如何预防总额控制下的医疗费用向个人自费转移

如何预防总额控制下的医疗费用向个人自费转移

曾乔林　眉山市医疗保险管理局

袁一菡　四川师范大学文理学院

【摘　要】　本文以总额控制付费制度下参保病人住院费用报销情况为依据，分析了总额控制下的医疗费用向个人自费转移的具体表现以及产生的原因，提出解决总额控制下医疗费用向个人自费转移的办法。

【关键词】　总额控制　医疗费用　个人自费转移

Abstract According to the reimburesement of the in－patient treatment cost for insured employees in the payment system controlled by total budget，we analyzes the performance and resons for medical cost transfer to payment at one’s own expense and proposes the way to soue this problem.

Key Words Controlled by Total Budget Medical Cost Transfer to Payment at One’s Own Expense

医疗保险自启动实施以来，各地实行过按项目付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费、总额控制等多种结算办法，经过10余年的实践表明，任何一种单一的付费方式都各有利弊，都不是一个十分完美的办法。总额控制有利于控制医保费用支出，对医院“啃医保”确有釜底抽薪之效。“上有政策，下有对策”是积年顽习，为了“结余归己”，医院采取很多“对策”:偷工减料、推诿病人、把医疗费用转移给患者等。如何解决总额控制下医疗费用向个人自费转移，是医疗保险经办机构应该研究的课题。

一、资料与方法

本研究数据来源于参加城镇职工基本医疗保险的参保病人因前置胎盘出血和分娩在S省某三级甲等医院住院后的医疗费用报销数据。调研采取访谈与查看病历和费用清单相结合的方式。调查数据采用Excle软件建立数据表格，主要运用统计方法进行分析。

二、结果与分析

（一）调研统筹地城镇职工基本医疗保险支付政策

1.本调研统筹地实行的是住院费用指标和总额双控制结算办法（以下简称“双控”结算办法）

该办法理论上是单元付费和总额预付制的结合。住院费用指标主要有两个:年次均统筹基金支付标准和年重复住院率标准。支付定点医疗机构费用结算方式实行按月预付、年终总决算。参保病人在定点医疗机构的住院费用结算仍然按项目付费的方式进行结算。

2.本调研统筹地城镇职工基本医疗保险住院费用报销标准

城镇职工基本医疗保险由统筹基金支付的计算公式为:（住院总费用－起付线－自费费用－乙类药品和部分支付诊疗项目费用×20%）×（75%＋实足年龄×0.2%）。其中三级医院起付线为800元，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，起付线逐次降低100元，最低不低于160元。

（二）住院收费和报销情况

1.药费情况

医保报销药品分类情况如表1所示。

表1　医保报销药品分类情况

实际用药分类情况如表2所示。

表2　实际用药分类情况

医院多收药费情况如表3所示。

表3　医院多收药费情况

药费报销不合理情况如表4所示。

表4　药费报销不合理情况

调查显示:

（1）收取按规定不能另外收费的项目。《C市医疗服务价格》规定:“除外内容”和“说明”中没有明确可以另计费的药物、卫生材料等，一律不得另外收取费用。注射、输液的“除外内容”和“说明”中没有明确“注射用水”可以另计费，“注射用水”是住院病人共同用的，况且病人并没有肌肉注射或使用注射用水，所以不应该另外单独收费。

（2）收取病人未用的药品费。氨基酸、青霉素、多烯磷脂酰胆碱、利托君、5%GS、呱替啶病人没用，但收费。

（3）甲类药品视为自费药品不予报销。益母草胶囊是甲类药品不是自费药品。

2.床位费情况

床位费报销明细如表5所示。

表5　床位费报销明细

床位费不合理报销情况如表6所示。

表6　床位费不合理报销情况

调查显示:床位费报销标准低于医保规定报销标准。《S省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定:普通病房床位费按物价政策规定的3人及以上普通病房床位费价格支付。《C市医疗服务价格》规定:三级甲等医院一级病房3人间收费标准是25元/天，妇产科病房上浮30%，医保纳入报销基数为每床日32.5元，医院结算时按每床日11.25元纳入医保报销基数，少纳入报销基数1445元。

3.治疗费情况

医保报销治疗费分类情况如表7所示。

表7　医保报销治疗费分类情况

实际发生治疗费分类情况如表8所示。

表8　实际发生治疗费分类情况

医院多收治疗费情况如表9所示。

表9　医院多收治疗费情况

治疗费报销不合理情况如表10所示。

表10　治疗费报销不合理情况

调查显示:

