提高医疗保险待遇的形势分析和方法探讨

提高医疗保险待遇的形势分析和方法探讨

淳　平　广元市医疗保险管理局

【摘　要】　国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》明确提出:提高基本医疗保障水平，2010年，将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。2009年4月23—24日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义在吉林举办的全国医疗保险工作座谈会上指出:今后3年，职工医保和居民医保住院医疗费支付比例，可以按照分别提高到75%和60%进行总体安排。最近又提出:2009年职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合，要在现有报销比例的基础上提高最高支付限额，住院费用报销比例要比2008年提高平均5个百分点。可以说医疗保险目前是“涨声”一片，从国家级、省级层面上看，按上述目标调整待遇不存在大的问题，但是对于绝大多数统筹层次较低、结余额并不多的县、区就需要认真分析、多措并举。

【关键词】　医疗保险　最高支付限额

Abstract It is clearly put forward in the“recent implementation plan in the reform of medical and health system（2009—2011）”provided by the State Council:that we must raise the level of basic medical insurance.In 2010，the payment of medical insurance for urban residents and the maximum payment should be 6times higher than average annual wages and disposable income of the local staff respectively.At the same time，in the next 3years，the hospitalization payment proportion of employee and residents should be increased to 75%and 60%respectively.From the national level and provincial level，the target adjustment has no big problem，but for the vast majority of counties or districts with lower level co－ordination and less cash surplus，it needs careful analysis.

Key Words Medical Insurance The Maximum Payment

1998年12月，国务院出台了《关于建立城镇基本医疗保险制度的决定》，标志着我国自新中国成立以来实施的公费、劳保医疗正式完成其历史使命，适应市场经济体制的基本医疗保险制度的正式诞生。随着2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2007年7月国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》等文件出台，标志着覆盖城乡居民的医疗保险制度全面建立。职工医保、新农合、居民医保这三种基本医疗保障制度各自覆盖不同的人群，形成医疗保险网络的主要框架，加上医疗救助和补充医疗保险，基本可以满足不同层次的人员的医疗需求。但是，随着国民收入不断增加、医保制度的深入推进和完善，解决老百姓医疗负担、提高医疗保险待遇水平已是摆在当前医保人面前的迫切任务。同时，现行制度的不统一、待遇不公平，明显反映出职工高于居民，居民高于农民（8亿多人参保）的形势将不得人心和长久。本文以我省实施较早的城镇职工基本医疗保险为重点，谈谈提高参保职工医疗保险待遇的形势和出路，对其他两个险种提高待遇也许有一定的启发作用。

一、现行职工医疗保险待遇水平

医疗保险待遇水平反映政策的保障程度，“保基本”和“高福利”相对。我国的医疗保障制度在1998年建立之初是从保基本、低水平起步的，城镇职工基本医疗保险制度实施10年来，各地完成了公费、劳保医疗向基本医疗保险制度的过渡，切实保障了参保人员的基本医疗需求，支持了经济的发展和维护了社会的稳定。就其医疗保险实际待遇水平来说，主要体现在起付线、报销比例、封顶线、享受范围、其他服务等方面，但是最直观反映的、可以量化的无非就是起付线、报销比例、封顶线。那么，我省目前的情况又如何呢？

起付线调整宣传作用大但空间有限。目前全国基本都没有按照国务院《关于建立城镇基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）执行，当时文件规定:起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。按此规定:我省今年在职职工首次住院起付线平均标准应为2504元（全国平均应为2923元），但是我省目前的平均起付线（二级医院、在职职工首次住院）在400～700元之间，平均485元，相当于当地职工年平均工资的1.9%，不到政策规定的20%。按2008年全省职工医保住院104万人次测算，如果平均降低100元，以基金支付率66%的比例，一年将增加支出6800万元左右。鉴于设置基本医疗保险起付线，就是为了起到防止小病大养、门诊费用挤占住院统筹基金的作用。起付线设置得越低，作用就越弱。这也是国家在调整医保待遇方面没有说要降低起付线的原因吧。由于起付线的变化每个住院人员都能感受的得到，起付线的调整作为调整待遇的一个方面，在宣传方面作用最大也可行，但调整的幅度、空间有限。

