太阳病脉证并治之三

128．问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。

病有结胸证，有脏结证，如何分辨呢？先师回答说：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。第一，用手按，痛得不得了，拒按啊，是个实证。第二，寸脉浮，而关脉沉。这样的脉，是结胸证。这个脉，一个是阴阳表象，一个是部位实相。阴阳表象呢，寸为阳，尺为阴，关主交通枢纽。寸脉浮，上面的阳气不能降，关脉沉，道路阻塞，这个气啊，就阻挡在上焦，结实了不是？部位实相呢，就是寸主心肺胸背头脑，关主肝脾胆胃横膈。这肝胆脾胃不通，气机不利，心肺之气不能下交，交通堵塞了。连卖大力丸的都知道啊，不通就痛嘛。从左右上讲，右升左降。

学生：是气结？

气结不会这样重的。

从任督上说，这是任脉不通。这任脉啊，不是你们认为的那个巡行路子。这任脉起于髓海，经上腭循舌根，到气管膈中，通肝胆脾胃，这个部位叫十二重楼，气是婉转而下，练气功的知道，这个地方不容易通的了。我们读阳明篇知道，阳明腑实啊，论的是中下焦。这个结胸啊，也是阳明病，它是中上焦，这个理解了吗？左右上来说呢，右侧肝胆主事，左侧胃肠为正。右侧有毛病啊，多用柴胡梳理，左侧呢，多用大黄条顺。

学生：按之痛，这个痛的部位在哪里呢？胸及上腹?

部位在胃口和胸部。就是这个部位堵的厉害，大实痛，要和真心痛、胸痹等鉴别开。那个阳明中下，有燥屎或者血瘀的，这个中上焦呢，可是血瘀痰郁互结，也是热的厉害。

学生：我是说真心痛和胸痹，按和不按对疼痛影响不大?

是的。疼痛拒按是个诊断虚实的指征。不单结胸证，阳明腑实的也是拒按的。

129．何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。

知道了结胸了，那么什么是脏结？他又回答了，如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。症状啊像结胸，但是饮食正常，还时不时的下利，拉肚子啊。那个真正的结胸啊，因为上焦结实，中焦不通，饮食会受影响的，会加重症状，重者不食啊，要噎的。脉象呢，有个分别。“寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。”寸脉也浮，但是，关脉是小细沉紧。这样的脉，我形容是刀刃脉了，像按到刀刃的感觉。这个脉，一般是内脏长东西了。严重的胃溃疡、十二指肠溃疡、幽门水肿、一些胆囊炎、胆结石、肝肿瘤等，都会有机会出现这个脉，尤其注意是否为恶性病。这个脉临床常见的，要注意。他管这个情况的病症，叫做脏结，内脏积聚。

“舌上白苔滑者，难治。”这个舌苔，是主水饮的，意思是说寒饮盛啊，会很难治疗的了。病到这个份上，多数属于厥阴问题了，和结胸的阳明问题是两个问题，一个阴证，一个阳证，这是根本区别。厥阴呢，是寒热虚实错杂。

130．脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

脏结，没有少阳等阳证表现，没有热象，也不寒热往来。人呢，很安静的，舌苔滑，有水饮啊，这可是有虚寒的，不要用攻下法，会要命的。很多厥阴病呢，在发展过程中，有多数机会要出现一些少阳证的，它们两者毕竟是表里关系。这个以后临床也要注意到。

131．病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸

大黄（半斤）　葶苈子（熬，半升）　芒硝（半升）　杏仁（去皮尖，熬黑，半升）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；”病发于阳，就是病在太阳或者少阳的，本应汗法或者和法，结果给攻下了，这个阳邪就入内了，入了下焦就是阳明胃家实了，汗法过度也可以导致胃家实。直接入了胸阳部位呢，就是成了结胸了，也是实热啊。大家知道，这个肺里面，可以多痰的，碰到实热会凝结啊，严重的会导致血瘀，痰血热互结一起，不是好事。入了阳明的，叫做表邪内陷，就是内侵的意思。

“病发于阴，而反下之，因作痞也。”病如果是三阴的，应该温补的，还给人家攻下，好了，内脏寒盛的厉害，正气虚的厉害，就会成为寒饮血瘀凝结了，就成了“痞”了，就是脏结问题了。这个痞，不是痞证的痞，是痞结、痞块的意思。这个说法，基本历代解释伤寒的，口径都统一的。事实也是如此。

“所以成结胸者，以下之太早故也。”什么原因成结胸？没到阳明呢，你就给下，里虚了，这表邪就内侵，绝不放过你！这个里虚分个层次，不太虚，他入上焦，结胸。再虚一点就入下焦，胃家实。要这样理解。

“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”这句是谈到治法了。项强如柔痉，太阳有个刚痉和柔痉，将来讲到金匮时候就细说了。刚痉无汗，柔痉有汗，这是分别。那么，这个表邪内陷心胸胃膈，为什么还要有这个太阳表象？这个千万不要混淆了。不是说见到痉证就是太阳病啊。这个痉证是因为局部充血或者津液不足而导致的，强硬紧张，严重的会抽搐。

