团体短期健康保险评估实务
市场竞争主体的增加,尤其是一些新公司和规模比较小的公司为了短期内的保费规模,主要通过降低费率进行竞争.团体健康保险,比如和政府合作的医疗业务,规模通常比较大,是各家保险公司竞争抢占份额的重点.由于竞争激烈等原因,团体健康保险的盈利性并不理想,尤其是门诊和住院类业务.
一般通过赔付率来反映业务的赔付情况和业务品质,而赔付率的计算涉及赔款准备金的评估.本文首先介绍了几种赔付率,以及在不同情况下,不同对象的使用;然后结合团体健康保险的一些显著的业务特点,讨论赔款准备金评估方法的选择.
§1 赔付率
最常见的赔付率是会计年度赔付率.
在实务操作中,如果要考虑再保后的赔付率,那么上述公式中的赔款、准备金和经过保费都是再保后的数据;如果要计算毛赔付率,那么经过保费是毛保费;如果没有已发生赔款,也可以是已结案赔款或已支付赔款,但准备金中要相应反映已发生未结案和已结案未支付赔款.经过保费通常是按1/365法计算,准备金的计算在下文中详细讨论.
会计年度赔付率可以反映当年度的所有业务赔付情况,用于评价会计年度的利润.保单可以跨会计年度,经过保费和赔款可能是上年度的业务在本年度的反映,因此会计年度赔付率不能较好反映不同年度承保的业务差异.
不同年度承保的业务品质的差异,可以通过承保年度赔付率反映.
与会计年度赔付率的差别在于,经过保费和赔款是保单生效到评估日为止的经过保费和已发生的赔款,而会计年度赔付率则是从会计年度开始到评估日.也就是讲,承保年度赔付率是保单生效到目前为止的赔付情况,会计年度赔付率反映的是保单在某一会计期间的赔付情况.
如果某业务已经过了一定的期限(进展期),后面已经不再发生新的赔款,此时期末未决赔款准备金为0,经过保费等于保费收入,承保年度赔付率就等于满期赔付率,反映的是业务的已决赔付,与承保时核保人员的预估赔付率口径一致.
会计年度赔付率可以反映会计年度到当前月份的赔付情况,比如1—3月份、上半年的赔付率,对应的赔款和经过保费就为这段期间的值.两个不同期限的会计年度赔付率波动较大,因为保费和赔款对应不同的期限,不太适合滚动比较,可以通过滚动年度赔付率来反映连续的赔付率情况.
滚动年度赔付率反映的是连续12个月的赔付,相对比较平稳,可以进行赔付率的滚动比较,反映最近业务的影响.
会计年度赔付率、承保年度赔付率和滚动年度赔付率一般是针对某类业务整体而言,主要用于评估整体经营情况,或某个产品的赔付情况,供评估人员、管理人员参考使用.
业务人员和核保人员面对一个具体的客户,在考虑业务报价和是否承保时,会计年度赔付率和滚动年度赔付率就不太适用,客户或类似客户的承保年度赔付率或满期赔付率是个很好的参考.当然不仅需要考虑某一个产品的赔付情况,更需要客户整体的赔付情况.团体客户一般购买综合福利保障,可能包括意外险、门诊险、住院险和重大疾病险等多个产品,一般计算赔付率时都是分产品进行的,单独观察门诊险赔付率可能很高,不能承保,实际上对团体客户还应该评估客户整体的赔付率.按客户计算的赔付率,公式中的保费、赔款和准备金对应客户下所有产品的保费、赔款和准备金之和.
§2 团体健康保险业务特点与赔款准备金评估方法选择
前面介绍几种赔付率,可以根据不同的需要选择合适的赔付率.在赔付率计算过程中重要的一项工作就是赔款准备金的计算.
赔款准备金包括已发生已报案未决赔款准备金和已发生未报案未决赔款准备金.已发生已报案未决赔款准备金常见方法有逐案估计法、案均赔款法、表定法;已发生未报案未决赔款准备金常见方法有链梯法、案均赔款法、B-F法、准备金进展法、赔付率法.《健康保险管理办法》中对未决赔款准备金计算也有规定.
赔款准备金方法选择,首先通过系统数据支持、可操作性等选择可用的方法;然后考虑准备金用处,法定报表准备金要严格遵循法规规定,内部管理报表准备金需要结合业务特点,更好地反映业务经营情况,供管理决策参考;最后通过结果来判断,比如准备金结果的波动,赔付率趋势等,准备金是否反映业务特点,是否合理,选择确定最终的方法.
