子宫内膜增厚怎么止血

【概述】

功能失调性子宫出血（Dysfunctional uterine bleeding，DUB）简称“功血”，是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。功血是妇科常见病，可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄，临床表现为月经周期、月经量和月经期的紊乱。根据发病机制不同，可分为无排卵性和排卵性两类。无排卵型功血占70%～80%，其中约50%发生在绝经过渡期，20%见于青春期，30%见于育龄期。

正常的月经受控于大脑皮质-下丘脑-垂体-卵巢生殖轴。机体内外因素，如环境和气候变化、过度精神紧张、劳累过度、营养不良或代谢紊乱等，均可影响大脑皮质-下丘脑-垂体-卵巢轴，进而影响性激素分泌，使子宫内膜无规律性剥脱而发生异常的子宫出血。功血是由于月经的调节功能失常而导致，应注意排除妊娠和其他全身或生殖系统器质性病变所引起的子宫出血。

根据相关文献记载，本病与中医学的“崩漏”“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”等疾病密切相关。“崩漏”是指非行经期间，阴道突然大量出血或淋漓不净者。前者谓之“崩中”，后者谓之“漏下”。崩中来势急，出血量多，病情重；漏下来势缓，出血量少，淋漓不净。《血证论·崩漏》认为：“崩漏者，非经期而下血之谓也。”《医学入门》亦云：“凡非时血行，淋漓不净，谓之漏下；忽然暴下，若山崩然，谓之崩中。”正因“崩中”和“漏下”临床表现不尽相同，又因“崩”与“漏”在发病过程中可以互相转化，故现代中医临床上统称之为“崩漏”。血崩日久，气随血脱，血失统摄而成漏；漏下日久，元气大伤，血无所依而成崩。“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，故《景岳全书·妇人规》云：“崩漏不止，经乱之甚者也”，认为崩漏是月经失调发展到非常严重程度时的表现，属于月经病范畴。

一、无排卵型功能失调性子宫出血

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断要点　主要根据病史、临床表现、全身和妇科检查、辅助检查等以明确诊断。

（1）病史：了解子宫出血的经过，如发病的时间，目前出血情况，出血前有无停经史及以往治疗经过（尤应注意以往内分泌治疗的情况），特别注意过去有无月经过多、月经频发、子宫不规则出血等病史。详细询问患者的年龄、月经史、婚产史及避孕措施，有无肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响月经的因素。

（2）体格检查：应注意患者的精神、营养、发育状况，有无贫血及其程度，第二性征、乳房的发育及毛发分布，有无泌乳等。注意排除肝病、血液病、高血压等全身性疾病。

（3）妇科检查：本病妇科检查多属正常，子宫大小正常或稍大稍软（出血前与出血时），注意排除生殖器官器质性病变或妊娠出血疾患。

（4）实验室检查与其他检查：根据诊断性刮宫、宫颈黏液、阴道脱落细胞涂片及内分泌激素测定等检查，可了解卵巢有无排卵、子宫内膜是否呈增殖期改变；B超、宫腔镜、腹腔镜及子宫碘油造影检查有助于了解子宫、卵巢及卵泡发育、排卵情况，协助排除子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫内膜癌等器质性病变。

2．鉴别诊断　必须排除由生殖器官病变或全身性疾病所引起的子宫出血，应注意与下列疾病相鉴别：

（1）异常妊娠或妊娠并发症引起的子宫出血，如流产、异位妊娠、滋养叶细胞疾病、产后子宫复旧不全、胎盘残留、胎盘息肉等。

（2）生殖道感染引起的子宫出血，如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。

（3）生殖道肿瘤引起的子宫出血，如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。

（4）性激素类药物使用不当及宫内节育器引起的子宫不规则出血。

（5）全身性疾病引起的子宫出血，如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或低下等。

【治疗】

功血是严重的出血性疾病，血量多或时间长者常继发贫血，因此功血的治疗应积极止血，出血时间长者还要预防感染。一般分为出血期和止血期两个阶段治疗，同时注意青春期、育龄期、绝经期等不同年龄阶段患者的不同特点，以及需要达到的治疗目的不同进行个性化治疗。功血的出血期首当塞流止血以治其标，止血期澄源复旧以治其本，青春期、育龄期患者要调整月经周期至正常。青春期重在止血调周，建立正常的月经周期；育龄期主张止血后要恢复正常的排卵周期，甚至达到生育目的；绝经期止血查因，排除器质性病变，止血后继以调养过渡至绝经。治疗可遵循“一个原则”“三个大法”。

“一个原则”即“急则治其标，缓则治其本”。在暴崩情况下急宜止血为先，以免气随血脱；缓则当宜辨其寒、热、虚、实，进行施治。血止后，以调整月经周期为主。“三个大法”即塞流、澄源、复旧。按照功血不同的阶段表现，采取不同的治疗措施。在大出血的情况下应以塞流止血为主。如出血稍缓，应澄源进行辨证施治。出血控制后，则进行复旧，着重恢复机体功能和建立正常的周期。但是在治疗时，上述三法不能截然分开，在塞流同时，应结合澄源，在复旧的同时也结合澄源，临诊时灵活掌握。

