妊娠高血压子痫是什么病

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。本病一般发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。国外报道妊娠期高血压疾病的发病率为28.1%，国内1988年25省市流行病学调查妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%，重度妊娠期高血压疾病子痫前期对母胎的危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。

（一）病因

妊娠期高血压疾病病因与发病机制尚不十分清楚，主要有以下几种学说。

1.血管内皮功能失调学说血管内皮细胞具有内分泌功能，可分泌内皮素（endothelin，ET），ET是目前认为最强的微血管物质。正常状态下，ET与血栓素（TXA2）一同调节血管收缩效应；但这种效应为内皮细胞舒张因子（EDRFS）及前列环素（PGI2）所减弱。因此ET、TXA2与EDRFS、PGI2均在体内成比例释放，以维持机体的动态平衡。如果血管内皮细胞受损，ET及TXA2合成过多，则可出现妊娠期高血压疾病的表现。血管内皮细胞损伤被公认为妊娠期高血压疾病的重要发病机制，其证据有：①血管内皮细胞完整性受损，可使血管通透性增高，肾小球蛋白漏出，导致组织水肿，血液浓缩等；②病理上可有肾小球内皮细胞增生症，表现为肾小球内毛细血管内皮细胞增大，胞浆内电子密度包涵物阻塞毛细血管，螺旋形小动脉纤维素样坏死以及患者可出现广泛的微血管病理损害，表现为溶血，肝细胞酶升高，血小板减少（HELLP综合征）；③血管内皮细胞损伤可造成血管收缩因子与血管舒张因子以及促凝血因子与抗凝血因子之间平衡失调。一般认为，缺氧、高热、感染、炎症、免疫反应、高脂血症、高凝状态均可导致内皮细胞损伤。

2.一氧化氮学说一氧化氮（nitricoxide，NO）普遍存在于哺乳类机体的多种细胞内，亦存在于血管内皮细胞内。NO生物学作用涉及机体各系统、器官，对血管系统作用主要使血管平滑肌松弛，引起血管扩张，为目前发现的最强的内源性血管舒张因子。目前的临床和实验研究结果表明，NO减少是妊娠期高血压疾病发病的关键环节。但有关NO产生及临床应用尚需进一步研究，对这些问题的阐明将为妊娠期高血压疾病防治提供新的理论根据。

3.遗传学说从临床观察可知有妊娠期高血压疾病家族史的孕妇，其妊娠期高血压疾病的发生率明显高于无家族史的孕妇。目前多认为妊娠期高血压疾病属单基因隐性遗传。单基因可能来自母亲、胎儿，也可能由两基因共同作用。

4.免疫学说胚胎是一半同种异物，妊娠成功有赖于胎儿－母间的免疫平衡，如这种平衡一旦失调，即可导致发生排斥反应，从而可引起一系列的血管内皮细胞病变，从而发生妊娠期高血压疾病。引起免疫平衡的因素，据目前研究有以下几方面：①妊娠期高血压疾病与夫妻间组织相容性抗原（HLA）的相关性。近来亦有研究表明母胎间HLA抗原相容性越高，越容易发生妊娠期高血压疾病。但妊娠期高血压疾病与HLA的关系尚有待进一步研究。②妊娠期高血压疾病时T抑制细胞（Ts）减少和T辅助细胞（TH）增加，TH／TS比值上升，可能与胎儿－母体间免疫平衡失调有关。③母体所产生的特殊免疫抗体即“封闭抗体”不足，不能抗衡胎儿抗原的负荷而导致妊娠期高血压疾病。④妊娠期高血压疾病患者血清IgG及补体C3、C4均明显减少，表明体内体液免疫有所改变。目前，从免疫学观点虽然尚不能确切阐明妊娠期高血压疾病发病的具体机制，但普遍认为免疫可能是该病发生的主要因素，值得进一步探讨。

