第八节 急性肾功能衰竭
【概述】
急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指由于肾脏自身和（或）肾外多种原因引起的肾生理功能在短期内（数小时或数天）急剧下降或丧失的一组临床综合征，患儿体内代谢产物堆积，出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状。其发病机制目前仍不清楚。ARF的早期诊断和联合用药都和其预后密切相关。随着透析的广泛开展，急性肾功能衰竭的病死率已明显降低。
1．病因与分类 急性肾功能衰竭根据常见的原因分类：肾前性、肾性（肾实质性）、肾后性三类。
（1）肾前性肾功能衰竭 指任何原因引起的有效血循环量急剧降低，使肾血流量不足、肾小球滤过率（GFR）显著降低所致。常见的原因包括：呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大量丢失、大面积烧伤、大手术或创伤、大出血等引起的绝对血容量不足；感染性休克、严重低蛋白血症、心源性休克、严重心律失常、心包填塞和充血性心力衰竭等引起的相对血容量不足。
（2）肾性肾功能衰竭（亦称为肾实质性肾功能衰竭） 指各种肾实质病变所致的肾功能衰竭，或由于肾前性肾功能衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致。常见的原因包括：急性肾小管坏死（ATN）、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管病变（血管栓塞、弥散性血管内凝血和血管炎），以及慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧减退。
（3）肾后性肾功能衰竭 指各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾功能衰竭。常见的病因如输尿管肾盂连接处狭窄、肾结石、肿瘤压迫、血块堵塞等。
2．临床特征 根据尿量减少与否，可分为少尿型和非少尿型急性肾功能衰竭。伴少尿或无尿表现者称为少尿型急性肾功能衰竭，临床较常见。血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低而不伴有少尿表现者称为非少尿型急性肾功能衰竭；药物所致的急性肾小管坏死（ATN）多为非少尿型急性肾功能衰竭，临床表现较少尿型急性肾功能衰竭症状轻、并发症少、病死率低。急性肾功能衰竭临床过程分为三期。
（1）少尿期 少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重。持续少尿大于15d，或无尿大于10d者，预后不良。少尿期的系统症状如下。
1）水钠潴留者可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，因水潴留出现稀释性低钠血症。
2）电解质紊乱者常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。
3）代谢性酸中毒者表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲减退、甚至昏迷，血pH值降低。
4）尿毒症因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。
●消化系统：表现为食欲减退、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疸，而消化道出血可加重氮质血症。
●心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。
●神经系统症状：可有嗜睡、神志混乱、焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱如多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆、感觉、情感等多种功能障碍。
●血液系统：ARF常伴有正细胞正色素性贫血，贫血随肾功能恶化而加重，系由于红细胞生成减少、血管外溶血、血液稀释和消化道出血等原因所致。出血倾向（牙龈出血、鼻出血、皮肤淤点及消化道出血）多因血小板减少、血小板功能异常和DIC引起。急性肾功能衰竭早期白细胞总数常增高，中性粒细胞比例也增高。
5）感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。
（2）利尿期 当ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24h尿量达250ml/m2以上时，即为利尿期。一般持续1～2周（长者可达1个月），此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。
（3）恢复期 利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数患儿遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。
（4）辅助检查
1）尿液检查 有助于鉴别肾前性ARF和肾性ARF，详见表8－2。
表8－2 肾前性ARF和肾性ARF的鉴别
注：肾功能衰竭指数＝尿钠（mmol/L）×血浆肌酐（μmol/L）/尿肌酐（μmol/L）。滤过钠排泄分数＝尿钠（mmol/L）×血浆肌酐（μmol/L）×100%/血清钠（mmol/L）×尿肌酐（μmol/L）。