（1）收取病人未做的治疗项目。会诊2次收6次费用，新生儿特殊护理费每天做1～2次收5～8次费用，多收护理费1次、新生儿经皮胆红素测定1次、住院诊查费1次，每天都常规收取静脉采血费、特殊疾病护理费25元/天×64天＝1600元（《C市医疗服务价格》规定:特殊疾病护理是指气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理，含严格消毒隔离及一级护理。病人没有这些疾病，住3至8人间病房，同时每天还收一级护理费）。病人已出院还收二级护理1次、静脉采血8次、输液泵加收2小时、加液体3次。

（2）超标准收费。《C市医疗服务价格》规定:小抢救指专门医生现场抢救病人，严密观察记录病情变化，抢救涉及2个科室以上及时请院内会诊，有专门护士配合。收费标准50元/天。该病人术中出血，术后平稳，整个手术时间包括止血处理时间共1.5小时，不应该按大抢救收24小时费用，最多按小抢救收2小时费用。

（3）甲类视为自费不予报销。输液泵加收、会阴冲洗和护理费是甲类不是自费项目。

（4）乙类视为自费不予报销。低频脉冲电治疗是乙类不是自费项目。

（5）甲类按乙类报销。抢救费是甲类不是乙类。

4.检验费情况

医保报销检验费分类情况如表11所示。

表11　医保报销检验费分类情况

实际发生检验费分类情况如表12所示。

表12　实际发生检验费分类情况

医院多收检验费情况如表13所示。

表13　医院多收检验费情况

检验费报销不合理情况如表14所示。

表14　检验费报销不合理情况

调查显示:

（1）收取病人未做的检验项目。病人已出院还收葡萄糖测定费72元。

（2）甲类视为自费不予报销。超敏C反应蛋白测定、抗甲状腺过氧化物酶抗体是甲类不是自费项目。

5.检查费情况

医保报销检查费分类情况如表15所示。

表15　医保报销检查费分类情况

实际发生检查费分类情况如表16所示。

表16　实际发生检查费分类情况

医院多收检查费情况如表17所示。

表17　医院多收检查费情况

检查费不合理报销情况如表18所示。

表18　检查费不合理报销情况

调查显示:

（1）收取物价部门规定不能另外收费的项目。彩色照片打印费是胎儿心电图监测的包含内容，不能另外收费。

（2）收取病人未做的检查项目。胎心监测和胎儿心电图都是每天做1次收4次费用，术后心电监测8小时收14.5小时费用，术后血氧饱和度监测8小时收14.5小时费用。

（3）检查项目中的乙类视为自费不予报销。胎心监测、胎儿脐血流监测、胎儿心电图是乙类不是自费项目。

（4）甲类按乙类报销。术中术后监测是甲类不是乙类。

6.材料费情况

医保报销材料费分类情况如表19所示。

表19　医保报销材料费分类情况

实际发生材料费分类情况如表20所示。

表20　实际发生材料费分类情况

医院多收材料费情况如表21所示。

表21　医院多收材料费情况

材料费报销不合理情况如表22所示。

表22　材料费报销不合理情况

调查显示:

（1）收取物价部门规定不能另外收费的项目。《C市医疗服务价格》规定:注射器、不粘敷贴、动脉气血针、肝素帽是包含内容，不能另外收费。

（2）超标准收费。《C市医疗服务价格》规定:术中使用高频电刀的手术费加收7%，超收68.6元。

（3）收取病人未用的材料费。病人用6根缝线收7根缝线的费用。病人已出院还收留置针3根、肝素帽2个、不粘敷贴3张。

（4）乙类视为自费不予报销。《S省基本医疗保险诊疗项目目录》规定:省物价部门规定可另外收费的一次性医用材料按乙类报销。《C市医疗服务价格》规定:吸氧管、输液器、留置针、采血管、止血纱布是除外内容，可以另外收费，应按乙类报销。透明质酸钠是乙类药品，不是自费药品，应列在药品费里，不应该按自费收取材料费。

（5）甲类按乙类报销。术中使用高频电刀的手术费加收7%，是甲类手术费不是乙类，不应该按乙类收取材料费。

7.手术费情况

医保报销手术费分类情况如表23所示。

表23　医保报销手术费分类情况

实际发生手术费分类情况如表24所示。

表24　实际发生手术费分类情况

医院多收手术费情况如表25所示。

表25　医院多收手术费情况

手术费报销不合理情况如表26所示。

表26　手术费报销不合理情况

调查显示:

（1）超标准收费。《C市医疗服务价格》规定术中使用双极电凝器的手术费加收7%，超收68.6元。

（2）甲类视为自费不予报销。术中使用双极电凝器的手术费加收7%，是甲类不是自费。

（3）甲类按乙类报销。肠粘连松解术和子宫悬吊术是甲类不是乙类。

8.麻醉费情况

医保报销麻醉费分类情况如表27所示。

表27　医保报销麻醉费分类情况

实际发生麻醉费分类情况如表28所示。

表28　实际发生麻醉费分类情况

麻醉费不合理报销情况如表29所示。

表29　麻醉费不合理报销情况

调查显示:甲类按乙类报销。腰麻硬膜外联合阻滞、基础麻醉和麻醉中监测是甲类不是乙类。

9.氧气费情况

医院多收氧气费情况如表30所示。

表30　医院多收氧气费情况

调查显示:病人出院后还收氧气费3次9元。

10.输血费情况

输血费报销不合理情况如表31所示。

表31　输血费报销不合理情况

病人在手术期间大出血，输红细胞悬液收费900元，医保报销政策规定480元按乙类报销，420元为自费，医院结算时全部按自费处理不予报销。

11.新生儿特殊护理费情况

医院多收新生儿特殊护理费如表32所示。

表32　医院多收新生儿特殊护理费

调查显示:收取没做的护理费。每天做新生儿特殊护理费1次收6～8次费。

12.住院在门诊缴费情况

住院在门诊缴费情况如表33所示。

表33　住院在门诊缴费情况

住院在门诊缴费主要是检查费、治疗费、材料费、药品费、救护车费、访视费、游泳费等，共1520元，如果在住院费里收取，按医保政策参保人员可以报销807.04元。

13.医院多收费情况

医院多收费情况如表34所示。

表34　医院多收费情况

14.报销与医保政策不符情况

报销与医保政策不符情况如表35所示。

表35　报销与医保政策不符情况

15.实际报销与按政策收费报销对比情况

实际报销与按政策收费报销对比情况如表36所示。

表36　实际报销与按政策收费报销对比情况

调查显示:参保病人住院费用实际报销与按政策收费报销相比，少报销8188.07元，加上住院期间在门诊缴费1520元，如果在住院费里收取，按医保政策可以报销807.04元，共少报销8995.11元。本应该由医保基金或医院承担的费用转嫁到参保病人身上，住院平均实际报销比例只有48.69%，个人负担重。如果完全执行医保政策和物价政策，个人平均实际报销比例可以达到67.56%，与医保制度设计吻合。

三、结果与分析

（一）总额控制下的医疗费用向个人自费转移的具体表现

1.收取物价部门规定不能另外收费的项目并作为自费不予报销

《C市医疗服务价格》规定:“除外内容”和“说明”中没有明确可以另计费的药物、卫生材料等，一律不得另外收取费用。比如注射输液用的注射用水、注射器、不粘敷贴、动脉气血针、肝素帽以及胎儿心电图监测的结果彩色照片打印都是包含内容，不能另外收费，但医院收费且作为自费不予报销。

2.超标准收费且作为自费不予报销

《C市医疗服务价格》规定:术中使用双极电凝器的手术费加收7%，超收68.6元且作为自费不予报销。

3.甲类药品和诊疗服务设施项目视为自费不予报销

益母草胶囊是甲类药品不是自费药品；诊疗服务设施项目中的输液泵加收、会阴冲洗、护理费、超敏C反应蛋白测定、抗甲状腺过氧化物酶抗体测定、胎儿心电图、术中使用双极电凝器的手术费加收7%，都是甲类而不是自费项目。

4.乙类药品和诊疗服务设施项目视为自费不予报销

透明质酸钠是乙类药品不是自费药品，红细胞悬液、低频脉冲电治疗、胎心监测、胎儿脐血流监测、胎儿心电图、吸氧管、输液器、留置针、采血管、止血纱布都是乙类不是自费项目。

5.甲类诊疗服务设施项目按乙类报销

抢救费、术后心电监测、术后血氧饱和度监测、耳声发射检查、术中使用高频电刀手术费加收7%，都是甲类不是乙类项目。

6.床位费支付标准低于医保规定标准

《S省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定:普通病房床位费按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。《C市医疗服务价格》规定:三级甲等医院一级病房3人间收费标准是每床日25元，妇产科病房上浮30%，医保纳入报销基数为每床日32.5元，医院结算时按每床日11.25元纳入医保报销基数，低于医保规定报销标准。

7.住院费用在门诊缴费

住院期间在门诊缴费主要是检查费、治疗费、材料费、药品费、救护车费、访视费、婴儿游泳费等，共1520元，如果在住院费里收取，按医保政策参保人员可以报销807.04元。

（二）总额控制下的医疗费用向个人自费转移的原因

1.经济利益驱使

定点医疗机构的收入与医护人员的工资、奖金直接挂钩，实行总额控制后，定点医疗机构在医保获得的收入是固定的，要增加本单位的经济收入，就在参保人员自费和将本来应该由医保支付的费用转嫁到参保人员身上下工夫。