5.慢性弥散性血管内凝血（DIC）学说正常妊娠期血液呈高凝状态，血浆纤维蛋白原增加，Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增高，血小板易于黏着。同时，孕期纤溶系统的活性也增强。因此，正常妊娠期凝血与纤溶之间处于一种动态平衡。妊娠期高血压疾病时，凝血系统活性包括血小板及各种凝血因子的功能增强，而抗凝因子与抗凝血酶Ⅲ（antithrombin，ATⅢ）与组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（PL）等活性降低，纤溶酶原活性抑制因子（PAIs）及纤维结合蛋白（fibrinectin，Fn）升高。上述变化导致凝血系统与纤溶系统失去动态平衡，这种失调可能成为妊娠期高血压疾病的发病因素之一。

6.子宫胎盘缺血学说根据临床上妊娠期高血压疾病多发生于初产妇、双胎、羊水过多、葡萄胎及高血压、慢性肾炎、糖尿病等，认为妊娠期高血压疾病的发生与子宫胎盘缺血有关。

7.神经内分泌学说精神刺激、气候因素等影响中枢神经系统的功能，导致全身小动脉痉挛。子宫血管痉挛，导致胎盘缺血、变性，释放肾素，激活了肾素－血管紧张素－醛固酮系统，加重了全身小动脉收缩，导致高血压。胎盘血流量减少，PGI2合成减少，TXA2／PGI2升高，加重了血管痉挛。

8.微量元素和钙离子不足学说有学者对妊娠期高血压疾病患者监测血清锌、铜和钙水平，发现妊娠期高血压疾病者血清锌／铜比值较正常妊娠者低，钙亦较低。认为血清锌值越低，妊娠期高血压疾病发生越早、越重；血清钙低亦与妊娠期高血压疾病的发生有关。国内也有报道，孕期补钙可降低妊娠期高血压疾病的发生率。

（二）好发因素

1.年轻初产妇及高龄初产妇。

2.体形矮胖者，亦即体重指数［体重（kg）／身高（cm）2×100］＞0.24者。

3.营养不良，特别是伴有中、重度贫血及低蛋白血症者。

4.精神过分紧张，或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者。

5.有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其妊娠期高血压疾病的发病率较高，且病情多较复杂。

6.子宫张力过高，如双胎、羊水过多、巨大儿及葡萄胎时妊娠期高血压疾病的发病率明显升高。

7.气候变化与妊娠期高血压疾病发病关系密切，冬季及初春寒冷季节和气压升高情况下易于发病。

8.有妊娠期高血压疾病家庭史者，如孕妇之母曾有重度妊娠期高血压疾病史，则此孕妇发病的可能性较多。

（三）病理生理和病理变化

妊娠期高血压疾病最主要的病理生理变化为全身小动脉痉挛，血液浓缩，血容量减少。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身小动脉痉挛可造成各重要器官，如脑、心、肝、肾、胎盘等缺血、缺氧，产生一系列病理改变。

1.脑可有点状和局限性斑状出血；血管痉挛时间延长，脑血栓形成，脑组织软化或血管破裂、脑出血。

2.心脏冠状小动脉痉挛，心内膜点状出血，心间质水肿；毛细血管血栓形成，心肌局灶性坏死，可致心功能衰竭。

3.肝脏肝小动脉痉挛，血栓形成，肝组织梗死或坏死；也可见到肝小血管破裂出血。

4.肾脏肾小动脉痉挛，肾血管缺血、缺氧，血管内皮细胞肿胀，体积增大，血流受阻，血栓形成，肾小球梗死。

5.胎盘滋养细胞侵蚀和胚泡植入较浅；子宫肌层、蜕膜层血管发生急性动脉粥样硬化，内膜细胞脂肪变和血管壁坏死，血管腔狭窄，影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥。

（四）分类及临床表现

国内外尚未统一。目前参照1999年世界卫生组织和国际高血压学会（WHO-ISH）公布的高血压指南，结合国内现行的分类加以修订，分类见表3-6。

表3-6　妊娠期高血压疾病分类

通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。

血压较基础血压升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg时，不作为诊断依据须严密观察。

重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管等受累引起的临床症状，其临床症状和体征，见表3-7。

表3-7　重度子痫前期的临床表现

子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无尿蛋白或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。

子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5min，其间患者无呼吸动作，此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