这个结胸呢，看看它部位，上焦大实热啊，津液能不伤吗?还阻塞不通，这个后背脖子就要有汗而痉挛紧张。另外，这个汗多数是齐颈而还。脑袋脖子出汗很多，就局限在脖子以上，以下没有，这说明了这个上面的热邪很厉害。实际有很多癫痫病会有这个现象，用陷胸丸很有效。“下之则和，宜大陷胸丸。”这种情况，胸痛，还出现寸浮关沉，还项强柔痉，肯定是结胸证了，就要用下法了，把邪热痰瘀去掉，就好了，用大陷胸丸下之。

葶苈，辛散上行而降下，寒可除热，一般运用于上焦痰瘀实热最好。甘遂呢，也是去除痰瘀热结的霸道药。这个药不要水煎，会失去药性的。它可以彻上彻下的。杏仁，可以甘温降气，反佐苦寒。那个芒硝，咸寒软坚。大黄推陈出新，去血瘀的。

这里要注意个问题，和承气汤类分辨一下。承气汤注意的是大便和血瘀的邪热问题。而陷胸类注意的是上焦的痰热或者血瘀互结上，用药分别在这里。不要认为葶苈，甘遂去水肿，就乱用。水肿要看是否为实邪导致的津液不化才行。一般的水肿，多数归于水饮证，要温化才行。现在不少人都胆子大，见到有水饮的，就用控涎丹乱攻，千万要不得。

伤寒下之太早，则成痞硬。中风下之太早，则成结胸。这句话，是清代时候研究伤寒者的共识，极端错误。它误把“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”这里的阴阳理解为太阳伤寒和中风了。今天，你们要理解的一个问题就是：阳明实证，分上下两端。分上下焦。一切的内脏肿瘤，都可以称脏结的。

学生：如果病发于阴，误用下法，形成脏结后果是麻烦的。

唉，其实很多病都是误治造成的。

学生：如果病本发于阳，而病人乱用寒凉药，也可能会使疾病有这个趋向，只是个时间问题。很多病不是一天二天形成的，而是由于不良习惯，进食生冷，或用药不当，误治，都给脏结打下了伏笔。

是这样的。这个问题，你们有条件可以写篇论文。

132．结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

结胸证，脉还浮大，这是什么？阳明上焦里实了，但是脉呢，关上不沉，都是浮大。这个浮大，一个是说明有表证存在，浮脉为表嘛。这个大脉啊，这书上后面有论，说是虚大，就是粗大，类似洪啊。这个大脉，也表明没有严重实结的。癌症见到这个大脉，一个是积聚要散开了，一个是扩散了。大而无力，那是浮散，它没有洪脉有力而汹涌的。那个当归补血汤，脉就是大，重的就是芤了。要根据病情来论，久病脉大就是劳。这个脉，还要结胸，这个结胸肯定没有结实呢，不过是有结胸疼痛症状而已。结实了，关脉就沉了。这个大脉，说明表邪还在，正在内陷，病要进展。“大则病进。”这是太阳阳明合病，阳明上焦还没有大实的这么个情况。你们研究一下，看是否合理？这个大脉，也代表上焦这个热盛。不死，但是要变证了，搞不好给造成阴寒脏结的，害人不是？

“不可下，下之则死。”这里面没结实的厉害，还有表邪汹涌，你给下了，伤了正气胃气，这表邪一下子都急剧内结，怕是危险的。你们看看，已经结胸了，还没结实呢，表邪还盛，这一泻，里气不足了，这大量表邪涌入，雪上加霜啊。这个胸部，心肺之地，不能乱来的。有可能要出现急转三阴的厥逆的。突然来个心力衰竭，你就麻烦了。对于胡老说的大脉为虚，在这条呢，似乎不贴切的。在阴阳脉法分类上，大则为阳，为邪盛；小者为阴，为不足嘛。

学生：脉浮大的结胸证不能下，那这时应该怎么处理呢？

这就留个问题给你们了，当作业研究去。这条一定要注意，不要乱下的。

133．结胸证悉具，烦躁者亦死。

上条是脉浮大，下了就死。你看，阳明下焦腑实的，很少死人。这上焦，君主神明相辅的位置啊，这邪气重了，直逼心君，会出大问题的。为什么烦躁会死？这结胸已经很厉害了，不然不能下猛药的。它进一步发展，津液都烤干了，就和腑实的烦躁发狂一样了，厉害的很了。上焦如雾，结果成了烈日炎炎。这上焦的火不能往下交，中间堵着呢，他要往上跑，阴阳离绝，神游太虚去了。这上焦含有一点真阴，为的是制约火的炎上而引交于水的。这个真阴，是先天的根啊，给邪热熬干了。烦的进一步，就是躁，狂躁不安。重了就昏迷说胡话。这肯定是耽误了，早点用下法就没这个问题，就会好的。这都是提醒我们要注意的地方。理解明白没有？抓住时机是关键。

