常见药物与毒品中毒

一、镇静催眠药物中毒

镇静催眠药是中枢神经抑制药，具有镇静、催眠作用，过多剂量可麻醉全身，包括延脑中枢。常见的镇静催眠药有地西泮（安定）、阿普唑仑（佳乐定）、苯巴比妥、甲喹酮（安眠酮）、甲丙氨酯（眠尔通）等。

【病情分析】

1．临床表现　过量使用镇静安眠药后，引起中枢神经系统抑制，症状与剂量有关。

（1）轻度：嗜睡，能回答问题，但言语不清，定向力障碍。步态不稳，眼球震颤。

（2）中度：昏睡，强刺激虽能唤醒，但不能回答问题，易进入昏迷状态，呼吸浅慢，唇、手指震颤。

（3）重度：昏迷，早期可有四肢强直，腱反射亢进，踝阵挛阳性。后期各种反射消失，呼吸浅慢、不规则或停止。脉搏细速，血压下降，严重者休克。

2．实验室检查

（1）血液、尿液、骨液中药物浓度测定：对诊断有参考意义。

（2）血液生化检查：血糖、尿素氮、肌酐、电解质等。

（3）动脉血气分析。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即呼救，拨打“120”。

（2）患者去枕平卧，头偏向一侧，清除口鼻腔异物。

（3）加强护理，注意保暖。

（4）有条件者输液：持续静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml后，静脉输注乳酸林格液，或复方氯化钠溶液。若无心肺疾病，其输液速度成人为40～60滴／min，小儿20～40滴／min。

2．二级处置　在一级处置基础上做以下处理。

（1）催吐：神志清楚且能合作的患者，让其每次饮温水300～500ml，然后让患者自己用手指、筷子或压舌板刺激舌根部或咽后壁来诱发呕吐，如此反复做，直到吐出的胃内容物完全为清水无味时止。催吐过程中尽可能使胃内容物吐完，并且要防止呕吐物吸入到气管内引起窒息，故将头偏向一侧。也可用药物催吐，如吐根糖浆。胃肠道毒物用吐根糖浆催吐，成人剂量为30ml，小儿剂量为15ml，但现已少用。

（2）洗胃：大量服药的病人中约有10%经洗胃可恢复。除婴儿外，均可采用清水洗胃，开始越早越好，一般在服药后6h内洗胃有效。因部分药物在口服后即使超过6h，仍有可能停留于胃的黏膜内，故多数患者仍需要洗胃。

①洗胃的禁忌证：吞服腐蚀性毒物的患者，插胃管有可能导致胃穿孔，不宜洗胃；昏迷患者应先行气管插管，气囊充气后再插胃管洗胃，以免导致吸入性肺炎；患者吞服石油蒸馏的碳氢化合物，易在肺内挥发扩散，也不宜洗胃；惊厥患者插胃管时可诱发惊厥发作，不宜洗胃；食管静脉曲张、心脏病、休克未纠正的患者也不能洗胃。

②洗胃液：可用1%～3%鞣酸溶液洗胃，也可用大量的清水或生理盐水洗胃。

（3）检查病人的血常规、尿常规、粪常规、心电图等。

（4）导泻：用硫酸钠20～30g或甘露醇粉100g加入温水500～1　000ml口服或洗胃后由胃管注入进行导泻。注意，不能用硫酸镁导泻，会加重中枢神经系统、呼吸系统的抑制。

（5）维持重要脏器功能：持续静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml后，可连续静脉输注乳酸林格液或复方氯化钠溶液。若无心肺疾病，其输液速度成人为40～60滴／min，小儿20～40滴／min。若血压＜90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理盐水100ml以20滴／min左右的速度开始静脉滴注，调节输液的速度，以维持正常血压（＞90／60mmHg）。总量每日为3　500～4　000ml。

（6）强化碱性化利尿：在输注一定量的液体（500～1　000ml）血压稳定后，可使用利尿药，如呋塞米（速尿）20～60mg（注意尿量、血压变化）；或快速静脉输注（60～100滴／min）20%甘露醇溶液125～250ml。保持尿量150～250ml／h。静脉滴注5%碳酸氢钠溶液150～250ml碱化尿液。

（7）促进意识恢复：轻症患者可用浓茶促进清醒；重症昏迷患者可给予纳洛酮0．4～0．8mg静脉注射，每5～10分钟一次，直至呼吸抑制解除或清醒；或纳洛酮2～4mg加入5%或10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。