（五）临床诊断

1.病史注意询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病等病史，另须注意了解自觉症状出现的时间和严重程度。先兆子痫者出现头痛、眼花、恶心、骨区疼痛及呕吐等症状。子痫者出现抽搐或伴昏迷。子痫典型发作过程为先眼球固定，瞳孔散大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1min左右抽搐强度减弱，全身肌松弛，随即深长吸气，发生鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生各种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生于产后24h内，称产后子痫。

2.体征

（1）高血压：测量血压如有升高，需休息30min至1h后复测，才能较正确地反应血压，诊断标准见妊娠期高血压疾病分类。

（2）水肿：目前认为单纯有下肢水肿者不作为妊娠期高血压疾病的诊断依据，而肿及大腿者，或经卧床休息6～8h后而水肿未退者则属病理情况。对于水肿不明显而体重于1周之内增加超过0.5kg者更应注意隐性水肿。

（3）蛋白尿：蛋白尿的出现一般略迟于血压升高，如尿液检查有蛋白存在、应行清洁中段尿检查如仍有蛋白尿的定量检查为＞0.5g／24h，则为病理情况。

3.辅助检查

（1）血液检查

①血浆黏度、全血黏度及血细胞比容测定：以了解有无血液浓缩。血浆黏度应＞1.6，全血黏度＞3.6，血细胞比容应＞35%，提示有不同程度的血黏稠度增加。

②尿酸：由于肝脏破坏尿酸及肾脏排清尿酸功能降低，所以血浆尿酸均有不同程度的升高，特别在重度妊娠期高血压疾病者表现明显。

③尿素氮的测定：以了解肾功能情况。

④血清电解质测定：重症患者常伴发电解质紊乱，一般认为应用冬眠合剂治疗，可导致出现低血钾。但少数患者有高钾血症发生，乃由于酸中毒致细胞内K＋外游所致，心电图也提示有高钾。因此，对这些患者进行血清K、Na测定是极重要的。

⑤二氧化碳结合力：重症患者，特别是在应用了大剂量解痉、降压、镇静药之后，常影响进食；另外，由于肾功能减退，均促使易于发生酸中毒；所以测定二氧化碳结合力，有助于及早发现酸中毒。

⑥肝功能测定：妊娠期高血压疾病患者，特别是先兆子痫、子痫患者可由于肝细胞缺氧，使肝细胞的线粒体释放出谷丙转氨酸（ALT），可致血清ALT轻度升高，总胆红素、碱性磷酸酶也可有轻度升高，但多无消化道症状。产后7d内ALT等即均可恢复至正常。

⑦凝血功能测定：对于重症者需及时测定血小板，以了解有无降低；另可测定凝血酶原时间，纤维蛋白原及抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、Fn等指标以助判断凝血和纤溶之间有无平衡失调，以利指导治疗。

（2）尿液检查：重点检查尿蛋白，镜检中需注意有无红细胞、白细胞及管型。如24h的尿蛋白定量＜0.5g则可认为正常；如＞0.5g则应视为病理状态；如≥5g时则示病情严重，应积极处理。与此同时，需注意尿比重，如≥1.020则示尿液浓缩。

（3）眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内器官的小动脉情况。所以，眼底变化是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要的参考指标。轻症者可无变化，重症者视网膜小动静脉比例可由正常的2∶3变为1∶2或1∶3，且有反光增强。并可有视网膜水肿、渗出及视网膜脱离，亦可有点状或火焰状出血。患者可有视力模糊、甚或突然失明。这些病变于产后多可逐渐恢复，视力也可逐渐好转。

（4）心电图检查：妊娠期高血压疾病患者特别是重症患者必须进行心电图检查以了解有无心肌损害或传导异常以及可以发现高血钾或低血钾的波形变化。

（5）其他方面的检查：根据需要可行超声心动图、脑血流图、脑CT或MRI等检测。

（6）胎盘功能检测及胎儿生长发育情况检测（见有关章节）。

（六）鉴别诊断

1.妊娠期高血压疾病应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别。

（七）并发症

1.对孕妇特别是重度妊娠期高血压疾病，可发生妊娠期高血压疾病心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症。这些并发症多可导致患者死亡。

