健康保险中的逆向选择风险

健康保险中的逆向选择风险

美国友邦保险有限公司　燕达夫　毕　海　叶剑平

§1　解读保险业中的逆向选择

保险，是一种损失分摊的方法，从经济的角度讲，保险是一种财务调解制度，指面临损失风险的个人或机构通过安排合理的保险计划，交纳一定的保险费，在保险事故发生时，可以从保险公司获得损失补偿的财务安排．保险是经济生活中不可缺少的组成部分，它为突发事件提供经济补偿，为个人和企业的潜在风险带来安全保障，是一种经济有效的风险管理安排．

保险经过几个世纪的发展，现已成为一种成功的商业经营模式，也逐渐形成了自己的市场特征．保险作为一种商业活动，同其他商品市场一样，有着一定的经济理论为基础，也同样面对着最基本的经济规律，市场的完全竞争性便是其中一个．完全竞争市场假设信息完全对称，即市场中买者和卖者都拥有充分的信息，市场中同质商品的交易价格是市场的均衡价格，市场处于最有效的状态．然而，信息不对称是保险行业面临的最大的市场缺陷，这是由保险的特性决定的．保险是一个非常复杂的产品，买卖双方都没有能力具备其需要的全部信息，当这种信息问题影响到买卖双方的交易行为时，市场便失灵．

信息不对称是指交易的一方具有另一方不具备的信息，而且这些信息会直接影响到双方的交易行为．按照信息经济学的论述，信息不对称问题主要有4种表现形式:“柠檬”问题，委托代理问题，逆向选择问题和道德风险．

“柠檬”问题是最早关于信息不对称的论述，源于一个二手车交易模型，主要阐述的是信息占优方提供商品而导致市场失衡的经济学现象．在保险市场中，“柠檬”问题可以理解为保险公司在对保险产品拥有独占信息基础上引导消费者购买保险产品，从而对消费者利益造成侵害的现象．“柠檬”问题是一个市场需要监管者的理论基础，监管机构可以通过法律的手段强制保险公司披露其财务信息、经营信息，审查保险公司的经营状况，规范保险公司的市场行为，从而确保消费者的利益．在美国，基本上每个州都有一部《柠檬法》(Lemon Law)，虽然各州的解释不尽相同，但目的都是保护消费者，防止他们买到质量较差的商品而蒙受损失．

委托代理问题，目前广泛运用于公司治理的问题与研究，但也广泛存在于保险关系、经营和实践中，当代理人比委托人拥有更多的信息并且代理人的利益与委托人的利益不一致时，委托代理问题就会产生．当出现这种信息不对称时，代理人就会有很强的动机去最大化自己的利益，而这样做往往不能最大化委托人的利益．保险代理人问题是委托代理问题在保险中的一个表现，代理人最关心的是销售所带来的佣金，他们的个人利益与保险公司的利益并不总能趋于一致，所以代理人常常为了增加业务量而做出有损于保险公司的行为，这是委托代理问题在保险中最严重的体现．

逆向选择问题，与“柠檬”问题恰恰相反．买方比卖方拥有更多的信息，在商品的买卖过程中，消费者的行为往往让商品提供者处于劣势．由这种信息不对称导致的逆向选择问题是世界保险业的一个难题，它也是保险公司试图广泛获取被保险人信息的主要原因之一．

道德风险，是指被保险人在购买保险后风险防范行为的改变，主要表现在被保险人购买保险后因为风险防范意识的淡化而增加保险事故发生的可能性或可能的损失额度，或直接利用保险不正当地获得利益．道德风险广泛存在于人身保险中，在健康保险中尤为突出．

保险市场中的信息不对称问题一直是保险经营者关注的焦点，也是保险经营风险的一个重要风险来源，到目前为止，已经有大量学者在这方面进行了广泛的研究，也取得很多优秀的成果，特别是在解决由信息不对称所引起的“柠檬”问题、委托代理问题和道德风险方面，学术界与实务者在理论和实践上都已经找到较好的解决方式，但在逆向选择问题上，却一直没有找到合适的答案．本文的写作目的正是尝试着对逆向选择问题进行研究，试图为解决该问题提供一些参考意见．

