二、妊娠高血压
(一)先兆子痫和子痫
妊娠高血压(简称妊高征)是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度、中度和重度。重度妊娠高血压综合征又称先兆子痫和子痫。先兆子痫即在高血压基础上，出现剧烈头痛、胸闷、视力模糊、眼冒金花、忧虑、易激动等症状，需要立即收入院治疗，一旦发生抽搐、昏迷即诊断为子痫。子痫可发生在产前、产时和产后一周内，多数发生在产前。严重的子痫前期或子痫，都可能威胁孕妇和胎儿的生命。而且，这种疾病还存在某种后续效应，在临床上我们发现产下的婴儿，其日后患上子痫前期的风险也很高。欧美学者的最新研究也确认了这一点，即使治疗得当，日后得高血压、糖尿病、血栓性疾病的风险也会比常人高出数倍。
先兆子痫和子痫过去称为妊娠高血压综合征，是人类妊娠及产褥期特有的，多脏器功能障碍的疾病。在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺旋动脉肌层埋下隐患。现认为在先兆子痫和子痫发病的机制中抗血管发生蛋白起主要作用。据统计子痫发病率为5万，在发展中国家为6万～100万，其孕产妇死亡率为0．88%。子痫孕产妇死亡原因在发展中国家主要是脑病及相关疾病(吸入性肺炎、胎盘早剥、肺水肿、急性肾衰竭、DIC等)，在发达国家死于脑病和ARDS较少。子痫围产儿病死率平均为92%，小于28周为93%，32周以上为9%。死因多为小于32周早产、胎盘早剥、胎窘及严重的FGR。
先兆子痫、子痫主要病生理机制为血管自主调节功能丧失，包括:①大脑皮质与皮质下白质小动脉痉挛、缺血、缺氧;②血管内皮细胞功能障碍，液体、血渗出;③凝血机制激活后血管内梗塞。
1．临床特点 子痫抽搐前多数有先兆子痫症状，也有个别患者前驱症状不明显，突然发作抽搐或进入昏迷。子痫发作时开始于面部，眼球固定，斜视一方，瞳孔发大，从嘴角开始出现面部肌肉痉挛，数秒钟后全身肌肉痉挛，面向一侧弯曲，双手臂屈曲握拳，腿部旋转，持续10余秒。下颌及眼皮一开一合，全身上下肢迅速强烈阵挛，口吐白沫，舌被咬破时口吐血沫。眼结膜充血，面部发紫发红，历时1～2min进入昏迷。昏迷后有鼾声，少数患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再发生抽搐。抽后血压常上升，少尿或无尿，尿蛋白增加。进入昏迷后体温上升，呼吸加深。抽搐中可能发生坠床骨折。昏迷中如发生呕吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有发生胎盘早剥、肝破裂、颅内出血及发动分娩。
2．诊断 病史中过去无慢性高血压、肾病及糖尿病史亦无抽搐发作情况，妊娠晚期有水肿、高血压、蛋白尿情况，先有先兆子痫的症状，特别是初产妇、双胎妊娠及羊水过多等情况。如患者来院已发作过抽搐，注意了解子痫抽出的典型表现，并量血压及体温，进行尿蛋白和肾功能检查。为了与有抽搐、昏迷的其他疾患鉴别，我们一般通过需做CT或MRI来指征。
3．先兆子痫、子痫的处理要点
(1)对有脑症状者(头昏、视力障碍等)，控制病情，尽快终止妊娠。
(2)先兆子痫、子痫处理①MgSO4控制与防止再抽搐;②当血压≥160/110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，使用降压药控制血压;③避免用利尿剂和限制液量;④纠正缺氧和酸中毒;⑤抽搐终止后，考虑终止妊娠。
(二)妊娠高血压的危害
妊娠高血压症状主要以高血压、水肿、蛋白尿为主，严重者出现抽搐、昏迷、心力衰竭。妊娠高血压严重威胁着母儿的生命，而且还可能引起后遗症，严重影响妇女健康。妊娠高血压由于全身小动脉痉挛而使各脏器产生病变。
1．脑 脑部动脉痉挛，引起脑组织缺血、水肿，出现头晕、头痛、恶心、呕吐和抽搐等症状，严重时脑部血管收缩伴有血管栓塞，出现点状出血，这些病人常可引起昏迷。
