恶性滋养细胞肿瘤最常见的转移期

滋养细胞疾病是源于胎盘滋养细胞异常增生的疾病，包括妊娠性滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、上皮样滋养细胞肿瘤和绒毛膜癌）和非妊娠性绒癌。恶性滋养细胞肿瘤的恶性程度高，但联合化疗效果好，95%以上的早期病变能获得根治。

【病因】

恶性滋养细胞肿瘤的发病原因不明，约50%发病前患有葡萄胎。恶性滋养细胞肿瘤的发病与母体免疫力降低、卵巢功能紊乱、病毒感染、遗传因素、营养不良等因素有关。

【病理】

1.组织病理学分类　恶性滋养细胞肿瘤组织病理学类型分为两大类。

（1）侵蚀性葡萄胎：表现为葡萄胎样组织侵入子宫肌层及其他组织，或远处转移。

（2）绒毛膜癌：表现为增生的滋养细胞大量侵入子宫肌层、血管及远处转移。

2.转移途径　恶性滋养细胞肿瘤具有较强的侵蚀性和远处转移能力。该肿瘤容易在早期发生浸润扩散，并发生远处转移。远处转移的主要途径是血道转移，有时也发生淋巴道转移。血行转移最容易受累的器官是肺，其次是阴道、输卵管系膜、宫旁、脑、肝、脾、肾、肠等器官。

【诊断】

（一）临床表现

1.症状

（1）阴道出血是恶性滋养细胞肿瘤最常见的症状。患者表现为葡萄胎流产后、流产后、足月产后等孕产史后阴道出血。

（2）咯血。

（3）腹痛及腹部包块。

2.体征　卵巢黄素囊肿、子宫不规则增大、质软是恶性滋养细胞肿瘤的常见体征。

3.区域浸润及转移征　绒癌转移部位依次为肺、阴道、盆腔、肝、脑。恶性滋养细胞肿瘤容易发生区域浸润及远处转移，因此在询问病史及体检时应注意全面考虑。肿瘤浸润子宫旁组织，破溃出血时，可出现腹痛等症状。少数病例就诊时症状以转移灶病变为主。如阴道转移表现为阴道结节及出血；肺转移表现为咯血、胸痛、呼吸困难；脑转移可表现为头痛、呕吐、偏瘫等症状体征。

（二）实验室检查

绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：检测HCG水平是诊断恶性滋养细胞肿瘤的有效方法，也是判断治疗效果的可靠指标。HCG的β亚单位即β-HCG，检测的灵敏度和特异性较高。

（三）特殊检查

1.影像学检查　头颅CT扫描等影像学检查可了解有病变范围及有无远外转移。胸片和超声波检查应列为恶性滋养细胞肿瘤的常规检查项目。

2.组织病理学检查　诊断性刮宫取材，或阴道等转移结节活检取材送病理学检查可确诊恶性滋养细胞肿瘤。

（四）诊断与分期

1.诊断要点

（1）根据组织病理学检查结果，诊断恶性滋养细胞肿瘤。

（2）无病理学诊断时，如在葡萄胎、流产、宫外孕、足月产等孕产史后，如HCG持续升高，或HCG降至正常水平后，又再次升高或出现肺转移等病变时，可诊断为恶性滋养细胞肿瘤。葡萄胎清宫术后，1年内发病诊断为侵蚀性葡萄胎；葡萄胎后1年以上或流产、宫外孕、足月产后发病则诊断为绒毛膜癌。

2.临床分期

国际抗癌联盟（UICC）第6版（2002年）临床分期标准：

Ⅰ期　　肿瘤局限于子宫体。

Ⅱ期　　肿瘤直接浸润或转移超过子宫体，但局限于生殖器官（阴道、卵巢、阔韧带、输卵管）。

Ⅲ期　　转移至肺。

Ⅳ期　　转移到远处其他部位。

（五）鉴别诊断

恶性滋养细胞肿瘤应与良性葡萄胎、流产、前置胎盘等妊娠相关性阴道出血相鉴别。鉴别的要点是详细了解孕产史、动态监测。HCG水平及活组织病理学检查。

【治疗】

（一）治疗原则

恶性滋养细胞肿瘤治疗原则：以全身化疗为主，配合手术、放疗及免疫等综合性治疗。早期患者单纯全身化疗；晚期及化疗耐药的患者，全身化疗配合放疗或手术等局部治疗。

（二）治疗方法

1.化疗　恶性滋养细胞肿瘤可以通过单纯全身化疗达到根治，这是人类对实体性肿瘤化疗取得突破性进展的第一种实体性肿瘤。恶性滋养细胞肿瘤细胞增殖活跃，对细胞毒性化疗药敏感性好，增殖周期短，因此对该类肿瘤使用强效细胞毒性药物短间隔周期及多周期化疗，一般可达到根治的目的。常用化疗方案如下：

