常用消毒剂的使用

高水平消毒剂能够杀灭一切细菌繁殖体，包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子、绝大多数细菌芽孢；中水平消毒剂能够杀灭分枝杆菌、细菌繁殖体、大部分病毒和大部分真菌，但不能杀灭细菌芽孢；低水平消毒剂在一定作用时间内（≤10分钟）能杀灭大部分细菌繁殖体（分枝杆菌除外）、某些真菌和亲脂病毒。

高、中、低水平消毒剂能够达到的消毒水平并不是固定不变的。例如一些化学消毒剂在延长作用时间后（3 ～ 12小时）可将芽孢杀灭，被称为化学灭菌剂。但这并不意味着这类消毒剂一定能够达到灭菌水平，在同样的浓度下，如果缩短暴露时间（如2%戊二醛作用20分钟），则仅能达到高水平消毒。我们常用的高水平消毒剂次氯酸钠，当有效氯＞100 mg/L，作用时间≥1分钟时，为低水平消毒；当有效氯≥1 000 mg/L，作用时间≥1分钟时，可达到中水平消毒。

因此，高、中、低水平消毒剂虽然已经有明确的分类，但是否能够达到相应的高、中、低水平消毒效果仍需按照使用浓度和有效的作用时间来判断。

（王玉兰 卢 珊）

在《医疗机构消毒技术规范》中，针对不同的情况，推荐的含氯消毒剂有效氯浓度有400 ～ 700 mg/L、1 000 mg/L、2 000 ～ 5 000 mg/L、10 000 mg/L等。而在临床工作中，为方便配制和记忆，使用500 mg/L和2 000 mg/L两种浓度已经基本能够满足环境物表消毒的需求。含有效氯500 mg/L消毒液适用于日常环境表面、中低危险性物品及被少量血液污染表面的消毒。含有效氯2 000 mg/L消毒液可达到高水平消毒，适用于被芽孢及特殊病原体污染的消毒，如气体坏疽病原体污染的诊疗器械，被患者大量血液、体液、排泄物、分泌物（＞10 ml）污染的环境表面覆盖消毒。

配制方法以原液浓度为5%的含氯消毒液为例，配制成1 000 ml的含氯消毒溶液（表4–6）。

表4–6 不同浓度含氯消毒液配制比例

将高浓度的消毒液配成低浓度的消毒液，配制公式为：

泡腾消毒片的配制方法：每片含有效氯500 mg，配制500 mg/L，需要配制几升水，就加几片消毒片。如取1片放入装有1 L水的容器内，即成有效氯500 mg/L的消毒液。

（王玉兰 卢 珊）

《医疗机构消毒技术规范》要求配置消毒液时使用蒸馏水稀释，该标准涵盖了环境、设备等物体表面和诊疗器械、器具的消毒；《普通物体表面消毒剂的卫生要求》稀释液是自来水，该标准适用于普通物体表面的消毒。由此可见，用于环境物表和不接触患者的用具消毒时，用自来水稀释是没有问题的。

但是用于呼吸机和麻醉机螺纹管及配件消毒、麻醉面罩、氧气湿化瓶等中度危险性物品浸泡消毒，宜选择蒸馏水稀释。主要是出于两方面的考虑：一是自来水中含有高浓度无机杂质，包括钙镁离子、硫酸根离子、硅酸盐离子等对消毒效果的影响；二是自来水的微生物污染状况未知，不管是管道直供还是经水箱储存后二次供水，均有可能在管路系统或储水箱内形成生物膜导致水质变差。因此，基层医院由于条件限制，用自来水配制时，需要充分考虑使用风险。

（王玉兰 卢 珊）

含氯消毒剂常用的方法有：浸泡法、擦拭法、喷洒法、干粉消毒法。

（1） 浸泡法：将待消毒物品浸没于装有含氯消毒剂的容器中，加盖，浸泡时间根据不同的情况通常为10 ～ 30分钟。浸泡消毒物品达到消毒时间后取出，将消毒液残留冲洗干净。

（2） 擦拭法：适用于大件物品或其他不能浸泡消毒的物品，如环境表面（患者床单位，病床、床头柜、桌椅、马桶、扶手、门把手、水龙头、呼叫按铃、电源开关等）的擦拭消毒，时间同浸泡法。达到作用时间后，用清水抹巾再次擦拭。

（3） 喷洒法：将消毒剂用水稀释为使用浓度，使用常规喷雾器或超低容量喷雾器进行喷洒。作用时间根据不同的情况通常为10 ～ 60分钟。因喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。

（4） 干粉消毒法：用于分泌物、排泄物消毒，加入含氯消毒剂干粉，使有效氯含量达到10 000 mg/L，搅拌后作用2小时；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50 mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2小时后排放。

