第三节 口腔颌面部间隙感染
颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓炎症原因的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎，化脓局限期称为脓肿。
一、眶下间隙感染
【概述】
眶下间隙感染是指眶下间隙急性化脓性感染，主要临床表现有眶下区皮肤发红、张力增大，眼睑水肿，睑裂变窄、鼻唇沟消失。
1．毗邻及内容 眶下间隙位于眼眶下方上颌骨前壁与面部表情肌之间。其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧骨。间隙中有从眶下孔穿出之眶下神经、血管以及眶下淋巴结。此外尚有走行于肌间的内眦动脉、面前静脉及其与眼静脉、眶下静脉、面深静脉的交通支。
2．感染来源 眶下间隙感染多来自上颌尖牙及第一双尖牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿；此外可因上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。
【临床表现】
1．病史 多有上颌切牙、尖牙或双尖牙的急性根尖周炎病史。
2．症状体征
（1）眶下区肿胀范围常波及内眦、眼睑、颧部皮肤，肿胀区皮肤发红、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭龈沟处常有明显肿胀、压痛，极易扪得波动。少数可由此自行穿破，有脓液溢出。感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起程度不同的疼痛。
（2）眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。
3．并发症
（1）由于面前部静脉无静脉瓣，血流可逆流，眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎。
（2）亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎或脑脓肿等严重并发症。
4．检查 血常规检查，血细胞升高。局部穿刺可排出脓液。
【诊断与鉴别诊断】
详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源，再配合实验室检查、穿刺及X射线检查等，不难作出正确诊断。
【治疗】
1．预防 积极治疗上颌尖牙及第一双尖牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿；防止上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。
2．治疗 眶下间隙蜂窝织炎阶段可从局部外敷中药及针对感染病灶牙的处理着手；一旦脓肿形成应及时做切开引流术。
（1）切开引流术 从口腔内上颌尖牙或双尖牙根尖部前庭黏膜皱折处，行2cm长的横形切口，切开黏骨膜达骨面，用血管钳向病因牙根尖方向钝性分离至脓腔，彻底引流脓液。如果已形成眶下区皮下脓肿，仍然可经此切口用血管钳向皮下分离引流脓肿，只要切口稍长些，脓液引流是充分的，不必采用眶下区皮肤切口，术后每日生理盐水冲洗脓腔。
（2）病因牙治疗 急性炎症消退后，须做病因牙牙髓病及根尖周病治疗，方能防止感染再度发生。
二、颊间隙感染
【概述】
颊间隙感染是指颊间隙急性化脓性感染，主要表现有下颌或上颌磨牙区前庭沟红肿，前庭沟变浅呈隆起状，触之剧痛，有波动感，穿刺易抽出脓液，面颊皮肤红肿相对较轻。
1．毗邻及内容 颊间隙有广义狭义之分。广义的颊间隙系指位于颊部皮肤与颊黏膜之间的间隙。其上界为颧骨下缘；下界为下颌骨下缘；前界从颧骨下缘，经口角至下颌骨下缘的连线；后界浅面相当于咬肌前缘；深面为颧肌及翼下颌韧带等结构。间隙内除含蜂窝组织、脂肪组织（颊脂垫）外，尚有面神经、颊长神经、颌外动脉、面前静脉通过，以及还有颊淋巴结、颌上淋巴结等位于其中。狭义的颊间隙系指咬肌与颊肌之间存在的一个狭小筋膜间隙，颊脂垫正位于其中，此间隙亦称为咬颊间隙。颊间隙借血管、脂肪结缔组织与颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、翼颌间隙、眶下间隙相通。
2．感染来源 颊间隙感染可来源于上、下颌后牙的根尖感染或牙槽脓肿，以及颊部皮肤损伤，颊黏膜溃疡，颊或颌上淋巴结的炎症。
【临床表现】
1．病史 有急性化脓性智齿冠周炎，或上下颌磨牙急性根尖周炎史。