在开始论述之前，本文先定义“逆向选择”．

1．1　逆向选择的定义

保险公司在销售保险产品时有期望的客户群，并且希望尽可能多地吸纳低风险的消费者投保，这理解为“保险公司的选择”，逆向选择是消费者对抗“保险公司的选择”的行为，即消费者试图以较低的成本获得最有利于自己风险状况的保险产品，消费者的这种选择行为往往使得被保险公司的承保风险高于预期的情况，严重的时候将可能导致整个保险计划的失败．

1．2　与道德风险的区别

虽然道德风险与逆向选择存在的前提一样，都是保险契约双方的信息不对称，但仍然存在着几个明显的区别:

性质不同——道德风险是被保险人通过非道德的手段损害保险公司利益的风险，可能是欺骗，甚至是违法行为;而逆向选择是一种正常的经济现象，是消费者寻求利益最大化的理性行为．

可控性不同——道德风险的可控性强，即通过法律、法规、合同条款等方式可以有效控制投保人或被保险人的道德风险，以及通过核保管理、理赔管理等风险管理技术消除道德风险对保险公司的危害;而逆向选择是广泛存在于保险市场的现象，是保险的本质所决定的，消除逆向选择基本上不可能，保险公司能做的只是尽量减少逆向选择，或者减少逆向选择对保险公司带来的负面影响．

本文研究的重点是健康保险市场中的逆向选择问题，主要分为以下几个部分:

(1)解析逆向选择，定义本文所要讨论的逆向选择;

(2)分析逆向选择存在的原因和表现形式;

(3)分析健康保险中逆向选择存在的特殊性;

(4)从精算的角度分析逆向选择风险;

(5)结论．

§2　保险业中逆向选择存在的原因和表现形式

2．1　逆向选择的一个例子

某保险公司开发了一个10年期的定期寿险，保险费趸缴，承保对象的年龄为18周岁到65周岁，各年龄的费率相等．假设通过将高年龄段的被保险人的保险成本转移到低年龄段的被保险人，整个计划的预期赔付率是合理的，那么，一旦这样一个产品上市销售，它的投保人群最终将可能出现这样一个分布:60周岁以上的投保人占了绝大多数，而30周岁以下的人几乎没人投保．原本设计成一个年龄覆盖18周岁到65周岁的寿险产品，最终却成为一个只有中老年人购买的产品，这便是消费者逆向选择的结果．

保险产品的价格应当对每一个相同风险的被保险人是公平的，即保险费应当能真实地反映每个被保险人潜在的损失风险，所以在理论上，保险公司只有知道每个被保险人发生损失的概率和额度才能制定公平的费率，然而当存在信息不对称时，即使保险公司具备这种能力也仍然会招致逆向选择．假设保险公司有能力为每一类风险标的制定保险费率，当信息不对称时，保险公司不能获得被保险人的全部投保信息，所以被保险人就有可能通过核保而获得了低于其风险的保险费率．这样，他们将保险成本转嫁给了低风险的被保险人，使得该费率等级下的赔付率上升，那么保险公司不得不提高价格从而控制赔付率．在提高价格的同时，那些风险水平相对较好的被保险人会选择退出，高风险被保险人继续留存，同样又会恶化赔付率，导致保险公司再一次提高保险费，如此反复，这将引起保险价格的扭曲，在极端的情况下，被保险人的这种逆向选择会引起整个保险计划的失败．如果保险公司能获得关于被保险人的一切保险信息，针对每一个被保险人，保险公司都能提供一个完全符合其风险的保险费，这样逆向选择不会存在于保险市场中．然而在现实中，保险公司不可能完全取得被保险人的保险信息，甚至不能肯定被保险人是否真实告知了所有的信息，所以在理论上讲，逆向选择无疑地存在于保险市场．

2．2　逆向选择存在于保险市场的原因

2．2．1　保险信息的不完备

经济学理论讨论的是非完全竞争市场下的信息不对称性导致的逆向选择，然而在现实中，即使保险双方能获得全部信息，即信息完全对称，也仍然可能存在逆向选择，这是由于保险信息的复杂性与数据的不完备导致的．在现实中，几乎所有的保险产品都是以大数法则为定价原理，即保险公司承保的风险标的越多，整体的实际赔付就越接近于期望值，这里暗含了一个假设，即假设同类风险的保险标的以该群体的平均事故发生率为定价基础．事实上，其中必定有些保险标的的事故发生率高于平均值．因为保险信息的复杂性，任何两个标的都不可能面临同样水平的风险，即使给定被保险人的风险水平，由于经验数据的局限性，保险公司仍然不可能为每一个被保险人制定一个保险费率，只能根据一定的风险分类方法为一个风险相近的组提供统一费率，那么那些风险状态处于平均水平之上的标的就有机会获得低于其风险水平的保险费率，这也就意味着逆向选择有存在的可能性．

