肝胆胰腺解剖

消化系统由消化管和消化腺两部分组成。消化腺是分泌消化液的器官，包括口腔腺、肝、胰及消化管壁内的小腺体，如胃腺和肠腺等，它们都开口于消化管。

（一）肝和胆系

肝是人体最大的腺体。肝细胞产生胆汁，参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解。肝还有解毒、防御等功能。胚胎时期有造血功能。

1.肝的形态和分部　肝呈红褐色，质软而脆，呈楔形，可分为前、后两缘和上、下两面。肝前缘锐利，后缘钝圆。肝的上面膨隆，与膈相对，称为膈面。膈面的前部借矢状位的镰状韧带将肝分成肝右叶和肝左叶，后部没有腹膜的部分称裸区。肝的下面凹陷，朝向下后方，邻接腹腔器官，称为脏面。脏面中部有一呈H形的沟，即两条矢状位的纵沟和位于纵沟之间的横沟。横沟是左右肝管、肝固有动脉的左右支、肝门静脉和神经及淋巴管等出入肝的部位，故称为肝门。出入肝门的这些结构被结缔组织所包裹，称为肝蒂。以肝门为界，左、右纵沟均可分为前、后两部。右纵沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，称胆囊窝；后部为腔静脉沟，有下腔静脉通过。在腔静脉沟上端有肝左、肝中和肝右静脉出肝注入下腔静脉，此处称第二肝门。左纵沟的前部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后的遗迹；后部有静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗迹。肝的脏面借H形的沟将其分为4叶：左叶位于左纵沟的左侧；方叶位于肝门之前，肝圆韧带和胆囊窝之间；尾状叶位于肝门之后，静脉韧带和腔静脉窝之间；右叶位于右纵沟之右侧。

肝前缘为肝上、下面的界线，锐利，在胆囊窝处有胆囊切迹，而在肝圆韧带通过的地方，还有一个明显的脐切迹。后缘钝圆，对向脊柱。

肝的表面，除上后面与膈贴着的一部分以及下面各沟以外，均覆有浆膜。浆膜与肝实质间有一层结缔组织的肝纤维囊。此囊在肝门处特别发达，并随血管、神经、肝管等进入肝内，构成小叶间结缔组织。肝的浆膜移行至膈和其邻近器官时，形成许多韧带，主要有肝镰状韧带、肝冠状韧带、肝胃韧带以及肝十二指肠韧带等。肝的前面观（图1-5）和下面观（图1-6）见下。

图1-5　肝前面观

图1-6　肝下面观

2.肝的位置和毗邻　肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。当腹上部和右季肋部严重外伤或肋骨骨折时，可能引起肝破裂。

肝上面与膈和腹前壁相贴。右叶的上面还隔着膈与右肺相毗邻，因此肝脓肿有时可经膈侵及右肺。肝下面与邻近的腹腔器官相接触。其左叶下面大部与胃前壁相接触；方叶下面接触幽门；右叶下面前端邻接结肠右曲，右叶下面中部近肝门处邻接十二指肠；右叶下面后部紧邻右肾和右肾上腺。肝的位置可随呼吸、内脏活动及体位的不同，而产生一定范围的改变。站立及吸气时稍有下降，仰位和呼气时稍上升。在平静呼吸时其升降幅度为2～3厘米。女子及小儿略低。

3.肝的体表投影　肝上界与膈穹窿一致，其最高点在右侧相当于右锁骨中线与右第5肋相交点。左侧相当于左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界，在右侧与右肋弓大体一致，故体检时，在右肋弓下不能触及肝，但在剑突下约3厘米处可触及，3岁以下的健康幼儿，由于腹腔的容积较小，而肝体积相对较大，肝下缘常低于右肋弓下1～2厘米，到7岁以后，在右肋弓下不能触到。肝借镰状韧带和冠状韧带连于膈下面和腹前壁，因此，在呼吸时，肝可随膈上下移动。

4.肝的分叶与分段　肝固有动脉和门静脉由肝门进入肝以后，与肝管伴行，三者共同构成Glisson系统。它在肝内的分支和分布区域与肝表面的分叶基本上不相符合。因此，肝表面的分叶远远不能满足肝脏外科手术的需要。

肝内有4套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统。所谓肝段就是根据Glisson系统的分支与分布以及肝静脉的走行划分的。Glisson系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间，两者在肝内呈相嵌配布。根据Glisson系统的分支分布，肝可分为两半肝（左半肝、右半肝）、5个叶（右前叶、右后叶、左内叶、左外叶与尾状叶）、6个段（左外叶上、下段；右后叶上、下段；尾状叶左、右段）。

肝内各管道在肝叶和肝段间存在着一些缺少Glisson系统分布的自然裂隙，这些裂隙称肝裂。肝内有正中裂、左叶间裂和右叶间裂3个叶间裂，以及左外叶段间裂和右后叶段间裂两个段间裂。

