心绞痛和心肌梗死的区别列表

第五节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，亦称之为缺血性心脏病。该病是由于冠状动脉因粥样硬化发生狭窄，甚至闭塞，或因其伴随痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。本病男性多于女性，多发在在40岁以后，脑力劳动者居多。据世界卫生组织2011年资料显示，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。

【病因】

引起动脉粥样硬化的病因尚未完全明确，目前认为是多种因素作用所致，这些危险因素主要有以下几个方面。

1．年龄　本病常见于40岁以上人群，近年来发病年龄有年轻化趋势。

2．性别　男性高于女性，约为2∶1。女性患者多发生在绝经期之后，提示该病发生可能与性激素平衡状态有关。

3．高血压　血压增高与本病密切相关，60%～70%的冠心病病人有高血压病史，高血压病人患本病者较正常血压者高3～4倍。

4．血脂异常　脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、载脂蛋白B(ApoB)增高。高密度脂蛋白、载脂蛋白A(ApoA)降低都被认为是独立的危险因素。

5．吸烟　可引起动脉壁含氧量下降，促进动脉粥样硬化的形成。被动吸烟也是冠心病的危险因素。

6．糖尿病和糖耐量异常　糖尿病多伴有高血脂，高血糖易使血管内膜受损，使冠心病发病率较血糖正常者多2倍。

7．其他次要危险因素　肥胖、体力活动较少，进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐及遗传因素、A型性格等。

【临床分型】

根据病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床分型。1979年世界卫生组织(WHO)将冠心病分为隐匿型或无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、冠心病猝死5型。近年来趋于将本病分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性冠脉病(CAD)或称慢性缺血综合征(CIS)两大类。前者包括不稳定型心绞痛、心肌梗死和冠心病猝死，后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。

一、心绞痛

稳定型心绞痛

稳定型心绞痛(stable angina pectoris)是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷加重使心肌急剧地、暂时地缺血与缺氧所引起的临床综合征，以发作性胸痛或胸部不适为主要临床特点。

【病因及发病机制】

基本病因为冠状动脉粥样硬化，其他还可见于重度主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、肥厚型心肌病、冠状动脉扩张、冠状动脉栓塞、先天性冠状动脉畸形等。

正常情况下心肌能最大限度地利用冠状动脉中的氧，当需氧量增加时，只能靠增加冠状动脉血流量来维持。正常冠状动脉有很大储备力，当运动、激动等使心肌耗氧量增加时，通过神经体液调节、冠状动脉扩张、增加血流量进行代偿，因此正常人在此种情况下不出现心绞痛。

当冠状动脉粥样硬化后，导致管腔狭窄或扩张性减弱，限制了血流通过量的增加。一旦心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，需血量增加，而狭窄或痉挛的冠状动脉不能明显增加心肌供血，从而导致心肌供血不足而发生心绞痛。

【临床表现】

1．症状　以发作性胸痛为主要临床表现，其特点有以下几个方面。

(1)部位　常见胸骨体上段或中段之后，有手掌大小的范围。

(2)性质　多为压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样疼痛，偶伴濒死的恐惧感。

(3)持续时间　典型者持续3～5min，很少超过15min。可数天、数周或更长时间发作一次，亦可一日内多次发作。

(4)放射痛　常放射至左上肢尺侧、左肩、颈、肩胛部，甚至上腹部。

(5)诱因　常由体力劳动、情绪激动激发，其他如寒冷、饱餐、心动过速、休克、吸烟等亦可诱发。

(6)缓解方式　一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，或硝酸甘油舌下含化，常在1～5min内缓解。

2．体征　平时一般无异常体征，心绞痛发作时常见表情痛苦、皮肤苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部有时出现奔马律或一过性收缩期杂音等。

【实验室及其他检查】

1．心电图　是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。约50%以上病人静息心电图为正常，也可有陈旧性心肌梗死或特异性ST－T改变。心绞痛发作时，绝大多数病人出现暂时性心肌缺血性ST段下移，可见T波的倒置。对可疑心绞痛者可做运动负荷试验及24h动态心电图。

2．冠状动脉造影　具有确诊价值，并对诊断、治疗及预后判断极为重要。冠状动脉造影可显示冠状动脉主干及其主要分支，并能确定病变部位、范围、程度等。

3．放射性核素检查　利用放射性铊或锝显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，对心肌缺血的诊断很有价值。

【诊断要点】

根据典型的发作性胸痛，结合年龄、易患因素、心电图等检查一般可确立诊断。必要时可作放射性核素检查或冠状动脉造影确诊。根据加拿大心血管病学会(CCS)分级，可将心绞痛严重程度分为4级(见表3－5)。

