中国的公共卫生支出

第四节　中国的公共卫生支出

一、中国公共卫生支出制度的演变

回顾新中国成立以来我国卫生事业发展历程，我国公共卫生事业的建设可谓效果显著。1949年新中国刚成立时卫生资源极其有限，而极其有限的卫生资源还集中在有限的几个大城市和沿海地区，全国医疗卫生条件极差，各种传染病、寄生虫病猖獗，国民健康水平非常低下。针对国内当时的基本情况，国家开始建设社会主义医疗卫生体制，以政府财力保障的途径推动医疗卫生事业发展，从“一五”计划到“四五”计划期间，政府投资于公共卫生领域的财政支出增加了近四倍。

1950年8月8日，新中国政府召开了第一届全国卫生会议，确定了我国“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，用于指导建国初期我国公共卫生工作。根据1951年4月中央人民政府卫生部公布令的要求，健全和发展卫生院所所需的经费，应根据国家财政情况，由中央与地方政府逐步设法解决。政府承担医疗卫生机构的经济运作责任，对医疗机构实行“差额补助，结余上缴，亏损由政府补偿”，对卫生防疫机构实行“全额预算”。政府卫生财力保障在建立遍布全国各地的医疗卫生机构网，特别是农村三级医疗保健网方面发挥重要作用，为全国人民享有医疗卫生服务提供了条件。同时针对新中国成立伊始卫生防疫工作的紧迫性，卫生部专门设立了专管卫生防疫业务的公共卫生局。

在整个计划经济时期，我国政府在公共卫生财力保障大致分配上是均衡的，对卫生防疫机构实行“全额预算”，对医疗机构实行“差额补助”，通过政府补助分担其经济运作责任，消除了医疗机构过度供给、追求经济利益的利益驱动，建立了公费医疗、劳保等制度，保障和提高了居民享受医疗卫生服务的能力，把政府资源财力保障的增长与医疗卫生机构内部正常增长联系在了一起，使医疗卫生体制适应了计划经济的要求，实现了人民健康、公共卫生系统与社会经济同步发展。在各级政府的共同努力下，随着功能相对齐全的公共卫生机构网络的建立，大大改善了全国人民获得医疗卫生服务的条件，人均期望寿命得到了很大提高，婴儿死亡率下降，而且中国的疾病负担大大低于世界平均水平。到1975年，在公费和劳保医疗制度、农村合作医疗制度下，享受医疗保障的人数占到了总人口数的90%，几乎包括了所有的城市入口和85%的农村入口。我国卫生事业的成就得到了国际上的承认，我国被评为世界上卫生财力保障最少、产出最大、社会效益最好的国家之一。

20世纪80年代初期在经济体制改革大环境下，我国的卫生事业发展也发生了改变，卫生体制由政府统管向市场经济医疗卫生体制过渡。政府已经逐渐失去对医疗机构“差额补助，承担亏损”和对卫生防疫机构的“全额预算”的能力，改为定额补助和专项补助，医疗机构要自己依靠增加服务创造收入，卫生防疫机构对部分卫生防疫项目实行有偿服务和开办其他经营项目，以弥补财政拨款的不足。由于政府和社会对卫生事业的积极投入，医疗卫生机构的供给能力增强，卫生资源规模的扩大，有力地促进了卫生事业的发展。1987年，世界银行给予中国“用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康”的评价。

进入20世纪90年代，我国经济体制改革转入了创建社会主义市场经济体制阶段，卫生事业改革也围绕如何适应市场经济，优化卫生资源配置、重构卫生服务体系等方面开展。然而，财政体制改革后，中央财政和地方各级财政实行了“财税分灶吃饭”，中央财政对经济宏观调控能力减弱，对贫困地区医疗卫生事业的财力保障能力也相应减弱;同时，政府以经济建设为首要任务，把主要财力转移到关系国计民生的经济项目上去，相对减少了对卫生服务的财力保障，特别是农村的医疗卫生;再者对市场化的过分迷信，我国的卫生事业在整个20世纪90年代，不但没有继续保持原有的发展势头，反而在有些公共卫生领域出现了严重的倒退。世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在188位，低于许多人均GDP少于中国的国家。

