现状及展望

时间：2023-02-19 百科知识版权反馈

【摘要】：本书主要讨论功能性肠道疾病，包括功能性肠病、功能性肛门直肠疾病，以及儿童功能性肠病。功能性肛门直肠疾病则包括功能性大便失禁、功能性肛门直肠痛和功能性排便障碍。已证实部分功能性腹泻和腹泻型IBS表现为胃肠通过时间缩短、结肠收缩增强等肠道动力亢进，而部分功能性便秘和便秘型IBS则存在肠道动力不足表现。

第一节　功能性肠病的回顾、现状及展望

一、概念与历史回顾

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder， FGID)是一组非器质性的消化道功能紊乱性疾病，是心理－社会因素和胃肠道生理紊乱通过脑－肠轴相互作用的临床产物，出现胃肠道运动异常、内脏高敏感性和黏膜免疫的变化，在临床上， FGID患者表现为疼痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和粪便或食物通过困难等消化道症状。本书主要讨论功能性肠道疾病，包括功能性肠病、功能性肛门直肠疾病，以及儿童功能性肠病。

功能性肠病(functional bowel disease， FBD)是肠道运动与分泌功能失调而无器质性改变的综合征的总称，症状主要来源于中、下消化道。在罗马Ⅲ诊断标准中被分为肠易激综合征(irritable bowel syndrome， IBS) 、功能性腹胀(functional bloating) 、功能性便秘(functional constipation) 、功能性腹泻(functional diarrhea)和非特异性肠功能紊乱(unspecified functional bowel disorders) 。功能性肛门直肠疾病则包括功能性大便失禁、功能性肛门直肠痛和功能性排便障碍。

功能性肠道疾病的发病机制尚不完全明了，目前认为是多因素共同作用的结果，胃肠运动和感觉生理及其与中枢神经系统的关系是产生胃肠功能障碍的基础。包括动力反应增高、内脏敏感性增强、黏膜免疫和炎症功能改变(包括菌群改变) ，以及中枢神经系统(CNS) 、肠神经系统(ENS)调节功能改变(受心理－社会因素和社会文化因素等影响) 。例如，大便失禁(F1)主要由运动功能障碍所致，功能性腹痛综合征(D)主要由中枢对正常内脏传入的感知被放大引起。IBS(C1)的发生机制较为复杂，是动力障碍、内脏高敏感、黏膜免疫失调、菌群改变和CNS－ ENS失调综合作用的结果。各因素的作用在不同个体中，或同一个体的不同时间段亦有所不同。

近年来， FGID已成为胃肠病学领域中一个常见而重要的疾病类别。随着FGID发生率的逐渐增高，人们的身心健康受到了极大危害。由于没有特效药治疗，故这不仅影响患者生活质量，而且由此导致了卫生保健成本逐渐增高，这已成为社会一个重要的医疗保健问题。因而日益引起政府和医务人员的重视。

人类对本病的认识有一个渐进的过程。自有文字记载的历史，人们就发现除了肠道结构性疾病外，还有些疾病虽然无结构异常，但会产生疼痛、恶心、腹胀、腹泻等不适。第一篇有关肠易激综合征(IBS)的英文文献发表于19世纪早期。但在随后的120年里几乎没有进展。牛津大学Chardhary和Truelove在1962年首次对IBS进行了回顾探讨，他们的报道将功能性胃肠疾病引入了一个新领域，此后，关于功能性胃肠疾病的科学文献迅速增多。

但在20世纪70年代前，学者进行研究的基本思路是将FGID仅仅看成是消化道本身的问题，主要针对消化道器官的本身进行研究。这样的研究结果对临床治疗的实际意义有限。

二、现状

(一)流行病学

FBD的流行病学尚无权威报道，目前仅见不同研究单位对不同地区的某种疾病进行研究的报道。2007年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制订的《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》中提到:世界各地流行病学研究报道显示， IBS是一种世界范围内的多发病。其在西方国家人群的患病率达10%～20%;我国的一项按罗马Ⅱ标准的流行病学调查显示，社区人群IBS患病率为5.7%，其中22%曾因IBS症状而就诊。