表3－5　心绞痛严重程度分级

【治疗要点】

治疗原则是避免诱发因素;改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，减轻症状和缺血发作;治疗动脉粥样硬化，预防心肌梗死和猝死，改善生存状况，提高生活质量。

1．发作时的治疗

(1)休息　发作时应立即休息，吸氧，可酌情用镇静剂稳定情绪。

(2)药物治疗　硝酸酯类制剂作用迅速，可扩张冠状动脉，增加心肌血供，同时扩张外周血管，减轻心脏负荷，为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物。常用药物有:①硝酸甘油，0．3～0．6mg，舌下含服1～2min开始起作用，持续时间约30min。②硝酸异山梨醇酯(消心痛)，5～10mg，舌下含化，2～5min起效，作用时间2～3h，可静脉应用。目前有供喷雾吸入用的制剂。

2．缓解期的治疗　避免诱因，合理安排饮食数量和质量，积极治疗及预防各种已知的可以改变的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等。药物治疗以改善预后和减轻症状为主。

(1)药物治疗　选用作用持久、副作用小的抗心绞痛药物，可单独、交替联合使用。常用药物如下。

1)硝酸酯制　剂如硝酸异山梨醇酯5～20mg，3次/d，长效硝酸甘油2．5mg，2～3次/d。对夜间心绞痛发作者更好。

2)β受体阻滞剂　主要作用为降低心率及心肌收缩力，减少心肌耗氧量。常用药物有:普萘洛尔(心得安)，每次10mg，3次/d，对支气管哮喘、心力衰竭者禁用。阿替洛尔(氨酰心安)12．5～25mg，2次/d，该药因可使血压下降，宜从小量开始。美托洛尔(美多心安)25～50mg，3次/d。硝酸酯制剂与β受体阻滞剂合用可提高疗效。

3)钙通道阻滞剂　主要作用抑制钙离子流入动脉平滑肌细胞而扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛;周围血管扩张降低心脏后负荷;抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量;降低血黏度，改善心肌微循环，对变异型心绞痛效果好。常用药物有:维拉帕米80mg，3次/d，地尔硫30～90mg，3次/d。目前不主张使用短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定)，因其可反射性增加心率，增加心肌氧耗。

4)抑制血小板聚集的药物　常用药物有阿斯匹林和氯吡格雷。

5)中医中药治疗　目前以活血化瘀、芳香温通和祛痰通络为主。

(2)非药物治疗

1)运动锻炼疗法　合理的运动锻炼可提高运动耐量而减轻症状。建议病人每天有氧运动30min，每周不少于5d。

2)冠状动脉介入治疗　对有适应证的心绞痛病人可作经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或冠状动脉内支架植入术。

3)外科治疗　对病情严重、不适合行介入治疗或治疗效果欠佳的病人，应及时行冠状动脉搭桥手术。

不稳定型心绞痛

目前，临床上已趋向将典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)，除变异型心绞痛具有短暂ST段抬高的特异心电图改变仍在临床沿用外，原有心绞痛的其他分型命名临床均已弃用。

【发病机制】

与稳定型心绞痛的主要差别在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不及时缓解。

【临床表现】

不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛基本相同，但具有以下特点之一:①1个月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛;②既往有稳定型心绞痛，1个月内疼痛发作频繁增加、程度加重、时限延长、诱因经常变化，并进行性恶化，硝酸甘油难以缓解;③休息状态下心绞痛发作或较轻微活动即可诱发，发作时有关导联ST段抬高的变异性心绞痛。

【诊断要点】

结合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物检测，排除稳定型心绞痛就可建立诊断。不稳定型心绞痛(UA)患者病情变化迅速，其临床危险度一般可分为低危组、中危组和高危组(见表3－6)。

表3－6　UA危险度分组诊断

【治疗要点】

不稳定型心绞痛病人的病情发展常难以预料。疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的病人应立即住院治疗。

1．一般处理　卧床休息，床边24h心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，有呼吸困难、发绀者应吸氧。

2．止痛　烦躁不安、疼痛剧烈者，可考虑应用镇静剂，如吗啡5～10mg皮下注射;硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯持续静脉滴注或微量泵输注，直至症状缓解或出现血压下降。其中变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂。

3．抗凝(栓)　抗血栓和抗凝治疗是UA治疗的重要措施，应尽早应用，以有效防止血栓形成。常选用阿司匹林、氯吡格雷和肝素或低分子肝素。溶栓治疗有促发心肌梗死的危险，不推荐使用。