2）血生化检查 应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。
3）肾影像学检查 多采用腹部平片、超声波、CT和磁共振等检查有助于了解肾脏的形态、大小，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能。造影剂的使用可能加重肾损害，须慎用。
4）肾活检 对原因不明的ARF，它是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。
5）补液试验 用2∶1等张液10～20ml/kg快速输入（半小时内输完），2h尿量增加至6～10ml/kg为肾前性少尿，尿量无增加则可能为肾性肾功能衰竭。
6）利尿试验 如补液后无反应可使用20%甘露醇0．2～0．3mg/kg，在20～30min内静脉注射，2h尿量增加至6～10ml/kg为有效，需继续补液改善循环；无反应者给呋塞米1～2mg/kg，2h尿量增加至6～10ml/kg为有效，若仍无改善，为肾性肾功能衰竭。对已有循环充血者，慎用甘露醇。
【防治】
1．治疗 根据ARF的病因、不同病理类型、不同病程阶段以及药物的不同药理学特点等因素来选择具体的治疗方案。总的治疗原则：去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，防止发生并发症。①一般治疗（卧床休息、补充足够营养等）；②维持水、电解质及酸碱平衡；③控制感染选用敏感抗生素；④透析治疗包括血液透析、血液滤过或腹膜透析；⑤促进肾小管上皮细胞再生修复。
（1）开始期的治疗
1）病因治疗 包括对原发疾病的治疗和纠正全身循环血流动力学障碍及处理各种内源性和外源性肾毒性物质。
2）消除肾血管痉挛，改善肾血循环。
●莨菪药 如654－2剂量按每次10～15mg，加入葡萄糖液中静脉滴注。
●血管加压剂的应用 ARF患者的肾血流量和肾小球滤过率的减少以及尿流率的下降是用血管加压剂的理论依据。
多巴胺：在低浓度时作用于D1受体能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加；同时多巴胺具有排钠利尿的作用；能作用于β1受体使心输出量增加；但它能增加肾小管袢的侧支循环促进氯的重吸收，同时也增加肾髓质氧耗并加重髓质缺血。正是由于理论上多巴胺在低剂量［即所谓的“肾性剂量”，＜3μg/（kg·min）］时有增加肾血流量、促使利尿、尿钠排泄从而保护肾脏功能的作用，低剂量多巴胺曾广泛用于治疗ARF，但一项多中心随机双盲实验证实肾小球滤过率只有较小改变，早期急性肾功能衰竭患者使用肾性剂量多巴胺并无肾功能保护作用。此外，多巴胺的其他方面的作用，如降低血清中泌乳素，短暂降低T细胞功能这些作用均可削弱机体免疫力；还减少生长激素分泌促甲状腺素释放；生长激素缺乏导致氮负平衡。因此目前是否使用低剂量多巴胺还有争议。肾性剂量多巴胺1．5～4μg/（kg·min）加水微泵输液。
多巴酚丁胺：是一种不能由机体自身合成的儿茶酚胺，对肾脏无直接作用，它主要作用于心脏，兴奋β1受体；也可兴奋血管的β2受体，引发周围血管扩张。它对ARF的益处在于它能增加心脏输出量从而增加肾血流量。但可出现心率增快、血压升高，肺楔压会下降（特别对婴儿反而升高），在儿童使用本药时必须进行严密监测，密切注意其药效变化。
血管加压素：通过兴奋血管平滑肌上的V1α受体增加系统血管张力。在输注精氨酸血管加压素后，患者的尿量、肌酐清除率有所增加，而对血压和心输出量的影响则和去甲肾上腺素类似。
酚妥拉明针：1．5～8μg/（kg·min）加微泵输液。
前列腺素E：前列腺素能够扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，拮抗抗利尿激素作用从而发挥利尿利钠的作用，并可抑制血小板聚集。采用前列腺素E配合常规治疗ARF可以明显地缩短疗程，减少并发症，改善血栓素与前列腺的平衡关系。初始剂量为0．05～0．1μg/（kg·min），如治疗有效，剂量应减少到维持疗效的最小用量，可从0．1μg/（kg·min）减为0．05μg/（kg·min）、0．025μg/（kg·min）、0．01μg/（kg·min）。
去甲肾上腺素：能够减少健康动物和人的肾脏血流量。但它对肾脏灌注的最终效应取决于它在不同血管床的复杂的相互作用以及患儿的身体情况。其对肾血管张力的最终作用取决于：①系统血压的增加和降低的肾交感神经张力启动压力感受器引起的血管扩张；②肾灌注压的增加引起的自发调节的收缩血管作用；③直接的α1介导的肾脏血管收缩作用，这个作用比较弱。一项前瞻性研究显示，用去甲肾上腺素治疗的患者的死亡率低于用其他血管加压剂主要是大剂量多巴胺的患者。
●钙通道拮抗剂（CCB） CCB可提高肾小球的滤过分数、直接抑制近端小管和内髓集合管对钠的重吸收起利尿、利钠的作用，并有抑制肾内肾素的分泌、清除氧自由基以及保护细胞免受损伤等作用。有研究表明CCB可以减少肾移植后急性肾小管坏死（ATN）的发生，但其机制还不清楚。
3）利尿剂的应用
●渗透性利尿剂 甘露醇有渗透性利尿、增加肾血流量、消除氧自由基、刺激前列腺素（PGs）活性以及细胞保护等作用。目前甘露醇被预防性地用于被认为有高风险患ATN的患者，比如进行血管（主动脉瘤）手术、心脏手术、肾脏移植、梗阻性黄疸以及横纹肌溶解的患者。但无有力的证据说明甘露醇有预防或减少ATN发生的作用。而且由于甘露醇潜在的不良反应，如血容量的减少而导致的机体电解质酸碱平衡紊乱，也限制了它在临床的应用。如20%甘露醇液每次0．25～2g/kg或60g/m2，2～6h内滴完。