2．肾脏 肾脏缺血，毛细血管血栓形成以致肾功能受损，可引起少尿、蛋白尿，严重者可出现肾衰竭。
3．心脏 心脏冠状动脉供血不足时，可使心肌缺血，水肿及点状出血与坏死。由于周围动脉痉挛，阻力增加，心脏负担加重，可出现左侧心脏衰竭。
4．肝脏 重度妊娠高血压时，可引起肝脏表面出血，伴有上腹部不适，严重时形成血肿，甚至肝破裂出血。
5．眼 视网膜小动脉痉挛、缺血以及高度水肿时，出现眼花、视力模糊，严重时可引起暂时性失明。
妊娠高血压可引起全身各脏器的改变，发现后应及时诊治，以免引起不良后果。
(三)妊娠期高血压疾病的诊断标准
1．妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，无蛋白尿，血压于产后12周恢复正常，患者可伴有上腹不适或血小板减少，只能在产后最后确诊。
2．子痫前期 轻度:BP≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现尿蛋白≥300mg/24h或1+，可伴有上腹不适、头痛等症状。
重度:BP≥160/110mmHg，尿蛋白2．0g/24h或2+，血肌酐＞1．2mg/dL或较前升高，血小板＜109/L，微血管溶血(LDH上升)，ALT或AST上升，持续头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适。
3．子痫 子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。
4．慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿≥300mg/24h;高血压孕妇妊娠20周后突然蛋白尿增加，BP增高或血小板＜109/L。
5．妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg。
孕前或孕20周以前即诊断或孕20周以后首次诊断高血压，并持续到产后12周后;对于有关妊娠高血压疾病的分类，目前国外大多参照Williams产科学“妊娠期高血压疾病分类”(表2－21)。
表2－21 妊娠期高血压疾病分类
而国内参照1983年第二届全国妊娠期高血压疾病科研协作会议制定的“妊娠期高血压疾病分类”，如表2－22。
表2－22 妊娠高血压疾病的临床表现
值得注意的是，国内与国外有几点不同:①剔除水肿作为诊断标准，正常孕妇水肿的发生率比较高，见原因多种复杂，缺乏特异性。②基础血压不作为诊断标准，大量的临床显示，孕妇血压≤140/90mmHg，即使孕期血压较基础血压高15至30mmHg或舒张压上升15mmHg，均无母胎合并症，且妊娠结局良好。③尿蛋白定量≥300mg/24h作为诊断标准，North等研究表明:血压≥140/90mmHg且蛋白尿≥300mg/24h，与尿蛋白阴性相比，前者严重合并症的发生率高于后者3．8倍，故目前诊断先兆子痫的标准是血压≥140/90mmHg且蛋白尿≥300mg/24h。
(四)辅助检查
1．血液检查
(1)血细胞比容、血浆黏度的测定以了解有无血液浓缩，正常妊娠晚期血球压积应为＜35%，血浆黏度＜3．6，如等于或超出上述数值，提示有不同程度的血液浓缩。
(2)肾功能生化指标 尿酸，在重度妊娠高血压疾病时由于肝脏、肾脏受累，肝脏破坏尿酸及肾脏排泄尿酸的功能下降，所以血浆尿酸均有不同程度的升高。
(3)肝功能测定 ALT视病情严重均有不同程度的升高。
(4)电解质测定 重度患者常伴有电解质紊乱、酸中毒，故了解患者血清钾钠氯及CO2结合力非常重要。
(5)凝血功能检测 对重症者需及时测定血小板，并动态观察血小板有无下降，APTT、PT等数值的监测有利于判断凝血与纤溶的功能变化。
2．尿液检查 重点检查尿蛋白，以24h质量检测为准，镜检中要注意有无红细胞、白细胞及管型。
3．眼底检查 眼底视网膜小动脉变化是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要参考指标。