1．中医治疗　功血是妇科临床的疑难重证之一，治疗首先应当根据血的期、量、色、质的变化，以分清寒、热、虚、实。并根据发病缓急和出血情况，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧治崩三法进行辨证施治。方约之在《丹溪心法附余》明确提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧，则孤子之阳无以立，故本末勿遗，前后不紊，方可言治也。”并且不能见血就止血，《傅青主女科·血崩》：“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”

（1）出血期的急救治疗：“塞流”即止血，此时主要控制出血为先。

①针灸：断红穴（二三掌骨间指端下一寸）双侧，先针后灸，20～30min。

②救脱：若暴崩出血太多，头晕心悸，额汗如珠，面唇灰白，口眼懈开，四肢厥冷，呼吸低微，神志昏沉，甚则昏厥，脉微细欲绝，甚或浮大无根。治宜独参汤，或参附姜炭汤（人参、附子、炮姜）。阴道下血势急量多，出现昏不知人，肢冷汗出，脉微欲绝等气随血脱之危候者，急用独参汤（《景岳全书》）以补气固脱，或用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子）以益气固脱，敛阴止汗；甚者出现冷汗淋漓，四肢厥逆之亡阳危候者，宜用参附汤（《校注妇人良方》：人参、附子、生姜、大枣）固脱回阳。

（2）出血期的辨证论治：“澄源”指出血缓解后，进行辨证论治。

①肾虚

a．肾阳虚

主证：经血非时而下，淋漓不断，色淡质稀；面色晦黯，腰膝无力，畏寒肢冷，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细无力。

治法：温肾固冲，止血调经。

方药：右归丸（《景岳全书》）加减。

鹿角胶15g（烊化），杜仲15g，枸杞子20g，菟丝子15g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，肉桂15g，制附子10g。

若血多者，可去辛温动血之当归，酌加赤石脂15g，补骨脂15g，覆盆子15g以固肾涩血；兼有纳差便溏，加炒白术15g，白扁豆15g以健脾益气，养胃和中；若兼有畏寒肢冷，小腹冷痛，加炮姜15g，艾叶15g以补命门之火，暖宫止血。

b．肾阴虚

主证：经血非时而下，量少淋漓或量多，色鲜红，质稍稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦；舌质红、苔少，脉细数。

治法：滋肾益阴，止血调经。

方药：左归丸（《景岳全书》）合二至丸。

熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，川牛膝15g，菟丝子15g，枸杞子20g，鹿角胶15g（烊化），龟板胶15g（烊化）。

兼见头晕易怒、目涩眼花等肝阴虚症状者，可加白芍15g，川楝子15g，菊花15g，夏枯草15g以清肝柔肝；伴见失眠心悸等心肾不交症状者，可加酸枣仁15g，柏子仁15g，五味子15g，夜交藤15g以交通心肾，养心安神。

②脾虚

治法：补气摄血，养血调经。

方药：固本止崩汤（《傅青主女科》）。

人参30g，黄芪30g，白术15g，熟地15g，黑姜6g，当归15g。

若流血量多者，可加五味子15g，五倍子15g，海螵蛸30g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g以收涩止血；面色苍白，心悸失眠等血虚症状者，可加何首乌15g，五味子15g，酸枣仁15g以养血安神；经血淋漓不止者可加升麻15g，棕榈炭15g，乌贼骨15g，荆芥穗15g等以引血归经。若兼四肢不温，面浮肢肿者，加桂枝15g，茯苓15g以温阳化气，淡渗利尿；若兼腰酸尿频，加菟丝子15g，鹿角霜15g以补肾益气，固冲涩精。

③血热

a．虚热

主证：经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，血色鲜红而质稠；伴见心烦失眠，潮热汗出，小便黄少，大便结燥；舌红、苔薄黄，脉细数。

治法：滋阴清热，止血调经。

方药：保阴煎（《景岳全书》）加生脉散15g，阿胶15g（烊化）。

生地黄15g，熟地黄15g，白芍15g，山药15g，川断15g，黄芩15g，黄柏15g，生甘草9g。

出血量多者，可加海螵蛸30g，仙鹤草15g，生藕节15g等加强凉血止血之功；心烦难寐者，可加酸枣仁15g，生牡蛎15g以滋阴安神。

b．实热

主证：经血非时突然大下，或淋漓忽又增多，血色深红或鲜红，质稠、有血块；口渴烦热，小腹或少腹疼痛，小便黄或大便干结；舌红，苔黄或黄腻，脉洪数。

治法：清热凉血，止血调经。

方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。

黄芩15g，焦栀子15g，生地黄15g，地骨皮15g，地榆15g，阿胶15g（烊化），生藕节15g，棕榈炭15g，炙龟甲15g，牡蛎粉15g，生甘草9g。

伴心烦易怒，胸胁胀满等肝郁化热症状者，可加柴胡15g，夏枯草15g以清肝泻热，或改用丹栀逍遥散加减治疗。

④血瘀

主证：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，或停闭数日又突然崩中下血，继而淋漓不断，血色紫黯有块；小腹疼痛拒按。舌质紫黯，苔白，脉涩。

治法：活血化瘀，止血调经。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加三棱15g，水蛭6g，地龙6g。