对已报案的保单,理赔人员会估计并在系统中录入预估赔款,已发生已报案未决赔款准备金都会直接采用预估赔款数值,也就是逐案估计法.因此已发生已报案未决赔款准备金评估在实务操作中可能没有太多的争议和困难.本部分主要讨论已发生未报案未决赔款准备金的方法选择,介绍对赔款准备金方法有影响的团体健康保险的业务特点,及其对不同赔款准备金评估方法的影响,以及准备金的结果等,从管理报表角度选择合适的方法,以便较好地反映业务特点,较实际地反映业务经营情况.
首先需要了解业务特点.团体保险产品面对的是团体客户,团体客户在承保、费率、理赔都有自己的特征.团体健康保险一般规模较大,业务发展不均衡性更明显,赔款通常是企业统一办理,月度赔款波动较大.
团体健康保险对赔款准备金评估方法有影响的一些特点如下.
2.1 保单追溯
个人客户的核保期限相对较短,但团体客户有一定的谈判能力,尤其是大客户,通常要求较高的费率折扣、更多的保障,合约谈判的时间较长,从提出投保到正式承保的时间相对较长,客户通常要求保单追溯到投保日生效,有的追溯期长达半年.还有的客户基于会计核算的需要,通常要求保单追溯到年初.
保单追溯造成的影响是:
1.月度经过保费的计算
如果该保单没有追溯或具有较短的追溯期(生效和承保在同一个月),则保费按经过月份计算到月度经过保费.由于是追溯保单,在正式承保前系统中并没有这张保单,因此财务也一直到承保时才统计保费;如果在承保时将经过保费也追溯到之前的每个月,那么就会导致和财务不对应,还有之前的经过保费也经常变化.
为了和财务保费统计一致,历史的月度经过保费不变动,计算赔付率时,追溯保单的承保日之前的经过保费都计在承保月,对规模较大的客户保单追溯,可能导致承保月的经过保费会突然增加.
2.赔款追溯
保单追溯后,生效日到承保日之间的赔款在承保当月和下个月发生集中理赔支付,这些赔款对应的发生月在承保月之前的不同月份,相对于没有追溯的保单,有追溯的保单的赔款滞后期限变长.
3.已发生未报案未决赔款准备金
链梯法未决
赔款准备金=已决赔款×发展因子-已发生赔款.
追溯保单承保后赔款有个集中支付的情况,尤其是对一些大客户,但这大笔赔款是因集中支付引起,并不是由保单品质恶化导致.一般健康保险的首个发展因子都为几十,用链梯法计算未决赔款准备金,高的已决赔款乘以较大的发展因子,承保当月的准备金会突然增加,但实际后面不会有那么多赔款,接着观察几个月可以发现,链梯法准备金又会大幅下降,波动较大,导致赔付率和利润也会有较大的波动.显然链梯法准备金没有反映这类业务特点,月度结果较大的波动不适合经营决策参考.
经过保费月度波动相对赔款要小,终极赔付率在1左右,B-F法准备金比较平稳,没有链梯法波动大.前面提到经过保费的影响,计算赔付率时,承保日之前的经过保费都计在承保月,但是在计算B-F法未决赔款准备金时,如果经过保费都反映在承保月,对应较大的发展因子,可能会导致承保月月末的准备金偏大,且整个业务的准备金期限更长.因为虽然保费都在承保月确认,但承保月之前的经过保费对应的赔款在承保月也已集中赔付,如果把承保月之前的经过保费计在承保当月计算准备金,会人为地把这些经过保费对应的赔款发展期变长,因此,建议在计算B-F法未决赔款准备金,经过保费计到实际的月度.
2.2 定期结算
团体客户根据自身的需要,会和保险公司约定某一个时间定期结算赔款和保费,也就是定期结算日前发生的赔款会在结算日一起拿到保险公司理赔,还有对加保、减保的保单先生效,保费一般在满期日后统一计算,这不同于保单追溯,因为这些保单已经生效,保单追溯在承保日之前系统中没有相关保单信息.
定期结算也会引起赔款在结算月份的集中支付,赔款时间人为滞后,因为不同客户约定的结算时间并不一致,系统中也没有约定结算时间的信息,因此没有对数据调整的方法.
对定期结算业务中加保和减保的保单先生效再定期结算保费,计算经过保费时应考虑这些保单的应收和应付保费,如果按实收保费,经过保费就会偏小.
