小区病毒传播途径

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）就是我们通常所说的艾滋病病毒，它所导致的既是一种感染性疾病，又是一种增生性疾病。HIV感染后，并不立即发病，而是有一个相当长的“潜伏期”。在这期间，患者会陆续出现各种各样的表现，但最终都是产生获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），也就是通常所说的艾滋病。开始，学术界将艾滋病看作是一种仅在男性同性恋群体中流行的疾病，现在仍有少数医务人员持这种观点。其实，在疾病流行的早期，同性恋与吸毒是主要的传播方式，但是一旦感染人群达到一定的基数之后，异性间的性接触就会为HIV传播的主要方式之一。而血液和血液制品的传播，则会退居到非常次要的地位。另外，在妇产科要考虑到的还有病毒可以通过胎盘传播给胎儿。

（一）流行病学

1981年，美国首先报道了5例同性恋男人患有卡氏肺孢子虫性肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）和黏膜念珠菌病。同时，在纽约和旧金山发现了26例同性恋男人患有卡波济肉瘤（Kaposi＇s sarcom）由于这些机会感染通常只在免疫力十分低下的患者身上发生，因此美国疾病控制与预防中心（CDC）认定这是一种新的疾病，并在1981年秋天报告了100多例获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）。随后，CDC对艾滋病的定义作了规定。到20世纪80年代末期，几乎在美国所有州都发现了艾滋病病例。1989年8月，美国的艾滋病患者达到10万例，1991年1月上升到20万例，1993年上到253　448例。全世界目前的HIV携带者已经超过了4　000万人，已有1　000万人死于艾滋病，每天大约新增病例6　000例。我国于1985年发现第1例艾滋病患者，此后不断在使用进口血液制品的人员和吸毒人员中发现HIV感染者。到目前为止，我国登记在册的艾滋病患者累计已达1万多人，HIV感染者估计在30万人以上。

研究表明，通过异性性传播，最终有38%的女性会发展成艾滋病患者。仅2%的病例为污染的血液和血液制品传播。总之，在女性患者中，有66%的患者与高危男子有性行为，而27%的患者非法使用了静脉注射毒品。异性性行为人群中，有38%的女性与静脉使用毒品的男性有性行为，7%的妇女与双性性行为的男性有性行为。

1993年，美国有1　000～2　000个围产儿感染HIV，围生期传染率为15%～30%。齐多夫定（zidovudine，ZDV）被推荐用于感染了HIV的孕妇及其新生儿，以减少产前HIV的传播。与男性HIV携带者有性行为的妇女一直是增长最快速的群体。1990年，美国28%的患者是女性，都是因与异性有性行为而感染，而且年龄趋向于年轻化。女性的性伴侣如果是双性恋人员、静脉吸毒人员、有多个性伴侣或性传播疾病患者，那么她通过异性性行为获得HIV感染的机会就更大。而且，HIV从男性传播给女性似乎比女性更容易传播给男性。

尽管避孕套在预防HIV传播方面的实际效能还不完全清楚，但目前避孕套还是主要的预防措施之一。坚持与HIV阳性的性伴侣在性交过程中使用避孕套的妇女，不大可能感染HIV，而不坚持使用的妇女，有4.8%的妇女发生血清学转阳。而且，随着HIV感染者病情的进展、生殖道溃疡的出现，传染的危险性也随之而增加。

（二）传播方式

HIV可存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、眼泪、尿液、乳汁、脑脊液中。艾滋病患者及HIV携带者均具有传染性。HIV主要经性接触直接传播，包括同性接触及异性接触。以往同性恋是HlV的主要传播方式，目前异性间的传播日趋严重。其次为血液传播，见于吸毒者共用注射器；接受HIV感染的血液、血制品；接触HIV感染者的血液、黏液等。此外，HIV感染孕妇在妊娠期HIV能通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经软产道及出生后经母乳喂养感染新生儿。

（三）临床特征

感染HIV后，患者并不立即发病，大多数人没有症状，只是容易获得机会性感染或患癌症。HIV感染后要产生症状，也往往是在暴露于病毒之后2～6周。急性感染的患者，往往会产生单核细胞增多症样的症状，如发热、全身乏力、关节痛、畏光、头痛、咽喉炎、斑丘疹样皮疹以及腹泻，血清HIV呈阳性。在53%～93%的成年人血清转变过程中，都会产生上述症状。

在首次暴露于病毒后，血清由阴性转变为阳性大约需要3个月的时间，但是也有迟至6个月甚至更晚才转换成阳性的。一旦出现血清转换，这个被感染了病毒的个体就可以继续向别人传染病毒达数年之久。在血清学反应呈阳性后1～12周，也就是单核细胞增多症样时期，会出现病毒血症。在病毒血症时期，身体的许多部位包括淋巴组织都会出现病毒。随着急性综合征的消失，HIV免疫反应会潜伏下来，最长可以达到10年之久或更长。这个时期实际上不是什么潜伏期，而是免疫系统缓慢而又持续变化时期，其最大特征是T淋巴细胞CD4亚群减少以致消失。

