峻下热结和胃法

【原文】

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法，与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）

伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床1，惕而不安，一云顺衣妄撮，怵惕不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中2必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（215）

汗（汗，一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）

阳明病，下之，心中懊恼而烦；胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）

病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食3故也，宜大承气汤。（241）

病人小便不利，大便乍4难乍易，时有微热，喘冒5（一作怫郁）。不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便），但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺6也。负7者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）

大承气汤方

大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。

【词解】

1．循衣摸床：病人神志不清时，两手不自主地捻弄衣被或抚摸床边。

2．胃中：胃概肠而言，此处指肠中。

3．宿食：食物经宿不消，停积胃肠。

4．乍：或。

5．喘冒：即气喘且头晕目眩。

6．顺：木不克土，脉证相合为顺。《平脉法》：“金行乘水，木行乘火，名曰顺也”。

7．负：与顺相对而言。木来克土，脉证不相符为负。《平脉法》：“水行乘金，火行乘木，名曰逆”。

【释义】

208条指出阳明病脉迟，是由于实热壅结于里，腑气不通，气血流行受阻，脉道郁滞不利所致。此为阳明腑实之脉实，必按之有力，非迟而无力属虚者可比。其证虽汗出却不恶寒，则发热而恶寒之意已赅于中，是阳明外证之象。因知里热炽盛，腑气壅滞。身重为燥实内盛，经脉气血受阻，加之热邪伤气所致。短气腹满而喘则因腑热壅滞极甚，上逆犯肺，肺气不降而成。邪归阳明，腑有燥热结实，故发潮热。四肢皆禀气于脾胃，肠胃燥实，热迫津液，四肢为之外应，故手足濈然汗出。以上诸症，当是阳明里热炽盛，腑气不通，燥屎已成之候，应与大承气汤，以攻下里实。如果表证未罢，见发热畏寒，即使汗多，腹部胀满显着，大便不通，但无潮热，不可用大承气汤峻下。只能用小承气汤轻下。

212条指出阳明腑实重证的辨证治疗和预后。伤寒或吐或下后，病仍不解，因津液受损，邪从燥化，归入阳明，热结成实，以致多日不大便，日晡潮热，不恶寒，独语如有所见等症，此时表证已罢，里热结实已甚，当用大承气汤攻下。若因循失治，病势剧增，出现神志昏糊，目不视人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视等，为热极津竭之危重证候。假若此时其脉弦长，为阴液未至全竭，正气犹存，尚有生机，当急予攻下以泻阳救阴。若其脉短涩者，为正虚邪实，热极津竭，攻补两难，预后不良。如果病情较轻，只发潮热谵语者，可用大承气汤攻下实热；但用时应审慎从事，若一服大便通利，则止后服，以免过剂伤正。

215条承上再论谵语潮热而反不能食者，则宜大承气汤攻下。谵语潮热为阳明腑实之证候。因阳明里热，胃肠津液干燥，浊气壅滞不行，燥屎内结于肠中，故不能食。就一般而言，胃热当能消谷饮食，今由燥屎阻结，不能进食，故曰“反”，宜用大承气汤以攻下实热。若谵语潮热证见饮食尚可，则知大便虽硬，而证情较轻，用小承气汤轻下即可。此条在谵语潮热等阳明燥实的条件下，以能食与否辨阳明腑实燥结的程度，其不能食与阳明中寒不能食自有寒热虚实之不同，不可混淆。

217条辨谵语表证未罢，攻下不宜过早。谵语是阳明腑实，浊热上扰神明所致。既云“以有燥屎在胃中”，则腹满硬痛、不大便等症，应寓其中。风是指表证未罢，太阳表证与阳明里实同时并见，治法一般当据表解后乃可攻里之例，故云“过经乃可攻下之”。表证已罢，纯为阳明里实，方宜大承气汤以泻热去实。若表未罢，下之过早，则表邪内陷，胃热更炽，必致神志昏迷，谵语加重。