为了解决公共卫生领域存在的问题，1997年中共中央、国务院颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，从而拉开了医疗卫生体制改革的大幕。决定中明确提出新时期中国卫生事业改革与发展的指导思想，卫生工作奋斗目标和主要任务，以及重要政策措施，为在新的历史时期进一步作好卫生工作指明了方向，同时，首次提出“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”的要求。

二、中国公共卫生支出现状

(一)　公共卫生支出绝对规模

1.总额不断上升，但增长速度波动较大

图6-1是1978年到2009年中国政府卫生支出和环比增长速度的变化趋势。从该图中可以看出我国改革开放以来各年份政府卫生支出总额及其增长速度。总体上，1978年到2009年我国政府卫生支出总额处于高速增长态势，由35.44亿元增加到4 685.6亿元，增长了132倍，保持了较高的增长速度，平均环比增速为17%左右。但是我国政府卫生支出的增长速度波动较大。1980年、1985年、1994年、2003年、2005年、2007年、2008年和2009年的环比增长速度都超过了20%，特别是2007年后更是达到了30%，但是在1987年环比增长速度仅仅为4%，2007年达到历年最高峰45%后，2009年又下落至30%左右。

20世纪80年代，是政府卫生支出波动频繁的时期。1987年政府卫生支出增长速度比1986年猛降了近10个百分点，1988年又迅速回到1986年的增长水平。主要原因是当时我国处在改革开放初期，政策波动较大，政府卫生投入受当年国家财政收入的影响也较大。进入20世纪90年代，政府卫生支出的环比增长速度趋于稳定，只有1994年和2003年政府卫生支出增长较大，超过20%，分别为25.81%和22.94%。原因是1994年我国进行了全面的医疗体制改革，改变了原来完全由政府供给医疗机构建设和服务的政策，进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，由此揭开了医疗改革的序幕。2003年，突如其来的非典(SARS)疫情让政府意识到，我国针对突发性公共卫生事件应急反应机制的匮乏，因此当年加大了对卫生医疗事业的投入力度，比2002年增加了10%左右，达到23%，尤其是最近几年，随着我国医疗改革的不断深入，政府卫生投入日益增大，成为政府卫生支出增长最快的时期。

图6-1　1978-2009年政府卫生支出及增长速度变化

　　资料来源:《中国卫生统计年鉴(2010)》

2.卫生支出增长速度长期低于财政支出的增长速度

政府卫生支出与财政支出增长速度相比较，尽管我国政府在卫生上的投入在逐年增长，但是从1991年后的大部分年份里，政府卫生支出的增长速度均低于财政支出的增长。从图6-2中可以看出，在1985年到1991年间，政府卫生支出的增长速度略快于财政支出。从1991年到2003年，政府卫生支出的增长速度开始低于财政支出增长速度，只在个别年份有例外。2003年由于突如其来非典(SARS)疫情，政府加大了当年的卫生投入，卫生支出的增长速度迅速提高，达到23%的增长速度，远远超过了当年财政支出12%的增长速度，使得当年政府卫生支出占财政支出的比重也大幅度提升。之后的几年，国家加强了卫生支出，使得基本上卫生支出增长速度高于财政支出增长速度。

图6-2　1979-2009年政府卫生支出与财政支出增长率(%)

资料来源:《中国卫生统计年鉴(2010)》

(二)　公共卫生支出相对规模

图6-3反映出改革开放后政府卫生支出占财政总支出比例的变化趋势。为改善人民群众的健康状况，国家对卫生事业的投资持续增加，卫生支出占财政支出增长较为稳定，基本呈上升趋势，由1978年的3.16%，最高达到20世纪90年代的6%以上。此后，卫生投入的总量虽然在不断增长，但其在财政支出中所占比重却呈现出持续下降的趋势，到2002年下降为4.12%，随后开始回升。尽管我国政府在1997年曾规定“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”，但是由于1994年我国开始实行分税制改革，分税制改革虽然大大提高了中央政府的财政收入比重，但地方政府财力相对减弱，同时又由于地方政府承担大部分的公共卫生支出，因此，地方政府为追求政绩，更倾向于对经济建设的投入，从而导致政府卫生支出占财政支出的比例在1994年之后的数年间快速下滑，直到2003年才开始扭转这种下降的趋势，2007年后才大幅提升了卫生支出的比例。我国卫生支出占GDP比重的变动情况见图6-3，可以看出卫生支出占国内生产总值的比重由1978年的0.97%上升到2009年的1.40%，呈现稳步上升的态势。