（王玉兰 卢 珊）

含氯消毒剂在临床使用中常见的问题有：①储存过程中不能保证原液浓度在产品标示范围内，如放置在光照强烈的窗台上，光照作用易导致含氯消毒剂分解。②打开后不经常使用，致开启很长时间仍未用完。③配制时不能按照要求配制，如配制人员不用计量容器，而是随意取用。④使用过程中不能保证在要求的浓度范围内，如待消毒物品清洗后仍有较多水分时放入消毒液中，导致消毒液浓度稀释。⑤或未做到24小时更换。

含氯消毒剂水溶液不稳定，挥发性强，易分解，遇热、光照、有机物存在等因素时分解加速，其浓度随时间递减，因此要求现配现用。一般来说，如果通过管理手段能保证含氯消毒剂使用前、中、后的浓度，用于低度危险性物品消毒时可不必常规进行浓度监测；用于医疗器械消毒时，建议进行浓度监测。

（王玉兰 卢 珊）

戊二醛消毒剂为无色的透明液体、无沉淀物，有刺激性气味；含量范围为2.0%～ 2.5%；加p H调节剂前，戊二醛消毒剂的p H为3.5 ～ 4.5；加p H调节剂后，戊二醛消毒剂的p H为7.5 ～ 8.0。

在室温、避光、密封保存条件下，有效期不低于2年，在标识有效期内戊二醛有效成分含量应≥2.0%；室温条件下，加入防锈剂和p H调节剂后，用于医疗器械浸泡消毒或灭菌，可连续使用14天，使用期间戊二醛含量应≥1.8%。

戊二醛适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的浸泡消毒与灭菌。不应采用戊二醛熏蒸方法消毒、灭菌管腔类医疗器材；不能用于注射针头、手术缝合线及棉线类物品的消毒或灭菌；不能用于室内物体表面的擦拭或喷雾消毒、室内空气消毒、手、皮肤黏膜消毒。

（孙 武 韩玲样）

浸泡消毒/灭菌时，应将清洗、干燥的诊疗器械、器具或物品放入2.0%的碱性戊二醛溶液中完全淹没，并应除去器械表面的气泡和管腔内气体，容器加盖，温度20 ～ 25℃，达到消毒/灭菌作用时间后（达到消毒效果时，作用时间为60分钟或产品使用说明书规定的时间，达到灭菌水平时，作用时间为10小时），无菌方式取出器械或物品，并用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布擦干后备用。

需要说明的是，在消毒/灭菌前，器械需要干燥。如果器械没有彻底干燥，那么水被器械携带进入消毒液中，尤其是使用内镜清洗消毒机时，这样会稀释其消毒剂的有效浓度。因此，为了节约戊二醛的使用量和确保消毒/灭菌效果，消毒/灭菌前器械的干燥是必要的。

（孙 武 韩玲样）

戊二醛消毒剂应密封，避光，置于阴凉、干燥、通风处保存。不得露天存放，不得与其他有毒物品混贮。

戊二醛对皮肤和黏膜有刺激性，对人有毒性，戊二醛使用液对眼睛有严重的伤害。因此，应在通风良好处配制、使用，必要时使用场所可配备排风设备。配制与使用时应注意个人防护，戴防护口罩、防护手套（建议使用腈或丁基橡胶手套，但不能用天然乳胶手套）和防护眼镜。如不慎接触，应立即用清水连续冲洗，如伤及眼睛应及早就医。为了确保消毒/灭菌效果，用于浸泡器械的容器必须洁净、加盖，使用前需先经消毒处理。

戊二醛的水溶液是酸性的，通常在酸性状态下是不能杀灭细菌芽孢的。只有当溶液通过碱性“活化”，使其p H为7.5 ～ 8.5时，这时的溶液才可以杀灭细菌芽孢。在碱性p H水平下，戊二醛分子容易聚合。戊二醛的聚合，使得其负责杀灭细菌芽孢的戊二醛分子活性位点醛基得到闭合，从而杀菌效果会降低。因此，在连续使用过程中，应加强浓度监测，浓度低于1.8%应立即停止使用，连续使用应≤14天。

美国有报道称，来自内镜管腔中残留的戊二醛消毒液会引起结肠炎，同时，报道也证实了可以通过规范的内镜清洗流程来防止结肠炎的发生。戊二醛消毒液浸泡后的眼科器械，如果没有得到充分的漂洗，会引起眼科疾病。因此，使用戊二醛消毒/灭菌后，对器械的彻底冲洗是非常必要的。

（孙 武 韩玲样）

通常来说，室温条件下，加入防锈剂和p H调节剂后，用于医疗器械浸泡消毒或灭菌的戊二醛最多可连续使用14天。但是仍然需要参照产品说明书和使用中的浓度监测结果来决定更换时间。