4．其他　有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI。

心绞痛病人的护理

【护理评估】

1．健康史　重点是评估胸痛，应详细询问疼痛的部位、性质、程度、持续时间、有无诱发因素及缓解方式;有无出汗、头晕、乏力;既往有无类似发作史。了解病人的生活方式、工作性质、有无冠心病的易患因素。

2．身体评估　应注意测量病人的心率、心律、心音、血压等。

3．实验室及其他检查　了解病人就诊后所做的血脂、血糖、心电图、冠状动脉造影等结果。

4．心理及社会评估　心绞痛病人，尤其是发作频繁的病人，易产生焦虑或恐惧心理，评估时应加以注意。

【常见护理诊断/问题】

1．疼痛　与心肌缺血、缺氧有关。

2．活动无耐力　与氧的供需失衡有关。

3．焦虑　与突发剧烈胸痛及惧怕再次发作有关。

4．知识缺乏　缺乏控制诱因及预防心绞痛发作的有关知识。

5．潜在并发症　心肌梗死。

【护理目标】

1．胸痛缓解，能自理生活。

2．逐步恢复原来活动，活动时无不适感。

3．情绪稳定，焦虑消除。

4．了解心绞痛的发作特点及诱因，能采取预防发作的方法和发作时的应对措施。

5．无心肌梗死发生，一旦发生能及时发现和配合医师处理。

【护理措施】

1．病情观察　监测心率、心律、血压及疼痛部位、性质、持续时间及疗效等，如疼痛性质发生变化，或心绞痛发作频繁、时间延长、加剧或出现心率减慢、血压波动、出冷汗、烦躁不安等应警惕心肌梗死的发生，要及时通知医师及早处理。

2．生活护理

(1)休息　休息可降低心肌耗氧量，使心绞痛的发作减少或消失。发作时让病人立即停止一切活动，卧床休息，采取舒适体位，解开衣裤，嘱病人放松，减轻其不安情绪。避免重体力劳动及一切竞赛性运动。

(2)饮食　宜进食低热量、低脂、高蛋白、富含维生素、清淡易消化饮食，提倡多食新鲜蔬菜、水果，并注意少食多餐，避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，戒烟酒。

(3)保持大小便通畅。

3．用药护理　按医嘱用药，发作时立即给病人舌下含服硝酸甘油0．3～0．6mg。缓解期给病人服用硝酸异山梨醇酯、β受体阻滞剂等药物。观察药物疗效及副作用，使用速效硝酸酯制剂应告知病人舌下含化时，舌下保留一些唾液，让药物完全溶解，不要急于咽下。用药后可能出现面红、头晕、头胀痛等副作用，含药时宜平卧，以防低血压。使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂时，应密切注意脉搏，出现心动过缓时应及时与医师联系做相应的处理。

4．对症护理　缓解疼痛，指导病人采用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松。必要时给予吸氧，描记心电图。

5．心理护理　针对病人的顾虑耐心解释病情，在精神、工作及生活各方面给予帮助，心绞痛发作时应安慰病人，消除其紧张、焦虑情绪，减少心肌耗氧量，缓解症状。并与病人一起制订教育计划，帮助病人建立良好的生活方式。

【健康教育】

1．防治冠心病高危因素　积极治疗高血压病、高脂血症、糖尿病。

2．建立良好的生活方式　以低热量、低脂、低盐、高纤维素饮食为主，少量多餐。保持大便通畅，戒烟限酒，控制体重。适当安排体力活动及锻炼，以不感疲劳、胸部不适及气急为限度，但也不要过分限制活动使体重增加。

3．告之病人及家属生活起居问题中的注意事项　如洗澡、洗脸、洗脚水冷热度适中，不宜在饱餐或饥饿时进行洗澡，时间不宜过长，以防发生意外，睡觉注意空气流通等。

4．懂得心绞痛发作的自我保健　了解诱因及发作时自我救治的基本知识。坚持遵医嘱定时、定量服药，不能擅自加、减、停、换药。外出随身携带治疗药物，家中常备硝酸甘油。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免受潮、变质失效。服用β受体阻滞剂时应注意禁忌证和副作用，特别在联合使用钙通道阻滞剂时尤需自测脉搏，有心动过缓或其他症状时应及时停药并及时到医院就医。定期进行心电图、血糖、血压、血脂监测。