如果能做到风险分类足够细，核保足够严格，以及提供足够多的保险费率分级，那么被保险人的逆向选择行为就可以得到很大程度的控制，甚至可以忽略逆向选择行为对保险经营的影响．

2．2．2　获得保险信息的成本太高

上文已经谈到保险市场中逆向选择存在的根本原因是保险双方的信息不对称性，而且保险公司通常是按某种规则进行风险分类，并提供相应的保险费率．一般而言，风险分类越粗糙，被保险人的逆向选择空间越大，因此，如何最大限度地获得被保险人的信息是控制被保险人逆向选择的有效方法，但是加强对被保险人的信息获得将面临多重成本．

1．核保成本

核保是被保险人投保信息获得的最直接方式，如通过简单的调查问卷，保险公司可获得被保险人最基本的信息，然后据此对被保险人进行简单的风险分类．此外，保险公司也可以对被保险人进行全方位的核保，如在健康保险中，对被保险人进行全身体格检查，保险公司可以获得更多的信息，从而进行更细的风险分类．然而，信息的获得与核保的成本为正方向增长关系，核保的成本需要计入保险产品价格中，如果核保成本过高，将导致保险费率与保险保障不协调，故核保成本不宜过高，而且，核保在一定程度上也会影响被保险人的投保积极性．所以，核保成本的存在使得保险公司对被保险人保险信息的获得总是有限的．

2．投保后被保险人信息的获得成本

除了上述投保前保险信息的获得外，被保险人投保后的风险信息获得也是防范被保险人逆向选择的一个重要因素，因为承保后保险公司与被保险人之间的信息不对称性仍然会导致被保险人的逆向选择．如果保险公司能对被保险人的风险情况进行追踪，便可以采取有效的方式控制或引导被保险人的行为，从而可以减少其选择行为对保险公司带来的影响．同样地，对该类信息的获得也面临着高成本的问题，一般情况下，一旦保险关系确定后，保险公司对被保险人的联系与接触都很少，通常只有在理赔与退保的时候才会获得被保险人的信息;保险公司一般也不会频频对客户进行回访，保险公司不可能用小成本获得投保后的被保险人的风险信息，这些都增加了对投保后的逆向选择的管理难度．

2．2．3　保险公司粗放型经营，保险市场不规范

保险公司粗放型经营，这是新兴的发展中的保险市场所面临的问题．完全竞争市场下的信息不对称在理论上已经导致了逆向选择的存在，那么在一个制度不完善的保险市场下，逆向选择更是有广阔的存在空间．我国的保险业起步较晚，市场的竞争和监管尚不够成熟，保险公司采用粗放型的经营模式，只注重承保数量，不注重承保质量，重展业轻核保，风险管理技术和风险管理意识都较弱，在这样的市场环境下，保险业面临着很大的来自于消费者的逆向选择风险．

2．3　逆向选择的表现形式

2．3．1　投保前的逆向选择行为

投保前，被保险人与保险公司之间的信息是不对称的，被保险人是占优方．作为市场中的理性人，投保人总是希望以最低成本获得最充分的保险保障．投保人对保险产品的选择在某种程度上可理解为投保前的逆向选择行为，主要表现在选择最有利于自己风险状况的保险产品、保险金额、保险费率或核保规则．投保前的逆向选择行为与保险公司提供的产品特征有着很大的关系，如果产品设计存在漏洞将招致严重的逆向选择风险．

2．3．2　投保后的逆向选择行为

被保险人在购买保险后的风险损失有3种状况:一是与预期的一样;二是高于预期的赔付;三是低于预期的赔付．在第一种情况下，被保险人会正常地选择退保或续保;在第二种情况下，被保险人往往选择续保;而在第三种情况下，被保险人则更倾向于选择退保．相对于被保险人的选择，保险公司更希望第三种被保险人续保．理赔经验好的客户倾向于退保，理赔经验差的客户倾向于续保，这些行为可认为是被保险人投保后的逆向选择行为，主要可分为如下两类．