220条论二阳并病，转属阳明腑实而见谵语的证治。太阳病仍在，而阳明病继起，是谓二阳并病。若病情偏盛于表，可取小发汗法。今二阳并病，太阳表证已罢，邪热全入阳明。但发潮热，手足漐漐汗出，是阳明燥结成实，故大便难而谵语起，下其实热则愈，宜大承气汤。

238条指出阳明病有燥屎者可攻，大便初硬后溏者不可攻。阳明病下后，心中懊恼而烦，是燥屎未去，积滞仍然内阻，或者燥热复聚，浊热上扰心神所致。“胃中有燥屎”点明有形之燥屎存在。可以想见，其证除心中懊恼而烦外，当有腹满便秘，或绕脐疼痛等。既已形成燥屎，自非下后余热留扰之虚烦，而是阳明燥结之实烦。故宜用大承气汤攻下。若腹微痛，大便初硬后溏，亦非燥屎阻结，故不可攻下。

239条指出阳明腑实，燥屎内结的外候。病人不大便五六日，是邪热入里，归于阳明。然而燥屎形成与否，不可仅凭不大便与日数，还应结合全部证情来进行辨析。如绕脐痛，说明燥屎阻塞于肠道，气机不通则痛。惟其燥屎内结，腑气不通，浊热上扰，故令烦躁。综上可见，燥屎的一般临床见症当为便秘、腹痛绕脐、烦躁，或见烦躁、疼痛阵发性加剧等。

240条进一步辨脉实者可攻，脉浮者不可。病人烦热，汗出而解，则为太阳表证之发热；发展为疟状，则为少阳之发热；更发展为日晡所发热，则为阳明之发热。辨识热型可见端倪，还须结合脉诊，才能作定论。若脉实者，其脉实大，或沉实有力，则病传阳明无疑。既属阳明，则宜攻下之，而与大承气汤。若其脉浮虚者，是病虽涉阳明，而太阳表证未罢，病情以表证为主，自宜先解其表，而与桂枝汤。此与234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”精神大致相同，宜前后互参。总之，此条乃据脉之虚实，而辨表里证治之可攻与不可攻，但必须脉证合参，方得无误。

241条指出大下后仍有可能形成燥屎。阳明腑实，有一下而愈者，有下后燥热未清，燥屎复结者。今大下后六七日又不大便，心烦不宁，腹胀满疼痛，这是下后邪热未尽，津液未复，调理不善，则数日所进之食物变为宿食，又与燥热相合而结为燥屎，故宜用大承气汤以攻下之。

242条则指出小便不利，可能有燥屎，且不拘泥于便秘。阳明病一般为小便利，大便硬。今小便不利，何以知其有燥屎？盖腑实正在形成过程中，小便利则津液偏渗于膀胱，胃肠干燥，必致燥结成实。当腑实形成，胃家大实大满之际，气机被阻，则二便皆不通利，此为临床所见。故小便不利，亦有燥屎之可能。时有微热、喘冒不能卧者，均是邪热深伏于里，气机阻滞于中，燥屎阻结于下，邪热攻冲于上所致。此时，即使外无大热而为微热，即使大便或难或易而非大便数日不行，仍属严重的阳明腑实证，有燥屎内结。故宜用大承气汤，以泄热去实。

251条辨大小承气汤的使用方法，提示阳明里结不典型时，攻下宜慎。得病二三日，既无太阳表证，又无少阳柴胡证，而有烦躁、心下硬，是阳明燥热在里之征。至四五日，虽然能食，不能排除胃中有热而大便硬。惟有病者脉弱，不宜大剂攻伐，只能用小承气汤少少与服（一次只服三五合），和胃通腑，使患者得以小安。至六日，仍烦躁、心下硬而不大便者，可再与小承气汤一升。用药如此慎重者，乃因其人脉弱，证实而脉虚。正如程郊倩所云：“夺实之下可缓”。若不大便六七日，不能食，似是腑实燥结的大承气汤证，如见小便少，大便初头硬，后必溏，仍宜缓用大承气汤。综合上述烦躁、心下硬、不大便之症，欲知大便是否已硬，既应审其能食与不能食，又要知其小便利与不利。因此，必须热结于里，津液内竭，大便完全燥结时，方可用大承气汤攻下。此条综合脉证，反复细辨，指出阳明虽有里结，尚不典型时，可先用小剂量小承气汤，视证情变化而渐次加大剂量，待见证典型时，再用大承气汤攻下，此为缓攻法。