2．症状体征 当脓肿发生在颊黏膜与颊肌之间时，下颌或上颌磨牙区前庭沟红肿，前庭沟变浅呈隆起状，触之剧痛，有波动感，穿刺易抽出脓液，面颊皮肤红肿相对较轻。脓肿发生在皮肤与颊肌之间，特别是颊部全面受到炎症累及时则面颊皮肤红肿严重、皮肤肿胀发亮，炎性水肿扩散到颊间隙解剖周界以外，但是红肿压痛中心仍为颊肌位置。患者发热及白细胞增高。
3．并发症 脓肿形成的部位决定颊间隙感染严重程度，在颊部皮下或黏膜下的脓肿，病程缓慢，范围局限。波及颊脂垫时，发展迅速，范围波及整个颊部，并可向相通间隙扩散，形成多间隙感染。
4．检查 血常规检查，白细胞升高。局部穿刺可抽出脓液。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源，再配合实验室检查、穿刺检查等，不难作出正确诊断。
2．鉴别诊断 与腮腺导管断裂相鉴别，颊间隙感染表现为颊部呈弥漫性肿胀、皮肤充血、潮红、疼痛及触痛明显，张口受限，进食困难，当炎症局限而形成脓肿时，局部还有波动感。而腮腺导管断裂的病人，由于唾液在不断地分泌，自断裂的导管处不断溢向周围的软组织间隙（即颊间隙），导致颊部呈弥漫性肿胀。皮肤可潮红，疼痛及触痛明显，进食困难，局部有波动感。在临床上这两种疾病易相混淆，而其治疗原则相差甚远。
【治疗】
1，预防 积极治疗来源于上、下颌后牙的根尖感染或牙槽脓肿，以及颊部皮肤损伤，颊黏膜溃疡，颊或颌上淋巴结的炎症。
2．治疗
（1）脓肿位于颊肌与颊黏膜之间的切开引流术 在口腔前庭黏膜红肿最突出部位做2cm以上长度横形切口，深达骨面，用血管钳扩大脓腔引流脓液，生理盐水反复冲洗脓腔后置橡皮引流条，术后每日冲洗脓腔。
（2）脓肿位于颊肌与皮肤之间的切开引流术 于下颌骨下缘下2cm的颌下区行与下颌骨下缘平行的皮肤切口2.5～3cm，切开皮肤、皮下组织，用血管钳钝性分离开颈阔肌，从下颌骨下缘沿下颌骨外侧面达颊间隙脓肿。按此操作可避免损伤面神经下颌缘支及颌外动静脉。
（3）病因牙的治疗 待颌面急性炎症消退后应及时治疗病因牙。
三、颞间隙感染
【概述】
颞间隙感染是指颞间隙的急性化脓性感染，主要临床表现为：范围局限于颞部的肿胀或同时有腮腺咬肌区、颊部、眶部、颧部等区广泛肿胀。
1．毗邻及内容 颞间隙位于颧弓上方的颞区，借颞肌分为颞浅与颞深间隙。顺脂肪结缔组织与颞下间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙和颊间隙相通。
2．感染来源 颞间隙感染常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散而来。耳源性感染（化脓性中耳炎、颞乳突炎） 、颞部疖痈以及颞部损伤继发感染可首先波及颞间隙。
【临床表现】
1．病史 可能有耳源性感染史、颞部疖痈史、颞部损伤史或周围间隙感染史。
2．症状体征
（1）颞间隙临床表现取决于是单纯颞间隙感染或伴有相邻多间隙感染，因此肿胀范围可仅局限于颞部或同时有腮腺咬肌区、颊部、眶部、颧部等区广泛肿胀。病变区表现有凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限。颞浅间隙脓肿可触到波动感，颞深间隙则需借助穿刺抽出脓液方能明确。
（2）颞肌坚厚、颞筋膜致密，深部脓肿难以自行穿破，脓液长期积存于颞骨表面，可引起骨髓炎。颞骨鳞部骨壁薄，内外骨板间板障少，感染可直接从骨缝或通过进入脑膜的血管蔓延，导管脑膜炎、脑脓肿等并发症。
3．并发症 深部脓肿压迫颞骨易发生骨髓炎，且因颞骨鳞部的骨壁很薄，还可并发脑膜炎和脑脓肿。
4．检查
（1）超声波显像检查可判断脓肿是否形成。
（2）CT检查不仅可了解脓肿的存在，颞部的组织解剖层次，还可显示颞骨有无骨破坏以及颅内有无感染发生。
（3）粗针穿刺，从颞部脓肿中心穿入直达骨面后回抽并缓慢退针便可抽出脓液。
【诊断与鉴别诊断】
详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源，再配合实验室检查、穿刺检查等，不难作出正确诊断。
【治疗】
1．预防 积极治疗耳源性病变、颞部疖痈、颞部损伤，以防造成局部感染，预防周围间隙感染的蔓延。
2．治疗
（1）寻找病因，积极治疗原发病。
（2）切开引流术
1）脓肿只局限在颞浅间隙，在颞部发际内行与颞肌肌纤维方向一致的直线切口，切开皮肤、皮下及颞筋膜后，用血管钳钝性分离达脓肿，引流脓液后冲洗、置引流条。
2）脓肿只局限在颞深间隙，可采用前后各一与颞肌肌纤维方向一致的直线切口，并前后贯通引流。切开皮肤、皮下与颞筋膜后，用血管钳沿肌纤维方向钝性分离，沿骨面将前后切口贯通，彻底引流脓肿，冲洗脓腔，经前后两切口贯通放置带孔硅橡胶引流管，适当缝合皮肤，术后每日冲洗脓腔2～3次。