生地黄15g，当归10g，桃仁10g，红花6g，枳壳15g，赤芍15g，柴胡10g，甘草6g，桔梗15g，川芎10g，牛膝15g。

下血量多者，可加茜草15g，乌贼骨15g，三七粉6g增强祛瘀止血之力；兼有胁胀腹满等气滞症状者，可加川楝子15g，延胡索15g，香附15g以疏肝理气；瘀久兼有化热之象者，可加地榆15g，仙鹤草15g，夏枯草15g以清热凉血止血。

（3）止血期：“复旧”即固本善后，此时以恢复月经周期为主。

对于青春期和育龄期的患者，血止后恢复正常的月经周期是治疗功血的关键，月经正常与否受肾气-天癸-冲任-胞宫的共同作用。目前许多医家根据中医的基本理论，结合卵巢的周期性变化，利用中药人工周期疗法，促进卵巢排卵而恢复正常的月经周期。各医家对中药人工周期疗法的具体应用各有不同，大都遵循补肾阴-补肾活血，化瘀通络-补肾阳-活血调经的立法原则，在月经周期的不同阶段分别选方用药。

①经后期（相当于卵泡发育期）：此期机体血海空虚、阴精不足，治法以补肾填精、益气养血为主。可选用菟丝子、枸杞子、何首乌、熟地黄、当归、山茱萸、山药、党参、覆盆子、白芍等。

②经间期（相当于排卵期）：此期机体处于阴精渐盛，阳气渐充，由阴转阳的时期。治法应以补肾活血、化瘀通络为主。可选用菟丝子、枸杞子、何首乌、熟地黄、当归、紫河车、鹿角霜、桃仁、红花、赤芍、茺蔚子、泽兰、姜黄、柴胡、枳壳等。

③经前期（相当于黄体期）：此期机体肾气充盛，阳气渐旺，治法应阴中求阳，水中求火，滋肾助阳。可选用菟丝子、熟地黄、川断、桑寄生、仙茅、淫羊藿、紫石英、巴戟天等。此期需注意肾水亏于下，肝阳郁于上，症见腰酸乏力，失眠健忘，兼有心烦易怒，乳房胀痛者，可酌加郁金、柴胡、白芍、牡丹皮、香附、栀子等清泻肝火，疏肝解郁。

④行经期（相当于月经期）：此期机体正值经血来潮，气血骤变，当以顺势利导，条畅气血。治法以活血通经为主，以促使子宫内膜完全脱落。可选用桃红四物汤、丹参、益母草、香附、川牛膝等。兼有乳房胀痛、小腹刺痛、血块紫黯等气滞血瘀症状者，可酌加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、地龙、三七粉等行气活血，化瘀通经。

（4）其他治法（主要适用于出血期）

①针灸

a．基本取穴：关元、三阴交、隐白。加减取穴：实热加曲池、血海；虚热加太溪、然谷；气虚加脾俞、足三里；肾阴虚加太溪、阴交；肾阳虚加肾俞、交信；血瘀加太冲、大敦。

针刺方法：关元直刺0．5～1．0寸；三阴交直刺0．5～1．5寸；隐白斜刺0．1寸，血热、血瘀型用平补平泻，气虚、肾虚型用补法。太溪直刺0．5～0．8寸；然谷直刺0．5～0．8寸，两穴均用平补平泻。曲池直刺0．8～1．2寸，用泻法；血海直刺0．8～1．0寸，用平补平泻。肾俞斜刺0．5～0．8寸，交信直刺0．8～1．0寸，两穴均用补法。太溪直刺0．5～0．8寸；阴交直刺0．5～1．0寸，两穴宜用平补平泻。脾俞斜刺0．5～0．8寸；足三里直刺0．5～1．5寸，两穴均宜用补法。太冲直刺0．5～0．8寸，用泻法；大敦斜刺0．1寸，用平补平泻。

b．耳针疗法

基本取穴：子宫、内分泌、卵巢、皮质下。

加减取穴：青春期加肾；生育期加肝；更年期加脾、肾。

针刺方法：中等强度刺激，留针15～20min，每日1次，也可用埋针法。

c．灸法

取穴：神阙、隐白。

配穴：百会。

方法：用艾炷隔姜灸神阙、隐白各3～5壮。出血量多，甚者虚脱者加灸百会3～5壮。

②中成药

云南白药：适用于血瘀型功血患者，依说明服用。

参麦注射液：益气养阴止血，可用于功血虚证、脱证。2ml／支，每次20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静滴。

宫血宁胶囊：具有清热止血作用。2粒／次，3次／d。

2．西医治疗　根据患者的年龄、对生育的要求情况等确定治疗原则和方法，治疗应包括去除病因、迅速止血、恢复功能和避免复发等。

（1）一般治疗：贫血者应补充铁剂、维生素C和蛋白质，出血期间应避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分休息；增加营养，纠正贫血，改善全身状况；必要时输血及预防感染。

（2）药物治疗：功血的一线治疗（first-line therapy）是药物治疗，以内分泌激素治疗为主。对不同的患者应采用不同的方法：对青春期、育龄期无排卵型功血患者应以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；绝经过渡期妇女以止血、减少经量，防止子宫内膜恶性病变为治疗原则。