大陷胸汤

大黄（去皮，六两）　芒硝（一升）　甘遂（一钱匕）

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

“太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚。”太阳病，脉呢，是浮而动、数。这浮呢，是个表邪了，说是风啊，那伤寒浮不？不过是用“风”来代表表邪的称谓而已呀。数呢，跳的快啊，这肯定有热了。动，这个动啊，说法都不一致的。数又为虚，要辨证去看，别遇到数脉就以为虚，那要犯错误的，真显出虚象的，真阴不足的虚热才算的。说说这个动脉。你们先说说自己的理解。

学生：强弱不一，而且脉率较快。类似于悸动吧？

这个动脉的形状很特殊。胡老说摇摆不定，不是这样的。这个脉，像个黄豆或者绿豆的样子，一般出现在寸和关上的多，尺部的不多。临床呢，见到的几率中等，都没注意而已。“动摇如豆，滑实独显”。

它为什么出现这样的现象？正邪交争，阻塞不通啊，就都聚到一起了。这个要注意，久了就成积聚了，尤其右关见到，肝脏就危险了，有不少胆结石也有这个脉，他表现在哪里，哪里就有问题了。脂肪肝严重了，右关多见。动则为痛，不通而正邪格拒，就痛。

学生：插问一下，胆结石大概属于中医的什么病的范畴？

不知道，看表现在哪一经上。以后这样的话不要再出口，这不是经方的概念。

“头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”他这个脉，该是寸部动的厉害，头痛嘛。数发热，盗汗是热伤了真阴了，反恶寒，还浮脉，就是太阳病不解，这个不必细解了。和131条对比一下。这些说的，就是发于阳的细解。

“若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”如果给下了，表邪内陷了，但没有出现结胸症状，说明胃气不虚，中焦没有正邪格拒，中路还是通畅的。只是头部出汗，连带脖子，其他部位无汗，时方派叫“头汗”。这是热邪和水饮互相交合在胸部，就是所谓湿热问题。上面这个湿热影响，气化不利，就小便不利，这还是上焦邪热多，和水饮交结，熏蒸这黄疸。这上焦下焦该通畅的，上面不利，下面也不行的。古人比喻的好，提壶揭盖。看教材上说的头汗，辨的乱七八糟的，其实就是湿热在心胸，结合其他症状，辨一下就明白了。

这个药霸道啊。大黄用六两！芒硝一升！比那个丸剂厉害多了。还要快利，大利才行。这就看出，这个病的凶险了。见到这个病，胆小手软可不行。

学生：若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。这个也用大陷胸汤？

那要泻死的。

学生：那个估计得用茵陈五苓散吧？他应该还有表证吧？

茵陈五苓散对路。不一定有表证，有没有都可以用的。

135．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

太阳伤寒六七天了，按规律来说，要内传了。他这个就是，内传上焦阳明，成了结胸证。这个结胸呢，他是内热很深，但是脉沉紧。

学生：有热应该兼数吧?

该是数脉啊，怎么沉紧了？沉主里，紧主痛啊，寒也脉紧的，但是要迟的。沉紧，是说的心下这个位置结实堵塞的厉害，不通啊，严重了可以闭脉，十分的沉弱啊，这个要记住，不能被蒙蔽。看似寒脉，其实是大积聚堵塞造成的，这个情况不少见。他这条说的脉法，其实就是寸浮，关脉沉而紧，在沉上又加个紧，说明里实的厉害。他要说明的，也就是让我们知道，一个是症状很重，一个是有热也不一定要见到数脉阳脉。他后面说了：心下痛，按之石硬者。心下这个位置疼啊，按一按，硬的厉害，怕按，按了疼的更厉害，石硬！是形容结的够实的。这条说的就这么个用意。病的厉害，不能耽搁了，要马上用大陷胸汤急救就会转危为安。

136．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。

大柴胡汤

柴胡（半斤）　枳实（炙，四枚）　生姜（切，五两）　黄芩（三两）　芍药（三两）　半夏（洗，半升）　大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。

“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”这是少阳阳明合病，有阳明的便坚实热，又有少阳的寒热往来，也会出现胸胁苦满，但不是结胸的那种疼，脉也不会是结胸的脉的。这是整了这么一句放到这里，让大家鉴别的。这不是结胸，要用大柴胡汤治疗。这大柴胡汤就不必讲了，都知道，基本是小柴胡和承气汤的合方。没有人参，加了芍药，少了甘草等。这个方子是有大黄的。这个化裁，你们课后当作业去探讨机制。