3）病变严重而广泛，疑有颞鳞部骨质破坏者，行颞部弧形切口更能充分引流脓肿，暴露并探查骨组织有无破坏。发际内颞肌上缘处呈弧形切开皮肤、皮下组织、颞筋膜后，沿颞上线弧形切开颞肌的上缘附着，用骨膜剥离器将颞肌整块掀起，引流脓液并暴露颅骨骨面，冲洗脓腔，前后方向置带孔硅橡胶引流管或高渗盐水纱条，适当缝合固定颞肌上缘及皮肤。术后每日从引流管冲洗脓腔1～3次。
4）当合并颌下间隙、翼颌间隙等多间隙脓肿时，应当同时行颞部皮肤切口及绕下颌角的颌下切口，实施从颞浅间隙、颞深间隙、颌下间隙、翼颌间隙及颌下间隙的上下完全贯通引流术。
5）颞间隙脓肿切开引流后，如肿胀不消，脓液不减，探得骨面粗糙，经X射线摄片确定已发生骨髓炎时，应积极行死骨及病灶清除术，以避免进一步发生颅内感染。
四、颞下间隙感染
【概述】
颞下间隙感染是指颞下间隙的急性化脓性感染，主要临床表现有颧弓上、下及下颌支后方肿胀，有深压痛，伴有不同程度的张口受限。
1．毗邻及内容 颞下间隙位于颞骨下方。前界为上颌结节及上颌颧突后面；后界为茎突及茎突诸肌；内界为蝶骨翼突外板的外侧面；外界为下颌支上份及颧弓；上界为蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴；下界是翼外肌下缘平面，并与翼下颌间隙分界。该间隙中的脂肪组织、颌内动静脉、翼静脉丛、三叉神经上、下颌支的分支分别与颞、翼下颌、咽旁、颊、翼腭等间隙相通；还可借眶下裂、卵圆孔和棘孔分别与眶内、颅内相通。
2．感染来源 可从相邻间隙，如翼下颌间隙等感染扩散而来；也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染；或由上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起。
【临床表现】
1．病史 颞下间隙感染前可能有上颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎史，上牙槽后神经阻滞麻醉、卵圆孔麻醉、颞下－三叉－交感神经封闭史也不可忽视。
2症状体征 由于脓肿所处的解剖部位深在而隐蔽，虽然患者高热、头痛、食欲减退、白细胞增高等全身感染中毒症状突出，但颌面部红肿表现并不很明显，而间接表现为患侧上颌结节黏膜皱折处红肿十分明显，前庭沟肿胀而变浅或呈膨隆状，压痛明显、有波动感，于该处穿刺易抽出脓液；颧弓上下及颌后靠上部有肿胀压痛。
3．并发症 脓肿范围广泛，可同时波及颞部、腮腺及颊部，诱发各处的感染。
4．检查 实验室检查、穿刺及X射线检查。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 颞下间隙位置深在、隐蔽，感染发生时外观表现常明显，仔细检查可发现颧弓上、下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的张口受限。但颞下间隙感染时常存在相邻间隙的感染，因此可伴有颞部、腮腺咬肌区、颊部和口内上颌结节区的肿胀，以及出现该合并间隙感染的相应症状。
2．鉴别诊断 颞下间隙的慢性炎症须与颞下窝的肿瘤相鉴别，CT和MRI是很好的鉴别手段。
【治疗】
1．预防 积极治疗上颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎，上牙槽后神经阻滞麻醉、卵圆孔麻醉、颞下－三叉－交感神经封闭，防止感染。
2．治疗 应积极应用大剂量抗生素治疗。若症状缓解不明显，经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与乙状切迹之间）途径穿刺有脓时，应及时切开引流。
（1）经口腔外切开引流 颞下间隙脓肿合并其他邻近间隙感染，最宜选用经颌后绕下颌角达颌下的面部切口，经此切口可以使颌面多个间隙被彻底引流。
（2）经口腔内切开引流 单独颞下间隙脓肿，从上颌结节黏膜皱折处，即肿胀最突出且波动感明显处或穿刺抽出脓液的部位，做与黏膜皱折平行、长2.5～3cm切口，分离黏膜下及颊肌，沿下颌支前缘上部内侧，用血管钳向后上内方向钝性分离进入颞下间隙，引流脓液，冲洗脓腔，置引流条，术后每日换药冲洗创腔。
（3）同时行口腔外与口腔内切开引流 当颞下间隙脓肿合并邻近多间隙感染时，特别是严重感染病例非常适用。
五、咬肌间隙感染
【概述】
咬肌间隙感染是指咬肌间隙的化脓性感染，主要临床表现是以咬肌为中心的急性炎性红肿、跳痛、压痛。
1．毗邻及内容 咬肌间隙位于咬肌与下颌升支外侧骨壁之间。由于咬肌在下颌支及其角部附着宽广紧密，故潜在性咬肌间隙存在于下颌升支上段的外侧部位。借脂肪结缔组织与颊、颞下、翼下颌、颞间隙相连。咬肌间隙为最常见的颌面部间隙感染之一。
2．感染来源 多由于下颌磨牙的根尖周炎、牙槽脓肿及下颌支骨髓炎等引起，偶继发于化脓性腮腺炎。
【临床表现】
1．病史 有急性化脓性下颌智齿冠周炎史。