●强力利尿剂 利尿酸、速尿等（见本章第一节治疗相关内容）。袢利尿剂可抑制Cl－、Na＋、K＋的主动重吸收，使Cl－、Na＋、K＋大量排出而产生强大利尿作用；可降低肾小管细胞的代谢从而降低氧耗量，从理论上提高肾组织对缺血、缺氧的耐受力；并由于尿流增加而冲刷肾小管，减少阻塞及尿液反流。有研究显示在少尿期的头24h使用袢利尿剂可以起到利尿的作用，但不能降低患有ATN的患者的死亡率。有学者认为使用袢利尿剂将少尿型ARF转化为多尿型ARF不利于ARF的及时诊断和治疗，因此ARF患者必须慎用袢利尿剂。
（2）少尿期的治疗
1）去除病因和治疗原发病 肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。
2）饮食和营养 选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210J～250J/（kg·d），蛋白质0．5g/（kg·d），选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30%～40%。给予高糖类低蛋白质饮食。
3）控制水和钠摄入 坚持“量出为入”的原则补充入液量，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量加上显性失水（呕吐、大便、引流量）加上不显性失水，再减去内生水。无发热者每日不显性失水量为300ml/m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml/m2；内生水在非高分解代谢状态为250～350ml/m2。所用液体均为非电解质液。髓袢利尿剂（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。
5）纠正电解质紊乱
●高钾血症 ①钙剂的应用；②钠溶液的应用；③高渗葡萄糖和胰岛素的应用；④透析疗法。
●低钠血症 绝大部分是稀释性的，一般仅需控制水分摄入即可。
●低钙血症 出现症状性低钙血症时临时给予10%葡萄糖酸钙针，剂量按每次25mg/kg稀释后静脉注射。
●高磷血症 中重度高磷血症可给予适量氢氧化铝凝胶。
6）心力衰竭的治疗 扩血管为主，尤以扩张静脉、减轻前负荷的药物为主（详见心力衰竭章节）。
7）贫血和出血的处理 中重度贫血治疗以输血为主；ARF消化道大量出血的治疗原则和一般消化道出血的处理原则相似。
8）感染的预防和治疗 原则上氨基糖苷类、某些第一代头孢菌素以及肾功能减退时易蓄积而对脏器造成毒性的抗生素，应慎用或不用。
9）透析治疗 凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过3种技术，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。
透析指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；②血钾≥6．5mmol/L，或心电图提示有高钾表现；③严重氮质血症，血尿素氮＞28．6mmol/L，或血肌酐＞707．2μmol/L，特别是高分解代谢者；④严重酸中毒，血浆HCO－3＜12mmol/L或动脉血pH值＜7．2；⑤药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除。
（3）多尿期的治疗 多尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、尿素氮、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化，维持水的平衡，及时纠正水、电解质紊乱；当血浆肌酐接近正常水平时，应加强营养，增加饮食中蛋白质摄入量；防治感染。
（4）恢复期的治疗 此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数患儿遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防止感染。定期随访肾功能，避免使用有肾毒性的药物。
2．预防 急性肾功能衰竭的预防主要是积极防治原发病，避免和去除诱发因素是预防之根本。
（1）调养五脏 平素起居饮食有节，讲究卫生避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施；不过食辛辣厚味食品，以免滋生湿热；调畅情志保持精神愉快，使气血畅达而避免产生气滞血淤；加强体育锻炼提高机体防御能力。
（2）防止中毒 有关资料表明20%～50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部分因接触有害物质所致。因此应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物，若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。
（3）防治及时 一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生应及早治疗，注意扩充血容量，恢复循环功能，增加心排血量恢复肾灌流量及肾小球滤过率，排除肾小管内梗阻物；纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。防治感染，防止DIC、肾缺血引起的肾实质的损害。
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