“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”这第二句，是说的伤寒十多天入里成了结胸证，没有大热的阳明病表现，他说是水结在胸胁。什么意思呢？这结胸证，就是有热的啊，难道这个没有热了？没热了还用大陷胸汤苦寒攻下？没热了也不能称为结胸啊，那是脏结了！这个就和讲前面那条一样，这个热闭在里面，外面包着水饮呢。这上焦雾露不能普降，就化为水饮，和热搅在一起。这结胸证，本身就是热、水、痰、血交合在一起的病，上面那条说的是热盛的大实结胸，这个表现的是水多些而已。看舌苔，也不会黄燥苔的，会有湿热象的。“但头微汗出者，”这一句啊，该是和上面是整体的一句，给分号分开了。上焦水饮湿热蒸蒸，但头汗出啊。治疗，还是要大陷胸，马虎不得，这点水饮，过不多久就蒸没了。到那个时候，治疗就晚了。

137．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

这条更厉害。本太阳病，可没说伤寒或者中风的，他不分这个的，只要是太阳病，先大汗伤津液，不解，再给反复泻下，变证了，变成了不大便五六天，这堵的可是厉害。“舌上燥而渴，日晡所小有潮热，”津液大伤啊，阳明的下焦症状出来了，燥烦渴，舌干，日晡有潮热，不大便，都是阳明腑实啊。

“从心下至少腹硬满而痛不可近者”这句是关键。这是有心下这个方面的问题了，要表明的是什么呢？就是上有结胸证，下有腑实证啊。这个更了不得，这个才是最危险的，真的容易物极必反，要死人的。他还是用大陷胸汤，这个方子本身就有承气汤的意思嘛，不必大陷胸汤合大承气汤。用了枳实厚朴反而牵扯，就是强通直下，救急，单刀直入最好。

138．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤

黄连（一两）　半夏（洗，半升）　栝蒌实（大者一枚）

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

小结胸，就是说有结胸证的心下疼痛，胸胁满闷，但是不重，没有结的那么实的缘故。“脉浮滑者，”这个是关键。寸浮，关上滑，或动，这个滑和动啊，滑可以整体的滑实，动是局限在某个部位上的。就是说，动也可以叫滑，不过是局限部位而已。这个滑，一定是关的位置的，可以偏沉。这个呢，没有结成大实大积，不能下，就像阳明承气证，不实不能论下。他也没用陷胸丸来缓下，用小陷胸汤。

黄连，味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。

半夏，味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。

栝蒌，味苦寒。主治消渴，身热烦满，大热。补虚安中，续绝伤。一名地楼。生川谷及山阴。

两味苦寒，一味辛温，清了水火了。这个小结胸，属于五证的痞证范畴的。瓜蒌实，有荡涤心胸痰结湿热的作用。

132．结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。这132条的作业，从这方面研究吧。

139．太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。

太阳病，两三天的功夫，出现了不能卧，总是想坐起来觉得好受些。他说了，这是心下必有所结，是什么在此阻挡呢？他又说了，如果脉微弱的，就是寒饮在作怪。这个饮，本是寒的原因。这个寒饮在心下啊，要或者气短，或者呕逆，或者眩晕啊，一躺下，它就上冲，坐起来呢，它就好些，所以“但欲起”。所以，根据脉象，该是寒性水饮结聚的原因。脉微弱的，是阳不足而多水饮。

“反下之，若利止，必作结胸。”太阳病两三天，一般不传入里的，这个医生见到这个情况，以为入里了，没有考虑人家的病的时间和脉象。给用下法，如果下了之后，一停药，不继续自己下利的呢，一定要成结胸证的。人家有表邪，还心下有水饮，这一给用下法，外邪内传入里，和水饮互结了，不结胸才怪。

“未止者，四日复下之；此作协热利也。”如果给第三天下了之后呢，停药了，第四天还继续腹泻，说明没有成为结胸证，结胸证不会自利的，中上焦结实了，一定不会自利。四日复下之，不是继续用泻药再下，而是出现自利的意思。有的书改成“复下利”，也可以，利于区分。这个情况呢，就是葛根芩连汤的协热下利。就是说，表邪内入阳明，和水饮参合一起了，成了阳明湿热，没有结实，说的是这个意思。进一步如果阳明虚的厉害，就会转太阴的。或者邪热的厉害，就转阳明腑实。两种转归。

140．太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。

太阳病，给用了下法，脉也促了，是结胸脉，但是没结胸症状，这是表邪没有内陷，身体好，人家自己要恢复了，此为欲解也。不要再乱治。

这结胸证，关键一点就是证，辅助看脉，前提就是必须有证才行。下面的那些脉法，民间传承的都是异口同声的把它删掉了，或是后人加上的东西，不要去研究。“其脉促，不结胸者，此为欲解也。”这句话其实也有缺憾的。有症状的，还是要治疗的。可以参考22条。

141．病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；若不瘥者，与五苓散；寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散