2．临床表现 以咬肌为中心的急性炎性红肿、跳痛、压痛，红肿范围上方超过颧弓，下方达颌下，前到颊部，后至颌后区。深压迫有凹陷性水肿，不易扪到波动感，有严重开口受限。病人高热。白细胞总数增高，中性粒细胞比例增大。用粗针从红肿中心穿刺，当针尖达骨面时回抽并缓慢退针即可抽到少许黏稠脓液。
3．并发症 可伴有颞部、腮腺咬肌区、颊部和口内上颌结节区的肿胀，以及出现该合并间隙感染的相应症状。
4．血常规检查 白细胞总数增高，中性粒细胞比例增大。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源，再配合实验室检查、穿刺检查等，不难作出正确诊断。
2．鉴别诊断 要与腮腺炎、扁桃体炎相鉴别。
（1）腮腺炎 发病急骤，多数病员有高热、寒战、全身不适、白细胞增多等全身症状。多发生于一侧。患侧腮腺区红肿明显，下颌后凹消失，耳垂上翘。由于腮腺包膜致密，肿胀受到约束，内部压力增高，故疼痛剧烈，触压痛明显。有程度不等的张口受限。患侧腮腺导管开口处红肿，有脓性分泌物排出。由于筋膜分隔，脓肿常为多个、分散的小脓灶，故早期无典型的波动感。
（2）扁桃体炎 包括全身和局部症状。
1）全身症状 起病急、恶寒、高热、可达39～40℃，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、食欲减退、便秘及全身酸痛等。
2）局部症状 咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放射至耳部，幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。儿童若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间常惊醒不安。
【治疗】
1．预防 应及早对引起感染之病灶牙进行治疗或拔除。
2．治疗
（1）咬肌间隙蜂窝织炎时除全身应用抗生素外，局部可行物理疗法或外敷中药。
（2）一旦脓肿形成应及时引流。咬肌间隙脓肿切开引流的途径，虽可从口内翼下颌皱襞稍外侧切开，分离进入脓腔引流，但因引流口常在脓腔之前上份，体位引流不畅，炎症不易控制，发生边缘性骨髓炎的机会也相应增加。因此，临床常用口外途径切开引流。口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌骨下缘2cm处切开，切口长3～5cm，逐层切开皮下组织，颈阔肌，以及咬肌在下颌角区的部分附丽，用骨膜剥离器，由骨面推起咬肌进入脓腔，引出脓液，冲洗脓腔后填入盐水纱条引流。次日更换敷料时抽去纱条，换置橡皮管或橡皮条引流。如有边缘性骨髓炎形成，在脓液减少后应早期施行死骨刮除术，术中除重点清除骨面死骨外，不应忽略咬肌下骨膜面附着之死骨小碎块及坏死组织，以利创口早期愈合。
六、翼下颌间隙感染
【概述】
翼下颌间隙感染是指翼下颌间隙的急性化脓性感染，主要临床表现是张口受限、咀嚼吞咽疼痛。
1．毗邻及内容 翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。前界为颞肌及颊肌；后为腮腺鞘；上为翼外肌的下缘；下为翼内肌附着于下颌支处；呈底在上、尖向下的三角形。此间隙中有从颅底卵圆孔出颅之下颌神经分支及下牙槽动、静脉穿过，借蜂窝组织与相邻的颞下、颞、颊、颌下、舌下、咽旁、咬肌诸间隙相通；经颅底血管、神经还可通入颅内。
2．感染来源 常见为下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎症扩散所致；下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严也可引起翼下颌间隙感染；此外，相邻间隙，如颞下间隙、咽旁间隙炎症也可波及。
【临床表现】
1．病史 有急性下颌智齿冠周炎史，或下牙槽神经阻滞麻醉注射史。
2．症状体征 常是先有牙痛史，继之出现张口受限、咀嚼食物、吞咽疼痛；口腔检查可见翼下颌皱襞处黏膜水肿，压痛明显；下颌角内侧、颌后下颌支内侧肿大压痛明显；颧弓下部肿胀。病人发热、白细胞增高。
3．并发症 炎症向邻近间隙扩散，可形成颞下、咽旁、颌下、颌后等多间隙感染，导致病情复杂化。
4．检查 ①口内检查可见翼下颌皱襞肿胀、压痛，口外可见下颌支后缘及下颌角内侧丰满有压痛。②穿刺经翼颌韧带外侧刺入后沿下颌支内侧进入该间隙，或从颌后刺入到该间隙抽脓可明确诊断。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源，再配合实验室检查、穿刺检查等，不难作出正确诊断。但由于翼下颌间隙的位置深在，即使脓肿已形成，亦难由临床直接触及波动，常需穿刺方可确定，因而常易延误诊断，致使炎症向邻近间隙扩散、可形成颞下、咽旁、颌下、颌后等多间隙感染，导致病情复杂化。