2.信息不对称

由于医疗技术和信息的垄断性，参保人员不完全了解目前的物价政策、医保政策和疾病诊疗规范，对哪些属于医保药品目录和诊疗服务设施项目中的甲类、乙类和自费项目就更不清楚，很难对医院形成群众监督机制。

3.医疗服务的特殊性

诊治疾病医疗费用的多少完全取决于医生的诊疗行为。医疗技术复杂，疾病诊治方案、手段众多，可选药品范围很广，医疗耗材费用弹性极大，对同一病例采用不同的治疗方案、诊疗手段、药品和耗材，会产生差异很大的医疗费用。

4.恐惧心理

病人及其家属怕得罪医务人员，担心住院期间或再住院时医护人员对病人的诊治不利，即使发现疑问，也是敢怒不敢言。

（三）建议

1.完善定点医疗机构服务协议

将全额自费率（自费费用占住院费用总额比例）和平均个人自付比例（含自费）控制指标纳入定点服务协议。一般二级及以上医疗机构全额自费率可以考虑在5%～10%之间，城镇职工基本医疗保险平均个人自付比例（含自费）可以考虑在20%～30%之间，两者都要根据各定点医疗机构的级别和特色适当增减，全额自费率和平均个人自付比例每个指标每超过控制标准1%扣定点医疗机构医疗费用总额的0.5%。

2.严格执行医保监管制度

医保监管要做到制度化、规范化。住院医疗管理要做到“一跟踪，两核对”:“一跟踪”是指病人诊治过程的跟踪监督，“两核对”是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对，对诊治和收费进行全过程分析监督。精细化审核医疗费用，医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人住院病历、费用清单进行审核，除要做到医嘱、检查检验报告单、费用清单三者一致外，还要审核收费价格、医保药品目录和诊疗服务设施项目执行情况。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用比例，按同期住院医疗费用总额，同比例折算出违规费用总额后不予支付。认为实施总额控制付费制度后，医保经办机构不再对定点医疗机构的医疗费用进行审核的观点是完全错误的，这既是对医保工作的不负责任，更是对参保人员的不负责任。

3.严格定点医疗机构考核奖惩机制

对定点医疗机构的考核办法坚持两个结合，即定期检查与不定期抽查相结合，日常管理与年度考核相结合。严格将考核结果与定点医疗机构退出机制和医院等级信用挂钩。对定点医疗机构实行动态管理、末位淘汰机制，破除定点医疗机构“终身制”。严格执行定点医疗机构分级管理制度，依据定点医疗机构执行医保政策、物价政策和履行协议情况，将其评定为AAA、AA、A和无等级四个级别，把评定结果通过当地媒体向社会公布，并依据不同级别提出不同的管理措施，预留不同数额的周转费用。

4.完善信息系统和结算项目库

建立联通统筹地区内定点医疗机构的医保费用实时交易系统和医疗保险费用审核结算系统，与基金财务系统对接，实现从定点医疗机构申报到医保费用审核、结算、支付和监管的系统化和计算机化。同时不断细化医保结算项目，建立或采用的标准代码有疾病分类库、药品代码库（细分到商品名、剂型、规格及生产厂商）、诊疗项目库、医用材料库、手术代码库、临床科室代码库、医师代码库，使医保费用支付从“笼统账”变成为“明白账”，为开展费用审核监管创造有利条件，实现精确管理。既可以防止医疗机构将本应该由医保支付的不按规定纳入医保支付范围，又可以将非医保支付的纳入医保支付，杜绝不合理支付医保费用。

5.建立定点医疗机构座谈会制度

医保经办机构应加强与定点医疗机构建立良好的互助合作关系，争取工作上的相互配合与支持，建立互相沟通的“合作博弈”关系。通过召开定点医疗机构座谈会，定期通报反馈各项指标执行情况，分析存在问题的原因，探讨解决问题的措施，双方互相理解，共同管理。

6.加强医保经办队伍的建设

医保政策、医学知识和物价政策是快速发展、不断更新的，需要医保经办人员和医院相关人员加强学习，不断提高自身素质和医保经办能力，为做好医保经办管理工作奠定坚实的基础。

7.加大政策宣传力度

使广大参保人员充分了解医保政策和就医的各项规定，加强对定点医疗机构服务行为的监督。

付费制度的改革是一个不断发展、完善、博弈的过程，也是一个漫长的过程，不可能一蹴而就、一劳永逸。特别是如何将各种付费方式做实，使医保费用既得到实质性的调控，又能最大限度地满足参保人员的基本医疗需求和确保医疗服务质量是值得我们研究的。

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选二等奖）