二、直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿是指发生在直肠肛管周围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿。多见于青壮年。多数脓肿在自行穿破或切开后形成肛瘘。
【病因及发病机制】
绝大部分直肠肛管周围脓肿是由肛腺感染引起，少数因肛管直肠损伤后感染所致。肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，便秘、腹泻时易发生感染并累及肛腺，感染极易向上、向下、向外扩散至直肠肛管周围间隙，形成3种不同部位的脓肿。向上可引起骨盆直肠间隙脓肿，向下可导致肛旁皮下脓肿，向外则造成坐骨肛管间隙脓肿(图3－14)。常见致病菌是大肠埃希菌。
图3－14 直肠肛管周围脓肿的位置
【临床表现】
1．肛门周围脓肿 最多见，位于肛门周围皮下，位置浅，全身症状不明显。主要表现为肛门周围持续性跳痛，排便时加重，行走不便。炎症初起时肛门周围皮肤红肿、发硬或有压痛，脓肿形成后有波动感。
2．坐骨肛管间隙脓肿 较多见，位于肛提肌以下的坐骨、肛管之间的软组织间隙内。因位置较深，全身症状较重。起病时即有发热、寒战、食欲减退等症状;局部从持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛，有时因炎症刺激直肠、膀胱引起里急后重或排尿困难。炎症较重时局部可有红、肿、热、压痛等体征。直肠指检患侧有触痛性隆起，压痛明显，脓肿形成后有波动感。
3．骨盆直肠间隙脓肿 较少见，位于肛提肌以上腹膜反折以下的骨盆、直肠间隙内。因位置深，间隙较大，全身症状严重，甚至有脓毒症表现;常因炎症刺激直肠和膀胱，而出现排便疼痛、里急后重、排尿困难等。直肠指检于深处可触及局限性隆起和压痛，或有波动感。
【实验室及其他检查】
血常规检查，白细胞计数和中细粒细胞比例增高。局部穿刺检查，若抽出脓液即可确定诊断。B超检查，对诊断脓肿的位置、大小有重要意义。
【治疗要点】
1．非手术治疗 早期用抗菌药物、理疗、温水坐浴、口服缓泻剂等治疗，重症患者应给予物理降温、输液和支持疗法等。
2．手术治疗 切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。一旦诊断明确，即应切开引流，术后定时换药治疗。
【护理评估】
1．健康史 了解既往有无导致肛腺感染的有关因素，如便秘、腹泻时发生感染，或患者曾有过肛管直肠损伤。
2．身体评估 患者有无局部的红、肿、热、压痛，有无全身的发热、寒战等症状。
3．实验室及其他检查 通过血常规、B超及局部穿刺结果，以评估脓肿的位置、大小及严重程度。
4．心理及社会评估 应了解患者和家属对疾病的态度、对拟行麻醉及手术的认知程度和心理承受能力。肛周脓肿患者可出现局部的红肿热痛及全身发热症状，多须行手术治疗，患者和家属可出现焦虑反应。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛 与炎症刺激、手术创伤有关。
2．体温过高 与局部感染毒素吸收有关。
3．便秘 与惧怕排便时疼痛有关。
4．潜在并发症 脓毒症、肛瘘等。
【护理目标】
患者疼痛减轻或缓解;体温恢复正常;排便正常;潜在并发症能被及时发现，并得到有效处理。
【护理措施】
1．非手术治疗患者的护理
(1)体位 指导患者取侧卧或俯卧位，防止局部受压加重疼痛。
(2)保持大便通畅 指导患者多饮水和增加膳食纤维，口服缓泻剂或液状石蜡，必要时用开塞露通便，以减轻排便刺激造成的疼痛。
(3)肛门坐浴 给予1∶5 000高锰酸钾坐浴，也可行局部热敷或温盐水灌肠。
(4)对症护理 疼痛严重者，遵医嘱给予止痛药物;高热者，给予物理降温或药物降温。
(5)给予抗菌药物 遵医嘱给予抗生素、甲硝唑等控制感染。
(6)观察病情 观察患者的意识、生命体征、面色、尿量等，注意有无脓毒症的症状和体征。
2．手术治疗患者的护理
(1)手术前护理 除非手术治疗的护理措施外，还应遵医嘱做好手术前准备，术前嘱患者排空大、小便，必要时给予灌肠通便。
(2)手术后护理
1)体位 安置仰卧位或侧卧位，以利引流。
2)给予抗菌药物 同非手术治疗护理。
3)保持大便通畅 同非手术治疗护理。
4)伤口护理 观察有无伤口渗血，注意引流液的性质和量，及时更换敷料;指导患者坐浴，必要时遵医嘱进行脓腔冲洗。若脓肿长期换药不愈，应考虑形成肛瘘，按肛瘘治疗和护理。
5)观察并发症 若脓肿切开引流后，经长时间换药伤口不愈，并逐渐形成慢性腔道样伤口，肉芽生长缓慢，应考虑形成肛瘘，报告医生，并指导患者按肛瘘治疗。
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