2．鉴别诊断 与上颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎相鉴别。
（1）冠周炎初期表现只是牙龈疼痛红肿，在咀嚼及吞咽时加重，可出现张口疼痛加重，当感染波及咬肌及翼内肌时可出现牙关紧闭。局部可出现肿胀，淋巴结可增大及压痛。此时可出现全身症状，如全身不适、发热及白细胞增高。发病2～3d如疼痛不止，发热不退，可考虑炎症发展到化脓期。如此期及时切开引流，炎症则逐渐消退。
（2）根尖周炎患者早期患牙有轻度疼痛，此时患牙咬紧，疼痛可以暂时缓解，随炎症加重，患者齿伸长，有浮出感，轻叩患牙即疼痛。根尖周炎时疼痛为自发性、持续性痛，且范围局限，患者能明确指出患牙。如果急性根尖周炎没有得到治疗，炎症继续发展，形成急性根尖脓肿，则疼痛加剧，叩痛明显，且有持续性跳痛。脓液扩散至骨膜下，疼痛、肿胀均很明显，脓液一旦穿破骨膜达到黏膜下，由于压力减弱，黏膜下组织疏松，疼痛比以前减轻。
【治疗】
1．预防 注意加强全身营养。注意局部安静，避免不良刺激，尽量减少咀嚼、说话等局部活动。
2．治疗 翼下颌间隙脓肿的切开引流，可从口内或口外进行。口内切开因受张口度的限制，较少采用；口外途径，具有易于暴露间隙及姿势引流的优点。
（1）口内切口在下颌支前缘稍内侧，即翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开2～3cm，血管钳钝性分离开颊肌后，即可沿下颌支内侧进入翼下颌间隙。
（2）口外切口与咬肌间隙切口相类似，在分离暴露下颌角下缘时，在其内侧切开部分翼内肌附着及骨膜，用骨膜分离器剥开翼内肌后，进入间隙放出脓液，用盐水或1%～3%过氧化氢冲洗脓腔以盐水纱条堵塞，次日更换敷料以橡皮管或橡皮条引流。
七、舌下间隙感染
【概述】
舌下间隙感染是指舌下间隙的急性化脓性感染，舌下间隙感染不多见，主要临床表现有一侧或双侧的舌下肉阜或颌舌沟区口底肿胀。
1．毗邻及内容 舌下间隙位于舌和口底黏膜之下，下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上。前界及两侧为下颌体的内侧面；后部止于舌根。由颏舌肌及颏舌骨肌又可将舌下间隙分为左右两部，两者在舌下肉阜深面相连通。舌下间隙后上与咽旁间隙、翼下颌间隙相通，后下通入颌下间隙。
2．感染来源 下颌牙的牙源性感染，口底黏膜损伤、溃疡，以及舌下腺、颌下腺导管的炎症均可引起舌下间隙感染。
【临床表现】
1．病史 成人有下颌磨牙化脓性根尖周炎、下颌智齿冠周炎史，婴幼儿、儿童多能询问出上呼吸道感染继发颌下淋巴结炎病史。
2．症状体征 颌下三角区炎性红肿、压痛，病初表现为炎性浸润块，有压痛。一侧或双侧的舌下肉阜或颌舌沟区口底肿胀，黏膜充血，舌体被挤压抬高、推向健侧、运动受限，说话、进食、吞咽出现不同程度的困难和疼痛。感染向口底后份扩散时，可出现张口障碍和呼吸不畅。进入化脓期有跳痛、波动感、皮肤潮红。穿刺易抽出脓液。如自发穿破则有脓液溢出。如涎腺来源，颌下腺导管口可有脓液排出。相邻间隙受累时可出现颌周及颌下脓肿，并有相应的临床症状。病人有不同程度体温升高、白细胞增多等全身表现。
3．并发症 相邻间隙受累时可出现颌周及颌下脓肿，并有相应的临床症状。
4．检查 行口腔检查。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 舌下间隙脓肿的临床表现一侧舌下肉阜区或颌舌沟区黏膜炎性水肿明显，舌下皱襞肿大、外突、发亮，口底抬高。舌体向健侧及后方移位。患者吞咽疼痛，进食困难，语言不清。局部穿刺易抽出脓液，但脓肿还局限于骨膜下时，穿刺针应对准病因牙的根尖部位，并刺达骨膜下才能抽出脓液明确诊断。
2．鉴别诊断 与急性化脓性颌下腺炎相鉴别：急性化脓性颌下腺炎，常在慢性颌下腺炎的基础上急性发作，它也表现有颌下三角区红肿压痛及体温升高、白细胞增加的急性炎症体征，但多不形成颌下脓肿，并有患侧舌下肉阜区、颌下腺导管口红肿，压迫颌下有脓性分泌物自导管口流出。摄X射线口底咬合片多能发现颌下腺导管结石。
【治疗】
1．预防 积极治疗下颌磨牙化脓性根尖周炎、下颌智齿冠周炎、颌下淋巴结炎，防止感染。
2．治疗 脓肿形成后，一般在口底肿胀最明显或波动区，与下颌体平行切开黏膜，钝分离进入脓腔引流。注意勿伤及舌神经、舌动脉、颌下腺导管。对已溃破者，沿溃破口稍予扩大置入引流条即可。舌下间隙感染易由下颌舌骨骨后缘借颌下腺体进入颌下间隙。一旦颌下脓肿形成，仅从口底引流则效果不好，应及时由颌下区做切开引流。
八、咽旁间隙感染
【概述】
咽旁间隙感染是指咽旁间隙的急性化脓性感染，主要临床表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出。