5．当病人疼痛时间延长，程度及性质加重，硝酸甘油不能缓解或全身症状明显时应警惕心肌梗死发生，必须及时送医院处理。

二、心肌梗死

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是指在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞坏死。临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌坏死标志物升高及特征性心电图改变，可出现严重心律失常、心源性休克和心力衰竭等，是冠心病的严重类型。

【病因及发病机制】

心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。当冠脉动脉管腔严重狭窄＞75%，而侧支循环尚未充分建立，一旦血液供应减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血时间达1h以上，即可发生心肌梗死。原因常见于以下几方面。

1．冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血，管腔内血栓形成，管壁持续性痉挛，造成管腔闭塞。

2．出血、脱水、休克、外科手术或严重心律失常使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。

3．过度劳累、情绪激动使心肌耗氧量剧增，冠状动脉血液供应不足。

本病男女之比为(2～5)∶1，40岁以上占绝大多数，冬春季节多发，北方发病率高于南方。发病危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、用力大便等。

冠状动脉闭塞大致需6h后才会出现明显的组织学改变，梗死部位心肌呈灰白或淡黄色，急性心肌梗死需6～8周才能完全愈合。

【临床表现】

与梗死面积的范围、大小、部位、侧支循环建立情况密切相关。

1．先兆　约有半数以上的病人在发病前数日至数周出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气促、心绞痛等症状。心绞痛发作的性质改变、发作次数更频繁，程度更严重，持续时间更长，硝酸甘油疗效差，诱因不明显。此时心电图呈明显缺血性改变。如发现先兆及时处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。

2．症状

(1)疼痛　是最早出现的最为突出的表现。其部位、性质及放射部位大多与心绞痛相似，但程度更重，病人常恐惧、烦躁不安、大汗淋漓，伴压榨、窒息、濒死感。时间长达数小时或数天，服用硝酸甘油及休息，疼痛不能缓解。常发生于清晨或安静时，多数诱因不明显。少数病人疼痛可向颈部、上腹部、背部等处放射。个别心肌梗死病人可无疼痛，开始即表现为心力衰竭或休克。

(2)全身表现　病人烦躁不安、面色苍白、大汗，常有中、低热，持续1周左右，亦常出现心动过速或过缓。

(3)胃肠道症状　常见恶心、呕吐和上腹部胀痛，重者有呃逆。

(4)心律失常　绝大多数病人并发有心律失常，多发生在发病初1～2周内，尤以24h内发生率最高。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，以室性期前收缩最多见，特别是成对的、频发的、多源的或呈RonT现象的室早及短暂的阵发性室速，多为心室颤动的先兆。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。

(5)低血压和休克　疼痛时血压下降，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人表现为面色苍白、血压下降、脉搏细速、大汗淋漓、烦躁不安、皮肤湿冷、尿量减少，神志迟钝，则为休克表现。如无其他原因，应考虑心源性休克，因心肌广泛性坏死，心肌收缩无力，心排血量急剧下降所致。多发生在病后数小时至一周内，发生率约为20%。

(6)心力衰竭　绝大多数为左心衰竭，可见于病初几天或疼痛、休克好转阶段，为梗死后心肌收缩力显著下降或不协调所致，表现为程度不同的呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭症状，重者出现急性肺水肿。随后还可能出现右心衰的表现。

3．体征

(1)血压　除心肌梗死早期血压升高外，几乎所有病人都有不同程度的血压降低。

(2)病人可出现心律失常、休克、心力衰竭的相应体征。

(3)心脏体征　心浊音界正常或增大，心率多增快，少数病人可减慢，心律不齐，第一心音减弱，可闻及奔马律。亦有部分病人可在第2～3d出现心包摩擦音。

4．并发症

(1)乳头肌功能失调或断裂　左心室乳头肌因缺血坏死、纤维化影响腱索及瓣膜功能，造成二尖瓣脱垂或关闭不全。轻者可恢复，重者出现左心衰竭、肺水肿，常于数天内死亡。

(2)心脏破裂　是严重而致命的并发症，发生率极少，常在起病1周内出现，多为心室游离壁或室间隔破裂造成心包积血填塞而死。

(3)心室壁瘤　主要见于左心室，发生率5%～20%。可在心梗1周内出现。较大的室壁瘤可使心脏扩大，超声心动图提示局部反常运动。心室壁瘤是心肌梗死愈合过程中，坏死的心肌由纤维组织代替而丧失收缩功能，局部膨胀而形成，可导致心力衰竭、心律失常及栓塞等。

(4)心肌梗死后综合征　病后数周至数月出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎等，主要表现有发热、胸痛、心包摩擦音，可能为机体对坏死物质的过敏反应所致。