2.对胎儿由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。

（八）预测

预测方法有多种，符合率50%～70%，联合应用可提高预测率。

1.平均动脉压（MAP）MAP＝舒张压＋1／3脉压。妊娠中期MAP＞11.3kPa（85mmHg），有妊娠期高血压疾病倾向，需适当休息，密切随诊。

2.转身试验（ROT）妊娠中期，测孕妇仰卧位和侧卧位时的血压，如仰卧位时舒张压较左侧卧位时增高2.7kPa（20mmHg），提示孕妇有妊娠期高血压疾病倾向。需适当休息。

3.血管紧张素敏感试验如静脉滴注血管紧张素Ⅱ的速度＜8ng／（kg·min），舒张压于滴注后升高＞2.7kPa（20mmHg），提示孕妇有妊娠期高血压疾病倾向。

4.血液流变学试验低血容量者（血细胞比容≥35%）及血液黏度高者（全血黏度比值≥3.6，血浆黏度比值≥1.6），提示有妊娠期高血压疾病倾向。

（九）预防

定期行产前检查。预测试验阳性及有高危因素者，高龄、肥胖、双胎妊娠，有心血管疾患、高血压家族史等，应加强随诊和围生期监测。对轻、中度妊娠期高血压疾病及时治疗。国内资料表明，孕期妇女从妊娠20周补充钙剂（≥2g／24h），可明显降低妊娠期高血压疾病的发生率。国内外资料表明，孕期每日服小剂量阿司匹林，40～75mg／24h，亦可降低妊娠期高血压疾病的发生率。

（十）治疗

总的目的为防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率。

1.轻度妊娠期高血压疾病一般无需用药，嘱左侧卧位休息。侧卧位可降低下腔静脉和股静脉的压力及髂总和腹主动脉的压力，改善重要器官和胎盘的灌流量，增加尿量。注意血压变化。也可酌情给予口服解痉药物。

2.中、重度妊娠期高血压疾病需住院治疗。治疗原则是在解痉的基础上扩容、利尿。舒张压≥110mmHg时加降压药物。

（1）解痉

①硫酸镁：为首选解痉药。镁离子使血管内皮合成PGI2增多，镁依赖的ATP酶恢复活性，钠泵功能增强，减轻机体水肿，也可抑制运动神经末梢乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间传导，使骨骼肌松弛，达到止抽、预防抽搐的目的。中、重度妊娠期高血压疾病肌内注射负荷剂量硫酸镁5g或快速静脉滴注负荷剂量硫酸镁2.5～4.0g，以后给予低分子右旋糖酐500ml和5%葡萄糖液500ml（各加硫酸镁7.5g），滴速（2.0±0.3）g／h。停点滴后5～6h肌内注射硫酸镁5g。次日继续静脉滴注和晚间肌注。重复应用数日。子痫患者将负荷剂量硫酸镁4g溶于5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉推注＞5min，必要时可同时肌注5g。继续用药同中、重度妊娠期高血压疾病给予静脉滴注和晚间肌注剂量。用药期间，注意观察膝腱反射、呼吸、尿量，并备有10%葡萄糖酸钙10ml以防镁离子中毒。尿量＜25ml／h，呼吸＜16次／分，膝腱反射消失，不宜继续用药或需慎重用药。有条件的单位应监测血中镁离子浓度。血中镁离子的有效浓度为1.7～3mmol／L（4.2～7.2mg／dl）。若镁离子浓度＞3mmol／L（7.2mg／dl）则出现中毒症状。

②抗胆碱药：东莨菪碱0.02～0.04mg／kg或山莨菪碱0.5～1mg／kg静脉滴注。

（2）扩容：低排高阻型者首选扩容治疗。在扩容的基础上可用小动脉扩张药。扩容指征为血细胞比容≥37%或尿比重＞1.020，脉搏＜100次／分，尿量≥20ml／h，肺无啰音。常用的扩容药①低分子右旋糖酐：为最理想的扩容药，1g可回吸收组织间液15ml，每日以500ml为宜。②全血：用于贫血、血液稀释者。③白蛋白：一般溶成1%或2%溶液静脉滴注，用于低蛋白血症和尿蛋白＞5g／24h者。④706代血浆：在血中存留时间较长，达11h，可促进组织间液的回吸收。⑤血啶安：新的扩容药，效果好。