4．心电图检查 妊娠高血压疾病患者特别是重症患者还应进行EKG检查以了解有无心肌损害或传导异常，并可发现低血钾或高血钾。
5．其他方面的检查 对疑有HELLP综合征者应作肝脏超声检查等
(五)治疗
1．治疗原则 防止子痫等并发症的发生，保证母亲健康，降低围生儿死亡率。具体治疗原则是:加强孕期保健;及早发现和诊断;重症者积极的解痉降压，适时终止妊娠，减少母儿并发症。
2．一般治疗
(1)左侧卧位休息 休息对妊娠高血压综合征患者极为重要，而左侧卧位休息更为重要。①可减轻妊娠子宫对主动脉及动脉的压力，维持正常的子宫动脉灌注量，以保持胎盘血流量;②使下腔静脉受压减轻，回心血量增加;③使钠排出量增加，可达到利尿作用;④由于胎盘血流灌注改善，则胎儿宫内缺氧会改善好转，可使治疗取得更好的效果。
(2)饮食管理 应注意摄入足够的蛋白质、蔬菜，补足铁和钙剂。食盐不必严格限制，长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭。此外，低盐饮食影响食欲，减少蛋白质的摄入。全身水肿者应限制食盐。
(3)临床护理 ①对所有住院病人均需给予精神安慰，消除患者对疾病的种种疑虑，安心接受治疗;②需固定时间并固定测左臂或右臂血压(即测左臂时，以后每天均测左臂的血压)，以免发生误差;③精确记录尿量;④定时吸氧，听取胎心音及记录胎动，加强监护。
3．具体治疗方法
(1)轻度妊娠高血压综合征 早期处理主要是做好围生期保健，调节孕妇的机体平衡。紧张和疲劳可引起神经内分泌失调，长久站立也可使循环血量下降，肾素、血管素、醛固酮水平升高，引起血管痉挛，尿量减少。因此，休息有利于循环平衡;但仰卧位时子宫压迫下腔静脉及右肾血管，也可影响循环量，当侧卧位时，股静脉及下腔静脉压力下降，使回心血量增加，有利于利尿，因此应劝患者一天至少卧床休息三次，最好取左侧卧。另外注意营养补充，纠正贫血，补充钙剂，适当摄入钠盐。必要时给镇静剂如苯巴比妥0．03～0．06g或安定2．5mg，一日3次口服。并给予间断吸氧。
(2)中、重妊娠高血压综合征 应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，定时终止妊娠。
解痉药物:硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。临床应用硫酸镁治疗，对宫缩和胎儿均无不良影响。
镇静:镇静剂，兼有镇静及抗惊厥作用。
降血压:降压药物适用于血压过高，特别是舒张压高的患者，适用于重度妊娠高血压综合征血压＞160(100～110)mmHg的患者，血压宜控制在140～150/90～100mmHg。
扩容:扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。适应证:血细胞比容＞0．35;尿少且尿比重＞1．020。禁忌证:①心率＞100次/min;②肺水肿，心功能衰竭;③肾功能不全。注意事项:扩容应在解痉基础上进行;扩容治疗时应严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。
利尿:过去认为妊娠高血压综合征的主要病理生理变化是水钠潴留，所以常规应用利尿剂。现认为主要病理变化为血容量减低，所以再给利尿剂使血液更浓缩，脏器灌流量更加减少，加重母儿病情。适应证:①全身性水肿、肺水肿、脑水肿及血容量过多且常伴有潜在肺水肿者;②血容量过高、心脏负担过重或心衰;③合并慢性血管性疾病，如慢性肾炎、慢性高血压、重度贫血、羊水过多等。
适时终止妊娠:妊娠高血压综合征患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要措施之一。
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