①止血：根据出血量选择合适的制剂和用药方法，对少量出血患者，应使用最低有效量激素，减少药物不良反应；对大量出血的患者，内分泌激素治疗要求在6h内明显见效，48～72h内血止；若96h以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。

a．雌激素止血：应用大量雌激素可迅速提高体内雌激素水平，促使子宫内膜生长、短期内修复创面而止血。适用于青春期功血，体内雌激素不足者。常用方法如下：

己烯雌酚2mg，每8小时1次，3d内止血后，按每3天减1／3量逐渐递减，随后维持在1mg／d，到血止后20d停药。

苯甲酸雌二醇2mg，每6～8小时肌内注射1次，递减法如上，减到每天2mg即可改口服己烯雌酚1mg／d。若就诊时流血量过多，开始可肌注2mg，每3小时1次，2～3次后改用2mg，每8小时1次。

妊马雌酮（结合雌激素，倍美力）：静脉注射止血效果较明显。常用25mg，每4小时1次，一般3～4次后出血明显减少或止血，一般用药不超过6次。

血止后给予周期治疗。为避免单独使用雌激素所造成的子宫内膜脱落不全，不论应用何种雌激素，2周后均应开始加用孕激素，使内膜转化；用黄体酮10mg肌注，每日1次，或甲羟孕酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停药。雌、孕激素同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3～7d发生撤药性出血。

b．孕激素止血：是长期受雌激素作用的患者的首选药物。其止血机制是使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期改变，内膜表面形成结构致密的假蜕膜层，覆盖创面而止血。停药后内膜脱落较彻底，出血类似月经3～7d干净；其出血量与用药前内膜的厚度有关。若患者出血时间长或量多，血红蛋白已低于60g／L则不宜用此法，因为撤退性出血血色素再下降20g／L，将会出现严重的贫血症状，甚至发生休克。

应用孕激素的依据：雌激素测定显示水平较高，B超检查示子宫内膜厚，诊刮时组织物多，妇科检查子宫稍大较软。其用法如下：

大量出血：炔诺酮（妇康片）5～7．5mg（或甲羟孕酮8～10mg或醋酸甲地孕酮8mg），每6小时1次（甚至5～10mg，每3小时1次），服3～4次出血减少后改为每8小时1次，血止后每3天递减1／3量，直至维持量2．5～5mg／d（甲羟孕酮4～6mg／d），血止后20d停药。期间如有突破性出血，应加用炔雌醇0．005～0．01mg（或己烯雌酚0．1mg），每日1次。

少量出血：可用生理剂量的全周期或后半周期的短期疗法，既可止血又能起到调整周期的作用。黄体酮10～20mg，肌注，每日1次，连用4～5d；或甲羟孕酮8～10mg／d，连用4～5d。

c．雄激素止血：雄激素有对抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌与子宫血管的张力，减少盆腔充血而减少出血量，与雌、孕激素配合使用有增强止血效果的作用。适用于更年期功血患者。可用甲基睾酮5mg，每日3次，舌下含服；或丙酸睾酮25mg，肌注，每日1次；连用3～5d，每月总量不超过300mg。

d．止血药：常用止血药和用法如下。

抗前列腺素药物：月经过多者的子宫内膜中6-酮-PG1a（PGI2代谢物）比正常子宫内膜中的浓度高3倍，且PGF2a／PGE2比例与月经量呈负相关。本制剂能抑制环氧化酶，使PG下降而有效地减少出血量（减少30%～50%）。常用的制剂有：甲灭酸0．25g，首次可服0．5g（或氯灭酸0．2～0．4g或氟灭酸0．2g），每日3次，服5～7d。其不良反应有头痛、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等。

抗纤溶制剂：功血时子宫内膜中纤溶活性增加，导致子宫内膜破碎后，破裂的血管缺乏纤维蛋白凝块，血管断端封闭的时间延长，是出血量多的原因之一。因此，用抗纤溶制剂有较好的效果。常用制剂有：氨甲苯酸（对羧基苄胺）、氨基己酸、氨甲环酸（止血环酸）等。

②调整月经周期：有以下两种方法。

a．全周期疗法

雌、孕激素序贯疗法：适用于青春期或生育期卵巢功能低下、子宫偏小的功血患者。用乙炔雌二醇0．05mg／d或己烯雌酚1mg／d，共20～22d，在最后10d加服安宫黄体酮8～10mg／d，或在最后5～7d加黄体酮10mg／d，肌内注射。

雌、孕激素合并疗法：适用于生育年龄、雌激素水平偏高、子宫内膜较厚以及子宫较饱胀者。用复方炔诺酮片（Ⅰ号避孕片）或复方甲地孕酮（Ⅱ号避孕片），每晚1片，共用22d。

b．后半周期-短期疗法：主要目的是利用孕激素作用于体内已有雌激素影响的增生期子宫内膜，使之发生分泌期改变，停药后出现撤退性出血，以调节本月月经周期。若体内雌激素不足，在使用孕激素的基础上应加用雌激素；若估计有过多的撤退性出血，可在此基础上加雄激素。方法如下：甲羟孕酮8～10mg／d，共服10d；甲羟孕酮8～10mg／d，加己烯雌酚0．5～1mg／d或妊马雌酮0．625～1．25mg／d，共10d；甲羟孕酮8～10mg／d和己烯雌酚0．5～1mg／d或妊马雌酮0．625～1．25mg／d，再加甲基睾丸素5mg／d，共10d；黄体酮10mg／d肌内注射，共5～7d；三合激素每日1支（内含己烯雌酚2mg、黄体酮12．5mg、丙酸睾丸酮25mg），肌内注射，共3～5d。