因为有些消毒液（未特指戊二醛）产品说明书中不仅规定了使用天数，还同时规定了使用次数（即可消毒内镜的条数）。举例来说，某产品说明书规定消毒剂配置好以后可以连续使用14天，并且同时规定最多消毒不超过25条，这就是说消毒剂连续使用14天即使没有消毒25条内镜也要丢弃，或者已经消毒25条内镜但使用时间没有达到14天同样要丢弃。

（王玉兰 卢 珊）

使用中的戊二醛浓度监测频次需要参照产品说明书并根据实际使用情况而定。

一般情况下，每天都会新放入使用后的医疗器械时，则每天放入器械前监测，掌握其浓度变化，低于要求浓度时停止使用；不是每天均有器械新放入时，只需在放入器械前进行监测。

关于使用中消毒剂监测频率的问题，有一些特殊情况需要区别对待。我国《软式内镜清洗消毒技术规范》中要求：“重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。”因为有些消毒剂（未特指戊二醛）产品说明书中不仅规定了使用天数，还同时规定了使用次数（即可消毒内镜的条数）。举例来说，某产品说明书规定消毒剂配置好以后可以连续使用14天，并且同时规定最多消毒不超过25条内镜。由于消毒前的干燥处理不可能达到完全去除残留水分，每条内镜残存的水分会不断稀释消毒剂，消毒到规定的25条内镜数量的一半时，消毒剂出现浓度不合格的概率大大增加，因此要求“消毒内镜数量达到说明书规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行浓度测定”。

美国疾病预防与控制中心（CDC）《医疗机构消毒灭菌指南》中则要求，监测的频次取决于使用的频繁程度。每天使用的，每天使用前监测；不是每天使用的，在使用前监测。每天使用30次时，每使用10次监测一次。

另外需要注意的是，戊二醛浓度监测指示卡必须要在有效期内使用。指示卡上的化学药物随着时间的推移会变质。指示卡启用时需要注明开启时间和打开后的有效使用时间（如120天）。

（王玉兰 卢 珊）

戊二醛浓度测试条仅仅用来测试戊二醛是否满足最低有效浓度，而它并不测试戊二醛是否经过了活化。

使用测试条时需要注意：①将测试条的端部浸入活化后的戊二醛溶液中，并立即取出。不要将测试条长时间放在溶液中或用其在溶液中搅拌。②将测试条轻轻滑过纸巾，除去多余的溶液，不要用纸巾吸干或甩动测试条。③将测试条平放，等待5分钟以进行显色。等待少于5分钟可能会导致颜色变化不完整，并且解释不正确，超过8分钟不要解读，因为颜色会逐渐褪掉，影响结果判断。

（孙 武 韩玲样）

邻苯二甲醛（OPA）是一种新型高水平消毒剂，与戊二醛相比具有杀菌效力广谱高效，使用时不需活化，配制简单，无吸入毒性和黏膜毒性，连续使用稳定性好的优点。可连续使用14天，原液有效期可达2年。目前多用于内镜消毒。

《医疗机构消毒技术规范》中要求邻苯二甲醛应密封、避光，置于阴凉、干燥、通风的环境中保存。开启后有效期究竟多长？目前没有相关规定，鉴于OPA在较宽的p H范围内（p H 3 ～ 9）具有极好的稳定性。因此开启后在产品标注的有效期内使用即可。也可以对OPA开启后有效期开展研究，探索出更为科学可信的结果。从管理角度来说，重视开启后的规范存放与使用对于保障消毒效果更为重要。

（王玉兰 卢 珊）

使用邻苯二甲醛（OPA）进行内镜消毒时，在水槽、操作台面、操作人员的皮肤和工作服等部位常常会出现深浅不一的淡灰色的斑点，这是邻苯二甲醛特有的“灰染”现象。由于OPA能使蛋白质染色成灰色，这种现象提示了内镜清洗不彻底，进行消毒时有机物随着OPA的注入发生了反应。

一项研究建议，冲洗用OPA消毒的器械时，每个管路至少需要250 ml水才能减少化学物质残留达到不危害患者或工作人员安全的水平，因此应彻底冲洗以防止造成患者的皮肤黏膜变色。

当皮肤和工作服出现灰染时，可用肥皂和清水彻底清洁。水槽、操作台面灰染时，可使用去污粉、复合双链季铵盐消毒液擦拭。对于陈旧性灰染，将复合双链季铵消毒液喷洒在灰染处，作用一段时间后再擦拭；也可以使用消毒湿巾、含氯消毒剂或去污粉浸泡后擦拭，根据染色情况可立即或1 ～ 2天后慢慢消失。