【实验室及其他检查】

1．心电图　心电图对急性心肌梗死不但能明确诊断，还能明确梗死的部位及范围。急性透壁心肌梗死的心电图常有典型改变及演变过程:①宽而深的Q波(病理性Q波)，大多永久存在。②ST段抬高呈弓背向上型，在数日至两周内逐渐回到基线。③T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐恢复。心内膜下心肌梗死常表现为无病理性Q波，有普遍性ST段低压，大于或等于0．1mV(aVR、V₁导联ST段抬高)或有对称性T波倒置。

2．超声心动图　可了解心室壁的运动情况和左心室功能，诊断乳头肌功能不全和室壁瘤，为临床提供重要依据。

3．放射性核素检查　可显示心肌梗死的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室射血分数，有助于判定心室的功能、梗死后室壁运动失调和心室壁瘤的情况。

4．实验室检查

(1)血液检查　起病24～48h后可见白细胞升高，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，常持续1周。起病后2～3d红细胞沉降率增快，可持续1～3周。C反应蛋白增高可持续1～3周。

(2)血清心肌坏死标记物测定　①心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)或T(cTnT)在起病3～4h后升高，cTnⅠ于11～24h达高峰，7～10d降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14d降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标，且特异性很强，但出现稍延迟。②肌红蛋白于起病后2h内即升高，12h内达高峰，24～48h内恢复正常。是心肌梗死后出现最早、也十分敏感的指标，但特异性不强。③肌酸激酶(CK)在起病后6h升高，12h达高峰，3～4d恢复正常。CK的同工酶CK－MB在起病后4h升高，16～24h达高峰，3～4d恢复正常。CK－MB虽不如cTnⅠ、cTnT敏感，但其增高程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。④天门冬酸氨基转移酶(AST，曾称GOT)在起病后6～12h升高，24～48h达高峰，3～6d恢复正常。⑤乳酸脱氢酶(LDH)在起病后8～12h升高，2～3d达高峰，1～2周恢复正常。CK、AST、LDH的特异性及敏感性均不如上述心肌坏死标记物，但仍有参考价值。

【诊断要点】

主要依据:典型临床表现，特征性心电图改变，血清心肌坏死标记物测定等3项指标，上述3项中具备2项即可确诊。因该病临床表现可不典型，因此，凡年龄在40岁以上，发生原因未明的胸痛、恶心、出汗、心律失常、休克、心功能不全，或原有高血压突然显著下降者，应考虑有急性心肌梗死的可能，并先按急性心肌梗死来处理。

【治疗要点】

1．一般治疗

(1)休息　急性期病人需卧床休息1周，减少探视，保持环境安静。

(2)吸氧　间断或持续鼻导管或面罩吸氧2～3d，严重者应加压给氧。

(3)监护　应收入冠心病监护室(CCU)，持续进行心电、血压、呼吸、体温等监测3～5d，必要时进行血流动力学监测。

2．解除疼痛　应尽快解除急性心肌梗死病人的疼痛。常用药物有:①吗啡，5～10mg皮下注射;②哌替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射;③硝酸甘油0．6mg含化;④硝酸异山梨醇酯5～10mg舌下含化;⑤哌替啶+异丙嗪(非那更)行亚冬眠治疗，常用于疼痛严重者。

3．心肌再灌注　宜尽早施行。可使闭塞的冠状动脉再通，缩小心肌缺血范围及梗死面积，显著减低病死率和改善病人预后。

(1)溶栓疗法　发病6h以内使用纤溶酶激活剂，常用尿激酶(UK)100万～150万U于30～60min内静脉滴注。链激酶(SK)皮试阴性后75万～150万U于30～60min内静脉滴注。新型溶栓剂有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)对血栓溶解有高度选择性，有较好的疗效。

(2)急诊经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)　适用于溶栓治疗后，冠状动脉未再通或又再堵塞及虽再通但仍有重度狭窄者。近年亦用于直接再灌注心肌。

4．消除心律失常　急性心肌梗死后的室性心律失常常引起严重后果，应及时消除。首选利多卡因50～100mg静脉注射，必要时5～10min重复，直至室性心律失常消失或总量达300mg，以1～4mg/min静脉维持48～72h。发生心室颤动时，应立即行非同步直流电复律。发生严重房室传导阻滞、心室率过缓时，应尽早使用经静脉心内膜右心临时起搏器治疗。