(二)病因和发病机制

FBD的病因和发病机制尚不十分清楚，而且其中不同疾病的发病机制也不尽相同。现有研究结果显示， FBD的发病与下列因素有关。

1.胃肠道动力异常　FBD患者对应急(心理或生理)的运动反应性明显高于正常人。已证实部分功能性腹泻和腹泻型IBS表现为胃肠通过时间缩短、结肠收缩增强等肠道动力亢进，而部分功能性便秘和便秘型IBS则存在肠道动力不足表现。

2.内脏敏感性增高　内脏高敏感性(visceral hypersensitivity)(简称高敏) ，是指引起内脏疼痛或不适刺激的阈值降低、内脏对生理性刺激产生不适感或对伤害性刺激反应强烈的现象。FBD患者内脏高敏感性具有放大效应，这一过程称为致敏或刺激性痛觉过敏。高敏感性和致敏作用可在神经反射的各个水平被放大。通过中枢致敏和由于慢性或反复的内脏刺激使脊髓背角神经元生长，导致中枢感觉兴奋性增加，从而放大了传入中枢神经系统的信号量。胃肠道感觉功能测定方法提示FBD普遍存在内脏高敏，表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应，比如直肠气囊扩张试验表明IBS患者痛阈下降，对直肠扩张等机械性刺激的敏感性增高。这也解释了部分患者的症状与动力并不相关的现象。

3.中枢神经系统感知异常　功能性磁共振(fMRI)研究表明，IBS患者对直肠气囊扩张刺激所引起的大脑反应区与正常人有所不同，且腹泻型IBS与便秘型IBS之间的大脑反应区也有所不同。

4.脑－肠轴调节异常　中枢神经系统对肠道传入信号的处理及对肠神经系统的调节异常可能与IBS的症状有关。

5.肠道感染与炎症反应　一过性或慢性炎症可导致持续性肠功能紊乱。IBS患者存在炎性细胞、细胞因子表达异常。炎症性肠病患者在治疗缓解期IBS样症状发生率比正常人群高2～3倍。现已明确IBS可由病毒或细菌感染所触发，即感染后IBS(PI－ IBS) 。Neal等发现，约25%的人在肠道感染后第6个月出现肠功能紊乱，其中约1/14的人发展为IBS，这种情况多见于女性。

此外，部分IBS患者存在对特定食物的过敏现象，过敏也可导致全身各处黏膜(包括胃肠道黏膜)炎性细胞浸润和活化，进而可能导致IBS肠道内的低度炎症。上述发现均提示炎症与IBS有重要关联。

6.肠内菌群紊乱　大量研究显示， IBS患者肠内可能有细菌过度生长;而对IBS患者粪便标本的分析也显示，其肠道菌群构成发生改变，大肠杆菌、乳酸杆菌和双歧杆菌数量减少。推测肠内菌群的改变可能会导致IBS。

7.心理－社会因素　罗马Ⅲ认为，尽管心理－社会因素并不能界定FGID，也不是诊断FGID所必需的条件，但这些因素是患者个人对疾病体验和行为的影响因子，最终会影响临床预后。部分FBD患者存在焦虑、紧张、抑郁、失眠等精神心理异常，精神心理应激也可诱发或加重FBD症状，说明精神心理因素与FBD有密切的关系。心理－社会因素对FGID的影响主要表现在以下3个方面:①心理应激可加重胃肠道症状;②改变患者对疾病的体验和疾病行为，如就医;③FGID反过来可产生心理－社会因素方面的改变。

8.FGID重叠症的基础　近年来的多项调研已表明， FGID重叠症很常见，但尚不清楚其发生的机制。研究显示其与以下因素有关:①相同的病理生理或病因;②脑－肠轴调节异常;③遗传与易感个体;④胃肠道神经反射(消化道同一部位的感觉可由多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化道多部位的神经调控，从而可能导致重叠症的出现) 。

