者经验又很丰富，可酌情选择桡动脉径路。

2.治疗策略

（1）对于病变解剖清晰无明显钙化的、短的病变可首选直接支架植入，减少心肌缺血时间和造影剂用量。否则，应采用小球囊、低压力轻柔预扩张病变，以进一步了解病变特点及远端血管情况，决定植入支架的大小、长度等。

（2）对多支血管病变者，应首先处理术前确定的支配缺血心肌的靶血管、靶病变。若有多支靶血管者，应尽量分期进行，不宜一次完成，以减少造影剂用量并减少并发症的发生率。

（3）尽量减少球囊充盈时间及球囊扩张引起的心肌缺血，如有必要和可能应植入支架，以改善手术的即刻效果和远期效果，降低再狭窄率。对于此类患者，球囊反复充盈时所造成的短暂心肌缺血亦可导致心功能迅速恶化，甚至循环衰竭，若发生手术急性或亚急性血管闭塞，患者多难以存活。有研究证实，冠心病左心功能不全患者未预扩张直接植入支架优于预扩张后植入支架，术中应根据具体情况分析决定。

3.介入治疗造影剂的使用造影剂的过敏反应为非剂量相关性；而造影剂的毒性反应却与造影剂的用量有关，呈剂量相关性。其损害主要为渗透压、电荷、水溶性、黏稠度等引起。高渗造影剂可致细胞脱水、细胞外液增加，使血容量在数秒内增加10%～15%。高渗和电荷的作用还会影响窦房结与传导系统及心肌收缩力，尤其对缺血、缺氧的心肌损害更大。因此，对于左心功能不全的患者应选用低渗的造影剂，并尽量减少造影剂的用量。

避免多用造影剂方案包括：①分次完成冠状动脉造影与PCI；②多支病变分次完成，直接植入支架可减少造影剂用量；③有经验的医生使用良好的仪器设备，选用合适的导管、球囊及技术方法。

（三）介入术后处理

1.继续治疗心力衰竭。

2.入CCU进行血压、心电、血氧监测；密切观察患者的心率、心律、血压、呼吸；观察患者有无呼吸困难、能否平卧、肺部啰音情况、出入量等。在保证心脏足够的灌注压（血压不低于100/60mmHg）情况下，合理使用利尿剂。

3.对于心率、血压不稳定的患者，酌情调整辅助循环装置的参数，在血流动力学监测下给予血管活性药。

4.对于植入支架失败者且病情尚稳定的，应做好紧急外科手术的准备。

5.对于应用IABP者，应注意观察穿刺部位有无出血及搏动情况，保持全身肝素化，使APTT维持在50～60s。

6.患者病情平稳后可转出心脏监护室，继续抗凝、抗血小板、抗心衰治疗及冠心病的二级预防。

四、冠心病左心功能不全介入中的辅助装置

左心功能不全是冠心病的常见合并症，合并左心功能不全的冠心病患者行介入治疗，其并发症和死亡率均较左心功能正常的患者高。在正确选择介入治疗的适应证，采取合理有效的治疗方案的同时，选用恰当的辅助装置，给予有效的心肺支持治疗，同样是至关重要的。因此，介入医生必须熟练掌握各种支持治疗的特点。

（一）主动脉内气囊反搏

主动脉内气囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是一种通过机械辅助对心脏进行救治的方法。其工作原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步地充气、放气，提高心肌供氧，减少心肌氧耗；舒张期球囊充气，增加冠脉灌注，进而增加氧的释放；收缩期球囊放气，减少了心脏的后负荷，心脏做功减少，从而减少了心肌对氧的需求，提高射血能力。

1.适应证在所有的循环辅助装置中，IABP的应用最为广泛，经验最多。下列患者应考虑预防性应用：①高危PTCA患者，植入支架可能失败；②顽固、难治性心绞痛；③心源性休克；④难以脱离心肺辅助装置（CPS）；⑤室间隔穿孔、乳头肌功能不全及腱索断裂等外科手术前；⑥心脏移植前。