赔款定期结算集中支付后,基本不再有赔款,这类业务有点类似一次性给付,和赔款的一般发展模式相差较大.
如果使用链梯法计算未决赔款准备金,会产生类似保单追溯同样的问题,结算月的准备金特别大,结算月后的准备金又突然下降,造成赔付率波动较大;B-F法赔款准备金相对平缓,但发展时间太长,会延迟利润,和这类业务特点也不太符合.
看起来比较适合这类业务,但要求终极赔付率预估较为准确,而且因为赔款集中支付,在集中支付后,准备金也会突然释放,波动较大.
2.3 年底加快结算
团体客户可能因自身账务的需要,年底通常加快理赔.比如,1月份发生的赔款可能过几个月来理赔,但11月、12月发生的赔款可能在当月就来理赔.年底加快结算会导致会计年度内不同发生月的发展模式和发展相差较大,如果用统一的发展因子可能会导致赔款已发展完但还在提取准备金的现象.
年底加快结算在门诊险表现得尤其明显,计算这类业务准备金时可以考虑对不同会计月份使用不同的发展因子,但需要考虑计算因子的数据量是否足够.
在准备金方法上,和保单追溯、定期结算一样,链梯法会导致年底准备金增大,会计年度赔付率上升,利润下降,而下年初则由于上年末准备金释放较多,会计年度赔付率可能大幅下降,产生较多利润.B-F法对于年初和年中的经过保费对应的赔款准备金比较适用,年底经过保费如果按统一的发展因子,那么准备金尾巴较长,会导致利润延迟,没有反映年底加快结算的特点.
2.4 赔付率管理业务
团体健康保险中有一类单个规模比较大的业务,称之为赔付率管理业务.这类业务主要是一些合作业务,如和政府合作的管理医疗业务,还有一些已持续承保几年、每年总体赔付比较稳定的大型业务.这些业务的特点是核保人员在承保时预估的赔付率比较准确,规模通常比较大,这类业务赔款准备金采用赔付率法最能反映实际的赔款.
这类业务一般在公司的保单数量中不多,但是每单规模较大,每单赔款的发展模式相差较大.对这类业务计算出的统一的发展因子和具体的每一张保单的发展模式差别比较大,基于发展因子的赔款准备金方法,如用链梯法和B-F法计算出来的月度准备金结果和赔款相差较大,赔付率波动较大.
赔付率管理业务在某一个分公司所占的比例可能较高,赔付率会影响分公司整体的赔付率.按分公司核保人员预估的赔付率,用赔付率法计算赔款准备金,分公司会比较容易理解和接受.
前面介绍了对赔款的准备金方法和计算有影响的团体保险的几个主要业务特点,因为团体保险面对的客户是团体客户,规模比较大,实务中对后台、对系统也会有不同于个人保险的地方.团体保险要求数据进行批量处理,比如赔款发生时间记录,团体赔款大部分是企业统一办理,一次有多个赔案,理赔人员在录入发生时间时可能会录入同一个发生时间;也可能会有明显的异常数据,比如发生时间在支付时间之后,但也要求在程序中对这些数据进行处理.
最后,通过几张图来感受一下分别用链梯法和B-F法计算的团体健康保险的未决赔款准备金.
图1 链梯法和B-F法未决赔款准备金
从图1和图2可以看出,链梯法准备金波动较大,尤其是链梯法下会计年度赔付率在年初大幅下降.
图3所示是门诊险在1月、6月、12月发生赔款对应的(1-1/发展因子)图.可以看出,门诊险在12月发生的赔款很快就支付,6个月内已基本支付完,而在1月份发生的赔款则持续到第16个月.门诊险的年底加快结算特点非常明显.
图2 链梯法和B-F法计算赔款准备金相应的会计年度赔付率
图3 门诊险不同赔款发生月的发展期
就笔者所在公司的团体健康保险业务,从管理报表角度而言,赔付率管理型业务的已发生未报案未决赔款准备金的方法适用赔付率方法,其他业务使用B-F法比较合适.当然,不同公司的业务有不同的特点,系统数据支持也不尽相同,但一定要结合业务特点,选择合适的方法评估赔款准备金,这就根据需要和使用对象选用合适的赔付率,以便更实际地反映业务经营情况和评估团体保险健康保险业务.
注:本文作者为平安养老保险股份有限公司产品精算部徐玉龙.
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