1．毗邻及内容 咽旁间隙位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间。前为翼下颌韧带及颌下腺上缘；后为椎前筋膜。间隙呈倒立锥体形，底在上为颅底的颞骨和蝶骨，尖向下止于舌骨。由茎突及附着其上诸肌将该间隙分为前后两部，前部称咽旁前间隙，后部为咽旁后间隙。前间隙小，其中有咽升动、静脉及淋巴、蜂窝组织。后间隙大，有出入颅底的颈内动、静脉，第9～12对脑神经及颈深上淋巴结等。咽旁间隙与翼颌、颞下、舌下、颌下及咽后诸间隙相通；血管神经束上通颅内，下连纵隔，可成为感染蔓延的途径。
2．感染来源 多为牙源性，特别是下颌智齿冠周炎，以及腭扁桃体炎和相邻间隙感染的扩散。偶继发于腮腺炎、耳源性炎症和颈深上淋巴结炎。
【临床表现】
1．病史 有急性下颌智齿冠周炎史，或急性扁桃体炎史，或有邻近的翼颌间隙、颊间隙、颌下间隙、舌下间隙感染史。多见于儿童及青少年。
2．症状体征 除严重全身感染中毒体征外，局部症状主要表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭、舌腭弓和咽腭弓，悬雍垂被推向健侧；如伴有翼下颌间隙、颌下间隙炎症时，则咽侧及颈上部肿胀更为广泛明显。病员自觉吞咽疼痛、进食困难，张口受限；若伴喉头水肿，可出现声音嘶哑，以及不同程度的呼吸困难和进食呛咳。咽旁间隙感染如处理不及时，可导致严重的肺部感染、败血症和颈内静脉血栓性静脉炎等并发症。局部常表现有如下三大特征。
（1）咽征 口腔内一侧咽部红肿、触痛，肿胀范围包括翼下颌韧带区、软腭、悬雍垂移向健侧，病人吞咽疼痛，进食困难。从咽侧红肿最突出部位穿刺可抽出脓液。
（2）颈征 患侧下颌角稍下方的舌骨大角平面肿胀、压痛。
（3）开口受限征 由于炎症刺激该间隙外侧界的翼内肌发生痉挛，从而表现为一定程度的开口受限。
3．并发症 咽旁间隙感染如处理不及时，可导致严重的肺部感染、败血症和颈内静脉血栓性静脉炎等并发症。
4．检查 耳鼻咽喉专科检查和血液检查。CT检查排除咽旁间隙肿块。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源，再配合实验室检查、穿刺检查等，不难作出正确诊断。
2．鉴别诊断 咽旁间隙感染容易与以下疾病相混淆。
（1）扁桃体周围脓肿 扁桃体明显充血、水肿，但张口正常。
（2）咽后脓肿 可根据其发病年龄及临床特点做出鉴别。
（3）临床上应注意与局部表现相类似的疾病 如咽侧部发展迅速的恶性肿瘤、囊性病变继发感染等鉴别。
【治疗】
1．预防 防止口咽部、扁桃体感染。
2．治疗 咽旁间隙位置深在，脓肿形成与否一般采用穿刺方法确诊。穿刺系经口内翼下颌皱襞内侧进入咽上缩肌与翼内肌之间；抽出脓液后立即行切开引流术。口内途径切开引流术：张口无明显受限的病员，可在翼下颌皱襞稍内侧，纵行切开黏膜层，黏膜下用血管钳顺翼内肌内侧钝性分离进入脓腔。黏膜切口不宜过深，以防误伤大血管和神经。
九、颌下间隙感染
【概述】
颌下间隙感染是指颌下间隙急性化脓性感染，主要临床表现有颌下区丰满，淋巴结肿大、压痛。
1．毗邻及内容 颌下间隙位于颌下三角内，间隙中包含有颌下腺，颌下淋巴结，并有颌外动脉、面前静脉、舌神经、舌下神经通过。该间隙向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续；向后内眦邻翼下颌间隙、咽旁间隙；向前通颏下间隙；向下借疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙相连。因此颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染。
2．感染来源 多见于下颌智齿冠周炎，下颌后牙尖周炎、牙槽脓肿等牙源性炎症的扩散。其次为颌下淋巴结炎的扩散。化脓性颌下腺炎有时亦可继发颌下间隙感染。
【临床表现】
1．病史 成人有下颌磨牙化脓性根尖周炎、下颌智齿冠周炎史，婴幼儿、儿童多能询问出上呼吸道感染继发颌下淋巴结炎病史。
2．症状体征 多数颌下间隙感染是以颌下淋巴结炎为其早期表现，颌下三角区炎性红肿、压痛，病初表现为炎性浸润块，有压痛，检查有明确边界的淋巴结肿大、压痛。化脓性颌下淋巴结炎向结外扩散形成蜂窝织炎。颌下间隙蜂窝织炎临床表现为颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿。进入化脓期有跳痛、波动感、皮肤潮红，穿刺易抽出脓液。颌下间隙因与舌下间隙相续，感染极易向舌下间隙扩散，此时可伴有口底后份肿胀，舌运动疼痛，吞咽不适等症状。病人有不同程度体温升高、白细胞增多等全身表现。
3．并发症 伴有不同程度的全身症状，如体温升高、白细胞增多。
