慢性粒细胞白血病骨髓穿刺

白血病是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。

一、急性白血病

（一）FAB分型和MICM分型

1．FAB分型

（1）急性淋巴细胞性白血病（ALL）分为三亚型：①L1：小细胞为主，大小一致；②L2：大细胞为主，大小不一；③L3：大细胞为主，大小均一，胞质有空泡。

（2）急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）（M0-7）：①M0，急性髓细胞白血病微分化型；②M1，急粒未分化型：原粒≥90%；③M2，急粒部分分化型：原粒占30%～89%；④M3，急性早幼粒细胞白血病：早幼粒≥30%；⑤M4，急粒-单：原始非红系＞30%，单核＞20%；⑥M5，急单：原幼及成熟单核≥80%；⑦M6，急性红白血病：幼红≥50%，非红原始≥30%；⑧M7，急性巨核细胞白血病：原巨核≥30%。

2．MICM分型 ①M-形态学(FAB分型)；②I-免疫学；③C-细胞遗传学 ；④M-分子生物学。

（二）临床表现

起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜、拔牙后出血起病。

（1）贫血：常为首起表现，进行性加重。

（2）发热：白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。

（3）出血：可发生于全身各部，M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。

（4）器官和组织浸润的表现。

①淋巴结和肝脾肿大多见于ALL。。

⑥睾丸浸润多见于ALL，为仅次于CNS-L的髓外复发根源。

（三）实验室检查

1．血常规 WBC＞100×109／L，称为高白细胞白血病，WBC＜1.0×109／L，称为白细胞不增多性白血病。

2．骨髓象 原始细胞占非红系细胞的30%以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，不见于急淋白血病，有助于鉴别急淋和急非淋白血病。

3．细胞化学 见表6-3。

②骨和关节疼痛和压痛，常有胸骨中下段压痛。

③粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病。

④齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见。

⑤中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL，常为髓外复发的主要根源

表6-3　急性白血病细胞化学染色

4．免疫检查 ①T淋巴细胞白血病：CD3、CD5、CD7；②B淋巴细胞白血病：CD19、CD22、CD79a；③髓系白血病：MPO、CD13、CD33。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断 根据临床表现、血常规和骨髓象特点，诊断一般不难。

2．鉴别诊断 骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血及再生障碍性贫血：骨髓象检查可鉴别。

（五）治疗原则

1．一般治疗　防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸肾病。

2．化疗

（1）化疗原则：早期、联合、足量和分阶段。

（2）化疗目的：达到完全缓解并延长生存期。

完全缓解的要求：①白血病的症状和体征消失；②血常规Hb100g／L，中性粒细胞绝对值＞1.5×109／L，血小板＞100×109／L，外周血白细胞分类中无白血病细胞；③骨髓象：原粒细胞＋早幼粒细胞（原单核＋幼单核细胞或原淋巴＋幼淋巴细胞）＜5%，红细胞及巨核细胞系列正常。

（3）急淋白血病常用：长春新碱加泼尼松（VP方案）、（VDLP方案）即VP方案加门冬酰胺酶、柔红霉素。

（4）急非淋白血病常用 ①非M3，DA（柔红霉素＋阿糖胞苷)方案，HA（高三尖杉酯碱＋阿糖胞苷）方案等。②M3，全反式维甲酸，砷剂。

（5）高白细胞性白血病：血细胞分离过多的白细胞，然后再化疗。

（6）中枢神经系统白血病的治疗：首选甲氨蝶呤鞘内注射，需要应用地塞米松预防化学性蛛网膜炎，可连用阿糖胞苷鞘内注射，

3．骨髓移植 主要针对高危患者，预后较差的那部分。

历年考点串讲

急性白血病近10年以来共考过11题，为每年必考，其中白血病分类1题，临床表现相关题目6题，实验室检查1题，诊断3题，治疗相关题目0题。从试题出现的频率来说，题量基本上在1或2题。

出题重点主要集中在临床的特殊表现、实验室检查。诊断方面，应重点白血病分型，各种白血病的一些特殊表现、实验室检查，了解白血病治疗方法。

综合来说本考点掌握分型、临床表现、诊断，必须重点掌握。

常考的细节如下。

1．白血病分类：急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3型。急性非淋巴细胞白血病分8类。

2．临床表现：发热、感染、出血为主要表现及器官和组织浸润的表现。

3．器官和组织浸润的表现：淋巴结和肝脾大多见于ALL，骨和关节疼痛和压痛，常有胸骨中下段压痛，粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病。齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见，中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL，常为髓外复发的主要根源。睾丸浸润多见于ALL，为仅次于CNS-L的髓外复发根源。

4．血常规和骨髓象特征：血常规白细胞可升高、正常或降低，分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。骨髓象骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞≥30%,可出现裂孔现象。少数病人呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于ANLL。

5．细胞化学染色在分型中的意义：①过氧化物酶（POX），AML（＋～＋＋＋），ALL（－），急性单核细胞白血病（－～＋）。②非特异性酯酶（NSE），AML（－）或（＋），不被NaF抑制；ALL（－）。③急性单核细胞白血病（＋）被NaF抑制。