报销比例一小调，基金也会大震荡。报销比例也即是统筹基金支付率，有两个口径:一是全口径，即统筹基金支付率＝（统筹基金支付额÷医疗费用总额）×100%；二是小口径，就是将政策范围外的费用不计算在医疗费总额中，即统筹基金支付率＝［统筹基金支付额÷（医疗费用总额－政策范围外的医疗费用）］×100%。统筹基金支付率全口径要小于小口径，一般平均在10个百分点以内。截至2008年年底，我省城镇职工基本医疗保险统筹基金支付率按全口径计算为65.7%，市州统筹基金支付率最高的67%，最低的为53%。2008年，全省城镇职工基本医疗保险住院医疗费总额64.89亿元，如果支付率提高一个百分点，将增加支出6500万元（相当于起付线普降100元增加的支出），如果提高5个百分点，将增加支出3.25亿元左右，如果达到70%左右，应该增加4.3个百分点，年度静态增加支出2.8亿元。

封顶线调高到6倍，基金支付压力最大。1998年，国务院《关于建立城镇基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。按照2008年的标准，我省封顶线平均标准应为10万元（全国平均约为11.7万元），但是我省目前的平均封顶线标准4.94万元，不到上年度在岗职工工资的2倍，只为其1.98倍。今年，国务院已明确提出，2010年，将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上，按此计算，我省城镇职工医保的平均封顶线标准应达到15万元以上。根据统计，全省超平均封顶线（4.94万元）人数为住院人数的比重虽然仅为1.7%（如果封顶线调整到市平工资的6倍，超封顶线的人数所占住院人数的比例应大幅度下降），超目前封顶线以上至6倍封顶线标准之间的人员的平均费用为其差的60%（即并不是每个超封顶线的人的费用都达到6倍），现行封顶线标准按4.94万元、6倍封顶线按15万元计算，超现行封顶线人员的平均费用为（15－4.94）×60%＝6.03万元，报销比例按70%计算，超封顶线人员人均增加基金4.2万元，按2008年104万住院人次计算，预计每年封顶线增加到市平工资6倍将增加统筹基金支出为（4.2×1040000）×1.7%＝7.4亿元。

从以上分析可以看出，涉及提高职工医疗保险待遇的三个主要指标中，降低起付线空间不大，对统筹基金的影响较小，提高封顶线到6倍压力最大，对基金的冲击最严重，提高报销比例居中。

二、提高医保待遇面临问题不少

（一）统筹层次低，待遇标准不统一

现行的县区级统筹，各地在不违背国家大的原则下，出台了一些政策，以确保当地基金的收支平衡，有的实行双基数收费，有的缴费比例较高，有的连续缴费年限设置较长，有的建立了补充医疗保险，有的还建立了公务员医疗补助等等，按照现行的政策标准，各地的待遇水平也不一样，各项待遇之和报销比例有的已经达到90%以上，有的不到70%，而且统筹地区间无法实现基金的有效调剂，是目前调整待遇的制度障碍。

（二）基金存量结构中个人账户和一次性费用比重大

前段时间，有媒体报道:当前我国医保基金结余过大，老百姓待遇不高，是政府不作为的表现。我们应客观分析基金的结存量。一是现行的医保财务记账方式问题。医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，个人账户基金归个人所有，可以依法继承和转让。这部分资金是参保人员个人的，只是由医疗保险经办机构代管，什么时间用、用多少是参保人员自己说了算，但目前财务记账纳入了基金结余的盘量之中。二是医疗保险起步较晚，加之正逢企业改制高峰时段，大部分改制企业退休人员一次性缴费买断了余命年的医疗保险关系的费用，随着医保进程的继续，统筹基金的支付压力将逐渐增加。从我省的情况看，到2008年年底，我省基本医疗保险基金累计总结余166.81亿元，其中个人账户累计结余50.27亿元，占结余总额的30%，改制企业退休人员一次性收入结余48.63万元，占结余总额的29%，真正意义上的统筹基金结余额为67.91亿元，占结余总额的41%（见图1），统筹基金累计结余额为当年统筹基金收入的88.77%，目前超过国务院对新农合累计结余额限制25%的3倍。