大型注册研究Benchmark登记入选全世界203家医院的16 909名患者发现，IABP在心导管术中与术后的循环支持、心源性休克中应用最为普遍（表6-4）。

2.禁忌证尽管IABP在临床上的应用越来越广泛，但下述情况仍为放置IABP的禁忌证：主动脉瓣反流、主动脉夹层、胸主动脉瘤、严重的周围血管病变、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。

3.并发症应用IABP穿刺时，股动脉或主动脉可能被损伤，导致腿部出血、后腹膜出血或主动脉夹层。有严重外周血管病变的患者更易发生这种损伤。球囊植入病人体内后，医生要多次检查、确定球囊的位置，并对危险部位（肢端、内脏、脊髓等）的血运状况进行检测。在所有并发症中，下肢缺血最为常见，占5%～10%；血栓或栓塞占1%～7%；动脉穿孔占2%～6%；出血占3%～5%；感染占3%～4%；主动脉夹层形成占1%～3%；血小板减少症罕见。

4.对IABP的评价支架的应用使得急性血管闭塞的发生率显著降低，也减少了预防性IABP和急诊IABP的使用。Brodie等研究表明，IABP能显著地减少直接PTCA治疗的高危AM I患者的导管室事件。然而，PAM I2试验却发现，高危AM I患者应用IABP和未用IABP的1个月、6个月的再闭塞、再梗死、死亡和左心室功能并无差异。血流动力学稳定的高危AM I患者，直接PTCA术后预防性应用IABP非但未减少术后IRA的再闭塞和再梗死，还有增加卒中的危险。

Vant Hof等也发现高危AM I患者系统使用IABP并不能进一步挽救心肌和改善临床后果，并建议将IABP用于严重血流动力学受损患者的循环支持。

目前普遍认为，IABP能明显减少直接PTCA的高危AM I患者的导管室事件，所有合并心源性休克的AM I患者直接PTCA前均应使用IABP。预防性应用于不适合植入支架的高危患者、顽固性心肌缺血、心源性休克及脱离CPS失败的患者。合并心力衰竭或EF减低的AM I患者直接PTCA前预防性IABP可能有好处。

（二）经皮心肺循环辅助装置

经皮心肺循环辅助装置（cardiopulmonary support system，CPS）通过穿刺收集右心房的静脉血，血液在体外经过半透膜氧合器和热交换器后，再经过股动脉穿刺途径将氧和血液泵回动脉系统。CPS能不依赖心室功能和心脏节律提供良好全身循环支持，但不能预防急性闭塞或球囊扩张时的心肌缺血，不能降低心室负荷，也不适合长期循环支持。由于存在发生弥散性血管内凝血、溶血、低钾血症、低镁血症等危险，一般使用时间不应超过6h。另外，部分患者还可能出现脱机失败。

CPS一般需要使用较大口径的导管，使用时一般将静脉鞘管放置于右心房，将动脉导管放置于肾动脉与主动脉分叉之间。该系统需要使用大剂量肝素，使ACT保持在400s以上。应迅速使CPS平均流量达到3～5L/min，使PWP维持在5mmHg以上，平均动脉压维持在60～80mmHg。最大流量取决于容量状况和CPS鞘管直径。

由于CPS导致的容量变化和血管扩张可导致全身血管阻力降低，在开始数分钟内发生低血压十分常见，快速推注100～300mL盐水一般有效，不必增加流量。有时降低流量反而能增加全身血管阻力而升高血压。少数患者在CPS脱机时需要使用IABP、IABP后4～12h多可完全脱离。术后应使用华法令1～6个月，以降低髂股静脉血栓栓塞危险。