1．退保行为

保险标的物的风险状况会在投保后的赔付率中体现出来，当赔付状况较好时，被保险人就有较强的退保或不续保的倾向，特别是一个被保险人持续拥有较好的事故发生率时．如果保险公司对这些客户没有保费上的优惠措施或其他措施吸引其续保时，退保只是时间的问题．而这些消费者往往是保险公司的优质客户，风险状况好的被保险人的离开将导致剩余承保标的的平均赔付率上升，随着时间的推移，整个保险计划的赔付率将远远高于预期值．在这方面较为著名的研究有CAST理论(Cumulative Ant Seletion，Bluhm，W．，1982)，CAST理论假设被保险人的健康状态是一个马尔可夫状态转移过程，且健康状态好的被保险人与健康状态差的被保险人有不同的退保倾向，CAST理论通过一个简单的精算模型良好地刻画了被保险人的逆向选择退保行为对赔付率的恶化作用．本文将在§4中详细介绍CAST模型的对逆向选择风险的评估原理和应用．

2．改变保险计划行为

上述的逆向选择退保行为可以认为是被保险人于投保后改变保险计划行为的一种，我们这里的改变保险计划行为可以理解为被保险人与投保后根据标的风险状况的改变而做出的改变保险产品、改变保险金额等行为．D．Altman等人(Adverse Selection and Adverse Retention．The American Economic Review，1998)曾做过一个关于改变保险产品的逆向选择风险研究，研究对象是一个团险，该团险计划包含一个医疗保险计划和一个健康维护计划．该研究假设一个公司的全体职员都参加上述两个计划的其中之一，并假设职员可以在两个计划间相互转换，且每年有新的职员加入、有老的职员退出．该研究发现，每年计划中都会有一部人改变保险计划，健康较差的职员会选择医疗保险计划，而健康较好的职员则选择健康维护计划，被保险人群的这种逆向选择行为大大增加了整个保险计划的赔付成本．

§3　健康保险中逆向选择风险的特殊性

健康保险是一种为因伤残或疾病而产生的额外支出或收入损失提供保障的保险，所承保的保险事故有因意外或疾病导致的收入损失，因意外事故或疾病导致的医疗费用支出，按保险责任的不同可将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险．健康保险责任多，较其他人身保险，健康保险是一个较为复杂的险种，因此也使得健康保险面临着独特的经营风险．这体现在健康保险的经营风险主要来自于理赔风险，而人寿(年金)保险面临的主要风险来自于利率、投资回报率等非承保风险的风险，而不是承保风险本身．本文选择健康保险作为研究逆向选择风险的重点也正是出于上述原因．

近几年来，我国健康保险业高速发展．从2000年到现在，保费的增长速度达到年均20%以上，可谓是欣欣向荣．但在业务迅速增长的背后却是保险公司面临着高赔付率，曾经还出现过某些险种的赔付率超过100%的临界点，健康保险经营的高风险性已是不争的事实，所以健康保险的风险管理技术一度成为业内学者研究的重点，关于健康保险中的信息不对称问题的研究更是层出不穷．纵观各家学者的研究结论，不外乎都强调一点:中国的健康保险经营必须走专业化经营之路，推行管理式医疗．本文支持这种观点，相信管理式医疗可以控制健康保险中所面临的各种道德风险．而对健康保险中的逆向选择风险，业内的研究却相对较少，前文已经讨论了关于逆向选择的一些基本问题，本文接下来将重点讨论健康保险中的逆向选择风险及其风险管理技术．

3．1　健康保险的经营风险

3．1．1　健康保险承保风险种类复杂

相比于健康保险，人寿保险和年金保险的保险金额大多由保单清楚地约定，同时保险公司的实际赔付成本主要由被保险人群体的平均死亡状况所决定，所以在这类保险中，被保险人的死亡率风险是保险公司面临的主要风险因素．人的生老病死有其自然的规律，生命表经过多年的发展与修匀已经较为稳定和可靠．保险公司利用生命表来描述被保险人群死亡发生的不确定性，利用各种精算模型和技术测算死亡风险，因此保险公司对于基于死亡的赔付风险有着比较精确的了解和很好的风险管理手段．而健康保险承保的是人的健康风险，同时面临着健康受损概率的不确定性和医疗服务成本的不确定性．保险公司要测算赔付风险，就必须构建疾病发生率表、医疗服务用度表，以及各种疾病的医疗费用表．由于疾病种类繁多，各家医疗机构提供的医疗服务各异，每个患者要求的服务不同，而且还存在着地区性、政策性的差异，这些因素一方面使得健康保险不易于管理，要求保险公司有强大的核保理赔人员介入;另一方面是承保风险的复杂性使得健康保险的定价变得相当困难，对于同一保险产品几乎各家保险公司给出的定价基础都不一致，因此健康保险产品的价格存在着差异性和一定程度的不准确性．