图6-3　1978—2009政府卫生支出占财政支出和GDP的比重(%)

资料来源:《中国卫生统计年鉴(2010)》

我国卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出三部分构成。从表6-4中可以看出政府、社会和个人在卫生总费用中所占比重的变化趋势，政府卫生支出从1978年到1990年呈缓慢增长趋势。随着市场经济的逐步建立、发展，医疗卫生支出也向市场化方向发展。从1990年之后，比重开始逐年快速下降，到2005年已经下降到不足18%，社会卫生支出也发生下降，与此相对比，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，占卫生总费用的大多数，2005年后政府卫生支出所占比例又有所回升。由此可见，这些年来，政府卫生支出在卫生总费用中比重下降，卫生事业的发展主要靠居民个人支出的拉动，一方面是财政支出中用于卫生的支出份额减少所致，另一方面也是整个国家公共财政支出占GDP比重下降的结果。

图6-4　政府、社会、个人卫生支出比重(1978—2009年)

资料来源:《中国卫生统计年鉴(2010)》

(三)　公共卫生支出结构

1.地区间卫生支出

在中国，国家对卫生投入由五级政府^[12]共同管理，政府的卫生投入水平在很大程度上取决于地方政府的财政能力，而基层医疗卫生服务的财政经费则主要由县和乡(即五级政府中最低的两级)政府承担。尽管公共卫生是国家的关注重点，但是由于各地经济发展的不平衡，使得各地财政收入水平也极为不平衡，地方政府提供公共服务的能力差别很大。自从20世纪80年代初中国实行“分灶吃饭”的财政包干体制以后，各地方政府为本地居民提供公共服务的水平就取决于地方的经济发展水平。经济发达地区有足够的财力支持卫生事业的发展，而一些经济落后地区，尤其是贫困地区财政困难，很难保证对卫生工作的支持力度。

由于卫生经费的政府投入主要是以地方财政为主，所以经济发展水平不同决定了各地的卫生事业经费投入存在较大差异，2001年以来，中国各省间人均卫生公共投入的差距在不断加大(见图6-5^[13])。从历年统计数据来看，我国横向政府公共卫生支出长期不平衡，东部地区长期保持在全国的较高水平，中部地区一直处于劣势，西部地区卫生支出规模也是从2007年才开始迅速增长。本书用人均政府卫生支出来说明地区间差距，1997年，东、中、西部地区^[14]分别为48.4元、21.3元、26.3元，东部地区是中部地区的2.1倍，西部地区的1.6倍。随着公共服务均等化的提出，财政资金越来越重视基本公共服务领域的供给，截至2009年，西部地区的人均支出规模已连续两年超过东部地区，而东中部地区差距也有明显减小，东部地区是中部地区的1.1倍。

图6-5

(a)省级政府卫生事业费与地方GDP的对照比较(2001-2006年);

(b)省级政府卫生事业费与地方GDP的对照比较(2007-2008年)

资料来源:《中国统计年鉴》。

2.城乡间卫生支出

我国固有的城乡二元差距反映在卫生服务上，最明显的表现为城乡卫生费用与城市和农村居民的人均医疗卫生费用相差悬殊，农村的医疗卫生设备条件与城市相差较大，城乡之间的公共卫生支出存在严重的分配不均。近几年来，我国农村的医疗卫生设备有了大幅度的改善，但相对于城市而言差距仍然很大。根据第六次人口普查显示城镇人口与农村人口比例接近1∶1，但是，城镇卫生费用与农村卫生费用的比例却达到3∶1。同时，以2008年为例，我国卫生总费用为14 535.4亿元，人均卫生费用达到1 094.5亿元。在总费用的构成中:城市为11 255.02亿元，占77.4%;农村为3 280.38亿元，占22.6%。相应的城市居民人均卫生费用为1 862.3元，而农村居民人均医疗保健支出人均则仅为454.8元。由此可见总费用构成中，城市是农村的3.4倍，人均费用城市更是农村的4.1倍。图6-6显示了城乡人均卫生费用的历年差距情况，可以看出城乡人均费用1990年以后的大部分时期都在3倍以上。这种资金分配结构偏向，严重影响了农村医疗卫生事业的发展，造成农村的医疗卫生设备及卫生条件都远低于城市，同时也造成了城乡居民在获得医疗卫生服务数量和质量上的不平等。