③促排卵法：一般用在月经周期已基本得到控制后，目的是恢复排卵功能。

a．氯米酚（clomiphene citrate，CC）：适用于体内有一定雌激素水平的功血患者。于出血第5日起，每晚服50～150mg，共5d。正常的排卵效果发生在停药后7～10d，也有停药20左右排卵者。若停药20d尚无排卵征象者，可用孕激素或雌、孕激素致撤退性出血，以免功血复发，然后再开始下一周期的治疗。若于停氯底酚胺后10d左右见卵泡成熟，可加用HCG激发排卵。

b．促性腺素释放激素（GnRH）：GnRH脉冲式给药可促使卵泡发育排卵。

（3）手术治疗

①诊断性刮宫：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者在激素治疗前应常规进行诊断性刮宫，以排除宫腔内器质性病变；对青春期患者则应持慎重态度，尤其对没有性生活经历者要征求患者及其家属的意见。刮宫时应注意刮取两侧宫角处的组织，必要时可在宫腔镜下刮取内膜，以提高诊断的准确性。

②子宫内膜部分切除术：适用于经量过多的绝经过渡期功血、经激素治疗无效且无生育要求的育龄期功血患者。利用子宫腔镜直视下用电凝或激光破坏内膜，其破坏深度达基底层，闭经率达45%～65%。此法近十年进展迅速，已成为功血的常用疗法之一。治疗优点是创伤小，可减少月经量，部分患者可达到闭经效果；缺点是子宫内膜组织受热效应破坏会影响病理诊断。

③子宫切除术：是各种治疗方法治疗功血无效时采用的最后手段。

【疗效评定标准】

1．治愈　阴道流血停止；月经恢复正常连续3个周期。

2．好转　阴道流血减少；

仍在接受人工周期的治疗中。

二、有排卵型功能失调性子宫出血

有排卵型功能失调性子宫出血又称排卵性月经失调（ovulatory menstrual dysfunction），较无排卵性功血少见，多发生在育龄期妇女。患者有排卵，但黄体功能异常，其出血的特点是月经周期规律，但在周期的不同阶段出现不正常子宫出血。可分为黄体功能不足、黄体萎缩不全、排卵期出血。相当于中医的“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”等疾病。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断要点

（1）黄体功能不足：常有月经周期缩短，不孕和早期流产病史。症状主要表现为月经周期缩短，月经频发，患者不易受孕或容易发生孕早期流产，中医称为“月经先期”。全身检查与盆腔检查无引起功血的生殖器官器质性病变。辅助检查：基础体温呈双相型，但高相期＜10d；子宫内膜组织学检查显示分泌反应至少落后2d，可作出诊断。此外，孕酮＜31．8nmol／L（10 ng／ml）、超声动态观察卵泡发育及排卵情况也有助于诊断。

（2）黄体功能萎缩不全：发病多见于生育年龄妇女。了解有无盆腔炎、放置宫内节育器及输卵管结扎术史。症状以经期延长为主，可伴出血量多。全身检查及盆腔检查无明显的阳性体征及生殖器官器质性病变。辅助检查：诊断性刮宫在月经周期的第5～6天进行诊刮，内膜检查仍见到呈分泌期反应的内膜，且与增生期内膜并存。基础体温呈双相改变，但下降缓慢。

（3）排卵期出血：可有禀赋不足，劳力过度，或盆腔炎症等病史。症状具有周期性，在两次月经之间出现1～7d少量子宫出血，与正式月经经量形成一次多一次少的有规律出血。全身检查无明显异常体征。盆腔检查无生殖器官明显的器质性病变，或有慢性盆腔炎改变。辅助检查：基础体温呈双相型改变，出血大多发生在高、低温相交替时，一般基础体温升高后出血则自行停止。

2．鉴别诊断　首先要排除由生殖器官病变或全身性疾病所引起的生殖器官出血，并应注意与下列疾病或原因引起的子宫出血相鉴别。

（1）与妊娠有关的疾病：异常妊娠或妊娠并发症，如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、产后子宫复旧不全、胎盘残留、胎盘息肉等，后者都有停经、妊娠及分娩史，妇科检查及HCG测定、B超等有助于协助诊断。

（2）子宫器质性病变：子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜癌等所引起的月经提前、经期延长、月经过多以及阴道不规则出血相鉴别。妇科检查子宫增大或有结节，结合B超、宫腔镜、诊断性刮宫等可资鉴别。

（3）宫颈病变：慢性宫颈炎、宫颈癌表现为不规则阴道出血和接触性出血。妇科检查结合宫颈刮片、活检等有助鉴别。

（4）宫内节育器及避孕药物：上环后出现不规则阴道出血，经透环或B超检查节育器情况有助鉴别；应用避孕药物引起的月经紊乱，一般停药后即可恢复。

【治疗】

1．中医治疗　本病的治疗，应采用虚者补之，热者清之，湿者除之，瘀者化之的原则。

黄体功能不足和黄体萎缩不全以月经周期规律，经期提前或经期延长为临床特征，所以治疗应根据经期、平时的不同，而有所侧重。经期应以固冲止血为主，平时则根据其虚实的不同，分别选用补气、清热、养阴、化瘀、除痰等法以治其本。排卵期出血的治疗要兼顾经间期阴精充盛、阳气内动的特点，治疗上补阴不宜过于滋腻，以免壅滞气机；清热不宜过于寒凉，以免损伤阳气；除湿不宜过于温燥，以免升阳动血；祛瘀不宜过于峻猛，以免损耗精气。