6．治疗原则：ALL：VP（长春新碱、泼尼松），成人常用VDP（VP＋柔红霉素）或VDLP（VDP+门冬酰胺酶）。ANLL标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素＋阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉碱+阿糖胞苷）。APL使用维A酸和（或）砷剂治疗。

7．CNS-L防治：大剂量甲氨蝶呤化疗，甲氨蝶呤鞘内注射。此外可用颅脑脊髓放射治疗。

8．骨髓移植指征：骨髓移植是治愈白血病的有效手段，首选异基因骨髓移植。

9．典型病例一：急性白血病诊断必须具备骨髓中原始及幼稚细胞比例明显增高。

10．典型病例二：DIC多见于急性早幼粒细胞白血病。

二、慢性粒细胞白血病

1．临床表现

（1）各年龄都可发病，以中年最多，起病缓慢。

（2）肝脾大，脾大最突出，可呈巨脾。

（3）白细胞显著增高，WBC常＞20×109/L，WBC极度增高时可发生“白细胞淤滞症”。粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。

（4）骨髓增生明显至极度活跃，粒/红比明显增高，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。

（5）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。

（6）Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性。90%以上病人白血病细胞中有Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）。

2．临床分期

（1）慢性期：病情稳定。

（2）加速期：发热，体重下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血。慢性期有效的药物失效。嗜碱粒细胞增高＞20%，血或骨髓细胞中原始细胞＞10%。除Ph染色体又出现其他染色体异常。

（3）急变期：临床表现同急性白血病。骨髓中原始细胞或原淋＋幼淋＞20%，一般为30%～80%；外周血中原粒＋早幼粒＞30%，骨髓中原粒＋早幼粒＞50%；出现髓外原始细胞浸润。慢粒急变多数为急粒变，也可转为急淋，少数转为M4、M5、M6、M7。

3．实验室检查　周围血 WBC增高，分类各期幼稚粒细胞，PLT可升高。骨髓增生明显或极度活跃，粒系及巨核细胞增生明显，嗜碱性粒细胞增多，中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或阴性，可检测到Ph染色。

4．诊断及与类白血病反应鉴别要点

（1）诊断：根据脾大、血液学改变、Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性可作出诊断。

（2）与类白血病反应鉴别要点

①常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。

②脾大不如慢粒显著。

③WBC可达50×109/L。嗜酸、嗜碱粒细胞不增多，中性粒细胞胞质中可见中毒颗粒。RBC、PLT大多正常。

④中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）反应增强。

⑤Ph染色体阴性。

⑥病因消除后，类白血病反应可消除。

5．治疗

（1）化学治疗：羟基脲周期特异性抑制DNA合成，起效快，但维持时间短，为当前首选化疗。

（2）干扰素α（INF-α）：起效慢，部分病人Ph染色体减少。

（3）髓移植：异基因骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法。45岁以下病人有HLA相合同胞供髓者慢性期缓解后尽早进行，疗效最好。加速期、急变期或第2次缓解期疗效差。年轻者疗效佳

历年考点串讲

慢性粒细胞白血病近10年以来共考过6题，其中临床表现1题，临床表现相关题目2题，实验室检查1题，治疗相关题目2题。从试题出现的频率来说，题量基本上在1题左右。

出题重点主要集中在临床的特殊表现、实验室检查、治疗。

常考的细节如下。

1．临床表现：肝脾大，脾大最突出，可呈巨脾。

2．外周血白细胞显著增高。血分类粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。

3．骨髓增生明显至极度活跃，粒/红比明显增高，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。

4．中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应，与感染后类白血病升高相区别。

5．Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性。

6．临床分期。慢性期：病情稳定。加速期：发热，体重下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血。慢性期有效的药物失效。嗜碱粒细胞增高＞20%，血或骨髓细胞中原始细胞＞10%。除Ph染色体又出现其他染色体异常。急变期临床表现同急性白血病。骨髓中原始细胞或原淋＋幼淋＞20%；外周血中原粒＋早幼粒＞30%，骨髓中原粒+早幼粒＞50%；出现髓外原始细胞浸润。慢粒急变多数为急粒变。

7．实验室检查：Ph染色体。

8．诊断：根据脾大、血液学改变、Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性可做出诊断。

9．与类白血病反应鉴别要点：后者常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。脾大不如慢粒显著。嗜酸、嗜碱粒细胞不增多，中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒。RBC、PLT大多正常。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）反应增强。Ph染色体阴性。病因消除后，类白血病反应可消除。

10．治疗：化学治疗首选羟基脲。

11．骨髓移植：异基因骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法。

12．典型病例一：下列临床表现中，最不常见于慢性粒细胞白血病的是淋巴结肿大。

13．典型病例二：男性，28岁，低热，乏力伴左上腹肿块半年，检查肝肋下3cm，脾肋下8cm，化验血红蛋白85g/L，白细胞100×109／L，骨髓象原始粒细胞3%，Ph染色体阳性，正确治疗应为羟基脲。