3．1．2　道德风险严重，风险控制要求非常高

许多疾病对死亡率的影响并不大，但对医疗费用的影响却很大，越是有可能得病的人群就越有投保健康保险的动机，因此健康保险中逆向选择问题比人寿保险更为突出．所以在健康保险核保方面，保险公司面临巨大的考验，如何筛选合适的被保险人，如何识别逆向选择是保险公司核保人员的重要任务．而在理赔方面，保险事故的认定面临着巨大的挑战，在普通的人寿保险中，被保险人的保险事故很容易认定，或者死亡或者生存，只要有司法部门提供的死亡证明就可以客观地认定保险事故，被保险人不易欺诈、骗保;而健康保险中被保险人的保险事故是由医疗服务提供者认定的，而在此过程中，医疗机构是保险过程中获得利益的一方，由其提供的出险证明是否具有公正性值得怀疑．在道德风险方面，保险公司还需要控制被保险人过度地接受医疗服务和接受不必要的昂贵的医疗服务．在人身保险的其他险种中，被保险人本能地排斥死亡、意外事故等这些保险事故;所以被保险人很少会主动去制造保险事故;但是在健康保险中，被保险人十分爱惜自己的健康，当发生病症时，他们都希望能获得最好的治疗，甚至在没有疾病时，也会定期地去医疗机构进行健康维护，总体上来说，被保险人这些主观行为因人而异，增加了保险公司所面临的理赔成本．因此保险公司必须合理地安排保险公司与被保险人之间的风险分担问题，要让被保险人承担部分，防止不必要的医疗费用支出．

此外，保险合同之外的第三者——医疗服务提供者的介入，使得保险过程中的各主体的利益关系更为复杂．除了由于被保险人的逆向选择行为、道德风险导致的赔付成本增加以外，还有因医疗服务提供者的道德风险引起的赔付成本增加．虽然医疗服务提供者并没有直接参与到保险公司与被保险人之间的合同订立过程，但他们作为健康保险业务的第三方，却直接地影响保险公司的理赔支出．从经济利益方面分析，医疗机构与保险公司的利益基本上不一致，甚至可以认为是相反的．医疗机构的利益目标是让更多的患者前来接受服务并且提供更昂贵的药品和服务，而保险公司则希望这些医疗服务机构能尽量有效地提供服务，花最少的成本让患者恢复到健康状态．所以在健康保险的业务过程中，有两方(被保险人和医疗机构)有提高医疗费用的动机，而只有一方希望降低医疗费用，并且在发生保险事故的第一时间被保险人和医疗机构是直接参与者，保险公司只有间接控制权，这些都导致医疗服务者的行为大大增加了健康保险经营的风险．

3．2　健康保险中逆向选择风险的特殊性

3．2．1　健康保险信息更为不对称

同死亡风险一样，被保险人的健康受损风险与年龄、性别有直接的关系，但所不同的是，一个人所面临的死亡风险比较稳定，进行简单核保后就可以确认其死亡风险;而一个人的健康状态有很大的波动性，简单核保并不能很好地确定其健康受损风险，并且每个人对自己的健康状态都能做出很好的判断，因此风险的波动性和被保险人对风险评估的准确性使得健康保险比其他人身保险面临着更大的逆向选择风险．

3．2．2　被保险人的健康信息不易获得

一个人的健康信息由很多因素组成，诸如年龄、性别、体格等一些简单因素，也有生活习惯、工作压力、生活状态等其他因素，保险公司仅在核保环节获得的信息往往不足以评估一个人的健康状态，因此也很难识别投保人的逆向选择行为．

3．2．3　承保风险的复杂性

保险产品定价的最重要因素是事故的发生率，在健康保险中，一方面是健康受损概率本身就是一个复杂的因素;另一方面是被保险人逆向选择对定价的反作用，两者共同导致健康保险的定价是一个非常复杂的过程．定价的复杂性和不准确性会导致:

(1)整个健康保险市场中的同质健康保险产品的费率具有很大的差异性;

(2)同一级费率下的潜在被保险人的风险也有很大的差异性，这些都使得健康保险产品面临巨大的逆向选择风险．

3．2．4　健康状态容易转变，选择性续保、选择性退保行为很严重

购买健康保险的消费者其初衷也是为自己的健康寻求保障，一旦消费者确信自己的健康状态良好时，他就有不需要健康保险的动机．因为人的健康状态波动性很大，所以投保后如果被保险人的健康状态好转，则其不续保或退保的可能性将变大．

§4　逆向选择风险的精算分析

本节将介绍健康保险定价的特殊性、防范逆向选择风险的精算定价技术，以及关于逆向选择风险的评估技术．

4．1　健康保险定价的特殊性

健康保险定价与寿险有着很大的差别，寿险的定价基础是很成熟的生命表，往往由保险监管部门官方公布和修正，而在健康保险中，一是定价因素较寿险复杂;二是被保险人的逆向选择行为对赔付率的影响很敏感，所以健康保险的定价基础具有很强的经验性．在本文§2中我们已经讨论过，保险数据越不完备，逆向选择的空间就越大，所以在人身险中，健康保险的定价是现代健康保险精算师面临的一个重大挑战．健康保险定价的特殊性主要表现在如下两个方面．

4．1．1　定价因素的复杂性

健康保险的定价因素有:疾病发病率、住院率、平均住院时间长度、理赔的单位成本以及其他外部因素，其中每一个因素的构成都很复杂，如疾病发生率，除了与年龄、性别、体格、个人的卫生、个人的饮食习惯等有关外，还与当地的医疗水平、环境质量等有关．定价因素的复杂性使得费率厘定往往不能真实地反映实际的风险状况，也就是存在着一定的偏差，如果这种偏差处理得不当将会带来严重的逆向选择．例如，两家保险公司提供相同保险责任的保险产品，但两家公司的保险费相去甚远，A公司高，B公司低，那么市场中的消费者肯定首选B公司的产品．这样会直接导致A公司的产品销售失败．如果A公司的定价是准确的，那么B公司将会面临巨大的理赔风险．而人寿保险基本上不会出现上述情况，因为人寿保险的定价有生命表做基础，同一保险责任的保险产品的费率在不同公司间的价格不会相差很大．

4．1．2　被保险人逆向选择行为对定价的影响

保险公司以平均发病率为一组风险体定价，被保险人的逆向选择行为的结果是保险公司最终所承保的风险体的风险要比预期的高，所以在定价时，必须将这部分的风险附加计入定价中．然而，风险附加率的确定需要对被保险人的逆向选择进行评估，一般而言，保险公司很难对被保险人的逆向选择行为做出准确的判断，所以只能对被保险人的逆向选择行为进行粗略的、保守的评估，从而对定价的准确性造成影响，同时也提高了费率．这样一方面会造成对优质客户的不公平;另一方面会恶化逆向选择．

4．2　逆向选择风险防范的精算技术

被保险人的逆向选择行为最终体现在实际的发病率高于定价时的预期值，实际的理赔金额也高于定价时的预期值，并在续年度的赔付率情况中体现出来，这个过程，其实也是被保险人风险信息的暴露过程．续年度被保险人平均赔付率的增加不完全是由逆向选择所造成，另外还有核保作用的消失所致．我们知道，在寿险的定价技术中，常常采用选择生命表和终极生命表制定费率，该方法假设核保对保险风险的筛选作用随着时间的推移而消失，所以平均而言，一个投保3年后的30周岁的被保险人的死亡率往往会高于一个刚刚投保的30周岁的保险人的死亡率．同样地，一个投保3年后的30周岁的被保险人的医疗费用支出也往往高于一个刚刚投保的30周岁的被保险人的医疗费用支出，如果存在着逆向选择退保行为，这个差距将更大．北美精算协会(SOA)在2006年的一份研究报告(Leigh Wachenheim，Variation by Duration in Individual Health Medical Insurance Claims，Society of Actuaries)中指出，美国7家商业健康保险公司的个人长期医疗保险的赔付率随着保单年度发展有上升趋势，所以如何建立一个选择发病率表和终极发病表是健康保险精算定价人员和保险监管者的一个难题．普通的寿险产品基本不存在投保后被保险人的逆向选择退保行为，因为一般的人都不可能会随着保险年度的发展而强烈地感觉到自己死亡的风险的变化．然而健康保险则不同，特别是每年续保型医疗保险，被保险人可以通过自身的感受和医疗经验，较为清楚地知道自己的健康风险，所以存在着较大的逆向退保行为的可能性．

