调和脾胃法

【原文】

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬1恶寒，淅淅2恶风，翕翕3发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。（56）

伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）

吐利止，而身痛不休者，当消息4和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）

桂枝汤

桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚

（擘5）。

【词解】

1．啬啬：怕冷畏缩貌。

2．淅淅：风雨声，如寒风冷雨侵入肌肤的感觉。

3．翕翕：聚合貌，以鸟之合羽状形发热轻浅。

4．消息：斟酌的意思。

5．擘：用手把东西分开。

7．小促其间：稍微缩短服药的间隔时间。

8．周时：一昼夜，即24小时。

【释义】

12条论太阳中风证的病理是阳浮而阴弱。阳浮指卫阳浮盛则发热（风邪犯表，卫阳浮盛，抗邪于外）；阴弱指营阴不足则汗出（卫阳不固，营阴失护，弱而不守）。阳浮阴弱表现在脉象上是浮缓。本证因汗出，发热程度较伤寒证为轻，只是翕翕发热。肺合皮毛，开窍于鼻，皮毛受邪，肺窍不利，则见鼻鸣。胃为卫之源，表气失和，卫病干胃，胃气上逆，则见干呕。

56条论据小便清否辨别表里的方法。头痛有热既可为表证，亦可为里证。若里热结实，腑气不通，则不大便，胃气不降，浊气上逆可见头痛发热，采用承气汤泄热通腑。邪气在表，头痛发热为常见症状，里无热结，小便必然清长，故须发汗，可选桂枝汤治疗。

91条论表兼里证的治则为：先解表后治里。外症未解不可攻里，若误用攻下，易因邪气内陷引起变证。下利清谷指所排出之物中有不消化的食物，多因虚寒所致。后身疼指服用四逆汤后，身疼痛不罢者，肌表邪表未除。指后身疼痛，太阳经脉循行于人身之背。清便自调指二便正常，服用四逆汤后，阳气恢复，内脏安和，故二便正常。清便自调是内脏安和的外在标志。

387条论霍乱愈后身痛的证治。吐利止，示里气已和。身痛不休，示表邪未尽，营卫不和。故用桂枝汤以调和营卫，祛其表邪。霍乱重证，吐利虽止，里气大虚，不但不能用麻黄汤，就是桂枝汤也应慎用，故曰“小和之”，以达营卫和、正气复、微邪去的目的。

纵观以上，不管是太阳中风证之干呕、下利后身体疼痛，还是霍乱后身痛不休，脾胃损伤，营气不足是桂枝汤必备的病理因素。所以，桂枝汤外可以调营卫，内可以化气调阴阳，从而达到调和气血，调和脾胃的目的。正如章虚谷所说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一周，融表里，调阴阳，通经脉……而能使塞者通，逆者顺，偏者平，格者和，是故无论内伤外感，皆可取法而治之。”

从《伤寒论》用药情况来看，运用频次最高的前五味药依次为：甘草、桂枝、生姜、大枣、芍药，均有治脾作用，也正是组成桂枝汤的五味药。所以，桂枝汤具有较好的温阳益阴，健脾和胃的功效，是治疗脾胃病的一个较好的方剂。

【方义】

桂枝汤的主要功效为：调和营卫、调和阴阳、调和脾胃。从作用机制分析，桂枝汤要发挥其功能，则首先在于调和脾胃。如桂枝汤解表，以水谷之海为化源，邪借汗而散，汗又为津液所化，津液乃脾胃运化而来，脾运强健，则津液充沛，汗源丰富，使邪随汗出。故解表必资化源。方中桂枝、芍药调和营卫，解肌祛邪，草、姜、枣补益脾胃，并啜以热粥，助胃气酿汗源。“胃者卫之源，脾者营之本”。成无己指出，脾胃为荣卫之根，脾能上下，则水谷消磨，荣卫之气得以行；脾气虚衰，不能上下，则荣卫之气不得通营于外。营卫虚弱，因于脾胃；调和营卫，不离脾胃。观《伤寒论》解太阳表证诸方，皆用桂枝合姜、草、枣，其用心显然可见。曹颖甫《经方实验录》曰：“盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴。”桂枝汤既能发汗解表治外感，又能温中补脾治内伤，其统治表里的作用机制主要是调和营卫、振奋脾阳。

桂、姜、枣、草皆是烹调常用之物，有健脾开胃、促进食欲之妙。所以，桂枝汤实际上擅能调理脾胃，并因此达到振奋化源，滋养气血，调和营卫，协调阴阳之目的。

临床加减：脾虚胃弱之呕逆食少者加炒谷麦芽、石斛；腹痛里急重用，加百合；便结不畅加枳壳、麻仁、柏子仁。

桂枝汤变法的衍化方剂最多，其中大多与脾胃有关。如小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、葛根汤（即桂枝汤加葛根、麻黄）、葛根加半夏汤、桂枝去桂（当是去芍之误）加茯苓白术汤、桂枝加桂汤、苓桂草枣汤、桂枝人参汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝新加汤等等，病证各异，但均以桂枝汤为基础，皆从调理中焦以壮化源，畅行营卫而收良效。

可见，桂枝汤为“群方之冠”并非虚言，从脾统四脏来认识，亦是如此。由此也说明，调治脾胃实乃仲景最重要的治病法则之一。

【历代论述】

柯韵伯：此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也，但见一证便是，不必悉具，余常以此汤治自汗……虚痢，随手而愈。（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）

李仕材：治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？（《李仕材医案》）

以上医家的论述也说明，桂枝汤通过调和阴阳，健脾和胃，达到气固阴和，汗止便通的目的。所以，桂枝汤在脾胃病的治疗上是一个重要的方剂。

【病案分析】

高某，女，38岁。素体不足，脾虚胃弱，常易感冒，弱不禁风。医者双补气血，如八珍汤之类，亲友馈赠补品满桌，越补胃纳越差，虚证不除。始邀笔者诊治，劝其杜绝食补药、补品，以稀饭青菜为主。处方用桂枝汤加入黄芪益气固表，炒麦芽、谷芽消食，用1克黄连苦味健胃。调治三五日，胃口渐开，食欲日增，心悸，气短，头晕等好转。守方守法服药10余日，虚弱之体渐越康复[1]。

按语：《素问·调经论》指出“血气不和，百病乃变化而生”。病之始多为气血失调，脾胃虚弱，故以桂枝汤温阳健脾益气。本例患者气虚较甚，故在方中加入黄芪增强补气作用，辅以炒麦芽、谷芽运脾消食。