正中裂在肝膈面相当于胆囊切迹中点到下腔静脉的连线。该裂将肝分为左半肝和右半肝。肝中静脉位于正中裂。右叶间裂位于正中裂右侧，在肝膈面为下腔静脉右缘至胆囊切迹中点右侧的肝下缘的外、中1／3交点的连线，转至膈面，连于肝门的右侧端。此裂将右半肝分为右前叶和右后叶，裂内有肝右静脉通过。左叶间裂起于肝前缘肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处。此裂将左半肝分为左内叶与左外叶。左外叶段间裂在膈面相当于下腔静脉左壁至肝左缘上、中1／3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。此裂将左外叶分为上段和下段，裂内有肝左静脉通过。右后叶段间裂在脏面相当于横沟的右端与肝右缘中点的连线，转至膈面，向左连于右叶间裂。此裂将右后叶分为上段与下段。了解肝的分叶和分段具有重要的临床意义。在肝外科手术中，可根据肝叶、肝段的划分，对肝病进行较为准确的定位，依次施行半肝、肝叶或肝段的切除。

5.胆囊　位于胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面游离与横结肠的始部和十二指肠上部相邻。胆囊有储存和浓缩胆汁的作用。主要胆管和Oddi括约肌及其不同部分的结构见图1-7。

胆囊呈梨形，分为底、体、颈、管4部分：前端圆钝，称胆囊底；胆囊底常露出于肝的前缘，与腹前壁相贴，其体表投影在右锁骨中线与右肋弓交点处的稍下方。胆囊炎时，此处常有明显的压痛。与胆囊底相连的膨大部分为胆囊体；后部稍细为胆囊颈；由颈弯向左下的部分称胆囊管。

图1-7　主要胆管和Oddi括约肌及其不同部分的结构

6.输胆管道　简称胆道，是将胆汁输送至十二指肠的管道，胆道分肝内和肝外两部分。在肝内，胆小管汇合成小叶间胆管，小叶间胆管再逐渐合成左、右肝管出肝门。左、右肝管出肝门后，汇合成肝总管。肝总管与胆囊管汇合成4～8厘米长的胆总管。胆总管经十二指肠上部后方下行，向下行走在十二指肠和胰头之间，至十二指肠降部间与胰管汇合成略膨大的肝胰壶腹，斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠大乳头。当然，此区域有许多解剖变异：或是胰管和胆总管合并入一个共同通道；或是无共同管道在Vater壶腹口汇合；或是完全分开，各自开口于十二指肠内。在肝胰壶腹周围有增厚的环形平滑肌构成的肝胰壶腹括约肌（或Oddi括约肌）包绕，可控制胆汁和胰液进入十二指肠。Oddi括约肌可再分为几个部分（图1-7）。

胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌、中间纤维（上述括约肌片段之间）。Oddi括约肌是一个独特的高压带，伴有自发节律性活动以调节胰液和胆汁进入十二指肠。在正常情况下，肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，胆囊扩张，使肝细胞分泌的胆汁由左、右肝管、肝总管、胆囊管进入胆囊储存并浓缩，胆囊平均可容纳约20毫升胆汁；胆汁排空与进食有关，受十二指肠分泌的激素调节，进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠。

（二）胰腺

胰位于胃的后方，在第1、2腰椎水平横贴于腹后壁，其前面被有腹膜。胰质软，色灰红，分头、体、尾三部分：胰的右端膨大，称胰头，位于第2腰椎右侧，被十二指肠环抱；中部呈棱柱状，为胰体，约居第1腰椎平面，前邻胃后壁，后邻下腔静脉、腹主动脉、左肾和左肾上腺；介于胰头和胰尾之间的狭窄部分称胰颈，长2～2.5厘米，肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。左端较细，伸向脾门，称胰尾（图1-8）。胰腺的大体解剖位置见图1-8，较细化的解剖见图1-9。

在胰的实质内，有一条自胰尾沿胰长轴右行的管道，称胰管，沿途有许多小管汇入，其与胆总管汇合后，共同开口于十二指肠大乳头。在胰头上部，常存在副胰管，开口于十二指肠小乳头。

图1-8　胰腺的大体解剖位置

图1-9　胰腺的解剖图

胰腺由几种不同类型的细胞组成，有两个主要功能：

1.外分泌功能　胰腺腺泡分泌消化液（胰液）。胰液包括：消化蛋白质、糖和脂肪的胰酶；重碳酸离子和水，中和排至十二指肠的胃酸。

2.内分泌功能　胰岛（朗格罕岛）产生胰岛素、胰高糖素和生长抑素。

胰腺的分泌，像胃一样，是同时受到神经和激素调控的；当然，激素机制在两者之中起主要的作用。

（徐世平）