4．检查 视诊发现下颌骨下缘的轮廓常因肿胀而消失，触诊时有波动感，穿刺有脓液。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 详细询问病史，并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源，再配合实验室检查、穿刺检查等，不难作出正确诊断。
2．鉴别诊断
（1）急性化脓性颌下腺炎，常在慢性颌下腺炎的基础上急性发作，它除了表现有颌下三角区红肿压痛及体温升高、白细胞增加的急性炎症体征，但多不形成颌下脓肿，并有患侧舌下肉阜区、颌下腺导管口红肿，压迫颌下有脓性分泌物自导管口流出。摄X射线口底咬合片多能发现颌下腺导管结石。
（2）小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而咽内红肿明显。
【治疗】
1．预防 防止下颌智齿冠周炎，下颌后牙尖周炎、牙槽脓肿等牙源性炎症的扩散，其次为颌下淋巴结炎的扩散，积极治疗化脓性颌下腺炎避免继发颌下间隙感染。
2．治疗 颌下间隙形成脓肿时范围较广，脓腔较大，但若为淋巴结炎引起的蜂窝织炎，脓肿可局限于一个或数个淋巴结内，则切开引流时必须分开形成脓肿的淋巴结包膜始能达到引起的目的。颌下间隙切开引流的切口部位、长度，应参照脓肿部位、皮肤变薄的区域决定。一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行之切口；切开皮肤、颈阔肌后，血管钳钝性分离进入脓腔。如系淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜，同时注意多个淋巴结脓肿的可能，术中应仔细检查，予以分别引流。
十、颏下间隙感染
【概述】
颏下间隙感染是指颏下间隙急性化脓性感染，主要临床表现有淋巴结肿大、颏下三角区皮肤充血、疼痛有等。
1．毗邻及内容 颏下间隙位于舌骨上区，为颏下三角内的单一间隙。间隙内有少量脂肪组织及淋巴结，此间隙借下颌舌骨肌、颏舌骨肌与舌下间隙相隔。两侧与颌下间隙相连，感染易相互扩散。
2．感染来源 颏下间隙的感染多来自于淋巴结炎症。下唇、舌尖、口底、舌下肉阜、下颌前牙及牙周组织的淋巴回流可直接汇于颏下淋巴结，故以上区域的各种炎症、口腔黏膜溃疡、口炎等均可引起颏下淋巴结炎，然后继发颏下间隙蜂窝织炎。
【临床表现】
1．症状体征 由于颏下间隙感染多为淋巴结扩散引起，故一般病情进展缓慢，早期仅局限于淋巴结的肿大，临床症状不明显。当淋巴结炎症扩散至结外后，才引起间隙蜂窝织炎，此时肿胀范围扩展至整个颏下三角区，皮肤充血、疼痛。脓肿形成后局部皮肤紫红，扪压有凹陷性水肿及波动感染。感染向后波及颌下间隙时，可表现出相应的症状。
2．并发症 引起多个筋膜间隙感染，而且会发生感染向颅内、纵隔扩散，导致海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔脓肿与败血症等严重并发症。
3．检查 口腔检查，深部脓肿波动感不明显，有时需借穿刺诊断。
【诊断与鉴别诊断】
详细分析病史，并结合临床表现和解剖特点，再配合穿刺检查等，不难作出正确诊断。
【治疗】
1．预防 下唇、舌尖、口底、舌下肉阜、下颌前牙及牙周组织的淋巴回流可直接汇于颏下淋巴结，故需积极治疗以上区域的各种炎症、口腔黏膜溃疡、口炎等，避免引起颏下淋巴结炎，然后继发颏下间隙蜂窝织炎。
2．治疗 脓肿形成后，可在颏下肿胀最突出区做横行皮肤切口，分开颈阔肌达颏下间隙，建立引流。
十一、口底多间隙感染
【概述】
口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎，曾被认为是颌面部最严重而治疗最困难的炎症之一。随着诊治水平及有效抗菌药物的合理使用，近年来本病已极其罕见。
1．病因 下颌骨下方、舌及舌骨之间有多条肌，其行走又互相交错，在肌与肌之间，肌与颌骨之间充满着疏松结缔组织及淋巴结，因此，口底各间隙之间存在着相互串联关系，一旦由于牙源性及其他原因而发生蜂窝织炎时，十分容易向各间隙蔓延而引起广泛的蜂窝织炎。口底多间隙感染一般指双侧颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。其感染可能是金色葡萄球菌为主要致病菌的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，临床上全身及局部反应均甚严重。