以下主要介绍出血期的治疗。

（1）黄体功能不足

①气虚

a．脾气虚

主证：月经先期，量多，色淡，质稀；神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，食少纳呆，舌淡，脉细弱无力。

治法：健脾益气，固冲调经。

方药：补中益气汤（《脾胃论》）加茜草根15g，乌贼骨15g。

人参15g，黄芪15g，炙甘草9g，当归15g，陈皮10g，升麻15g，柴胡15g，白术15g。

经量多者可重用黄芪15g，去当归以防其辛温动血，酌加龙骨15g，牡蛎15g，乌贼骨15g以固涩止血；纳少便溏者可加砂仁15g，生山药15g，炒扁豆15g等以健脾和胃。

b．肾气虚

主证：月经先期，量少，色淡黯，质稀；伴腰膝酸软，夜尿频数，大便溏薄，舌淡黯、苔薄白，脉沉无力。

治法：补肾气，调冲任。

方药：归肾丸（《景岳全书》）。

熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，茯苓15g，当归15g，枸杞子15g，杜仲15g，菟丝子15g。

经量多者，可加补骨脂15g，鹿角胶15g（烊化），川续断15g补肾助阳，养血固冲。

②血热

a．阳盛血热

主证：月经先期，量多，色鲜红或深红，质黏稠；面红颧赤，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，脉滑数有力。

治法：清热凉血，养阴固冲。

方药：清经散（《傅青主女科》）。

牡丹皮15g，熟地黄15g，地骨皮15g，青蒿15g，黄柏15g，白芍15g，茯苓15g。

经量多者，可酌加炒地榆15g，炒槐花15g，仙鹤草15g凉血止血；口渴甚者，可酌加知母15g，玉竹15g以生津止渴。

b．肝郁血热

主证：月经先期，量或多或少，经行不畅，经色鲜红；烦躁易怒，小腹胀痛，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦数。

治法：疏肝清热，凉血固冲。

方药：丹栀逍遥散（《女科撮要》）。

牡丹皮15g，炒栀子15g，当归15g，白芍15g，柴胡15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草9g。

乳房胀痛较甚者，加青皮15g，郁金15g，元胡15g以疏肝散节，行气止痛；经行不畅，挟有血块者，加丹参15g，益母草15g，泽兰15g以活血行瘀；经量过多者，酌加炒地榆15g，茜草15g，牡蛎15g等以止血固冲。

c．阴虚血热

主证：月经先期，量少，色红；五心烦热，潮热盗汗，心烦失眠，咽干口燥，舌红苔少，脉细数。

治法：滋阴清热，凉血固冲。

方药：两地汤（《傅青主女科》）加二至丸。

生地黄15g，地骨皮15g，玄参15g，麦冬15g，阿胶15g（烊化），白芍15g，女贞子15g，旱莲草15g。

经量过多可酌加炒地榆15g，首乌炭15g，藕节炭15g以增强滋阴止血之功。

③血瘀

主证：月经先期，色黯，有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减；舌黯红，脉弦或涩。

治法：活血化瘀，止血固冲。

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加失笑散、三七粉6g（冲服），香附10g。

桃仁15g，红花15g，当归15g，白芍15g，熟地黄15g，川芎15g，生蒲黄15g。

（2）黄体萎缩不全

①气虚

主证：经期延长或月经过多，色淡质稀；气短乏力，懒言自汗，小腹空坠，舌淡，脉细无力。

治法：健脾益气，固冲止血。

方药：举元煎（《景岳全书》）加阿胶15g（烊化），莲房炭15g，荆芥穗6g。

人参30g，黄芪30g，白术15g，升麻15g，炙甘草9g。

若头晕眼花，面色萎黄，加黄精15g，首乌15g，熟地15g以滋阴养血；若兼腰膝冷痛，小便清长，加巴戟10g，肉桂6g，温阳补肾。若经量多者，可加棕榈炭15g，血余炭15g以加强止血。

②虚热

主证：经期延长或月经过少，经色红、质稠；午后低热，手足心热，咽干口燥，或头晕耳鸣，心烦不寐。舌红苔少，脉细数。

治法：滋阴清热，固冲止血。

方药：两地汤（《傅青主女科》）

生地黄15g，玄参15g，白芍15g，麦冬15g，地骨皮15g，阿胶15g（烊化）。

若兼潮热盗汗，加白薇15g，青蒿15g，黄柏15g以清虚热、凉血除蒸；若兼口咽干燥，加沙参15g，花粉15g以养阴生津止渴。月经量少者，酌加熟地15g，鸡血藤15g以助养血。

③血瘀

主证：经期延长或月经量多，或淋漓不断，色黯有块；经行小腹疼痛拒按，块下痛减。舌质紫黯，或有瘀点，脉弦涩。

治法：活血祛瘀，止痛调经。

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合失笑散（《和剂局方》）。

桃仁10g，红花15g，川芎15g，当归15g，白芍15g，熟地黄15g，蒲黄15g，五灵脂15g。

血块多者，可加益母草15g，茜草15g以助养血祛瘀；若身体虚弱者，可加鸡血藤15g，阿胶15g（烊化）加强养血扶正。若兼小腹胀痛，心烦易怒，加川楝子15g，延胡15g以清肝火，疏肝气；若兼小腹冷痛，形寒肢冷，加小茴香15g，乌药15g以温胞、行气止痛。