（8）保持呼吸道通畅：深昏迷患者气管插管，保证吸入足够的氧和排出二氧化碳。

（9）呼吸中枢兴奋药的应用

①尼可刹米（可拉明）：皮下注射、肌内注射或静脉注射，每次0．25～0．5g，1～2h重复使用，极量为1．25g。

②洛贝林（山根菜碱）：静脉注射，成人一次3mg，必要时间隔30min重复使用，一日总量不超过6mg。

（10）预防脑水肿，防止感染：在纠正休克和低氧血症的同时快速静脉滴注20%甘露醇溶液125ml，8～12h重复一次。防止误吸；预防性使用抗生素，防止感染。

（11）转上级医院治疗。

3．三级处置

（1）在二级处置基础上进一步检查病人的动脉血气分析、电解质、肝肾功能、心电图、B超、X线胸片，必要时进行脑电图检查。

（2）维持水电解质、酸碱平衡：由于呼吸和循环的抑制，可能存在酸中毒。利尿和洗胃、导泻以及大量的输液，可能导致水电解质、酸碱失衡，应根据血、尿、粪三大常规，肝、肾功能以及血糖水平的检查结果及时调整和补充。

①静脉注射法：首次剂量0．2mg静脉注射，以后0．1mg／min，直到病人清醒或总量达1mg。

②少量分次静脉注射法：每次0．1mg（或0．003mg／kg／次），直到患者苏醒或总量达到2mg。

③静脉滴注法：用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释，静脉滴注0．1～0．4mg／d，直到患者苏醒或总量达到2mg停止给药。

（4）若发生呼吸衰竭，进行气管插管行机械通气治疗。

二、急性毒品中毒

根据联合国麻醉药品委员会将毒品分为六大类：①阿片类药物（包括鸦片、吗啡、哌替啶、海洛因和罂粟植物等）；②可卡因与可卡叶；③大麻；④人工合成兴奋药（安非他明类，如：摇头丸、冰毒等）；⑤安眠镇静药（包括巴比妥药物和甲喹酮）；⑥精神药物（安定类药物）。

【病情分析】

1．临床表现

（1）轻度：头晕、头痛、恶心、呕吐，或抑郁，可有便秘、尿潴留。欣快感，极度兴奋，幻想、有暴力倾向。

（2）重度：昏迷、抽搐、高热；呼吸、循环明显抑制甚至衰竭。

2．辅助检查

（1）呼吸频率鉴别：若中毒后昏迷且呼吸浅而快则应想到重症海洛因戒断综合征。静脉注射吗啡5～10mg后，可迅速缓解病情；若静注纳洛酮则加重病情。当呼吸由快变慢则应迅速检测血、尿毒物成分以便鉴别。

（2）毒物检测

①血、尿阿片类毒物成分，定性试验呈阳性。

②血、尿阿片类毒物血药浓度定量检出：治疗量血药浓度为0．01～0．07mg／L；中毒量血药浓度为0．1～1．0mg／L；致死量血药浓度＞4．0mg／L。

【处置策略】

1．一级处置

（1）患者去枕平卧，头偏向一侧，清除口鼻腔异物。

（2）有条件者，低浓度吸氧（2～4L／min）。

（3）加强护理，注意保暖。

（4）如果为可卡因中毒导致的抽搐，可静脉或肌内注射地西泮（安定）5～10mg。

（5）拨打“120”，转上级医院。

2．二级处置

（1）口服吸毒者

①同一级处置方法处理。

②洗胃：彻底洗胃，用活性炭50～100g混悬液1∶5000高锰酸钾溶液。

③导泻：用硫酸钠20～30g或甘露醇粉100g加入温水500～1000ml中口服或洗胃后由胃管注入进行导泻。

（2）局部注射吸毒者：使用止血带结扎注射部位上方，局部冷敷，间歇放松止血带。

（3）静脉输液：持续静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml后，可连续静脉输注乳酸林格液或复方氯化钠溶液。若无心肺疾病，其输液速度成人为40～60滴／分，小儿20～40滴／分。血压＜90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理盐水100ml，以20滴／分左右的速度开始静脉滴注，调节输液的速度，以维持正常血压（＞90／ 60mmHg）。

（4）利尿及碱化尿液：在输注一定量的液体（500～1000ml）血压稳定后，可使用利尿药，如呋塞米（速尿）20～60mg，或快速静脉输注（60～100滴／min）20%甘露醇溶液l25～250ml，保持尿量150～250ml／h。静脉注射5%碳酸氢钠溶液150～250ml碱化尿液，有助于药物从肾脏排泄。