5．治疗心力衰竭　主要是治疗急性左心衰竭，可选用吗啡、利尿剂、硝酸甘油、硝普钠等减轻左心室负荷。洋地黄制剂在急性心肌梗死发病24h内不主张使用。

6．控制休克　急性心肌梗死的休克为心源性休克，也可伴外周血管舒缩障碍或血容量不足。此时应使用升压药、血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒等，如无效时，应及时行急诊PTCA或支架植入，使冠脉及时再通，亦可作急诊冠脉旁路移植术(CABG)。

7．其他治疗

(1)抗凝治疗　目前多用在溶栓治疗之后，以防止梗死面积扩大及再梗塞。常先用肝素，继而口服阿司匹林或氯吡格雷。

(2)β受体阻滞剂　通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，使心肌耗氧量减少，缩小梗死面积，降低急性期病死率，可用美托洛尔、阿替洛尔。

(3)血管紧张素转换酶抑制剂　有助于改善恢复期心肌重构，降低心衰发生率、死亡率，可用卡托普利等。

(4)极化液疗法　由10%葡萄糖500ml、普通胰岛素8～12U、氯化钾1．5g组成。对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩力，降低心律失常有益。对伴有重度房室传导阻滞者禁用。

【护理评估】

1．健康史　评估有无冠心病的危险因素，如肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟等;了解病人此次发作情况，有无诱因;评估疼痛的表现特点，如部位、性质、持续时间及有无呕吐、发热等其他全身伴随症状，有无心律失常、休克、心力衰竭等。评估病人排便情况如次数、性状、排便难易程度等。

2．身体评估　重点检查病人的心率、心律、血压、脉搏、心音、意识，有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音等。

3．实验室及其他检查　连续监测心电图的动态变化，注意有无心律失常;定期检查心肌酶的动态变化，了解心肌坏死程度和病情进展;评估血清电解质、血糖、血脂等。

4．心理及社会评估　急性心肌梗死病人由于难以忍受疼痛及窒息、濒死感等，可产生烦躁及恐惧心理。诊疗监护造成感觉失控，以及与亲人、社会的隔绝加重了病人悲伤、绝望的心情。医护人员为实施一系列检查监护治疗措施而来回穿梭，这些都是病人从未经历过的，会进一步增加病人的焦虑或恐惧感，迫切希望获得良好的医疗、护理，使之转危为安，评估时应加以注意。

【常见护理诊断/问题】

1．疼痛　与心肌缺血坏死有关。

2．活动无耐力　与氧的供需失调有关。

3．恐惧　与剧烈疼痛产生的濒死感，处于监护病室的陌生环境有关。

4．有便秘的危险　与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

5．潜在并发症　心律失常、心力衰竭、猝死。

【护理目标】

病人疼痛缓解或减轻;能参与一定的身体活动，进行活动时舒适感逐步增加;恐惧心理逐渐消失;排便通畅;出现并发症时能及时发现并配合处理。

【护理措施】

1．病情观察

(1)观察梗死前先兆，早期发现急性心肌梗死。

(2)入院后立即描记心电图，急性期持续心电监护，观察有无心律失常，必要时记录。24h内每一小时监测心率、心律、呼吸、血压一次，3d后酌情而定，注意观察周围循环情况、尿量、意识状态、体温变化等。若发现下列异常情况，立即报告医师。

1)频发多源性室性期前收缩、RonT现象、二度以上房室传导阻滞、心率＜40次/min等严重心律失常。

2)血压正常或下降、脉压小、脉搏细速、皮肤湿冷、烦躁等休克的早期表现。

3)突然呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、心率增快、舒张期奔马律、两肺湿啰音等左心衰竭的典型表现。

(3)注意观察有无栓塞表现。

2．生活护理

(1)休息　第一周应绝对卧床休息。进食、排便、个人卫生都要予以协助。避免不必要翻动，必须翻动时动作要轻柔，减少探视，保证病人足够的休息与睡眠时间。第二周可在床上被动或主动活动肢体，防止下肢静脉血栓形成，以后可逐步离床，活动范围由室内延伸到室外，活动量逐渐增加。适度活动可增加机体对氧摄入及氧利用能力，有利于病人活动耐力的恢复。有并发症者，应适当延长卧床时间。

(2)饮食　给予低盐、低脂、清淡、产气少、无刺激、易消化饮食，少食多餐，进食不宜过快过饱。一般发病第一周为流质饮食，第二周改为半流质，第三周软饭，第四周恢复普通饮食。严禁烟酒。

(3)保持大便通畅　向病人解释保持大便通畅的重要性，指导病人采取通便的措施。如饮食中应及时添加纤维素食物;每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮;适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动;允许活动时，及早适量活动;必要时给予缓泻剂，促进排便通畅。