三、公共卫生支出的国际比较

在经济全球化程度不断提高的今天，仅仅分析我国的公共卫生支出保障情况只能说明一个局部问题，从世界范围来看我国的公共卫生支出问题才有比较，才能看出我国公共卫生支出在国际上的水平。

一个国家的公共卫生投入状况与该国选择的医疗卫生体制模式有很大的关联。世界上主要有以下几种卫生体制模式:(1)　国家健康服务模式:英国模式;(2)　国家健康保险模式:加拿大模式;(3)　社会保险模式:德国模式;(4)　商业保险模式:美国模式;(5) 医疗储蓄账户模式:新加坡模式。尽管公共投入状况受国家所选择的卫生保健模式的影响，但无论是与发达国家还是与中等发展国家相比，中国卫生总费用的公共投入部分都是比较低的。2003年，OECD国家卫生财政支出比例平均为72%，英国、日本、北欧国家(丹麦、挪威、瑞典)都在80%以上，而我国包括社会保险在内的公共卫生支出占卫生总支出的比例也只有40%左右。

图6-6　1990-2008年城乡卫生费用和人均卫生费用差距

　　　资料来源:《中国卫生统计年鉴(2010)》

与许多卫生总支出水平相近的国家相比，中国的公共卫生支出^[15](以占国内生产总值(GDP)的比例多少表示)比较低。根据一个跨国家的公共卫生支出占GDP比例对人均收入的回归预测，以中国目前的人均收入水平，公共卫生支出应该大约占到GDP的2.4%，而中国现在这个数字仅为1.9%(见图6-7)^[16]。

根据表6-1列出的2006年中国和世界上不同收入水平国家的政府卫生支出水平指标比较可以得出:在相同口径下，我国政府卫生支出占GDP的比例为1.9%，与中低收入国家的平均水平持平，但远低于5%的全球平均水平;政府卫生支出占财政支出的比例已然超过了中上收入国家的平均水平，达到了9.9%;政府卫生支出占卫生总费用的比例达到40.7%，高于低收入国家平均水平但低于中低收入国家水平;人均政府卫生支出只有38美元，远远低于世界平均水平，也低于同期中低收入国家平均水平，约为中低收入国家平均水平的48.7%，只是略高于低收入国家。这显示，中国卫生总费用结构不合理，居民个人费用负担过重，而财政支出部分的比例太低。

图6-7　中国和其它国家公共卫生政府投入占GDP的比重

资料来源:世界银行，《全球发展指标(2004)》。

表6-1　WHO方法计算的不同收入组国家政府卫生支出指标　(%)

数据来源:世界卫生组织，《2009年世界卫生统计》，2010年。

本章小结

公共卫生是人类生存和发展的基本要求，是现代公民应当享有的最基本的公共产品，是保持和增强劳动者的劳动能力、维护和提高社会的劳动生产力的重要手段，是保证国民经济顺利发展的必要条件。

公共卫生有广义和狭义之分。广义的公共卫生服务涵盖全社会，包括改善居民生活环境质量、预防控制传染病和其他疾病流行，促进人民身体健康为目的的所有卫生和医学研究与实践活动。狭义的公共卫生只包括具有明显的消费竞争性的受益非排他性的公共卫生服务，如卫生监督执法、疾病控制与疫情检测、妇幼保健等。

公共卫生是关系到一个国家或一个地区人民大众健康的公共事业。尽管各国卫生体制差异巨大，但无论是提供全民免费健康保障的福利国家，还是以市场化为导向提供健康服务的保险型国家，政府对卫生领域的介入已经成为普遍选择。政府对卫生领域的干预是解决该领域市场失灵以及促进社会公平的必然要求。