（3）降压：用于舒张压≥110mmHg者。

①肼屈嗪（hydralazine）：首选降压药，主要扩张外周血管，增加心、肾血流量和子宫胎盘血流量。剂量为12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml静脉滴注，一般为20～30滴／分，当血压维持在19／12kPa（140／90mmHg）后，减慢滴速为15滴／分或更慢。用药后孕妇平卧，每5分钟测血压1次，至20min。亦可口服25mg，每日3次。肼屈嗪有加快心率、面部潮红等不良反应，对妊娠期高血压疾病、心脏病、心力衰竭者不宜使用。

②硝苯地平（心痛定）：钙离子慢通道拮抗药。有使子宫平滑肌松弛、降压和改善微循环的作用。剂量为10mg，每6小时1次，咬碎后舌下含服。

③哌唑嗪：α受体阻滞药，不减低心排血量和肾血流量。剂量为0.5～2mg口服，每日3次。

④α－甲基多巴：降压缓和，不减少肾血流量和肾小球滤过率。剂量为0.5～1g，每日3次口服。

⑤柳胺苄心啶：能阻滞α和β受体的药物。剂量为50～100mg加入5%葡萄糖液500ml滴注，根据血压调节滴速在20～40滴／分。或口服100mg，每日3次。

⑥卡托普利（captopril）：为血管紧张素转换酶（ACE）抑制药，作用机制为抑制ACE，使血管紧张素Ⅰ不能转换为血管紧张素Ⅱ，从而达到降压作用；并有抑制醛固酮作用。剂量为12.5～25mg，每日2次口服。由于该药可通过到胎儿引起胎儿低血压而致肾血流减少、肾功能受损致尿少、羊水过少，甚至胎儿畸形，故使用时需特别谨慎。

⑦硝酸甘油（nitroglycerin）：为速效动脉扩张药，一氧化氮的供体在体内分解释放一氧化氮30～40μg／min，即可使血管扩张；但其药物半衰期很短，硝酸甘油稀释液需用滴注泵静脉滴入，开始为5μg／min，之后每3～5min增加5μg／min，一般在20μg／min时，可获得较好的效果。

⑧硝普钠（sodium nitroprusside）：是紧急情况下的降压药物。能抑制钙离子向细胞内转运而使血管壁松弛。能扩张小动脉与静脉，但不影响子宫收缩。静滴后2min即可产生明显降压效果，停药5min，降压作用即消失。常用剂量为50mg加入5%葡萄糖液500～1　000ml缓慢静脉滴注，根据血压情况调整用量24h内，最大剂量不得超过100mg，用药不宜超过72h。应用时必须严密监测血压，肝肾功能不良者慎用。

⑨冬眠合剂：其优点是能解除血管痉挛，改善微循环；降压作用迅速，而且可降低机体新陈代谢速度，因而可有助于提高机体对缺氧的耐受性；并能使大脑皮质和自主神经系统有广泛抑制作用，从而减轻机体对不良刺激的反应，有利控制子痫抽搐。冬眠合剂的缺点为如血压急速下降，可使肾及胎盘血流量更不足，对胎儿不利，重症患者常有肝损，如使用较多的冬眠合剂，可加重肝功能损害；氯丙嗪又可抑制ATP酶系统，影响细胞的钠泵功能，有时可导致低血钾出现。

从以上优缺点来看，某些重症患者对硫酸镁治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。常用者为冬眠Ⅰ号。剂量：派替啶100mg，氯丙嗪及异丙嗪各50mg，临床常用冬眠Ⅰ号半量肌内注射，每6～8小时1次；或用半量加5%葡萄糖250ml，静脉滴注，密切注意血压下降情况，绝不可使之低于17.3／12kPa（130／90mmHg）。注毕后，患者不可立即起床活动，以防直立性低血压。另外，对于有动脉硬化或原发性高血压合并妊娠者，不可使用冬眠合剂，以免血压突然下降，甚至导致虚脱，对母胎均不利。一般肌注或静注半量冬眠Ⅰ号2～3次时，对宫缩无不良影响。