文蛤（五两）

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

五苓散

猪苓（去黑皮，十八铢）　白术（十八铢）　泽泻（一两六铢）　茯苓（十八铢）　桂枝（去皮，半两）

上五味为散，更于臼中杵之。白饮和方寸匕服之，日三服；多饮暖水，汗出愈。

白散方

桔梗（三分）　巴豆（去皮心，熬黑，研如脂，一分）　贝母（三分）

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

“病在阳”，是在表的意思，可以加个“太”字，利于明了。在太阳，该用汗法。“反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，”不给用汗法，反而用冷水喷脸，或者用冷水淋身，为什么呢？见到发烧了，热啊，就用这个愚蠢的办法，这个热发不出去了，更热了，反而有了烦的症状。热要外发，还被寒气阻碍，就起疹子，或者打冷战。

学生：西医的冰镇法，就有此弊端吧。

是的。

“意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤。”这个热，有要内侵的意思，因为出现了烦了，说明这个热很厉害了，他要喝水，但是一问，还不是燥渴，这是内有水饮，外有热邪，水饮不能化津液的缘故。他书上用了文蛤汤。

吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。（《金匮要略》）

文蛤汤方

文蛤五两　麻黄三两　甘草三两　生姜三两　石膏五两　杏仁五十枚　大枣十二枚

右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

越婢汤方

麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　大枣十五枚　甘草二两

右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

大青龙汤也是这个大概意思。这麻杏石甘汤，可以解表，可以去里热，还可以利水饮的，加上文蛤，为的是解决欲饮水的热伤而渴。这个文蛤呢，该是《神农本草》的海蛤，是海物，不是淡水的。海蛤，味苦平。主咳逆上气，喘息烦满，胸痛，寒热。它还能解烦满。这个病，大概也会有胸痛出现，但不是结胸，类似肺炎的。实际上，这个方子治疗此证的肺炎很好，你们以后见到可以试试。书上说的用文蛤散，是个错简。这样一个太阳病还夹带着阳明的一些症状，用一味文蛤就解决了？不可能。

“若不瘥者，与五苓散”这句是接着上面说的，服了文蛤汤，表证没了，也不烦了，但还是要喝水，喝了还不舒服，就用五苓散吧。什么原因呢，水气不化津液的缘故。五苓散的证，有个“口渴饮水，水入则吐”的现象，就是水饮格拒不化津液。这五苓散在用的时候，要注意这个问题，也会有小便不利现象，不能化气嘛。还有，用五苓散要注意的，就是有热的不要轻易用。这个方子治疗水饮不化的，偏温散的。起码要有该证，还要舌质淡胖才行。

“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”这句啊，问题就多了，众说纷纭啊！结胸，都是热邪啊，怎么来个寒实结胸呢？实在是乱啊！其实，还是热啊，热深厥深啊！这个实热郁闭的厉害了，血脉不通了，出了厥寒了。这个时候，这水饮也不能化气，都聚到心下了，会有所谓积液出现的。治疗呢，他说了，可以小陷胸，也可以白散。这个情况，严重的，小陷胸肯定不行的。他原文是：与三物小陷胸汤，白散亦可服。这又是错简啊！应该是：与三物白散。小陷胸汤亦可服。重的，结实的厉害，厥的深，没热象，真热假寒，还有寒饮上聚，就要大下啊。轻的，用小陷胸也不是不可以的，要斟酌着用。身体严重亏虚的，就不能用三物白散。同样，身体大虚的，他也不会结的那么严实的。

除了巴豆去水饮水肿和大实大积聚，性热以外，其他两味都是寒性的。桔梗和贝母都是苦寒。《神农本草》的性味都不对。

桔梗，味苦平。主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。

贝母：味苦寒。主伤寒烦热，淋沥，邪气，疝瘕，喉痹，乳难，金创，风痉。

学生：桔梗是不是朝鲜族吃的狗宝？

是朝鲜的咸菜。桔梗排脓也厉害。这个贝母，问题很大。主要就是品种和性味功用的问题，这个将来在《汤液》里细讲。

“身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。”这句话，也错放了，该是放在条文里面的。

141条病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。若不瘥者，与五苓散。

以后类似这样的问题也不少。

学生：假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。是说服文蛤汤汗后，留腹痛，就用单味芍药？

加个芍药。文蛤汤不会大汗的，麻黄加石膏嘛。

142．太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

这条讲的是太阳和少阳病同时出现的问题，他搞了个针刺法，简单实用。

“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。”时如结胸，心下痞硬者，其实，就是类似少阳的胸胁苦满，小柴胡汤本身也有疗痞的含义在内。但是，他有个如结胸，心下痞硬，这个症状，要比苦满厉害的多。他要是太阳中风合并少阳呢，直接用小柴胡其实可以解决的。但是这条啊，典型的是太阳伤寒合并少阳，不发汗表邪难解，发汗要劫津液，了不得。先师来了个巧妙办法，用到了针法。大椎，泻三阳上焦邪热，解表。感冒高热，刺大椎，马上退热，这是确实的。肺俞，肺主胸中，这个穴位可以条畅胸中之气，泻胸中邪热。肝俞，在于中焦，畅通中焦之结气。这样就解决了，不要给发汗。

