生殖健康服务中的社会性别难点和误区

报告9　生殖健康服务中的社会性别难点和误区

摘要:生殖健康服务存在社会性别主要有:农村中的“供不应求”和城市中的“矫枉过正”;女童的生殖健康，因父母外出打工多缺乏关照，或可供条件不足，令人担忧等难点。生殖健康服务存在社会性别主要有:生殖健康服务存在“生殖健康是妇女的生殖健康”“服务对象的生殖健康需求是一致的”“男性参与，就是计划生育男性有责任口号”“妇女的生殖健康是妇女的工作”“妇女的生殖健康是生育健康或是孕妇婴儿的事”“妇女的生殖健康是查病治病”“生殖健康是政府给予的”“生殖健康是计生部门或社区免费发药具等”等误区。

关键词:生殖健康服务;社会性别视角;难点;误区

生殖健康服务是我国自建立计划生育工作以来的一项重要内容，并取得了很多的成绩。按照我国政府提出的我国生殖保健服务的分阶段目标，即2000年育龄群众享有初级的生殖保健服务，2010年育龄群众享有基本的生殖保健服务，2021年育龄群众普遍享有优质的生殖健康服务。目前，江西省的计划生育优质服务已经基本达到了2000年的目标，但面临着很多困难，任务艰巨。^[15]优质服务也被当作关爱女孩行动的重要内容，关爱女孩行动因为其增加了新的内容和形式，但在推行服务中的一些现象仍值得我们思考。本项目虽然没有开展此方面的专题调查，但在调查中经常遇到生殖健康方面的社会性别问题。

一、妇女生殖健康服务中的几个难点现象

1.农村中的“供不应求”和城市中的“矫枉过正”

调查期间，当问及当地计生部门在生殖健康领域开展了哪些活动时，得到各地比较一致的信息是，与某某药业公司联合开展了服务活动以及其他公共活动场所的宣传活动。前者活动方式主要是，药业公司带医务人员驱车某镇(并非所有镇都到达)的一个村，事先通知周边村的育龄妇女，活动时间基本为半天;后者为节假日在人流量大的场所进行咨询宣传。两者给计生干部的印象是“非常热闹，供不应求”。我们与某市计生副主任的访谈片断可见这一点。他说:“对全市5万名妇女普遍进行免费提供妇科病查治工作，这是今年我们的目标。我们和修正药业联合，我们计生部门配合。这个效果是非常好的。除了外出的没通知到，基本都会来。农村50%的妇女多少都有问题(指妇科病)。^[16]我们会发现和治疗一些，或介绍她们到省市医院等去检查。(治疗是一方面，预防是另一方面，如何宣传对她们会更有帮助?)特别是边远山区、农村的，尽管电视中有过，但有的对洁尔阴都没听说过。用过了以后觉得特别好。实际上不是医生介绍的好，而是从来都没有用过。经过今年的几个月推开，普遍反映比较好。我们开着服务车，到之前我们通过计生的这条线提前通知她们，免费进行一些检查，她们都会来。(与你们单位的服务有区别吗，从妇女的参与状况来看?)基本上差不多，如果按企业的宗旨出来，要做广告，他们单独做难度会比较大，但可以通过计生的网络进行组织，但是他们还有目的，通过介绍产品，让妇女们买一些药品，后来我们觉得有点不好，就叮嘱他们不能强行，自愿可以。但他们的宗旨总体上是为计生服务，每个妇女都发了毛巾和2元钱。(那有没有想过开发一些更好的别的方式，避免商业性的缺点，开发一些别的活动方式?)计生部门本身在2000年以后，注重服务以人为本，免费发放药具药品，但面还不广，没有这样的方便，有厂家做后盾，这样一动可是要花钱的。所以，这些工作还是需要加大宣传，逐步让妇女自身认识到。(你们觉得她们是否关心，会不会看宣传品?)总体上是很关心的，每次早早就来(中午)，一点半两点半都在那等，她们总是想医生来就必须要检查一下，都是想检查的，确实很需要(我们觉得其实妇女健康的根源不只在于妇女本身。)男同志参与还是少，在农村确实非常少。”