256条阳明少阳合病，脉顺脉负，一段原文，含意不明，不作详解。今脉滑数主阳明有宿食之脉，为胃热燥实之明证，故宜大承气汤攻下。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》有“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”的条文，可以互参。以上当为下法。

综合以上诸条，大承气汤证是阳明胃腑热邪壅盛之证。条文从出汗、腹胀腹痛、大便情况、谵语、进食等方面阐述了脾胃为热所伤之后的证候特点及诊断、治疗，临证中当注意其痞、满、燥、实的审证要点。

【方义】

大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝四味药组成。大黄苦寒泄热去实，推陈致新；芒硝咸寒软坚润燥，通利大便；厚朴苦辛温行气除满；枳实苦辛微寒理气消痞。四药相配，为攻下实热，荡涤燥结之峻剂。此方煎服方法，颇有要义。首先煎枳实、厚朴，去渣；再纳大黄，再煮，再去大黄之药渣；最后纳入芒硝（今临床运用亦有取冲服者），更上微火一两沸。此方泄热荡实之力尤着，故运用本方必须注意中病即止，勿使太过伤正。所以张仲景告诫“得下，余勿服”。

【历代论述】

成无己：承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草纲目》曰：通可去滞，泄可去邪。塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰曰：“宜下必以苦，宜补必以酸，言酸收而苦泄也。”枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。芒硝咸寒，《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐。大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。承气汤，下药也，用之尤宜审焉。审知大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热，而病不除。况无满实者，而结胸痞气之属，由是而生矣。是以《脉经》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。（《伤寒明理论》）

钱天来：热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也，若不以大承气汤下之，必致热邪败胃，谵语狂乱，循衣摸床等变而至不救。故必咸寒苦泄之药，逐使下出，则热邪随宿垢而泄，犹釜底抽薪，薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也，胃中之热邪盛者，亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪，非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君，咸寒软坚下走之芒硝为臣，又以辛温下气之厚朴为佐，破气泄满之枳实为使，而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁，热邪下甚者，未可轻用也。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

康某，男，36岁，职工。1997年5月7日16时就诊。患者因昨天午餐时，过食油炸鳝鱼和烈酒，下午遂感腹部胀气不适，至傍晚腹部胀痛难忍，呕吐2次，大便不通，肛门亦无排气。曾到某医院急诊求治。检查：白细胞总数11.2×109/L，血淀粉酶68.6苏氏单位，尿淀粉酶342.9苏氏单位，小便化验正常，X线腹部平片未见异常。B超检查：肝胆胰双肾未见占位。以“腹痛待查”，观察治疗一昼夜，症状无缓解，遂转求中医治疗。刻下见：腹胀痛拒按，小腹痛甚，烦躁不安，呕吐，大便不通亦无肛门排气，舌苔黄腻，脉弦数。平素有嗜酒好煎炒香燥之品习惯。查体：体温37℃，腹壁压痛（+），肠鸣音稍减弱，腹部反跳痛（-），墨菲征（-），麦氏征（-），腰大肌试验（-），闭孔肌试验（-）。依其临床表现和理化检查结果，中医诊断为腹痛，肠胃积热。西医诊断为急性单纯性肠梗阻。法拟泄热通腑。方选大承气汤加味：酒大黄（后下）、芒硝（溶化）、黄连、赤芍、白芍各10克，厚朴、枳实各15克，金银花、鸡血藤各20克，1剂，水煎服。服下约3小时，肛门开始排气，并解大便，胀痛顿减，夜间解大便数次且时有排气，次日胀痛全消，继以木香槟榔汤调理3日而愈[6]。

按语：本案过食油炸鳝鱼和烈酒，肠胃积热，腑气不通，用大承气汤加味泄热通腑，腑气通畅而安。