（4）利尿：仅在血容量过高、重度水肿如肺水肿、脑水肿和急性心衰时应用。

①甘露醇：快速脱水药，是降颅压安全有效的首选药。用法为20%甘露醇250ml静脉滴注，速度为10ml／min。必要时4～6h后重复。有肾衰竭、肺水肿时不用。心率快时应慎用。

②呋塞米（速尿）：强利尿药，其作用部位可能在髓襻升支，但对近曲小管可能也有作用，其特点为作用迅速，对心衰、肺水肿有特效。剂量为20～40mg，肌内注射或静脉注射，可重复应用。有较强的排钠排钾作用，故易引起电解质紊乱和缺氯性碱中毒。

（5）镇静：一般不用镇静药，仅子痫时应用。

①地西泮：为首选镇静药。可使肌肉松弛，并有抗惊厥作用。10mg肌内注射或静脉注射。抽搐时可用10mg缓慢静脉注射。

②苯巴比妥：一般用0.2～0.3g肌内注射。

③哌替啶：100mg肌内注射，用于治疗头痛、临产宫缩阵痛，预防抽搐。

（6）终止妊娠：妊娠期高血压疾病是孕期特有的疾病，终止妊娠后病情会立即好转，故适时终止妊娠是治疗该病的根本措施。

1）终止妊娠的指征：①子痫经积极治疗后，抽搐控制数小时，短者可2h；②先兆子痫者积极治疗效果好，可等待至孕36周左右；③重度妊娠期高血压疾病积极治疗24～48h，病情控制不满意或病情恶化；④有任何产科指征如胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等。

2）终止妊娠的方法：①宫颈条件成熟，可人工破膜加缩宫素静脉滴注，或单纯用缩宫素静脉滴注。缩短第二产程（行胎吸收或产钳术），防止产后出血。②病情重，胎儿胎盘储备功能不足或有产科指征，或引产失败者（人工破膜缩宫素引产4h不临产），需行剖宫产。产后注意血压变化。

（十一）HELLP综合征的诊断与治疗

妊娠期高血压疾病患者并发溶血（hemolysis，H），肝酶升高（Liver-en-zgmes，EL）及血小板减少（low platelet count，LP），称HELLP综合征。其发病率占重度妊娠期高血压疾病的10%左右，死亡率为该病的28.6%。

1.主要病理生理变化

（1）妊娠期高血压疾病患者血液处于高凝状态，血液黏稠，血液流慢，影响红细胞变形能力，红细胞通过痉挛血管时，不能够适应狭窄的微血管腔而破碎，发生创伤性溶血。

（2）血管内皮细胞受损，血管膜暴露，血小板黏附其上并积聚，因而血小板数量下降。

（3）肝动脉血管痉挛，肝细胞膜受损，肝酶释放入血液使血中谷丙转氨酶（GPT）升高，谷草转氨酶（GOP）和乳酸脱氢酶（LDH）也升高；胆红素代谢发生障碍，导致高胆红素血症，以间接胆红素增高为主，临床表现为轻度黄疸；肝细胞肿胀，肝细胞膜通透性增加，故可有肝区疼痛，严重时可致肝被膜下出血及肝破裂的发生。

（4）血浆中脂质代谢异常，非酯化脂肪酸和胆固醇升高，影响细胞膜和血浆中的脂质交换，细胞膜胆固醇和脱脂酸卵磷脂升高，诱发细胞裂解变形，产生各种异形细胞。

2.诊断

（1）典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适。近期出现黄疸、视力模糊。患者常因子痫抽搐、牙龈出血或右上腹或侧腹部严重疼痛及血尿而就诊，也有呕吐或伴上消化道出血或便血者。约30%发生于分娩之后。