3．用药护理　迅速建立静脉通道，保持输液通畅，控制滴速和输入量。遵医嘱用药并观察疗效及不良反应。静滴硝酸甘油时，应注意监测血压、心率，并注意有无头痛、面红、心慌等不良反应;对溶栓和抗凝治疗者，应定时测凝血酶原时间，注意有无出血倾向，需观察皮肤黏膜、痰、呕吐物、尿及颅内有无出血，观察ST－T的改变及心肌酶的变化。

4．对症护理　吸氧可改变心肌缺氧状态，缓解胸痛。以鼻导管或面罩持续吸氧，若无并发症可吸氧3～5d，开始24h可高流量吸氧(5～6L/min)，以后改为一般流量(2～4L/min)，注意保证吸氧鼻导管通畅。

5．心理护理　病人胸痛剧烈时，应尽量保证有一名护士陪护，与病人保持良好的沟通，了解病人的心理活动，允许病人表达对死亡的恐惧、对帮助的渴望。确认病人的痛苦，接受病人因疼痛产生的呻吟、烦躁等行为反应，以和善的态度，妥善、亲切的语言，有针对性地进行解释和安慰。抢救工作有条不紊，护理操作娴熟，以及抚摸、握手等动作，都能增加病人的安全感和自信心，对消除恐惧心理、焦虑、紧张情绪，都有十分重要的意义。

【健康教育】

急性心肌梗死病人随着监测水平、治疗手段、护理合理化的提高，死亡率已大大下降，目前已低于10%，度过危险期的病人面临着如何延长存活时间和提高生活质量的问题，而这些问题的解决除与病人年龄、性别、梗死的部位和面积等因素相关外，还与病人病后的生活方式密切相关。

1．调整生活方式

(1)合理饮食　宜进食低糖、低盐、低胆固醇饮食，多吃蔬菜、水果，避免饱餐，肥胖者应控制体重。劝告家属，配合并协助病人改变以往的生活方式，共同创造一个适合病人康复的环境。

(2)保持良好情绪，树立战胜疾病的信心　提供适合病人所需的健康教育材料，使病人懂得避免精神紧张和情绪波动的重要性，保持平和心态，遇事乐观不急躁，避免情绪激动，防止疾病再次复发。

(3)保持大小便通畅，切勿用力大小便。

(4)坚持服药，定期复查。

2．合理安排作息　保证足够有效睡眠，适量增加体力活动。恢复期应循序渐进增加活动量，如步行、打太极拳、洗衣、骑车等，如出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等症状应暂时中断或减轻活动量。

3．防治与冠心病有关的危险因素　病人能认识有关的危险因素，积极治疗高血压、高脂血症等，自觉戒烟。避免肥胖及缺少运动等不良因素。

4．指导病人遵医嘱用药　介绍所用药物的主要作用及副作用，并告知所用药物的注意事项。

思考与练习

一、A1/A2型题

1．慢性心力衰竭发作最常见的诱因是(　　)

A．吸烟

B．情绪激动

C．劳累

D．感染

E．心律失常

2．下列提示患者左心衰竭程度最严重的是(　　)

A．咳嗽

B．咯血

C．劳力性呼吸困难

D．夜间阵发性呼吸困难

E．急性肺水肿

3．护士为左心衰竭患者进行身体评估。下列肺部听诊的特点中，最符合该患者疾病诊断的是(　　)

A．双肺散在哮鸣音，未闻及湿啰音

B．双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变

C．左侧肺底可闻及湿啰音，有时伴有哮鸣音

D．左侧锁骨中线第2、3肋间可闻及湿啰音

E．左侧肺下部固定的湿啰音

4．慢性心衰患者使用洋地黄治疗过程中，一日不慎漏服一次，此时患者应该(　　)

A．在下一次服药时补服

B．不要补服，下一次按照医嘱剂量正常服药

C．发现时立即补服漏服剂量的全量，下一次按照医嘱剂量正常服药

D．发现时立即补服漏服剂量的半量，下一次按照医嘱剂量正常服药

E．发现时立即补服漏服剂量的全量，下一次按照医嘱剂量半量服药

5．CCU中患者突发心室纤颤，首选的治疗措施是(　　)

A．心内注射肾上腺素

B．同步电复律

C．非同步电复律

D．静脉注射苯妥英钠

E．胺碘酮静注

6．患者，女性，61岁，因头晕、头痛1个月就诊。门诊查血压21/13kPa(160/ 95mmHg)，据此可以推断该患者高血压分级属于(　　)