为较好地控制被保险人投保前后的逆向选择行为，在精算上，保险公司可采取的定价策略有:

(1)提供更多的产品和费率级别，让被保险人能对号入座，以减少逆向选择行为的发生．

由上文的分析，逆向选择行为在精算上可以理解为:因保险公司提供的保险费与被保险人的风险不相匹配而导致投保方对抗保险公司选择的行为．如果保险公司能为每一类风险类别提供相应的保险费，并将风险分类细分到个体，投保时的逆向选择行为就可以消除．

(2)推行浮动费率，提供价格优惠或额外服务，尽量维持住优质客户．

目前，人寿保险、年金保险、团体保险都采取了一些技术措施吸引被保险人续保．如人寿(年金)保险中的分红险，以分红的形式让被保险人分享保险公司的经营成果，包括利差益、死差益和费差益;在团体保险中，保险公司会以续年度保险费折扣、红利返还等方式让赔付率较好的公司(团体)享受一些保险费上的优惠．这些措施本质上与(1)中所阐述的方法是相同的，即根据被保险人的实际风险状态提供相应的保险费．

无赔款优待策略(No Claim Bonus，NCB)便是其中的一种方法．我们可以将被保险人在投保后赔付率的差异认为是被保险人保险信息的自动披露，保险公司对这些信息的把握是有效风险管理的重要手段．无赔款优待是指当被保险人在一个保单年度内未发生保险事故，则在继年度降低其相同保额下的保险费;而如果发生保险事故的，则在续年度提高其保险费的策略．提供无赔款优待价格后，可以较好地控制被保险人于投保后的逆向选择行为，是核保的补充，这在一定程度上讲，比核保来得更为重要．NCB技术的本质就是降低优质客户的费率、提高劣质客户的费率，通过无赔款优待，可以达到较好控制高风险者的赔付率．本文将在下一节结合CAST模型讨论无赔款优待技术的应用．

4．3　逆向选择风险的评估技术

不能合理评估逆向选择风险是逆向选择风险难以管理的主要原因之一，到目前为止，尚没有成熟的技术去识别逆向选择风险对赔付率的影响，这也是目前保险业愿意对逆向选择进行前端管理的主要原因．本节接下来将重点介绍一个在较为著名的逆向选择风险的评估技术——CAST模型，并作一个推广研究．

所谓CAST模型是一种行之有效的数理模型，可用它对被保险人的逆向选择退保行为进行定量的分析与描述．

被保险人于投保后的保险信息会随着保单年度的发展而暴露出来，根据风险状态的转移情况，被保险人有3种选择:一是与假设一致，赔付状况与预期的一样，被保险人正常选择续保和退保;二是被保险人的健康状态变差，赔付状况恶化，被保险人选择续保;三是被保险人的健康状况变好，选择退保．被保险人的这些行为可以通过CAST模型进行描述．

1．模型假设

(1)被保险人的健康状态及相互转换．

其中，_a l_x+t表示x+ t岁时的健康体人数; _i l_x+t表示x+ t岁时的非健康体人数．

(2)被保险人的逆向选择行为．

CAST所定义的逆向选择退保行为体现在投保人在保单生效后的退保倾向上:健康体的退保率高于非健康体的退保率，呈如下关系:

另外，CAST假设健康体与非健康体的健康费用支出有如下关系:

公式(2)简单地假设健康人群与非健康人群的健康费用支出成正比关系．

由公式(1)和公式(2)可得，被保险人的逆向选择行为对健康保险赔付成本的影响由k₁，k₂共同决定．

2．模型建立

在开始CAST模型之前，本文先用一个简单的例子描述传统定价模型．

(1)传统模型．

假设某健康保险产品，费率为1元/份，期望赔付率为50%，退保率首年为30%，次年为20%，以后年度为10%．不考虑投资回报率、准备金提取等因素，则该产品在保单签发后5年的现金流如表1所示．

表1　传统模型下各保单年度的现金流

(2) CAST模型(一)．

CAST假设首年的承保风险体全部为健康体:

l_x= _a l_x+ _i l_x= _a l_x+ 0= _a l_x．

但以后各年度，承保风险体会发生模型所假设的变化．为了简化CAST模型，本文将CAST的假设调整如下:

①非健康体的退保率低于非健康体的退保率，假设始终等于8%的纯退保率，但整体的退保率与传统模型相等;②每年有80%的健康体继续保持为健康，有10%的非健康体转变为健康体;③非健康体的医疗成本是健康体的1．5倍;④CAST模型下前两年的累积赔率为50%．在上述假设下，可求得健康体与非健康体在每单位保费下的赔付率分别为48%和71%．

由上述4个假设，得到表2所示是CAST假设下的未来5年的现金流．

表2　CAST模型(一)下各保单年度的现金流

(3) CAST模型(二)——CAST模型推广．

被保险人投保后的逆向选择行为不仅表现在非健康体的高持续性上，而且体现在保险金额的选择上．我们这里再假设:非健康体中有50%的人会购买两份该保险，则未来5年的现金流如表3所示．

表3　CAST模型(二)下各保单年度现金流

(4) NCB模型——无赔款优待策略下的CAST模型．

为了简化模型，本文假设:

①根据CAST的假设，非健康体的赔付成本为健康体的1．5倍，所以在NCB模型中，假设在续年度非健康体的费率为健康体的1．5倍;②在提供无赔款优待价格策略下，被保险人的退保行为得到有效控制，健康体和非健康体的退保率都为纯退保率，等于8%;③在CAST模型(一)的假设下，通过求解可以得到:当健康体的续保费率为0．94元/份、非健康体的续保费率为1．41元/份时，就可以得到积累赔付率为50%的期望值．

由上述3个假设，得到表4所示的NCB模型下的未来5年的现金流．

表4　NCB模型下各保单年度的现金流

§5解决逆向选择风险的出路在哪里

保险产品与普通商品最大的区别就是保险产品的利润要在保险公司履行完保险责任后才能实现，而保险责任的履行在很大程度上由外部因素决定，特别是在健康保险中，存在着很多保险公司不可预知的情况．逆向选择是保险公司在承诺保险责任时最先面临的风险，这是由保险的本质所决定的，因为逆向选择的存在，使得保险公司在履行保险责任期间所面临的承保风险将出现更大的不确定性．然而逆向选择是保险市场中不可避免的一个经济现象，笔者相信它将始终伴随着保险的发展．通过本文的论述，笔者认为保险，特别是健康保险应该做到以下几点，以尽量减少逆向选择对保险经营产生的负面影响．

5．1　产品开发

我们应该清楚地认识到产品本身的属性是导致逆向选择的关键原因．在开发产品时，保险责任的设计，承保年龄、性别的选择，保险费的厘定，核保规则的制定，每一个环节的不谨慎都可能导致严重的逆向选择风险，且不能将主要原因归咎于市场．所以消除和减少逆向选择对保险经营的影响，把握好产品开发是关键．

5．2　核保管理

产品开始销售之后，认识与防范逆向选择的直接手段就是核保．在核保的时候，我们应该在成本可控的前提下，尽量多地收集投保人的信息，观察其中的异常情况，尽早发现逆向选择行为的存在，并采取措施以减少逆向选择对公司造成的负面影响．

5．3　销售管理

加强销售管理，通过改善产品的销售途径和销售策略，有针对性地选择承保人群以及扩大承保人群，这在一定程度上可以减少消费者的逆向选择空间，同时也可以分散承保风险．如让不同的产品有不同的销售渠道，因为不同的销售渠道面对着不同的客户群，通过选择客户群可以减少消费者对保险产品的逆向选择;销售一些对逆向选择免疫的产品组合;与政府或行业组织合作，强制一定区域、组织或性质的消费者购买某些健康保险产品，等等．

5．4　管理式医疗

管理式医疗为健康保险的发展提供了一个非常好的发展方向，这种方式的本质就是让保险公司直接参与医疗成本的控制，从根本上削弱医疗服务提供者和保险公司之间的利益冲突．管理式医疗在某种程度上是将保险产品定义为一种服务，即消费者通过交纳保险费而享受由保险公司提供的医疗服务，这种形式在一定程度上会削弱保险的概念，改变消费者“以小搏大”的消费理念，从而减少逆向选择的发生．

注:本文作者为美国友邦保险公司燕达夫、毕海、叶剑平．