④痰湿

主证：月经期延长或淋漓不断，色淡质黏；伴见胸脘满闷，恶心欲呕，或头目眩晕，苔白腻，脉滑。

治法：健脾益气，利湿除痰。

方药：香砂六君子汤（《医学正传》）加荆芥穗6g，炮姜炭10g，胆南星15g。

党参20g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，甘草9g，半夏15g，木香15g，砂仁15g，大枣15g。

（3）排卵期出血

①肾阴不足

主证：经间期出血，量少，色鲜红，质黏稠；腰骶酸软，头晕耳鸣，失眠健忘，手足心热，舌红苔少，脉细数。

治法：滋阴清热，固冲止血。

方药：加减一阴煎（《景岳全书》）。

生地黄15g，白芍15g，麦冬15g，熟地黄15g，甘草9g，知母15g，地骨皮15g。

失眠较重者，可加夜交藤15g，酸枣仁15g，柏子仁15g以养血安神；出血不止者，可加旱莲草15g，女贞子15g，藕节15g以坚阴止血。

②湿热内蕴

主证：经间期出血，多为白带中带血或夹血丝，质黏稠；平时白带多、色黄、秽臭，口苦口渴，胸闷纳差，大便不爽，舌苔黄厚，脉滑。

治法：清热利湿，凉血止血。

方药：清肝止淋汤（《傅青主女科》）加小蓟15g，茯苓15g，炒地榆30g。

白芍15g，当归15g，生地黄15g，黄柏15g，牡丹皮15g，牛膝15g，香附15g，黑豆15g。

出血多者，可去当归、牛膝，酌加海螵蛸30g，茜草15g，仙鹤草15g以清热凉血止血；脘闷不舒，大便不爽者，可加厚朴15g，扁豆15g，砂仁15g以行气除湿。

③血瘀内停

主证：经间期出血，色黯，有小血块，伴小腹疼痛或刺痛，胸闷烦躁，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉涩有力。

治法：理气化瘀，止血调经。

方药：逐瘀止血汤（《傅青主女科》）。

大黄15g，生地黄15g，当归尾15g，赤芍15g，牡丹皮15g，枳壳15g，龟甲15g，桃仁15g。

胀痛较甚者可加延胡索15g，川楝子15g以行气止痛；刺痛甚者可加蒲黄15g，五灵脂15g，莪术15g以化瘀定痛。

2．其他治法（主要适用于出血期）

（1）黄体功能不足

①针灸疗法

基本取穴：关元、血海、三阴交。

加减取穴：阳盛血热加曲池、太冲；肝郁血热加行间、地机；阴虚血热加然谷、复溜；脾气虚加脾俞、公孙；肾气虚加肾俞、太溪。

针刺方法：关元直刺0．5～1．0寸，血海直刺0．5～1．0寸，三阴交直刺0．5～1．5寸，三穴均用平补平泻。曲池直刺0．8～1．2寸，太冲直刺0．5～0．8寸，两穴均用泻法。行间直刺0．5～0．8寸，用泻法。地机直刺0．5～0．8寸，用平补平泻。然谷直刺0．5～0．8寸，用平补平泻。复溜直刺0．8～1．0寸，用补法。脾俞斜刺0．5～0．8寸，公孙直刺0．5～0．8寸，两穴均用补法。肾俞斜刺0．5～0．8寸，太溪直刺0．5～0．8寸，两穴皆用补法。

②耳针疗法

取穴处方：子宫、内分泌、卵巢、肝、脾、肾。

针刺方法：每次取2～3穴，中等刺激，留针15～20min，隔日1次，也可耳穴埋针。

（2）黄体萎缩不全

①针灸疗法

基本取穴：隐白，三阴交。

加减取穴：血热加曲池、血海；气虚加气海、脾俞；血瘀加中极、地机。

针刺方法：隐白斜刺0．1寸，气虚用补法，或加灸法；血热用平补平泻；血瘀用泻法。三阴交直刺0．5～1．0寸，用平补平泻。曲池直刺0．8～1．2寸，血海直刺0．8～1．0寸，两穴均用泻法。气海直刺0．5～1．0寸，脾俞斜刺0．5～0．8寸，两穴均用补法。中极直刺0．5～1．0寸，地机直刺0．5～0．8寸，两穴均用泻法。

②经验取穴

断红穴（止血经验穴）。

操作：握拳第二三掌指关节间，指端下一寸，偏中指二分进针，针尖向下（向指尖端），进针五分。用刺灸法：先针后灸，留针20min，灸5min。

③三棱针疗法

取穴：在阳关穴至腰俞穴间任选一点，以位置较低者为好。

操作：用三棱针挑刺，挑刺深0．1～0．15cm，其范围不宜过大，挑治后用消毒敷料覆盖，每月1次，连续挑刺3次为1个疗程。

（3）排卵期出血：可参考上述针灸止血疗法。

3．西医治疗

（1）黄体功能不足

①促进卵泡发育：卵泡发育不良是黄体功能不足的主要原因，因此，首先应针对其发生原因，调整性腺轴功能，促使卵泡发育和排卵，以利于正常黄体的形成。首选药物是克罗米芬，通过竞争性地与下丘脑、垂体的雌激素受体结合，促使FSH分泌，诱发卵泡生长发育。必要时可考虑用HMG-HCG疗法，以促进卵泡发育和诱发排卵。