表6-4　Benchmark登记：IABP的临床应用

CPS可在导管室或CCU作为循环支持或用于处理心脏停搏。由于CPS存在着诸多缺陷，一般不作为预防性使用，但可作为后备用于不能植入支架的高危患者（表6-5）。在造影确定病变特征后一般在左侧股动静脉放置5～6F鞘管备用，必要时多可在5min内完成插管。有研究显示，常规高级心肺复苏无效的心脏停止患者在10min以内启动CPS能改善临床后果。登记研究显示，左心室功能低下（EF＜20%）、仅存单支血管以及无法CABG的高危病变患者接受CPS支持的PCI的住院死亡率为6%。发生过心脏停搏或存在心源性休克的患者立即（小于15min）CPS并行血运重建（PTCA或CABG）的生存率可达48%，CPS在此类患者的疗效优于其他循环支持措施。

表6-5　高危患者CPS的适应证及禁忌证

（三）心室辅助装置

左心室辅助装置（LVAD）常用于最严重的终末期心力衰竭，其他一些包括外科手术后、急性心肌梗死后、室性心律失常和高危险的心外科手术后的心力衰竭。目前临床应用经验有限，还没有普遍接受的选择标准。

由Metronic公司生产的Hemopump心室辅助装置，其可逆压力阶差能将从左心室抽吸的血液直接泵到主动脉，以减轻左心室负荷。Hemopump有7个泵速，转速为35 000～45 000r/min，14F导管血液输出量为2.5～3.0L/min，24F导管血液输出量为4.0～5.0L/min。24F导管可明显降低左心室负荷。Hemopump利用阿基米德螺旋原理在左心室减压期间产生前向主动脉血流，旋转器位于弹性管中，需要通过手术由股动脉插入。

由于Hemopump跨越主动脉瓣并产生3.5L/min的血流，因而该系统高度依赖充足的非静脉回流。该系统能显著地降低左心室负荷，具有体积小、不需要氧和血液、能使用充电电池、工作不依赖心脏功能和节律、能提供长时间支持和使用肝素剂量较小等优点。缺点是需要手术放置，并存在发生插管移位、凝血病、栓塞、心律失常和败血症等风险。主动脉夹层、严重周围血管疾病、中度及重度主动脉瓣关闭不全、严重主动脉瓣狭窄和左心室血栓患者禁用。

动物试验表明，Hemopump在维持主动脉压力、降低心室负荷等方面优于IABP。临床研究表明，Hemopump能降低心源性患者的PWP，增加心排血量，提高平均动脉压，现阶段可用于CPS脱机失败、难治性心源性休克或心脏移植前过渡等。

此外，一种能经动脉植入的新型心室辅助装置——PUCA泵正在接受实验评估。该装置由膜性泵、带有活瓣的薄壁大腔导管和驱动系统组成，可望用于高危PCI的循环支持治疗。

（四）左心房—股动脉旁路

左心房—股动脉旁路将21F鞘管穿间隔插入左心房，并将血液回流于股动脉导管，在功能上相当于经皮左心室辅助装置，因而也依赖充足的肺静脉回流。该系统能降低左心室负荷，无需使用膜性氧合器，也能提供较长时间循环支持。但存在流量有限（＜4.5L/min）、可能发生从左向右分流等缺点，而且也不适于肺水肿和严重右心衰竭的患者。

（五）其他

其他辅助装置见表6-6、表6-7。

表6-6　全身支持装置

五、发展中的介入新技术

对于治疗顽固性心绞痛和冠状动脉纤细或弥漫性病变的患者，新兴的血管重建疗法借助介入手段较有希望。

（一）激光心肌血运重建术（TM LR）

俗称心肌激光打孔术。采用二氧化碳激光和钬激光的激光心肌血运重建术已被美国食品与药物管理局批准临床应用于不适合做冠状动脉搭桥术或PTCA的顽固性心绞痛患者。激光打孔的概念源于血液通过激光性形成的孔道直接灌注心肌的意图，但病理分析表明，几乎在所有病例中激光孔道都是闭锁的，现认为激光心肌血运重建术最可能的机制是激发激光损伤引起炎症反应后的血管新生。大多数预期的随机试验证实，与传统药物治疗相比，激光心肌血运重建术可明显减少患者的心绞痛，增加患者的运动耐量，但多数患者的缓解是短期的，且激光心肌血运重建术治疗在总体死亡率、心肌灌注和心功能方面并无明显改善，所以在结合以上因素的基础上，美国食品与药物管理局在2000年撤销了激光心肌血运重建术在临床应用的批准文件。目前除欧洲个别中心仍在做临床观察外，多数激光心肌血运重建术已停止了工作。