(三)诊断——罗马Ⅲ诊断标准

多年以前，罗马委员会就开始为科研和临床收集、修改和更新功能性胃肠病分类系统的相关信息。应用Delphi方法，先后制定并出版了一系列共识标准(罗马Ⅰ、罗马Ⅱ诊断标准) 。1996年，罗马组织作为功能性胃肠病诊断工作组成立， 2003年更名为罗马基金会。

经过18个国家87名专家6年的共同努力，罗马Ⅲ诊断标准于2004年12月在罗马会议上完成，在2005年世界胃肠病学大会和2006年美国胃肠病学年会上报告和讨论，于2006年发表，并出版了一部具有里程碑意义的巨著《罗马Ⅲ——功能性胃肠病》 (中文翻译版由柯美云、方秀才主译，科学出版社2008年出版) 。

罗马Ⅲ诊断标准提出了新的FGID分类体系(表1－1和附录) ，包括成人和儿童共八大类， 45种疾病。成人功能性胃肠病被分为六大类:食管(A) 、胃十二指肠(B) 、肠(C) 、功能性腹痛综合征(D) 、胆囊和Oddi括约肌(E)和肛门直肠(F) ;儿科系统根据年龄范围分为新生儿和婴幼儿(G)以及儿童和青少年(H) ，再根据症状类型或所在部位进行分类。每一大类均包括数项功能障碍，具有相对特异的临床特征。比如功能性肠病(C)包括肠易激综合征(IBS， C1) 、功能性腹胀(C2) 、功能性便秘(C3)和功能性腹泻(C4) ，在解剖学上归于小肠、结肠和直肠。各疾病症状(如腹泻、便秘、腹胀、疼痛)可重叠，IBS(C1)的特异性定义为疼痛伴排便习惯改变，可区别于以无痛性松软便为特征的功能性腹泻(C4) ，或排便习惯无改变的功能性腹胀(C2) 。各疾病的诊断和治疗方式亦不同。

表1－1　罗马ⅢFGID诊断分类

续表1－1

由于该标准按器官和症状进行分类，故便于临床应用，目前已广泛应用于国内外临床实践，促进了FGID的规范化诊疗。

(四)治疗

《罗马Ⅲ——功能性胃肠病》在“功能性胃肠病患者的处理方法”一章中提出了FGID患者通用的治疗指南。现摘抄如下，以供参考。

1.良好医患关系　越来越多的证据表明，建立良好的医患关系能够提高患者的满意度和治疗的依从性，从而达到减轻症状和其他的健康目标。以下是建立这种治疗关系的有效做法。①通过委婉的、非主观臆断的、以患者为中心的谈话方式获取病史。②进行仔细地体格检查，并选择效价比高的检查方法。③确认患者对疾病以及他所关心的问题的理解(“您认为是什么原因引起了您的症状?”) 。④在此基础上，根据患者的理解情况对疾病做出全面的解释。⑤了解患者对疾病治疗的预期值，并做出现实的答复(“您觉得我怎么样才能帮助您”) 。⑥(如果存在应激刺激)根据患者的理解情况指出应激刺激和症状的关联(“我理解您认为紧张不是您疼痛的产生原因，但是疼痛本身这么严重，给您带来了这么多的烦恼”) 。⑦设定前后一致的限制(“我认为不论您的疼痛多么严重，但都不是使用麻醉类止痛药的指征”) 。⑧让患者参与治疗方法的选择(“我给您一些治疗建议，供您选择”) 。⑨提出与患者想法一致的建议(“抗抑郁药可以用于治疗抑郁，但也可以用于‘减轻’疼痛，而且所用的剂量低于抑郁的治疗”) 。⑩与初级医疗机构的医师保持长期的联系。