（四）诊断

1.实验室检查　检测HIV是否出现的最简单、经济的方法就是检查血清中是否有抗HIV抗体。这种检查方法偶尔会出现假阳性。产生假阳性的原因很多，例如流感时就有可能会产生假阳性。国内已经有了因假阳性而导致医疗纠纷的报道。在我国，一旦检查出HIV阳性患者，还要到卫生防疫部门进行再次鉴定，以免误诊，产生不必要的麻烦与纠纷。即使的确阳性，也要注意保护患者的隐私，为患者的病情保密。

抗HIV抗体通常在首次感染后3～6个月出现。因此，高危个体在首次检测之后6个月要进行一次检查。对于高危人群进行HIV检查，最好在检查前给予一次有关方面的咨询。如果检查结果阳性，那么还要进行进一步的咨询，并向卫生防疫部门报告疫情，不可轻易向无关人员泄露患者的病情。

抗原检查仅仅只能作为筛选试验。如果阳性，还要使用Western blot或者免疫荧光试验进行核实。与Western blot相比，免疫荧光试验所需时间更短，也更加经济，但需要荧光显微镜。

其他确定HIV感染的方法，有“替代标记物”法，分间接法和直接法。间接法中应用最广泛的是计数CD4淋巴细胞数。这种方法也可以作为抗病毒治疗的监测手段之一。CD4＋T淋巴细胞数量与疾病进展程度和发生条件病菌感染的危险直接相关。

现在，还可以从患者的CD4＋T淋巴细胞或巨噬细胞、含有游离病毒颗粒的血浆、血清、浆液或其他体液中进行病毒培养。HIV感染的细胞也可以在各种器官中得到认定。这些器官包括骨髓、淋巴结、脾脏、脑和肝脏。HIV感染的细胞既可以含有潜伏的病毒，又可以含有活跃的、正在复制的病毒。分离、培养HIV的最大源泉外周血单核细胞或血浆。

2.诊断与监测　对于艾滋病的诊断与监测，世界上绝大多数地方使用美国疾病控制中心（CDC）提出的艾滋病定义。从1982年到1993年，这个定义经历了3次修改。根据这个定义，单纯的HIV阳性，还不足以诊断艾滋病。只有HIV阳性，合并下列情况之一者，才能诊断为艾滋病。这些情况是：

（1）CD4淋巴细胞＜200／mm3或者CD4淋巴细胞百分率＜14%。

（2）临床上具有下列情况之一：

（五）妊娠期人类免疫缺陷病毒感染

新生儿感染主要在分娩过程中，由母亲垂直传播给胎儿。在体外也可以通过哺乳转播给新生儿。据预测，母亲HIV阳性时，有15%～40%的婴儿会受到感染。母亲使用静脉吸毒的话，53%的婴儿出生时HIV阳性，20%HIV阳性婴儿父母有吸毒史。对于不同的静脉毒品使用者进行检查发现，在自然流产、选择性流产、异位妊娠、早产、死胎、低体重儿等方面，母亲在妊娠前后变成HIV阳性的与HIV始终阴性的孕妇相比，两组没有什么差别。无症状HIV携带者在感染后，受孕情况不会受到影响，妊娠本身对HIV也没有什么大的影响，不会加速疾病的活动。在妊娠期间，CD4和CD8细胞下降的比值不会受到影响。产后这些淋巴细胞数会下降，并且难以恢复到妊娠时水平。但这与另外的一些研究结论相反。因此对于妊娠合并有HIV感染者，国外推荐在妊娠的早、中、晚三个时期都检查CD4淋巴细胞数。

对于妊娠期CD4＜500／mm3的孕妇，应该使用齐多夫定，每天口服5次，每次100mg。在分娩过程中，患者还应该接受静脉注射，每次剂量为2mg／kg，而后每小时注射1次，每次剂量为1mg／kg，直到分娩。新生儿也要口服齐多夫定，直到出生后6周，以减少HIV传播的危险，剂量为2mg／kg，每6小时服用1次，服用6周。对于接受齐多夫定治疗的患者，每个月都要检查血象，并进行白细胞分类。如果血红蛋白剂量低于80g／L的水平，中性颗粒绝对数量低于750／mm3时，就应该减少齐多夫定的剂量。

（六）人类免疫缺陷病毒阳性孕妇的处理

母亲HIV阳性的婴儿中，有15%～40%的新生儿是先天性HIV感染者，感染发生在待产、分娩或哺乳过程中，但大部分胎儿是在妊娠期或分娩过程中感染的。孕期用药适应证如下：①已经获知患者是HIV阳性；②患者在最近的妊娠中没有得到抗反转录病毒治疗；③首次评估时，患者的CD4＋T淋巴细胞数＞200／mm3。使用AZT方案治疗步骤如下：①在妊娠14～34周开始使用AZT，并持续下去，剂量为每次100mg，每日5次，口服；②在待产过程中使用负荷剂量，即以2mg／kg计算，静脉注射，持续1h完毕。之后以1mg／（kg·h）的维持剂量给药，直到分娩结束；③新生儿齐多夫定剂量为每次2g／kg，水剂，口服，每6小时1次。连续应用6周。首次用药应该在新生儿出生8～12h给药。

长期暴露于血液、阴道宫颈分泌物以及待产等，都是促进HIV感染新生儿的重要因素，但由于不能排除垂直传播的可能，所以选择剖宫产终止妊娠似乎没有什么意义。