A．正常高限

B．轻度高血压

C．中度高血压

D．重度高血压

E．临界高血压

7．治疗高血压的药物氨氯地平属于(　　)

A．血管紧张素受体阻滞药

B．β受体阻滞药

C．钙离子通道阻滞药

D．血管紧张素转换酶抑制剂

E．α₁受体阻滞药

8．患者，男性，51岁，工人，近1个月劳累时感心前区疼痛，诊断为冠心病、心绞痛。患者吸烟30年，每日30支，平日饮食不规律，喜饮白酒和浓茶，化验检查发现三酰甘油(甘油三酯)增高。责任护士向该患者进行健康教育的内容中，下列哪项不妥(　　)

A．戒烟、限酒，不饮浓茶

B．胸痛发作时应立即含服1片硝酸甘油

C．含服1片硝酸甘油后疼痛仍不缓解，半小时后需再服1片

D．平日随身带硝酸甘油按医嘱服药，定期复查

E．保持情绪稳定，不可过度劳累

9．护士对心肌梗死后患者活动的指导不正确的是(　　)

A．病后前3天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动

B．病后第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器

C．病后第2周可坐椅子上就餐、洗漱，病室内行走，室外走廊散步等

D．病后第3周可在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯

E．若运动时心率增加超过10次/min，则应退回到前一运动水平

10．患者，男性，76岁，冠心病急性心肌梗死院外发生心脏骤停，急诊入院。入院后心电监测发现心室纤颤，给予除颤、心肺复苏和脑复苏，目前患者浅昏迷，血压(10．6～12)/(6．7～8)kPa，尿量20ml/h，呋塞米静脉注射后仍少尿。目前给予患者的复苏后处理不妥的是(　　)

A．严密心电监测

B．静脉大量补液

C．定期监测电解质水平及血气分析结果

D．保持患者呼吸道通畅

E．预防呼吸系统感染和泌尿系统感染等并发症

二、A3/A4型题

(11～14题共用题干)

患者，男性，68岁，高血压心脏病十余年。3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，伴发热，体温为39．3℃，上2层楼后感心悸、气短。急诊以“高血压心脏病、心衰、肺部感染”收入院。

11．引起该患者发生心衰的基本病因是(　　)

A．原发性的心肌损害

B．继发性心肌代谢障碍

C．心室后负荷过重

D．心室舒张充盈受限

E．心室前负荷过重

12．导致患者本次心衰发作的主要诱因是(　　)

A．肺部感染

B．心律失常

C．过度劳累

D．气候变化

E．用药不当

13．患者目前的心功能分级属于(　　)

A．心功能Ⅰ级

B．心功能Ⅱ级

C．心功能Ⅲ级

D．心功能Ⅳ级

E．心功能Ⅴ级

14．护士应给予该患者的吸氧方式是(　　)

A．持续低流量吸氧

B．间断低流量吸氧

C．高流量吸氧

D．低流量20%酒精湿化吸氧

E．高流量20%酒精湿化吸氧

(15～18题共用题干)

患者，女性，58岁，高血压病史10年。近两个月工作压力大。2h前会议中情绪激动，突然晕倒，同事立即将之送至医院。急诊查体:血压26．6/14．6kPa，呼吸25次/min，心率110次/min，昏迷状态，瞳孔缩小，颈软，左侧肢体偏瘫，并出现尿便失禁。CT检查示右侧基底节区有边界清楚的高密度影。

15．患者目前最可能的病情变化是(　　)

A．高血压继发脑梗死

B．高血压继发脑出血

C．高血压继发癫痫发作

D．高血压危象

E．高血压脑病

16．目前首要的治疗措施是(　　)

A．积极降血压至18．6/12kPa以下

B．应用甘露醇脱水降颅压

C．应用止血药

D．应用抗生素预防感染

E．鼻饲补充营养

17．目前对该患者首要的护理问题是(　　)

A．有受伤的危险

B．有体液不足的危险

C．有感染的危险

D．语言沟通障碍

E．自理缺陷

18．在观察病情过程中，护士发现患者突然出现一侧瞳孔散大，呼吸不规则，提示患者可能出现了(　　)

A．癫痫发作

B．视乳头水肿

C．脑疝

D．视网膜小动脉痉挛

E．呼吸衰竭

参考答案

1．D　2．E　3．B　4．B　5．C　6．C　7．C　8．C　9．E　10．B　11．C　12．A　13．B　14．A　15．B　16．B　17．E　18．C

(林爱琴)