②黄体功能刺激疗法：通常用HCG以促进及支持黄体功能。于基础体温上升以后开始应用，其方法不一：HCG　1　000U每日1次，肌内注射，共5～7次；HCG　2　000U隔日肌注1次，共3～4次；HCG　5　000U在排卵后一次肌内注射。

③黄体功能替代疗法：一般用天然黄体酮制剂。自排卵后开始每日肌注10mg，共10～14日，以补充黄体分泌黄体酮的不足。国外常用黄体酮栓25～100mg／d，置阴道或肛门内或口服微粒化黄体酮50～100mg／d。

（2）黄体萎缩不全

①孕激素：自下次月经前8～10d开始，每日肌注黄体酮20mg或口服甲羟孕酮0～12mg，共5日。其作用是调节下丘脑-脑垂体-卵巢轴的反馈作用，使黄体及时萎缩，内膜能较完整地脱落。

②绒毛膜激素（HCG）：于基础体温上升后，隔日肌注2　000～3　000U，共5次。有促进黄体功能的作用。

（3）排卵期出血

①补充性治疗：己烯雌酚0．25mg，或炔雌醇0．025mg，每日一次，从周期第10日起连服10日，连用3个周期。

②卵泡刺激法：可选用氯米酚常规治疗。部分患者可自愈，不需治疗。

【临床思路】

功能失调性子宫出血是妇科常见病，也是疑难、危重症之一，由于神经内分泌功能失常而引起，因此诊断该病时需要根据病史、临床表现、实验室检查和其他检查，以排除器质性疾病和其他全身性疾病导致的阴道不规则出血。

对于无排卵性功血，如表现为暴崩下血不止，可危及生命，当以止血为急务。中医治疗以益气固脱为主，可采用针灸、生脉注射液或参麦注射液静脉用药，内服独参汤、云南白药或宫血宁等，力求在数小时内迅速控制出血。若治疗6h后出血未能明显减少，患者贫血情况严重，应进行输血、诊断性刮宫，或使用激素止血。止血后，可以继续用中医药辨证论治，调整月经周期，恢复排卵。也可用西药促排卵。如子宫内膜活检提示“不典型增生”，则属于癌前病变，应考虑切除子宫。

对于排卵性功血，中医治疗具有特色与优势，临床效果较好。可根据辨病与辨证，并结合月经周期的不同阶段进行调理，一般应连续治疗3个月经周期。西医治疗主要采用激素以促卵泡发育或补充黄体功能。对于缓解症状有一定作用，但不宜长期使用。

以中药、针灸等疗法调整脏腑、气血，可起到调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，调节月经周期的作用。配合饮食疗法和情志疏导，有助于患者的全面康复。

【现代研究】

刘敏如认为有排卵功血之黄体不健（LPD）的中医病机为精虚血少，其认为西医黄体期即相当于经间期至经前期，因此黄体期的中医生理为经血充盛，若发生经血虚少的病理变化，临床可表现为功血等病证。哈荔田认为功血病因多端，但不外冲任损伤，不能制约经血，其本质属虚证，或虚中夹实证。罗元恺认为多因脾肾虚损，气血失调，以致冲任不固。韩百灵认为功血以阴血不足，相火妄动，灼伤胞脉者为多。

此外，根据中医辨证在不同月经周期选用不同方药，按“止血-调经-促排卵”的思路指导用药，卵泡期，补肾阴，壮肾阳；排卵期，补肾活血，化瘀通络；黄体期，补肝肾，调冲任；月经期，理气化瘀止崩。盛文彦用此法治本病获得良好疗效。常分以下两型调治：①无排卵型，经后期：补肾养血，调理冲任；经间期：补肾益气，温经和血；经前期：养血清热，固冲止血。②有排卵型，经后期：滋养肝肾，补益冲任；经间期：补肾益气，固冲调经；经前期：补肾扶脾，益气养血。

【预防与调护】

1．加强计划生育知识宣传，认真落实计划生育措施，尽可能避免反复多次的人工流产术，以免损伤肾气、冲任、胞宫，是预防功血的根本。

2．日常应注意劳逸适度，不宜过度劳累和剧烈运动。出血期间要禁止性生活，讲究卫生，防止感染；注意保暖，避免感寒。

3．调整饮食结构，均衡营养，勿过食辛辣滋腻，以免助生内热。

4．调节情志，保持心情舒畅，避免五志过极。

5．治疗时可针药并举，但经量过多者行针刺治疗时，下腹部及腰骶部穴位不宜强刺激。

【文献选录】

《女科经纶》曰：经血暴下，久而不止，谓之崩中，治法初用止血，以塞其流。中用清热凉血，以澄其源。末用补血，以复其旧。若塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏，若只澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以止，不可不审也。

《傅青主女科》：妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎。夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之证也……然而火不可任其有余，而水断不可使之不足，治之法但少清其热，不必泄其水也，方用清经散。

（赵广兴　邓高丕）