心室内传导阻滞

凡在希氏束分叉部位以下的心室内传导系统或心室肌发生阻滞，统称为心室内传导阻滞。按阻滞部位可分为右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞。按阻滞的支数分为单支阻滞、双支阻滞和三支阻滞。束支阻滞时，根据QRS波群的时限是否≥0．12s而分为完全性和不完全性束支阻滞。

（一）右束支传导阻滞

【心电图特征】

（1）QRS波群形态特征性改变：V1或V2导联呈rsR′型（M形波），V5、V6、Ⅰ导联S波增宽而有切迹，时限≥0．04s，但不加深；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。

（2）V1导联R峰时间＞0．05s。

（3）V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波直立。

（4）如QRS波群时限≥0．12s则称为完全性右束支传导阻滞；如QRS波群时限＜0．12s则称为不完全性右束支传导阻滞（图12-7，图12-8）。

图12-7　完全性右束支传导阻滞

【临床意义】

右束支传导阻滞较为常见。暂时性右束支传导阻滞可见于急性心肌梗死、心绞痛、大面积肺梗死；永久性右束支传导阻滞可发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心脏病，亦可见于正常人。

（二）左束支传导阻滞

【心电图特征】

图12-8　不完全性右束支传导阻滞

（1）QRS波群形态特征改变：V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显增宽）或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽，波峰粗钝或有切迹，Ⅰ、V5、V6导联无q波。

（2）V5、V6导联R峰时间＞0．06s。

（3）V1、V2导联ST段抬高，T波直立；Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低，T波倒置。

（4）如QRS波群时限≥0．12s则称为完全性左束支传导阻滞；如QRS波时限＜0．12s则称为不完全性左束支传导阻滞（图12-9，图12-10）。

【临床意义】

左束支传导阻滞的发生率远低于右束支传导阻滞。常发生于充血性心力衰竭，急性心肌梗死、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等多为器质性心脏病，亦可见于奎尼丁与普鲁卡因胺中毒。

（三）左前分支阻滞

【心电图特征】

（1）心电轴显著左偏达-45°～-90°。

（2）Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型。

（3）aVL导联R波＞Ⅰ导联R波，Ⅲ导联S波＞Ⅱ导联S波。

（4）QRS波群时限轻度延长，但＜0．12s（图12-11）。

【临床意义】

左前分支阻滞较为常见，多见于器质性心脏病患者，如冠心病、心肌梗死、高血压性心脏病、心肌病、先天性心脏病等，少数见于健康人。

（四）左后分支阻滞

【心电图特征】

（1）心电轴右偏达＋90～＋120°。

（2）Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型。

（3）RⅢ＞RⅡ。

图12-9　完全性左束支传导阻滞

图12-10　不完全性左束支传导阻滞

（4）QRS波群时限＜0．12s（图12-12）。

【临床意义】

左后分支阻滞较左前分支阻滞少见，而病理意义更加重要，一旦发生，往往提示有较广泛的严重的心肌损害。

【鉴别诊断】

诊断左后分支阻滞必须首先排除右心室肥大，二者鉴别见表12-2。

表12-2　左后分支阻滞与右心室肥大的鉴别

图12-11　左前分支阻滞

图12-12　左后分支阻滞

（李卫红）