（2）实验室检查

①溶血：外周血涂片出现异形、破碎的红细胞或血清胆红素≥20.52μmol／L；

②肝酶升高：血谷丙转氨酶、谷草转氨酶，乳酸脱氢酶增高；

③血小板减少：血小板＜100×109／L。凡妊娠期高血压疾病患者必行常规检查血小板及肝功能，有异常者结合临床表现考虑是否有HELLP综合征的可能。应注意与溶血性尿毒综合征、重症肝炎、DIC等鉴别。

3.治疗

（1）治疗原则：①积极治疗妊娠期高血压疾病，解痉、扩容、降压、补充血制品，以提高胶体渗透压；②纠正凝血因子的不足；③尽快终止妊娠。

（2）药物治疗：①MgSO4与降压药联合应用。②肾上腺皮质激素的应用：可用地塞米松10mg或氢化可的松200mg加葡萄糖液静滴。为防止水钠潴留，选用甲泼尼龙（甲基强的松龙）40mg加葡萄糖液20ml静脉推注每8小时1次或每6小时1次，更安全有效。地塞米松还可促胎肺成熟，应为首选。③血制品：新鲜冻干血浆，ATⅢ1　000／d静脉滴注。④抗血栓药物的应用：当血小板＜75　000／mm3时，即可给予阿司匹林50～80mg／d口服。可用双嘧达莫，它有抑制ADP所引起的血小板积聚、血栓形成的作用。以100mg／d口服，但需与阿司匹林同时服用。另外，只有在重度妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征，临床及实验室指标均符合DIC标准时，且无产兆者，可予以肝素小剂量静脉滴注，一般以肝素25mg加入25%葡萄糖液200ml静脉缓注。以后再按具体情况用药。如已临产或即将行剖宫产时，则以补充血制品及凝血因子为安全。

（3）产科处理：一旦诊断成立，应尽快结束分娩，越是保守治疗，预后越差。但也有人认为治疗有利于胎儿成熟，且糖皮质激素可使血小板上升，肝功能好转，所以如果患者病情较轻而胎儿未成熟者，可暂时治疗观察；无效者再终止妊娠。分娩方式，宫颈不成熟者以剖宫产为宜。剖宫产率占42%～58%。有较多学者认为凡确诊HELLP综合征者，按上述药物治疗24h后，应在全麻下行剖宫产术。硬膜外麻醉有导致椎管外间隙发生血肿的可能。此征在结束分娩之后病情尚可缓解，但似应继续严密监护及积极治疗。

（十二）妊娠期高血压疾病并发急性肾衰竭

妊娠期高血压疾病并发急性肾衰竭（简称ARF）少见，但先兆子痫或子痫伴HELLP综合征、或急性脂肪肝、产后溶血尿毒症时，必须警惕急性肾衰竭发生的可能。

1.病理生理变化重度妊娠期高血压疾病时肾小动脉痉挛，加上微血栓栓塞肾小管，导致肾脏供血不足，肾小球内皮增殖，毛细血管细胞肿胀及管腔而使肾小球缺血，肾小球滤过率下降，发生急性肾衰竭，且多为肾小管急性坏死或双侧肾皮质坏死者。

2.诊断肾衰竭的特点是迅速发生少尿、无尿，血清中尿素氮、肌酐上升。血肝酐增加是妊娠期高血压疾病性肾功能不全的早期指标。常伴发凝血机制异常。

（1）临床表现：典型的病程可分为三期。

1）少尿期：①少尿指每日尿量＜400ml；②水潴留及水肿；③高血压；④心衰或急性肺水肿；⑤高血钾及相应的心律失常；⑥高血镁；⑦代谢性酸中毒；⑧尿毒症的症状；⑨继发感染的症状。

2）多尿期：当由少尿期进入多尿期时，如尿量开始超过4　000ml／d即进入多尿期；尿量可为缓慢递增或突然骤增达5　000～6　000ml／24h，本期尿量虽多，而氮质潴留等症状仍可存在，甚或继续加重。多尿期常伴有低钠、低钾等严重水、盐代谢紊乱。