2.了解病因　由于FGID是慢性病，故了解患者就医的直接原因十分重要(“您这次为什么来看病?”) ，要注意与患者进行语言及非语言交流。患者就诊可能的原因有:①新的加重因素(饮食改变、合并疾病、新药的不良反应) ;②个人对严重疾病的担心(家庭成员近期去世) ;③环境刺激(如重大损失、受虐待史) ;④合并精神因素(抑郁、焦虑) ;⑤日常活动能力下降(近期无法工作或参加社交活动) ;⑥某个“隐匿的事件” ，诸如滥用麻醉剂、轻泻剂，或面临诉讼、残疾。

3.病情分级，个性化治疗　一旦患者此次就诊的原因明确，就可根据症状的严重程度和性质、影响患者疾病行为的生理和心理－社会因素以及功能减退的程度来决定治疗方案。尽管疾病的严重性呈连续状态，但我们还是将其人为地分为轻、中、重度。

(1)轻度症状　症状轻微或者症状不频繁的患者，常会到初级医疗机构(相当于我国的基层医院)就诊，他们一般不存在明显的功能损害或心理异常，可能更多地关心这些症状会有什么问题，但是不会频繁就医，通常保持正常的活动能力。因为，治疗要针对以下几方面。

1)宣传教育　指出FGID也是疾病，是肠道对各种刺激(如食物、激素变化、药物和紧张等)的过度反应。疼痛是由于肠道痉挛、受牵拉，或肠道过于敏感，或两者同时存在所致。这种情况可在腹部任何区域感觉到，与胃肠功能的改变有关，因而引起症状(如疼痛、恶心、呕吐、腹泻) 。医生应强调是生理和心理两方面因素相互作用引起了症状。

2)安慰　医生应了解患者的担忧和顾虑，并给予相应的安慰。尽管这是一种有效的干预治疗，但如果是在没有进行必要的检查之前，或采用轻率的交流方式，则患者将难以接受。

3)饮食和用药　应找出引起症状的不当饮食(如乳糖、咖啡因、高脂食物、乙醇等)和药物，并尽量避免。有时饮食日记对此有所帮助。

(2)中度症状　小部分患者有中等程度的症状，常就诊于初级或者二级医疗机构中，日常活动有时受到影响，如丧失社交活动能力、不能工作或上学。他们会认定症状与一些特殊情况(如饮食不当、旅游或者情绪变化)有密切关系，他们比轻症患者更易受到心理上的困扰。对于这些患者，推荐选择以下治疗。

1)症状监测　患者可坚持记录1～2周的症状日记，记录症状出现的时间、严重程度以及是否存在相关因素。这有助于发现症状的诱因，如饮食不当或以往被忽视的特殊刺激。然后，医生可以回顾可能的饮食、生活方式或行为对患者的影响。这样鼓励患者参与到治疗过程中，当症状改善后，患者战胜疾病的信心会增加。

2)针对特定症状的药物治疗　在症状发作且明显困扰患者或影响患者日常功能的情况下可以考虑药物治疗。药物的选择取决于主要症状，本书后面的章节有具体阐述。通常面对慢性症状的治疗，处方药物应作为饮食或生活方式的辅助治疗;在急性症状加重期也可使用药物。

3)心理治疗　心理治疗可以用于情绪低落的中重度胃肠道症状患者和以疼痛为主要表现的患者。如果患者的症状与应激相关，则心理治疗的帮助会更大。心理治疗包括认知－行为治疗、放松治疗、催眠和联合治疗，有助于减轻焦虑，鼓励患者健康向上的行为方式，赋予患者更多的责任感以及对治疗的接受、控制能力，从而提高对疼痛的耐受性。

(3)重度症状　仅有小部分FGID患者的症状为重度、顽固性症状，这些患者常伴有社会心理问题，包括焦虑、抑郁或躯体化症状、人格障碍以及长期的日常活动能力下降。这些患者可能有重大损失或受虐待史，社会关系或应对技巧匮乏，以及“大祸临头”行为。这些患者会频繁找消化科专家咨询，抱有不现实的“被治愈”的期望。他们会否认社会心理因素在疾病中的作用，对心理治疗或针对肠道症状的药物往往没有反应。