（二）血管内皮生长因子

用以促进缺血组织的血管生成是在分子水平上进行的微血管重建，给冠状动脉纤细或弥漫性病变不适于冠状动脉搭桥术或PTCA的患者提供了一种替代治疗。血管内皮生长因子可诱导血管内皮细胞的增殖和迁移，诱导毛细血管管腔的形成，延长血管内皮细胞的寿命，使其倍增次数增加15～20次。大量的动物缺血模型已经证实，无论是应用蛋白还是基因，血管内皮生长因子均可通过血管生成来增加缺血部位的血流灌注。对晚期冠心病患者的血管生成治疗也获得了初步的成功，表现在运动时间的延长和心绞痛症状的缓解以及心肌灌注和左心室功能的改善。目前已有少数研究中心开始将此项技术运用到临床，可作为经皮冠状动脉介入治疗手段的延伸。

（三）细胞移植

在缺血性心肌病治疗中应用骨髓间充质干细胞移植是用细胞移植代替了心脏整体移植。因为用的是患者自体的细胞，所以不存在伦理及免疫排斥的问题。动物试验表明，在对梗死心脏心肌细胞移植后6个月移植细胞的存活和功能的研究中，所有的治疗组小鼠心脏射血功能都得以改善，梗死区收缩期反向膨胀减少，动力障碍也明显减少，受试对象获得了长期生存率，且心功能得到了长期改善。同样，自体骨骼肌成肌细胞移植在经过大量动物实验证实可行性和治疗价值后，有人还将之试用于患者，并取得成功。研究者取患者自身股外侧肌组织，体外进行骨骼肌卫星细胞分离培养后，再在冠状动脉搭桥术的同时进行成肌细胞移植。术后超声心动图及正电子心肌扫描（PET）检查结果表明，术前不摄取示踪剂的区域恢复了收缩功能。目前，人们正在研究将细胞移植和导管介入手段结合起来的方法，并取得了初步成功。研究者对于10例急性心梗患者在PTCA结合支架治疗的同时，将自体骨髓单个核细胞通过导管注射到梗死相关的冠状动脉。对照组接受PTCA支架及常规治疗。随访3个月后，细胞治疗组心肌梗死面积明显减小，也小于常规治疗组。同样，梗死区的室壁运动度只在细胞治疗组明显增加。

（四）心脏再同步化治疗

CARE-HF研究证实了早期的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）可以使左室收缩不协调引起中重度心力衰竭患者症状得以改善，但是并没有证实CRT可以改善该类患者的预后。CARE-HF研究纳入12个欧洲国家的82个医疗中心，共813名患者参加，首次证实CRT联合最佳的药物治疗可以缓解该类患者症状，改善预后两年以上。

将全部患者随机分为CRT治疗组（409人）和无CRT治疗组（404人），两组均给予最佳的药物治疗，平均随访29.4个月。研究结束时，所有原因的死亡率在CRT组明显低于对照组，相对危险性降低36%。因心力衰竭恶化需要住院和死亡的患者中，CRT组也低于对照组46%。研究同时发现，电极脱位是CRT组最主要的并发症，对照组心力衰竭恶化的发生率更高，但是房性心律失常或逸搏在CRT组发生率更高。

CRT在改善心功能、提高生活质量的同时，住院率下降，全因死亡率明显减少。另有小样本临床研究显示，PCI结合CRT治疗冠心病左心功能不全可获得良好的临床效果，有待大规模的临床研究证实。

（李占全　金元哲　柳　兢）

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