我国的公共卫生的供给范围包括以下几个方面:(1)　基础性公共卫生服务。(2)　基本医疗服务。(3)　公共卫生监督。(4)　公共卫生教育与科研。

从经济学角度讲，健康是劳动生产力的基础，是一国人力资本的两大基石之一，国民良好的健康水平能够切实提高一国劳动力的生产效率与生产力，从而推动经济增长。卫生服务是一国公民享受的基本保障，是提高国民健康水平，改良国家劳动力资本的一个重要途径。

衡量公共卫生支出规模的水平需要使用一些量化指标作为政府公共财政制定的标准。公共卫生支出规模分为绝对规模指标和相对规模指标。

关键概念

1.公共卫生　2.公共卫生支出　3.公共卫生支出规模　4.公共卫生支出结构

复习思考题

1.试分析政府介入卫生领域的理论依据。

2.如何进行公共卫生支出的经济分析?

3.公共卫生支出规模的影响因素有哪些?

4.试分析公共卫生支出的分配结构。

5.请结合现实讨论中国公共卫生支出。

材料分析题

表6-2是2000-2009年我国卫生总费用及构成。

表6-2　2000-2009年我国卫生总费用及构成　单位:亿元

续表

注:①本表系核算数;②按当年价格计算;③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费，2006年起包括城乡医疗救助经费;④2007年起，卫生总费用按新的统计口径核算。

根据以上数据，请分析2000-2009年我国卫生总费用及构成的变化趋势。

【注释】

[1]世界卫生组织，《2000年世界卫生报告》，2001年。

[2]NGO，是英文“non-government organization”一词的缩写，是指在特定法律系统下，不被视为政府部门的协会、社团、基金会、慈善信托、非营利公司或其他法人，不以营利为目的的非政府组织。它的原动力是志愿精神，是公民社会兴起的一个重要标志。NGO在全球范围的兴起始于20世纪80年代。

[3]舍曼·富兰德(Sherman Folland)，艾伦·C.古德曼(Allen C.Goodman)，迈伦·斯坦诺(Miron Stano)，《卫生经济学》，海闻等译，中国人民大学出版社，2010年。

[4]K.J.Arrow，“Uncertainy and the Welfare Economics of Medical Care”，American Economy Review，1963。

[5]优值品是指那些带来的实际效用高于个体主观评价效用的产品，由于个体主观评价偏低就可能造成对该产品的消费不足，于是国家一般采取低价提供或免费提供的政策，以促进消费，甚至采取强制消费措施。

[6]世界贸易组织/世界卫生组织，2002年。

[7]上海财经大学课题组，《财政支出评价》，经济科学出版杜，2006年。

[8]Michael Grossman.On the Concept of Health Capital and the Demand for Health，Journal of Political Economy，1972.

[9]边际报酬递减规则是微观经济学领域的一条重要规则。它指的是在一定时期内的总报酬随着所投入的要素的增加而增加，但单位要索投入的边际报酬却随着所投入要素的增加而减少。

[10]AK模型属于经济增长理论中的新增长模型(内生增长模型)，是最简单的内生经济增长模型，假设不变的外生储蓄率和固定的技术水平，可以解释消除报酬递减后将如何导致内生增长。

[11]Dang T，Antolin P，Oxley H.Fiscal Implications of Aging:Projections of Age related Spending.Economics department:Working paper.Paris:Organisation for Economics Cooperation and Development，2001.

[12]我国分为中央、省(自治区、直辖市)、市(盟、州)、县(市、旗)、乡(镇)五级人民政府。

[13]中国于2007年引入新的政府预算分类方法。卫生事业费是2007年之前所用的统计口径，主要包括政府医疗卫生机构的补贴，但不包括一些医疗保障项目的经费。从2007年开始，卫生支出的定义得到拓展。

[14]按照地理位置、经济发展水平等因素，将我国分为东、中、西三个区域。其中，东部沿海发达地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南等11个省、直辖市;中部内陆地区包括山西、吉林、黑龙江、安徽，江西、河南、湖北、湖南等8个省;西部边远地区包括重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、内蒙古、广西等12个省、自治区、直辖市。

[15]这里的公共卫生支出包括社会保险支出。

[16]世界银行，《医改背景下卫生投入的公平性与公共治理:中国所面临的挑战与机遇》，2011年。