（5）使用中枢呼吸兴奋药

①尼可刹米（可拉明）：皮下注射、肌内注射或静脉注射，每次0．25～0．5g，1～2h重复使用，极量为1．25g。

②洛贝林（山梗菜碱）：静脉注射，成人一次3mg，必要时间隔30min重复使用，一日总量不超过6mg。皮下注射或肌内注射一次8mg。

（6）调节水电解质、酸碱平衡：由于呼吸和循环的抑制，可能存在酸中毒。利尿和洗胃、导泻以及大量的输液，可能导致水电解质、酸碱失衡，应根据生化检查结果及时调整和补充。

（7）预防脑水肿、防止感染：在纠正休克和低氧血症的同时，静脉注射20%甘露醇溶液125ml，1～2／d。防止误吸，预防性使用抗生素，防止感染。

（8）出现明显呼吸抑制，如呼吸减慢（＜10／min），吸氧后发绀等缺氧症状无改善甚至出现呼吸衰竭，有条件者应使用面罩辅助呼吸并立即转上级医院治疗。

3．三级处置

（1）同二级处置处理。

（2）继续维持水电解质、酸碱平衡。

（3）特效方法

①纳洛酮：为阿片受体拮抗药，可阻止吗啡样物质与受体结合，用药后迅速逆转阿片类药物所致的昏迷，呼吸抑制、缩瞳等毒性作用。①成人常用剂量为0．4～0．8mg／次，12岁以下儿童为每次0．2mg，每间隔5～10min一次，直至呼吸抑制解除或清醒；②也可用纳洛酮2～4mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，纳洛酮总量24h不超过10～20mg。

②烯丙吗啡：对抗吗啡作用，首次量5～10mg肌内注射或静脉注射，必要时20min重复一次，总量不超过40mg。

（4）若发生呼吸衰竭，立即行气管插管进行机械通气治疗。

（5）严重者可采取血液／腹膜透析治疗。

（6）强化护理措施实施。

（7）营养支持疗法。

三、硝酸盐与亚硝酸盐中毒

【病情分析】

1．临床表现

（1）病史：有进食白菜、青菜、菠菜、新鲜腌制、变质剩菜以及富含亚硝酸盐的卤制品。发病急，多在进食上述食物30min至3h发病，长者可达20h。

（2）轻度中毒：皮肤黏膜发绀，伴头昏、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、精神萎靡、四肢麻木、呼吸困难等。

（3）重度中毒：皮肤黏膜呈蓝灰色、蓝褐色或黑色，可出现抽搐、昏迷、呼吸减弱、肺部湿啰音、心律失常、血压下降，甚至休克。

2．辅助检查　轻症者血中高铁血红蛋白占血红蛋白总量的10%，重症者可＞30%～50%。

【处置策略】

1．一级处置

（1）患者去枕平卧，头偏向一侧，清除口鼻腔异物。

（2）高流量吸氧（＞10L／min）。

（3）加强护理，注意保暖。

（4）立即呼救，拨打120。

2．二级处置

（1）同一级处置方法处理。

（2）催吐、洗胃。

（3）检查病人的血常规、尿常规、粪常规、心电图。

（4）导泻：洗胃后由胃管注入进行导泻；导尿，尤其是昏迷患者必须导尿。

（5）灌肠：使用39～41℃的0．1%～0．2%肥皂水、等渗盐水或加入硫酸钠20～30g，每次500～1000ml进行高位灌肠；也可使用活性炭悬液进行灌肠。

（6）特效疗法

①亚甲蓝（美蓝，每支20mg／2ml）：1～2mg／kg（10%的美蓝1～2ml）稀释后静脉缓慢注射，必要时30min后可重复用半量；或用50ml加入5%葡萄糖溶液250～500ml，静脉滴注。使用亚甲蓝时需用小剂量，大剂量（10mg／kg）则效果相反，易产生高铁血红蛋白，加重病情。

②高渗葡萄糖液和大剂量维生素C治疗：维生素C也具有较强的还原作用，可用于轻症的高铁血红蛋白血症。用50%葡萄糖溶液60～100ml加维生素C　1～2g静脉注射，或维生素C　3～5g加入10%葡萄糖溶液500～1　000ml中静脉滴注，可以使血液中高铁血红蛋白浓度降低。

（7）维持循环稳定：快速（60～100滴／分）补液后，若血压低于90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理盐水100ml以20滴／分左右的速度开始静脉滴注，调节输液的速度，以维持正常血压（＞90／60mmHg）。