日常的生殖健康服务主要是由乡镇服务站和村服务室提供的。据了解，江西省100%的县已建立服务所，92.6%建立了乡级服务所，90%的村建立了村服务室。但每个乡镇拥有计划生育管理和服务人员约7.04个人，而每个乡镇服务站的专业服务人员实际为1～2名。相对于育龄群众的需要来说是不足的。调查中遇到的乡镇服务所人员也提出了他们的困境:由于人力有限，通常是坐等群众上门，而非送服务上门。

相比农村，城市的生殖健康服务非常便利。但我们课题组的姐妹们几乎都没有接受过环孕检，更没有去过服务站，孕期保健通常是在妇幼保健医院，而平常则是单位或个人自己到医院进行妇科检查。与计生干部接触后，才知道服务站可以提供免费检查等。但我们还是觉得有点难相信或自然地享受免费服务。而更让我们感觉吃惊的是县级服务有时会“矫枉过正”。我们遇到过一位市计生主任这样说到城里的管理问题:

县里的人可以通过离婚脱离管理，不用参加环孕检。但另一些人却不一样，如我老婆，一年要参加两次此种检查，但她说她们天天上班，几乎不可能怀孕。这花费了很高的成本，是多余的政策，但谁都不敢提出，如果我提出，要是出了问题我是要负责任的。但各单位因有责任状，单位会负责。如何减少环孕检成本，如何以人为本，是一个值得研究的问题。还有一个就是，乡镇机关干部中女领导是免检的，男领导的配偶有可能也不检，她们在家无人管。如某乡镇党委委员、副镇长，其老婆一直无正式工作，在一家卫生所工作，有人举报说怀孕了。计生委马上向纪委汇报，我们组织了10人调查，(违纪者)后被双开。这个教训就是计划生育有盲点。城关镇有6万多人，规定连续10年检查的，采取一些优惠政策可以每年检两次(通常情况下是检4次)等。外出人员也存在很多困难。如常年在外打工的，3次环孕检证明须寄回，还有1次需要本人回来，不回来就是漏检。去邮寄时需要半天打工时间，也就是失去半天的工钱，还有交通费、邮费等，一次要100元，一年共300元，再加上回来一次需200元，1年就至少要500元，5年就要2000元。她们就会想干脆再生一个再结扎，以后就不用环孕检了。

2.“女人的事情女人办”和“性别隔离”

无论是城市还是农村，“女人的事情”通常是由“女人(自己)办”，在农村尤其显著。

某村中心户长(女，35岁):(村里的姐妹们通常到哪看妇科病?)赶墟的时候，乡里一般10日里有3个墟，到墟上看，有一次去过市里面检查。(那一次医生是怎么说的?)说有炎症时就打针吃药了，平时就少吃点酸辣。(平时自己怎么防治呢?)用广告里经常说的妇炎洁。(有没有其他的预防方式?)(没有回答)(比如定期消毒内衣裤)一般就是太阳出来时晒一下。(有没有见到计生人员来?)有啊，有开车来，广播会播。(姐妹们会来吗?)有的会来，有的要干活没时间的就不来。(姐妹们接到计划生育检查通知后，会去检查吗?)会去。(不去会不会被罚款?)村里会决定罚款，少去1次罚1次，大约是300～500元，有一点重，实际罚100～200元。有的在外打工的，没到就拿300～500元作为押金，不到就会扣。(男人们会陪你们去吗?)不会的，一般是我们自己去。(平时你们在一起会谈论妇科问题吗?)很少。我这有一本女性健康手册，有时会有人借去看。