“发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”发汗，会解决了表证，但是，会出现阳明里实的，会出现阳明的邪热谵语，脉弦，还有少阳不解，成了少阳阳明合病。“五日”，说的是个大概的时间规律，不要被束缚住，没到五日出现症状，也要这样辨。这个时候，可以用大柴胡的，他用了期门穴。期门，经络辨证属肝经，肝之募穴。足太阴、厥阴、阴维之会，它可以泻中焦这个部位的结气邪气。不用火针，就不竭津液的，它是保阴泻热的。这个针灸治疗，有两种方法，针是泻，灸是补。穴位治疗，最实在的是病在哪里，在哪里取穴。而那个辨证取穴，什么近病远取，被无限放大了疗效，近病远取，有效的多是下合穴。

143．妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

妇人得了太阳中风，发热恶寒了，正赶上来了月经了，到了七八天时候，表证没有了，不发热了，身凉，还脉迟了。接着出现了胸胁下满，如结胸状，谵语。他说，这是病传变了，热入了血室。

“胸胁下满，如结胸状，”这该是少阳证。谵语呢，是阳明问题。这里有两个问题要搞清：①为什么热入血室?有表证，还来了月经，大概本身就里面虚的，加上月经下血，类似下法的，把邪引进去了。②为什么热入血室，谵语了，还身凉脉迟？一个道理，热入血室，就要下瘀血才行，她自己用排经血的方式给下了，所以这个阳明的血热互结就自然解决了，这个谵语也一定是一过性的，不重的。这样一来呢，阳明血热互结就不要去管它了，只管这个少阳“胸胁下满，如结胸状”就行了。这个时候，用小柴胡可以的。书上用针法，更直接，就是刺期门，解决这个它管辖的胸胁中焦的气机。她自己的内热随着月经排除了，所以会脉迟身凉。这倒是很省事，我没接触过这样省事碰巧的患者。

144．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

这个是针对上条的一个鲜明对比。七八日后，反而寒热往来有时，像疟疾一样。月经还断了，这也是热入血室，这个热要结聚了，因为月经断了，定是有了瘀阻了，但是还不重，没有谵语，提醒我们要注意，不治的话，就会马上出现阳明血热互结的。这个怎么处理？有是证用是方就行。没见到阳明证就不要去管，只管眼前的就行。眼前的是什么？就是少阳病，直接给小柴胡汤。

柴胡，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。

黄芩，主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创疽蚀，火疡。

这两个药，也照顾了这个血结邪热的。有人加地鳖虫、水蛭，是狗尾续貂。

学生：黄芩下血闭是热性血闭吧，泄水也是水热互结吧?

是的。这个方子用的干净利落，是教我们活学活用。所以，要想把一个方子用的淋漓尽致，就要熟悉药症。

145．妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。

这条说的是太阳伤寒，这个热比中风厉害一些。热入血室，没有说少阳证，也没有说有血结。这是热重的原因，血还不结，照样行经，不过是晚上谵语胡说而已，白天没事。为什么晚上重？这个卫气晚上入阴，正邪交争，要增强邪热的。他告诉我们，不要乱用药伤了中焦胃气和上焦的气就行，这个热邪会随着月经排除的，可以自愈。如果不自愈呢？可以用下瘀血汤的。这上面3条都是杂病妇人篇的内容，整到六经条文里了。

下面这几条都好讲，临床见的也多。

146．伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤

桂枝（去皮）　黄芩（一两半）　人参（一两半）　甘草（炙，一两）　半夏（洗，二合半）　芍药（一两半）　大枣（擘，六枚）　生姜（切，一两半）　柴胡（四两）

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

这就是表证未去，又传少阳，桂枝汤和小柴胡合方，各半汤而已。

147．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤

柴胡（半斤）　桂枝（去皮，三两）　干姜（二两）　栝蒌根（四两）　黄芩（三两）　牡蛎（熬，二两）　甘草（炙，二两）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

这个条文呢，说法也都不同。伤寒五六天，汗了不解就又用下法，出现了系列症状了。表邪内陷中上两焦，胸胁满微结、但头汗出，里气又被下法给伤了，一个是津液不足口渴，同时有津液不化的小便不利，又有少阳的往来寒热、心烦，乱套了。这个胸胁满微结、但头汗出，不是典型的结胸，当从痞证论。少阳是胸胁苦满，没有“微结”现象的。这个可以认为是太阳、少阳、太阴合并证的，太阴的证不显而已，但是内里的虚寒水饮是存在的。结胸就是水热痰瘀互结，这个不是结胸，但必有寒饮不化参与。这寒饮不化，是用下法伤了里气，欲转三阴的意思。也可以干脆就列入厥阴病范畴。