2．感染来源 口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎，以及颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨的损伤等。引起化脓性口底蜂窝织炎的病原菌，主要是葡萄球菌、链球菌；腐败坏死性口底蜂窝织炎的病原菌，主要是厌氧性、腐败坏死性细菌。口底多间隙感染的病原菌常常为混合性菌群，除葡萄球菌、链球菌外，还可见产气荚膜杆菌、厌氧链球菌、败血梭形芽胞杆菌、水肿梭形芽胞杆菌、产气梭形芽胞杆菌，以及溶解梭形芽胞杆菌等。
【临床表现】
1．症状体征
（1）化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎，病变初期肿胀多在一侧颌下间隙或舌下间隙。因此，局部特征与颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎相似。如炎症继续发展扩散至颌周整个口底间隙时，则双侧颌下、舌下及颏部均有弥漫性肿胀。
（2）腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，软组织的副性水肿非常广泛，水肿的范围可上及面颊部，下至颈部锁骨水平；严重者甚可达胸上部。颌周有自发性剧痛，灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性。随着病变发展，深层肌等组织发生坏死、溶解，有液体积聚而出现流动感。皮下因有气体产生，可扪及捻发音。切开后有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液化，并可见肌组织呈棕黑色，结缔组织为灰白色，但无明显出血。病情发展过程中，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高。由于舌体僵硬、运动受限，常使病员语言不清、吞咽困难，而不能正常进食。如肿胀向舌根发展，则出现呼吸困难，以致病员不能平卧；严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹”征，此时有发生窒息的危险。个别病员的感染可向纵隔扩散，表现出纵隔炎或纵隔脓肿的相应症状。
（3）全身症状常很严重，多伴有发热、寒战，体温可达39～40℃以上。但在腐败坏死在蜂窝织炎时，由于全身机体中毒症状严重，体温反可不升。病员呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降，出现休克。
2．并发症 可出现严重并发症，如败血症、脓毒血症、纵隔炎等。
3．检查 常规口腔检查，视、触诊、结合病史查体温、血象等，必要时行穿刺术抽脓做细菌培养及药物敏感试验。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 详细分析病史，并结合临床表现和解剖特点，再配合穿刺检查等，不难作出正确诊断。
2．鉴别诊断 主要是各类型口底蜂窝织炎鉴别，见表5－1。
【治疗】
1．预防
（1）积极治疗下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎，以及颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨的损伤等。
（2）防止引起化脓性、腐败坏死性口底蜂窝织炎的各类细菌感染。
2．治疗 口底蜂窝织炎不论是化脓性病原菌引起的感染或腐败坏死性病原菌引起的感染，局部及全身症状均很严重。其主要危险是呼吸道的阻塞及全身中毒。
表5－1 化脓性炎与腐败坏死性炎的鉴别
（1）全身治疗
1）经静脉给大剂量、有效、多联抗生素治疗。
2）血压下降者，积极抗中毒性休克处理。
3）出现呼吸困难，给吸氧、调整体位，必要时早期做气管切开以保证呼吸道通畅，预防窒息发生。
4）合理的静脉补液，维持水及电解质平衡及热量的摄入，必要时输血治疗。
（2）局部切开引流术 切开引流时，一般根据肿胀范围或脓肿形成的部位，从口外进行切开。选择皮肤发红、有波动感的部位进行切开较为容易。如局部肿胀呈弥漫性或有副性水肿，而且脓肿在深层组织内很难确定脓肿形成的部位时，也可先进行穿刺，确定脓肿部位后，再行动开。如肿胀已波及整个颌周，或已有呼吸困难现象时，应做广泛性切开。其切口可在双侧颌下，颏下做与下颌骨相平行的“衣领”形或倒“T”形切口。术中除应将口底广泛切开外，还应充分分离口底肌，使口底各个间隙的脓液能得到充分引流。如为腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，肿胀一旦波及颈部及胸前区，皮下又触到捻发音时，应按皮纹行多处切开，达到敞开创口，改变厌氧环境和充分引流的目的。然后用3%过氧化氢液或1∶5 000高锰酸钾溶液反复冲洗，每日4～6次，创口内置橡皮管引流。
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