某市计生委副主任(男，47岁):别的地方是否有就不知道，我们这中心户长女性占80%，村一级女性专干水平不如男性，但省里认为女专干与妇女沟通、回访一些女性的私人问题更合适。男人更大胆地与其他男性表达自己这方面的困境和障碍。换一个男的会更接受。从村里经常走访随访上户，要沟通要交流，男的就不好做，如果他问她们什么时候来月经，老公不在就有些不合适的，老公在可以问。(她们公开讨论的不多?)不多。(她们私下里交流妇科病也很少)对对对，是有这个问题。(男性是否也有这种交流?)会跟别的男的讲，会交流。会跟别的人说，这种事情上是改革开放以来带来的新观念，身体上不舒服会说，会跟别的人说，如撒尿不行等，女的就不会。(交流有利于预防。)对，有一次一位年纪比较大的男性问我，“不知道怎么回事这段时间不行了”，我就会说“可能是非淋性尿道炎吧”，他们不知道的会把它跟淋病混在一起。

由上可见，关于生殖健康同性间的交流比较少，异性之间更难沟通，这种难，不仅表现在夫妻之间，也表现为计生工作者与服务对象之间的不同性别之间的沟通难。

我们在调查中曾经同时与同村两个年轻媳妇访谈。一个是丈夫一直长期在外打工，她从怀孕到孩子3岁，都基本是一个人承担家庭的劳动和生产。一提起自己是如何承担家庭重担时，总是抑制不住悲伤。她说她基本是依靠自己的经验，有时身体有些不舒服了，总是认为是干活太累(因为要管理果园)，休息一下就会好。而访谈另一个媳妇时她正怀孕8个月，因为老公是开村诊所的，她几乎不操心妇科和孕情的事情。两者反差很大，让我们有些不忍将话题继续下去。

所以说，尽管现在农村更开放些，但与有关性的话题还是属于沉默文化。女人的事情女人办，特别是女人“自己”办，通常是通过自己看电视，而知道“洗洗更健康”，或由计生专干将资料发给中心户长，再由其散发给姐妹们，而并不管其是否真正理解宣传材料上的内容，关系好的姐妹们有一些交流，除此之外，没有更好的预防和治疗指导。调查中我们发现，服务站几乎都是以“育龄妇女之家”命名，其结果不仅强化了计划生育就是女人的事的传统观念，也使本来有些进步意识的男性望而却步。

3.谁来呵护女童的生殖健康

关注女童的生殖健康，使之处于健康状态，就能为其一生奠定生殖健康的基础。当前江西省是全国外出人口流动较多的省份之一，父母外出打工，孩子，特别是女孩青春期的关怀是缺位的。而女孩生理的特殊通常被认为是学习不好的主要原因。一位乡中学的校长(男，42岁)告诉我们:大家一致认为初高中女生成绩下降，主要是因为青春期来临，专心不够，如对异性的向往等。很明显在这里大家更多看到的是青春期对女生的负面影响。我们现在的教育只是按男性的标准在对两性学生进行教育，我们也想因材施教，只是还没找到方法。若是你们有什么好方法，我们愿意尝试。

我们与项目县参与征文活动的女学生私下的谈话了解到，她们对自己的生殖系统、常见的女童妇科病等并不了解，如何养成良好的卫生习惯和预防等基本是自己通过报纸、期刊、网络等了解的。从学校和家庭得到的知识非常少，生理卫生课中有关生殖健康的内容是空缺不上的。我们访谈的对象中，小学高年级组住校的不少，家在农村到城里读中学的女生通常都住校，有的还在校外租房子，个人的健康基本处于无人关照状态。这不得不令我们担忧。