出现灰染时，需要关注器械清洗过程的每个环节操作是否规范，发现问题要及时调整清洗方案，以保证清洗质量。

（卢 珊）

当然不是！皮肤消毒必须遵循规范流程，使用合适的消毒剂才能真正达到消毒作用。

无论是进行输液、外科手术还是其他有创操作，进行皮肤消毒是必需的程序，也是降低手术和有创操作相关感染风险的关键步骤。为了保证皮肤消毒效果，应该注意以下几点：

（1） 彻底的清洁是保证消毒效果的前提：皮肤消毒前要视皮肤的污染情况对皮肤进行不同的清洁。对于卫生情况较好，无明显肉眼可见污物的，直接消毒即可；对于卫生条件较差，有肉眼可见的污物时，应先对待消毒区域的皮肤进行彻底的清洁和去污，再进行皮肤消毒。否则会影响消毒效果。

（2） 正确的消毒剂浓度：消毒剂的使用浓度是指消毒剂中主要有效成分的含量。切勿将消毒剂原液错误地当作100%的浓度进行稀释使用。每种消毒剂都有其效果最优、副作用最低的消毒浓度。比如乙醇在70%～ 75%的浓度时消毒效果最佳，过高浓度的乙醇会在细菌表面形成一层保护膜，阻止其进入细菌体内，难以将细菌彻底杀死。若乙醇浓度过低，则虽可进入细菌，但不能将其体内的蛋白质凝固，同样也不能将细菌彻底杀死。

（3） 正确的消毒涂擦方式：肌内、皮下、静脉注射及针灸部位和各种诊疗性穿刺应以注射和穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转涂擦，涂擦范围直径≥5 cm。涂擦2 ～ 3遍，或遵循所用消毒剂的使用说明书。中央静脉导管穿刺部位涂擦范围应≥15 cm或者至少大于敷料面积，涂擦2 ～ 3遍，或遵循所用消毒剂的使用说明书。手术切口部位的皮肤消毒应在规范的手术前皮肤准备的基础上，用浸有相应消毒剂的无菌棉球、纱布或其他代替物，以手术野为中心，由内向外（污染手术如脓肿等由外向内涂擦消毒）涂擦2 ～ 3遍，涂擦范围应在手术野并向外扩展≥15 cm。

（4） 消毒剂足够的作用时间：暴露时间是指消毒或灭菌物品接触消毒或灭菌因子的作用时间，即消毒剂对微生物的杀灭时间。不同消毒剂的暴露时间不同。皮肤消毒剂的暴露时间通常1 ～ 5分钟，或者以所用消毒剂彻底自然干燥为准。如果达不到暴露时间，皮肤微生物未被彻底杀灭就进行侵袭性操作，极有可能随操作器械一起进入人体无菌组织或腔隙，甚至造成医院感染。不应该用无菌棉签或纱布来擦拭尚未干燥的消毒剂。

（5） 消毒剂应在有效期内使用：消毒剂的有效期应参照使用说明书。消毒剂一经打开，应注明开瓶日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用方法及频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/ml。连续使用最长不应超过7天。

（张立国 史庆丰 王广芬）

化学消毒剂因本身具有一定的化学毒性，会给医务人员、患者和环境造成一定的安全隐患。医院常用的高效消毒剂，如含氯消毒剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、甲醛以及过氧化氢等，极易挥发且多数可用于空气的消毒。短时间接触这类高浓度消毒剂对医务人员的眼睛、皮肤和呼吸道黏膜具有强烈的刺激，并引起头昏、头疼、恶心、呕吐、虚弱、胸痛等临床表现；低浓度长期接触也会对医务人员的眼睛、皮肤和呼吸道造成一定损伤，同时对神经系统造成抑制。而敏感的人群暴露于挥发在空气中的任何化学消毒剂后均可能引发哮喘或反应性气道疾病。部分消毒剂还具有致畸、致癌、致细胞突变作用。因此医院场所应加强室内空气流通，定期开窗换气；病区环境表面消毒时不使用高水平消毒剂或灭菌剂；病区和诊疗区域不推荐喷洒消毒剂或常规喷雾消毒。

乙醇作为中效消毒剂，具有一定刺激性且极易挥发，对医务人员具有潜在的健康威胁；而其他中低效消毒剂，如碘伏、氯己定、苯扎溴铵酊、苯扎溴铵/溴化苄烷铵等，本身不易挥发且对人体黏膜刺激较小，未见对医务人员健康有损害的报道。

除医务人员外，使用消毒剂较多的保洁人员也应受到关注。有研究表明，保洁人员的职业病与多种消毒剂（如甲醛、戊二醛、含氯制剂等）的使用相关。因此，在配制和使用消毒剂过程中，应当采取防护措施（如手套、适当的通风设备），尽量减少暴露。

（史庆丰 卢 珊）

参考文献

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