（8）严重者，转上级医院治疗。

3．三级处置

（1）同二级处置处理。

（2）检查血、尿、粪三大常规、肝肾功能、血气电解质，根据检查结果及时调整和补充水、电解质的需要量。

（3）输血、换血疗法

①如发绀严重，可输新鲜血。

②换血疗法：即先除去含有毒物的部分血液，然后输入同等数量的新鲜全血，通常在20～30min换血500ml。

（4）若发生呼吸衰竭，立即行气管插管进行机械通气治疗。抽搐者可用地西泮（安定）5～10mg肌内注射。

第四节　急性酒精中毒

急性酒精中毒是机体过量摄入酒精（主要成分是乙醇）产生的以神经精神症状为主的中毒性疾病，严重者可发生呼吸、循环抑制。

【病情分析】

1．临床表现　症状轻重与饮酒量、个体的敏感性有关。临床上大致分三期。

（1）兴奋期（轻度）：头痛、恶心、呕吐、多语、饶舌、自负、易激惹。

（2）共济失调期（中度）：动作笨拙，步态蹒跚，视物模糊，复视伴眼球震颤，语无伦次，言语含糊不清。

（3）昏睡期（重度）：昏睡状态，体温降低，呼吸深大、不规则，口唇发绀，心率增快，血压下降，抽搐，可出现呼吸、循环衰竭甚至呼吸麻痹死亡。

2．辅助检查

（1）血清乙醇浓度：急性酒精中毒时呼出气中乙醇浓度与血清乙醇浓度相当。

（2）动脉血气分析：急性酒精中毒时可见轻度代谢性酸中毒。

（3）血清电解质浓度：急、慢性酒精中毒时可见低血钾、低血镁和低血钙。

（4）血清葡萄糖浓度：急性酒精中毒时可见低血糖症。

（5）肝功能检查：慢性酒精中毒性肝病时可有明显肝功能异常。

（6）心电图检查：酒精中毒性心肌病可见心律失常和心肌损害。

【处置策略】

1．一级处置

（1）去枕，平卧，保持呼吸道通畅。

（2）加强保暖，注意护理，防止跌伤，兴奋躁动者必要时加以约束。

（3）确诊无糖尿病的急性乙醇中毒病人，有条件的先给予50%葡萄糖溶液40～60ml，加呋塞米（速尿）20mg或加胰岛素3～4U静脉注射。给予持续静脉输入5%或10%的葡萄糖溶液或5%的葡萄糖氯化钠溶液或复方乳酸林格溶液，或复方氯化钠溶液500ml后，若无心肺疾病，输液速度成人为40～60滴／分，小儿20～40滴／分。

（4）症状无缓解、病人仍意识不清或有呼吸减慢者，立即向上级医院转诊，途中注意将病人的头偏向一侧，以防呕吐发生窒息。

2．二级处置

（1）保护重要脏器

①保护大脑功能：重度急性酒精中毒，如昏迷、血压下降、休克、呼吸抑制者可静脉注射纳洛酮每次0．4mg，每间隔5～10min重复，直至苏醒、呼吸平稳。也可用纳洛酮2～4mg加入5%～10%葡萄糖溶液500m1中静脉滴注，纳洛酮总量不超过10～20mg。

②保护肝功能，促进酒精代谢：10%葡萄糖溶液500ml中，加入胰岛素8～10U，维生素B6200～300mg静脉滴注，应注意低血糖的发生。

③使用胃黏膜保护药：5%的葡萄糖溶液100～250ml加入法莫替丁20mg或雷尼替丁150mg或西咪替丁400mg静脉滴注，每日2次。

（2）治疗合并症

①低血糖：若患者发生低血糖，应静脉注射50%的高渗葡萄糖溶液40～60ml，继以25%葡萄糖溶液300～500ml加10%氯化钾溶液10ml、胰岛素8～10U持续静脉滴注。

②抗休克：见休克期相关章节。

③预防脑水肿、防止感染：在纠正休克和低氧血症的同时快速静脉滴注20%甘露醇溶液125ml，1～2／d。防止误吸，预防性使用抗生素，防止感染。

（3）出现循环不稳定，或明显呼吸抑制，在使用面罩加压给氧或人工辅助呼吸的同时，立即转上级医院治疗。途中注意观察病人的神志、血压、呼吸、脉搏等生命体征。

3．三级处置

（1）进一步检查病人的血常规、粪常规、尿常规、血电解质、动脉血气分析。

（2）纠正水电解质、酸碱失衡。根据血气、电解质结果，调节电解质、酸碱平衡。

（3）维持气道通畅，供氧充足，必要时人工呼吸。若发生呼吸衰竭，立即行气管插管进行机械通气治疗。

（4）严重急性中毒时可用血液透析促使体内乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量＞108mmol／L（500mg／dl），伴酸中毒或同时服用甲醇，或可疑药物时，静脉注射50%葡萄糖100ml，肌内注射维生素B6、维生素B6各100mg，以加速乙醇在体内氧化。对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。