二、生殖健康服务几个重点领域的社会性别误区

1.健康、生殖健康和妇女生殖健康

存在上述种种疑问，可能源于长期以来，我们对健康和生殖健康的认识不足。20世纪中叶对“健康”的定义:不仅不虚弱，不仅没有病，还包括身体方面、精神方面或心理方面的健康以及社会适应方面完好的状态。20世纪后半叶对“健康”的定义有两个层次:一是健康是人的一种基本权利，不可剥夺。如女性的健康是女性公民不可剥夺的权利。国际上原有一个母亲安全或母婴安全项目，其中有一句非常打动人心的口号叫“母亲安全、全家幸福”。但21世纪发现它的不足。因为母亲健康的重要性，不应该仅仅是母亲的健康可以为她孩子、她家庭带来幸福，更为重要的是母亲本身的健康也非常重要，不是别的原因使母亲的健康应该得到重视。所以，后来口号改为“注重权利的母亲安全”。二是公平性。即尊重每一位公民的健康权，不管是富人还是穷人，不管是哪个民族、不管是女性还是男性，都应该享有健康。同时，女童和男童，在相当多的文化中，应该更注重女童，因为她们更容易被忽视。20世纪80年代世界卫生组织人类生殖特别规划署主任马赛拉多进一步提出“生殖健康”，1994年国际人口与发展会议通过《行动纲领》确定，“生殖健康是指生殖系统及其功能和过程所涉及的一切事宜、身体、精神和社会等方面的健康状态，而不仅仅指没有疾病或不虚弱”。而妇女生殖健康是全世界重点关注的与发展相关的议题。1994年，原国务委员兼国家计划生育委员会主任彭珮云代表中国政府在国际妇女生殖健康研讨会上提出，“妇女生殖健康是一个含义深刻、涉及面很广的概念，但在实践上，其目的是:保证妇女在不同生理阶段健康、安全和幸福;保证儿童的生存及健康成长;妇女在性生活、生育方面既与男子平等，有自主权，又对社会负有责任和义务。”她还指出这个新概念应结合各国不同情况进行深入的研究和实践。对照而言，我国目前还处在初级生殖保健服务阶段，各地实践对妇女生殖健康的认识还处在有待改进的状况。通过在该省的调研，笔者认为存在以下几个误区:

误区1:生殖健康是妇女的生殖健康。据了解，该省的男性参与生殖健康及服务的参与率非常低，当问及丈夫是经常、偶尔还是从不参加计划生育/生殖健康方面的培训活动，回答不参加的高达80.2%，即普遍缺乏对男性参与重要性的认识。在调查中发现，无论是计生干部，还是普通男女公民，往往把男性参与孤立起来，对于它在推动两性平等、计划生育工作成功以及社会的可持续发展方面的意义，普遍缺乏正确的认识。另一方面，男性得到的生殖健康服务极其有限，影响了其责任感的增强。部分计生干部认为，管好了妇女就等于管好了计划生育，男性这一重要群体尤其是流动人口中男性群体的需求常常被忽视。

误区2:生殖健康需求是一致的。在计划生育服务者的眼中，更多的关注是否有计划生育的可能，是否是通常所见的妇科病等，而对不同年龄(女童、更年期、老年等)不同地域少数疑难顽固病症难以顾及，总以为工作对象主要是主要的几种妇女病，并没有多大改变。但不知，随着人口流动的频繁以及社会和自然环境的变化，无论是女性还是男性的健康状况都发生了很大的变化。

误区3:男性参与，就是“计划生育男性有责任”。许多地区的宣传抽象化和欠全面化，多停留在字面上，或者只涉及避孕节育方面，而对男性参与的其他丰富内涵很少涉及。宣传抽象而不具体，空泛而乏力，致使人们对男性参与的理解简单化。因为“男主外女主内”的思想仍然是主流，致使男性对避孕节育、家务劳动和子女教育等方面参与度普遍偏低，缺乏参与的自觉性和责任感。

2.生殖健康的服务内容和服务质量

一个真正为群众服务的健康系统，必须特别地关注群众的需求，能够理解群众的需求，如服务在什么场所、什么地方、由谁来提供等。从社会性别的视角就应该能够倾听特别是女性的真实的经历，而不是给些传单和药物，服务内容需要发生重要转变。而服务的可及性和可得性以及服务质量是决定服务质量的关键因素。服务的可得性(availability)和服务的可及性(accessibility)是不同的，前者是指服务是否有，是否存在。而存在的东西是否可以利用或依靠是难说的。如公共卫生间，两性相同的空间和蹲位未必是可行的。因为女性的生理特点决定其使用频率高、时间长，所以，常见女士们排长队，但我们还常说是女性们太麻烦。对于女性们常是可得但不可及。关于服务的质量，指是否告诉别人你有病，用啥药，要注意将最新的医学研究成果用于自己的临床中，还要注意告诉老百姓应该怎么做，作为女性应该怎么做，作为男性应该怎么做，社区应该怎么做，社会应该怎么做;而不是告诉部分人群(因为总是供不应求)病况，送或卖一些药品，然后一去不复返。生殖健康的工作中，如下误区需要避开:

误区1:妇女的生殖健康是妇女的工作。很多地方都要求计生专干和生殖健康服务人员是女性。不可否认，这为现代女性提供了就业机会。但女性身为孕育母体，承担的是社会人口的再生产，是社会主体的繁衍，应该是社会发展的公共事业，不能将之看成是家庭个体的事，更不能简单地认为是女人的事;我国的人口计划生育工作正在发生两大转变，其一就是计划生育向人口工作的转变，这就意味着它的服务对象包括整个社会人口，关乎人口的数量和质量的问题，所以，工作的服务对象不仅包括育龄妇女，更应该提倡男性参与和男性关怀。

误区2:妇女的生殖健康是生育健康或是孕妇婴儿的事。例如，女性患生殖道感染的几率比男性高，这其中有生理的原因，但更多的是由于社会性别的原因所致。大多时候容易忽视女性的生殖道感染，只有当影响了性生活、影响了生育时，才会注意到这个问题;相当一部分生殖道感染是由于不洁性交所产生，性生活的卫生状况，特别是男性的卫生状况影响了生殖道感染的发生。再如，妇女在性传播疾病/艾滋病中所承受的痛苦更大，她们更易引发并发症;性传播疾病可以增加艾滋病的患病风险;由于生理的原因，女性在性生活过程中，其黏膜层面暴露得更多，因而其受到感染的机会比男性更大，年轻女性受感染的机会更高。由于母婴传染是重要渠道，因此，妇女生殖健康是关系到未来人口的健康问题，是生育促进的问题。

误区3:妇女的生殖健康是查病治病。生殖健康是一个新概念，专业人员及各级政府的工作人员对这一概念还不熟悉，农村群众更是生疏，常常误解为就是为妇女进行查病治病等。所以，理念推广为核心的宣传教育工作非常重要，既包括专业工作队伍的建设，还包括了解群众的需求。存在重管理(参与查环查孕办证征收抚养费开证明等)轻服务的现象。

3.生殖健康的政府管理和社区参与

生殖健康工作需要将现有的行政管理服务方法转变成以服务对象的需求、参与、选择和责任为工作重点，需要做两方面的工作:一是对内加强有效管理;二是要加强发动社区参与。最关键的是知情选择，不仅是宣传生育知识，各种避孕方法的信息咨询等。但也存在误区:

误区1:生殖健康是政府给予的。由于人口国情所致，控制低生育水平的现实任务迫切和复杂，因为在提供服务的同时，首先是保证对人口的管理。但方式可能有待提升。我们曾看到这样一份计划生育通知:

_____村_____组_____夫妇:

根据现行的计划生育政策，你属于_____对象，请你在_____年_____月_____日前到镇计生服务所或村服务室落实相应的手术，否则逾期每天罚款_____元。(附带证件:结婚证、身份证、生育证、户口簿;全年参检时间为2、5、8、11月)

被送达人_____　送达日期_____

村委会　

年　月　日

这是一份完全行政命令式或强迫式的给予服务。虽然是处于育龄阶段，但谁也不想定期做手术，明确为“查环、查孕、查病”，对农民的影响比“手术”要小得多。设想一下，未识多少字的农村姐妹们会怎样的害怕。

误区2:生殖健康是计生部门或社区免费发药具、药物等。生殖健康促进是一项社会系统工程，不仅涉及到计生、卫生部门，还与妇联、宣传、教育、民政、农业、文化、财政、共青团以及许多社会团体都有着密切关系。制约着生殖保健工作的因素有很多，其中有投入不足、经费短缺、设备简陋、管理不严、队伍素质不高和不稳定等。