3）恢复期：尿量逐渐恢复正常，轻度蛋白尿，尿相对密度有所提高，肾小球滤过率下降可持续很长时间。血各项生化指标接近正常，但患者全身情况需经2～3个月才能完全康复。极少数患者因肾缺血时间过长留下永久性肾功能损害。

（2）实验室检查

1）少尿期：①尿常规，血尿、蛋白尿和管型均可出现，尿比重常固定在1.012左右。②血氮质增高，以尿素氮增高最为显著。③电解质紊乱，以高血钾、高血镁及高磷血症和低血钠，低血钙最为多见。④代谢性酸中毒。

少尿期常需与功能性（肾前性）少尿相鉴别，以下实验结果有助于少尿期的诊断：①尿渗透浓度＜350mOsm／kg H2O，尿／血渗透浓度比＜1.10；②尿／血尿素氮或尿／血肌酐＜10；③肾衰指数（RFI）即尿钠（尿／血肌酐）比值＞2；④尿钠＞40mmol／L；⑤钠排泄分数（FENa）即（尿／血钠）／（尿／血肌酐）所得之结果乘100，＞2。

2）多尿期：尿常规提示尿液低比重（1.010～1.014），有尿白尿及管型。氮质潴留轻重不等，初期可继续加重，之后氮潴留渐降低。如有脱水可致血细胞比容升高，有时可有低血钾出现。

3）恢复期：轻度蛋白尿，肾小球滤过率下降可持续时间很长。

3.治疗首先需鉴别为功能性还是器质性，若为功能性肾衰，首先应补充血容量，解除血管痉挛。当血容量已补足，外周血压已恢复而尿量仍不增多时，应给予渗透性利尿药，在补充血浆、白蛋白基础上，予以快速静脉滴注20%甘露醇250ml，有利消除肾小管细胞及间质水肿，并解除肾小管痉挛。如每小时尿量达40ml，应继续给予甘露醇，以维持每小时100ml的尿量；同时可给予氨茶碱或酚妥拉明以扩张血管增加肾血流量，再加用速尿60～100mg以避免心衰。

如属器质性肾衰，无论少尿期或无尿期，均需按如下处理：

（1）积极治疗妊娠期高血压疾病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环。选择不影响肾血流量和肾滤过率的药物，如肼苯达嗪、甲基多巴，禁用硫酸镁。尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。但产妇短期内能分娩者，可行阴道分娩。

（2）严格限制入水量：过多水分进入体内可致水中毒、脑水肿及充血性心衰。故必须准确记录液体出入量，每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml，以补足由皮肤、呼吸所消耗的水分蒸发。

（3）纠正电解质紊乱

1）高血钾：血钾浓度若达到6mmol／L时，即出现钾中毒，甚至心跳骤停，此种患者在高血钾的同时，可伴有低血钠、低血钙及酸中毒而死亡。

治疗上采用：①用50%葡萄糖加胰岛素按1∶3（1U胰岛素和3g葡萄糖），静脉推注，每4～6小时1次。以防止酸中毒引起K＋由细胞内而外移。②10%葡萄糖酸钙溶液100ml加葡萄糖液400ml静脉滴注，每分钟6滴。③5%碳酸氢钠溶液400～250ml静脉滴注，碱性溶液可使K＋移入细胞内。

2）酸中毒：妊娠期高血压疾病伴急性肾衰竭者，易酸中毒，故应按CO2结合力或血气分析提示代谢性酸中毒者，则应予以5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

（4）透析疗法：是纠正酸中毒、纠正高血钾，尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。通常有血液透析、腹膜透析和结肠透析等3种。对有高血钾、酸中毒伴有心衰的患者应及时进行透析。操作时严格无菌操作。透析液的制备是：5%葡萄糖盐水500ml，5%葡萄糖液500ml，等渗盐水250ml，4%碳酸氢钠60ml，10%氯化钾1.5～3ml，10%氯化钙8ml，在1　000ml透析液中，加肝素2mg，青霉素钠10万U。

（5）预防感染：宜选用无肾毒性或肾毒性较小的抗生素。如红霉素、氯霉素及青霉素均可使用，头孢曲松（菌必治）为第三代头孢菌素，对肾功能不全者，无需减少剂量，效果良好。