慢性阻塞性肺疾病的诊断和鉴别诊断

一、诊　断

COPD主要是指有不完全可逆气流受限的慢性支气管炎和肺气肿。慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上，并连续两年者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎是一种临床描述性概念，不能准确诊断COPD，更不能早期诊断COPD；而肺气肿是一种病理解剖学概念，对临床诊断和治疗的指导意义不大。慢性支气管炎和肺气肿患者如出现不完全可逆的气流受限，则可诊断为COPD，否则只能诊断为慢性支气管炎或肺气肿。COPD患者不一定有咳嗽、咳痰症状，同时有慢性咳嗽、咳痰症状的患者也不一定都发展为COPD。

支气管哮喘出现的气流受限为可逆的，因此不属于COPD范畴，但支气管哮喘与COPD可同时发生。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张、肺结核纤维化、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎，也不属于COPD。

1．COPD的诊断　肺功能检查是诊断COPD的“金标准”。吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值小于70%判为存在气流受限且不完全可逆，这是诊断COPD的必要条件，更是早期诊断所必需的。结合患者中年起病，有吸烟史和（或）危险因素接触史，有慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难的症状，胸部影像学检查示肺部过度充气等可作出诊断。部分患者无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，但肺功能测定符合上述标准，在排除其他疾病后，也可诊断为COPD。

2．COPD严重程度分级

（1）肺功能检查不仅能确诊COPD，而且能较好地反映疾病的严重程度（见表12－1）。

（2）由体质指数（B）、气流阻塞程度（O）、呼吸困难分级（D）和运动耐力（E）组成的综合评价系统即BODE系统比FEV1能更好地反映预后（表12－2）。

表12－1 COPD严重程度与肺功能分级标准

（1）FEV1，第一秒用力呼气容积；（2）FVC，用力肺活量

表12－2 BODE指数评估

（1）B即BMI，反映营养状况，等于体重（kg）除以身高（m）的平方；
（2）O即FEV1占预计值的百分比，反映气流阻塞程度；
（3）D：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难，比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来休息；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来休息；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或当穿脱衣服时气短；
（4）E：以6min步行距离表示运动耐力

3．AECOPD的诊断　COPD病情往往表现为周期性的加重和缓解，COPD病程相应地分为急性加重期和稳定期。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。COPD急性加重（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需要改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴有发热等炎症明显加重的表现。1987年，加拿大学者Anthonisen把COPD急性加重（AECOPD）定义为具备以下主要症状之一。呼吸困难、痰量增加、咳脓性痰；并伴有至少一项次要症状：过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸频率和心率比平时加快20%以上。这一定义强调感染在AECOPD中的作用，但很多AECOPD仍找不到原因。2004年美国胸科学会和欧洲呼吸学会把AECOPD定义为：COPD患者出现超出平常变异的呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰变化，需要调整原来治疗方案。

4．COPD急性加重期的病情分级　AECOPD的严重程度评估需要根据以往病史、症状、体征、肺功能检查、血气分析以及其他实验室检查资料。其主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭等征象时提示AECOPD较重。肺功能检查、血气分析和其他实验室检查结果的变化对于判断AECOPD严重程度以及鉴别诊断至关重要。2003年Burge等根据病人病情、检查结果以及治疗需求对AECOPD预后进行了分级（见表12－3）。当血气分析PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg和pH＜7．0时，往往提示致命性加重，需要密切监护和紧急治疗。

表12－3 AECOPD预后分级

二、鉴别诊断

表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的疾病很多，它们的诊断和治疗均有不同，需仔细加以鉴别。

1．COPD　中年及以后起病；咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等症状进展缓慢；大部分病人有长期吸烟史；大部分为不完全可逆气流受限；只有15%～25%患者对支气管扩张剂治疗有效；较早发生肺气肿和肺源性心脏病；痰中中性粒细胞增多；变应原试验常阴性；肺部影像学检查常异常。

2．哮喘　可见于任何年龄，早年发病多见（通常在儿童期）；昼夜症状变化快；夜间和清晨症状明显；可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；可有哮喘家族史；气流受限大多可逆，支气管扩张剂效果良好；痰中嗜酸性粒细胞增多；变应原试验可阳性；血气低氧血症较轻，CO2潴留较迟，较少发展为肺心病；肺部影像学检查正常。

3．充血性心力衰竭　听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍而非阻塞性通气障碍。

4．支气管扩张　是一种近端中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏导致其异常扩张的疾病，常伴有慢性细菌感染；可发生于任何年龄，青少年多见；大量脓痰；常伴有细菌感染；听诊闻及粗湿啰音；杵状指；X线胸片和高分辨率CT示支气管扩张，管壁增厚；严重者可出现阻塞性通气障碍。

5．肺结核　由结核杆菌感染所致；所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊。

6．闭塞性细支气管炎　是一种小气道疾病，临床表现为快速进行性呼吸困难，肺部可闻及高调的吸气中期干鸣音；发病年龄较轻，且不吸烟；可有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；胸部CT片示过度充气和呼气相有低密度影；肺功能测定示阻塞性通气障碍；对皮质激素治疗反应差，预后不良。

7．弥漫性泛细支气管炎　是一种以肺部呼吸性细支气管为主要病变范围的特发性、弥漫性、炎性和阻塞性气道疾病，可表现为慢性咳嗽、多痰以及活动后呼吸困难，并伴有气流受限。所有年龄均可发病，与吸烟或吸入刺激性气体关系不大；常合并有慢性鼻窦炎或既往史；X线胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征；血气分析示阻塞性通气障碍，低氧血症常见。