三、将社会性别纳入生殖健康

1.从健康服务到健康促进

从实际调查发现，现有的生殖健康服务，一般存在的困难是:服务的合法性(服务所还不具备医疗执业许可证);免费服务还可能会产生一些其他问题(群众无法报销、易引起其他私人医疗机构的妒忌而故意诋毁);人员紧缺(目前状况通常是专业人员因为待遇低而不愿意来，不专业的来了起不到应有的作用)和不专职(通常被派去驻村或做账或完成征收抚养费等工作，无法专心于业务)等。因此，各级政府把生殖健康服务规划纳入总体规划，保证生殖健康工作规划的全面实施，建立以计生部门牵头，卫生、教育、民政、科技、财政等政府部门和共青团、妇联、工会、计生协会等群众团体分工负责，共同实施。同时，建立以社区、村为基础的，融宣传、管理、服务为一体的生殖健康服务体系。健康促进，即除了要传播正确的知识之外，还要有很好的政策要有非常好的社区社会支持等。人的健康不是给予的，而是每个人的权利，只可以提供服务和促进健康。不仅是传播正确的知识，更要注重行为的改变，还要有非常好的社区支持系统。包括女性之间、两性之间的。为此，建议关注两大问题:一是医疗卫生改革，女性的健康将受到怎样的保护、维护和改善。二是计划生育优质服务如何改革，如何实现技术规范和社区示范。

2.从婴儿呵护到老年保护

世界卫生组织指出，所谓生殖健康，是指在生命的各个阶段，生殖系统及其功能和过程所涉及的一切相关的身体、精神和社会适应的良好状态，不仅是没有疾病或不适。关爱女性，不仅是关爱成年女性，更包括其从小到老的整个过程。关爱女孩的同时，还要关爱男性从小到老的生殖健康问题。总之，是两性整个生命周期的呵护。为此，服务内容应该对不同年龄期的两性进行区别和分工。

3.从女性意识到男性参与

男性参与生殖健康的概念是在1994年的开罗国际人口与发展大会上首次被提出的，此次大会通过的《行动纲领》专门对男性参与生殖健康做了论述:“应做出特别努力，强调男子应分担职责，促使他们积极参与负责任的生育、性和生殖行为，包括计划生育、产前和妇幼保健;防止性传播疾病包括生殖道感染;防止非意愿妊娠和高危妊娠;共同管理和创造家庭收入，共同致力子女的教育、健康和营养;确认和促进男女儿童的平等价值;防止对妇女的暴力。”这个概念在1995年的北京世界妇女大会上得到了进一步的强化，会议提出:“男女共同承担与生殖和性行为相关事务的责任对于改善妇女健康是必不可少的。”可见，男性参与生殖健康概念的提出，目标是促进男女两性的平等，鼓励男性能承担他们的性行为及生殖行为的责任，发挥他们在社会生活和家庭生活中的作用，特别强调防止他们对妇女和儿童的暴力行为。我国政府鼓励男性参与计划生育，关注男性生殖健康。我国宪法、人口与计生法都对夫妻双方共同落实计划生育/生殖健康责任做出了明确规定。然而，宪法和法律的规定并不等于现实生活的真实写照。总体来看，我国目前男性参与生殖健康的状况并不理想。为此，我们赞同:①制定出鼓励性的政策和可行性措施，促进和鼓励男性平等分担家庭责任，包括避孕节育、教育子女和家务劳动等。②各级政府应逐步扩大向男性提供计划生育/生殖健康方面的服务，包括聘用和培训男性卫生工作人员和咨询人员，向男性提供信息和技术服务等。③因地制宜地在各地中学和社区人口学校普及性别平等内容，使男性青年和青少年从小树立性别平等的意识。^[17]

总之，在生殖健康方面的社会性别问题通常以参与、公平、赋权、权利为核心，即两性平等地共同参与生殖健康和生殖促进的全过程。政府在进行从管理转向服务的过程中，要维护两性生殖健康的权利，赋权于她(他)们，才是治本良策。本文主要从政府的角度，探讨了生殖健康方面的社会性别问题，群众视角的研究也许更丰富多彩。