（1）低度危险性

①MTX方案：MTX0.4～0.6mg/kg肌内注射或静脉注射，第1～5天；每12～14天重复，直至B-HCG正常后，巩固2个周期。

②MTX-CF方案：MTX1mg/kg肌内注射，第1、3、5、7天；CF0.1mg/kg肌内注射，第2、4、6、8天（用MTX后24小时开始）；每1周重复1周期。

③单用ACD方案：ACD10～12µg/kg静脉注射，第1～5天；每2周重复。

（2）中度危险性

MACⅢ方案：MTX1mg/kg静脉注射，第1、3、5、7天；ACD12µg/kg静脉注射，第1～5天；CTX3mg/kg静脉注射，第1～5天；CF0.1mg/kg肌内注射，第2、4、6、8天（用MTX后24小时开始）；每14～17天重复。

（3）高度危险性

①EMA-CO方案：VP-16100mg/m2静脉滴注，第1、2天；ACD0.5mg/m2静脉注射，第1、2天；MTX100mg/m2静脉注射，第1天，200mg/m2静脉滴注12小时，第1天；CF15mg/m2口服或肌内注射，每日2次，共4次，（用MTX后24小时开始）；CTX600mg/m2静脉注射，第8天；VCRlmg/m2静脉注射，第8天；每2周重复。

②MAC方案：MTX0.3mg/kg肌内注射，第1～5天；ACD8～10pg/kg静脉注射，第1～5天；CTX250mg静脉注射，第1～5天；每15～21天重复。

③解救治疗化疗方案如下

EA方案：VP-16100mg/m2静脉滴注（1小时），第1～3天；ACD0.5mg/m2静脉注射，第1～3天；休息7天后重复。

EP/EMA方案　EP：VP16150mg/m2静脉滴注（30分钟），第1天；DDP75mg/m2静脉注射，第1天。EMA：VP-16100mg/m2静脉滴注（30分钟），第1天；MTX300mg/m2静脉注射，第1天；ACD0.5mg静脉注射，第1天；CF15mg/m2口服或肌内注射，第2～3天（每日2次，共4次，开始用MTX24小时后）。

EP和EMA方案交替。

2.放射治疗　放疗配合用于控制恶性滋养细胞肿瘤的某些急症及局部病变。例如，外阴、阴道、宫颈转移灶大出血；脑转移；盆腔转移灶；化疗后残留瘤灶。脑转移患者行全脑放疗（DT30Gy）可获得较好的疗效。

3.手术治疗　由于恶性滋养细胞肿瘤易发生浸润及血行转移，因此，单纯手术治疗效果差。

【预后】

恶性滋养细胞肿瘤5年生存率约80%。首次治疗得当及有效，5年生存率可高达98%。影响预后的主要因素是年龄、临床分期、末次妊娠性质、病程、HCG水平、肿瘤大小、转移灶数目、治疗方法等。

国际妇产联盟（FIGO2000年）和世界抗癌联盟（UICC）建议，治疗前根据患者多方面预后因素综合评估病人的预后（表6-2）。FIGO及WHO提出根据治疗前综合评分，可将患者大致分三类，即低度、中度及高度危险性三类。≤4分为低度危险；5～7分为中度危险；≥8分为高度危险。UICC建议根据综合评分，治疗前可将患者分为低度危险和高度危险性两类。≤7分为低度危险（IA-IVA期）；≥8分为高度危险（IB-IVB期）。

表6-2　恶性滋养细胞肿瘤预后评分（UICC 2002）

【随诊】

长期随诊，停止治疗后1年内至少每月随诊1次。肿瘤完全缓解及保留子宫成功的患者，至少在2年后才开始考虑妊娠问题。