干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。

栝蒌根，味苦寒。主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。一名地楼。生川谷及山阴。

他这个方子，有桂枝甘草汤的含义，牡蛎化结气痰瘀，天花粉清热除烦止渴，加干姜呢，一个是温中散饮，一个是反佐除痞，柴胡黄芩是个针对少阳的，因为大汗的原因，这个表证也一定不彻的。这是个寒热错杂的证。凡是有寒热错杂的，都大概存在“痞”的。桂枝干姜，两味辛温，量不小。干姜甘草，还有温散制寒饮的意思。这条，你们回去要细琢磨，很微妙的。一个条文的叙述，认为不全，就在方子里面找症状，这是窍门。

这个柴胡桂枝干姜汤就是太阳少阳太阴病，怎么给归入少阳了？他有这个合并证，就要这样去处方的。那为什么用干姜？他方子拆开，有干姜甘草汤的原意，他方子有阴证的含义的。临床可以见到很多几经合病的，这不过是个范例，读书要活学活用。

学生：老师说柴胡桂枝干姜汤证大便应该是干的还是稀的呢？

大便干和稀不是主要的，可以同时存在的。

学生：刘渡舟说柴胡桂枝干姜汤用于大便稀溏的情况，胡老说用于大便干结的情况，胡老说栝楼根和牡蛎合用有通便的作用。刘渡舟的意思是甘草干姜是半个理中汤，所以说其见证一定会有大便稀溏。

我没见到，这两个药我常用，似乎没那个效果（通便）。刘的说法也不确切。条文只提到尿了。

看似少阳病，往来寒热，心烦，口渴，小便不利，头汗出。一个要注意，不呕问题；一个是，往来寒热，不是寒热往来。这个有些无理，但是伤寒书一个字都要注意，这个病，乍看是个少阳病，但是不呕，上焦头汗，还渴，又小便不利，胸胁满微结，这里就有个类似28条的那个心下微满闷，他少阳病存在是定了。他寒热往来要很特殊，不是典型的少阳的寒热往来，又汗又下，伤津液，病是里虚了，里实是阳明，里虚是太阴啊。他有内虚而寒，水气不化，要结聚心下，渴，津液不足。头汗出，有个太阳中风征象。不呕就不用半夏；渴，还有内虚停水虚寒，就用干姜化水饮，用天花粉解其渴。牡蛎呢，是除寒热，散结气。用桂枝解一下表邪。初服微烦，复服汗出便愈，这还是证明是表邪存在。温里、解表、和解少阳，就是这么个证。

牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节，杀邪气，延年。

牡蛎，咸，是个润下降火的东西。咸呢，又能软散。瓜蒌根呢，生津止渴，配合起来，可以津液下达。这个方证，就是外有表证，内有太阴里虚，中有少阳病。不用人参大枣等，是怕补了津液，水湿又不化，就改个天花粉来解渴清热除烦，配合牡蛎，散结而使津液的下，和胃气。牡蛎也有除寒热温疟的作用，疟，寒热交替啊。

这个方我很常用，临床是有表证的，不是单纯的头汗，关键要注意一点，经方加减一味就天地不同了，就不能认为是柴胡汤加减了。

他这个病还是中上焦。但是，我认为和胡老那个说法一样，方子后面的加减很成问题，有怀疑性的。有些是对的，有些就不对，怀疑是后人的总结，存疑吧。

148．伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。

这条有几个证：①微恶寒、手足冷。太阳。②心下满、口不欲食。少阳。③大便硬、头汗出。阳明。

伤寒五六天，出现这么个证，我们分析一下。脉细，是津液卫气不足啊，不能温养肌表，出现恶寒，手足凉，不是厥逆的逆冷。“此为阳微结，必有表，复有里也。”是说阳明有结实了，是微结，不重。只是大便硬而已，头汗出，也是内热的表现，说明有中上二焦不通。“脉沉，亦在里也。”这句是个补充，脉细可以有里证，沉也是主里的。但是这条的脉，一定是细，不浮不沉的。他来这么一句，是为了说明不单沉主里，脉细也要考虑里的问题。头）汗出，为阳微（结）。阳明热邪微结，重点还是中上焦，蒸的头汗。

“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。”如果是阴结，就是结阴证，都入里了，不会有表证的。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。他又举了一个脉，沉紧。如果有这个脉，也不能诊断为少阴证。为什么？因为少阴不会有头汗的现象的。他最终总结的就是：此为半在里半在外也。就是说，表证也有，里证也有。这句成问题的，中间的少阳哪里去了？实际，他把这个关键的少阳证给省略了，留个大陷阱。就是以少阳为主，兼带些许太阳、阳明的这么个证。以少阳为主，其他的不重。所以还是要来个和法比较把握。就用了小柴胡汤。这个方子，可以通上焦，和胃气。

“设不了了者，得屎而解。”用小柴胡来解决这个不能汗，不能下的三阳病。如果还不彻底，要得屎而解。就是说，不彻底的原因，是这个阳明的热结微盛，没有彻底清除。这时候，给通通便，可以调胃承气汤微用通便除热和胃，也可以单用大黄10克泡水喝。他这上下连贯的几条，其实都在重表少阳柴胡证。