1)医师的手段　这些患者需要与医生(消化科医师或基层医生)建立长久的联系，以便医生能够在他们反复的、短时间的就诊中提供社会心理帮助。通常，医生应该:①根据客观的观察发现而非患者要求作出诊断和治疗处理;②树立现实的治疗目标(如改善生活质量) ，而非期望疼痛完全缓解或治愈;③提出治疗方案供患者选择，将治疗的责任转移给患者;④将关注的焦点从疾病的治疗转换为对慢性病症的调理。

2)抗抑郁治疗　三环类抗抑郁药(TCA) (如地昔帕明、阿米替林)和新问世的5－HT－去甲肾上腺素再摄取抑制剂(如度洛西汀) ，通过中枢性的止痛以及缓解相关的抑郁症状而控制疼痛。选择性5－HT再摄取抑制剂(如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀)对疼痛的作用较弱，但有助于减轻焦虑和伴随的抑郁，具有辅助治疗作用。具有慢性疼痛和日常活动功能下降、同时存在严重抑郁或不典型抑郁症状、症状性焦虑或惊恐发作的患者应考虑进行抗抑郁药物治疗。当以疼痛症状为主且疼痛剧烈时，即使没有抑郁症状，这些药物亦可能有所帮助。治疗反应差可能是由于剂量不足或没根据疗效和不良反应及时调整剂量。用药应坚持至少3～4周，如果有效，应维持治疗一年以上，再逐渐减量。

3)转诊到疼痛治疗中心疼痛治疗中心是多学科的团队，能帮助具有严重功能障碍的患者进行康复。

三、展　望

功能性肠病作为临床常见疾病，发病率日益增加。近年来，其无论是在基础研究，还是在临床诊治等方面均取得了较大的进展，尤其是功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准的制定以及一些新药物的合成，极大促进了功能性肠病的标准化诊疗。但这类疾病发病机制复杂、症状多样，其中大部分疾病尚缺乏简便易行、便于普及的诊断方法和治疗药物。柯美云教授指出: “目前除对IBS和FD的认识较深外，对其他FGID的认识尚是初步的，缺乏来自不同地区的流行病学资料和相关病理生理机制的研究，因此仍须深入研究以进一步为临床诊断和治疗提供有用的信息。 ”

对于功能性胃肠病，目前还存在以下几个方面的问题。

其一，医师对罗马Ⅲ标准在临床诊疗过程中的理解和把握。

其二，胃肠道感觉的根本起源，中枢神经系统与肠神经系统、免疫系统之间的相互作用，脑－肠轴的神经生物学认识。

其三，精神心理障碍在FGID中的地位。罗马Ⅲ诊断标准未将精神心理障碍纳入FGID的诊断标准。精神心理障碍可能是FGID的表现抑或是共病关系，或是诱因，目前尚无定论，临床仍须对具体病例进行具体分析。

其四，公认的FGID定量、定性诊断方法的确立。

其五， FGID症状重叠现象的机制以及不同的病理生理机制之间的关联。

其六，疾病严重程度的评估。2008年罗马委员会专家指出，应重视对FGID患者进行疾病严重程度的评估。对患者的胃肠道症状、胃肠道外症状、心理状态、生活质量等进行评估，有助于在整体水平上了解FGID，为疾病的分层治疗提供重要的指导意见。

其七，治疗FGID的新型药物。

相信即将诞生的罗马Ⅳ诊断标准将会为临床实践带来更有效、合理、有循证医学依据的FGID诊断标准，并对FGID的治疗产生巨大的推进作用。

参考文献

［1］ THOMPSON W G.The road to rome［J］ .Gastroenterology.2006， 130:1552－1556.

［2］ DOUGLAS A DROSSMAN.罗马Ⅲ:新的标准［J］ .胃肠病学， 2006， 11(12) :705－707.