图1　医疗保险基金结余（单元:亿元）

（三）基金结存量地区差别大

现行的县区级统筹，各地适时调整政策以维持“收支平衡”，由于受经济发展不平衡、政策设置、参保人员总量、结构、职工健康状况、医疗监管等因素的影响，各地结余额差别很大，在我省医疗保险统筹基金累计结余的67.91亿元中，成都市为37.82亿元，占56%，其余统筹地区合计不到累计结余的50%。静态分析，市州累计结余统筹基金的支撑能力最强的可支撑22个月，最短的只能支撑1个月。如果调整待遇一刀切，部分统筹地区就有可能出现赤字，影响医疗保险的正常支付和可持续发展。

（四）参保人员结构对基金支付面临压力

截至2008年，我省参加城镇职工基本医疗保险总人数为894万人（不含参加其他形式医疗保险的农民工），其中在职597万人，退休297万人，在职、退休供养比为2.01∶1（全国为2.99∶1），由此可以看出，我省的医疗保险基金支付压力本身要大于全国水平，提高待遇水平存在压力。

三、提高医保待遇需多措并举

国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确提出:要逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例。在目前情况下，结余额较大的地方，允许存在当期赤字，消减结余额，也就是说可以吃泻药，但有的地方却只能吃补药，特别是2008年底，全国有8个县级统筹地区，我省有一个统筹地区已经出现了累计结余赤字，提高待遇难度就更大了。提高待遇尽管面临诸多困难，但并不是无路可走，我们可以从以下几个方面着手逐步解决。

（一）提高统筹层次，增加基金盘量

这既是政治任务又是提高待遇的最有效的途径之一，也是医保发展的必然方向。统筹层次越高，风险防御能力越强，国家级统筹是终极目标，省级统筹是中期目标，市级统筹是近期目标。市级统筹后应尽快建立省级调剂金制度，出现赤字时，使用调剂金解决。

（二）增加财政补助，建立转移支付制度

城镇职工基本医疗保险自建立之初就明确规定:财政补助只针对财政供养人员，对企业缴费国家通过税费优惠的办法予以支持，灵活就业人员自己全额负担。这两年，国家已经逐渐加大了对医疗保障的补助力度，譬如解决关闭或破产国有企业和其他困难企业的退休人员医疗保险问题等。但部分地方财政还没有对其供养人员的医疗保险费用全额补助，而单位又没有收费项目，钱无出处，影响基金的征收，这部分基金存在一定风险，同时也呼吁省级和中央财政建立像养老保险一样的中央转移支付制度，那么调整待遇就会像调整养老金一样容易。

（三）加强稽核、监管，提高基金的使用效率

主要在两方面，一是加大单位缴费稽核，二是“两定点”监管。相比而言，对单位缴费稽核成本更小，效率更高。但对“两定点”监管虽然增加收入的绝对值较小，但对其他医疗机构的警示作用更高。医疗保险稽核监管贯穿于整个医疗保险全过程，也是一个难点问题。为加大对“两定点”的监管力度，应建立“两定点”的准入和退出机制、信誉等级制度等，以增大定点医疗机构的自我约束力。

（四）完善结算办法，控制费用增长

在全民参保的情况下，仅靠《协议》管理“两定点”犹如车薪杯水，建立费用控制机制，提高与定点医疗机构的付费谈判能力非常重要，按人头包干给定点医疗机构、“总额与指标双控”等，使医院对医保的管理变被动为主动，相对于其他如项目付费、病种付费、人头付费等都更有效。

（五）将补充医疗保险和公务员医疗补助纳入统计范围

目前城镇职工基本医疗保险除建立了基本保障制度外，还建立有补充医疗保险、公务员医疗补助等，一个人住院可同时享受这三项社会医疗保障制度（相当于新农合的二次补偿），如果基本已经达到较高比例，增加比例和封顶线就有可能超过其实际发生值了。笔者认为，可以将补充医疗保险、公务员医疗补助纳入统计口径，同时当地根据结余情况，将统筹基金累计结余额控制在当年统筹基金收入的30%以内，逐步提高待遇水平，方为可行之举。

当然，对于刚刚起步不久的城镇居民基本医疗保险和筹资水平较低的新农合还可以适当提高个人缴费能力，以充实提高待遇水平的资金来源。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）