149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤

半夏（洗，半升）　黄芩　干姜　人参　甘草（炙，各三两）　黄连（一两）　大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。

“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。”不呕而发热，而是目眩口干，胸胁满闷，就不是少阳了？他这个是表法问题，用少阳的一个症来贯穿代表了。少阳病，有一症便是，不必悉具的意思。病入少阳了，还给用下法，用的量小，没造成变证，还在少阳，可以用柴胡汤。他解释说，虽下了，没变证，就是不为逆的意思。

“必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”真正典型的少阳病，给用小柴胡，多数要出现这个症状。以前讲过，见到了不要害怕。冷得了不得，寒战得厉害，之后又发热发烧得厉害，大汗出，然后才彻底痊愈。这个时候要是害怕了，给挂上个点滴吊瓶的，就麻烦了。

“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”如果下了之后，出现了心下满而硬痛，就是入里了，变成了结胸了，可以按照结胸去治疗，用大陷胸汤，也是个概括表法，要辨证才行，轻的，不重的，本该陷胸丸的，用了汤剂，要出事的。

“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”满而不痛，又硬，不是结胸，是痞证。小柴胡不行了，力量小了，不对证了，要半夏泻心汤才行。痞证，是寒热水火逆乱互结，心下满硬而闷。

半夏泻心汤里用了干姜、黄连，没有用柴胡。柴胡针对少阳的，有泻的作用，不能用。痞证，寒热错杂，可以是阳明太阴合病，也可以阳明少阴合病，也可以是厥阴病，都有痞证表现。干姜、黄连是主要的治疗痞证的对药，寒热并用，泻热温散寒饮的，各种胃病的泛酸恶心胀闷疼痛，用了就灵，并且很灵。呵呵，能当好“泻心汤大夫”，就穿衣吃饭不愁。那个什么幽门螺杆菌的说法，是西医的说法！西医的这个认定说法，中医看来根本就不是那么个事。我们这有位领导，西医给吃了2个月的什么杀螺杆菌药，仍旧老样子，一点没效，最后还不是几付泻心汤解决的。

150．太阳、少阳并病，而反下之，成结胸；心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

表不可下，少阳不可下，这医生还是给下了，看样子，下的还很厉害。成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”不单成了结胸了，水浆不下，其人心烦，还伤了胃气，下利不止了！上面结的厉害，下面虚的厉害。这可怎么办？你们给个方子，两方面考虑：①阳明湿热下利。②真的是入了太阴或厥阴了。请当作业完成。

学生：我认为乌梅丸，或者茯苓四逆汤?

乌梅丸对路。

阳明湿热下利。这个可以小陷胸合并葛根芩连汤。如果没入阴，可以葛根止泻。泻到如此程度，不该有表证了。葛根，味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利。甘能治水，化水为津液。解痹阻，还止泻利。上结的厉害，下虚有水饮，气上逆而下利，没吐就不容易了。还有上焦瘀阻呢。一句话，除了结胸证，下利要辨阴阳。这样来决定合方化裁。

151．脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。

“脉浮而紧，”太阳伤寒，又给用了下法，大夫大概是张子和的嫡传。“紧反入里，则作痞。”病入里了，有沉紧的脉象。心下痞闷而硬，按一下，就散开，变软，是“气痞”，是痞证的轻症。照样用半夏泻心解决。

152．太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人袅袅汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。方十六。

十枣汤

芫花（熬）　甘遂　大戟

上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。

学生：这个利应该是热利吧？太阳阳明并病?

是的。

32．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

“表解者，乃可攻之。”表解了，阳明如果进一步出现大实证，才可以攻之。它这句是这么个意思。我刚才看了一下胡老的论述，胡老没解释清，倒乱了套。中风和伤寒搞糊涂了。这句话提醒我们，两方面都要考虑的。伤寒合并阳明下利，葛根汤，呕逆，葛根加半夏汤。中风合并阳明病，桂枝加葛根汤，呕逆桂枝加葛根汤加半夏。

学生：伤寒就加一个麻黄？

是的。

“太阳中风，下利、呕逆。”这句太复杂，伤寒条文这样的地方不少，处处埋伏，惜字如金。再加上错简，能不糊涂？“其人袅袅汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”这句话是接着上文说的。表解了，里面却实了，此表解里未和也。表解者，乃可攻之。这个里证，汗出不恶寒，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气。这其实还是个结胸证。五证的饮证和滞证。你们可以和前面几条对比一下。

150．太阳、少阳并病，而反下之，成结胸；心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。这可是水热互结的厉害。这条没有150条的下利，有干呕、短气。没有水浆不入。这是分别。

芫花，味辛温。主咳逆上气，喉鸣喘，咽肿，短气，蛊毒，鬼疟，疝瘕，痈肿。杀虫鱼。

大戟，味苦寒。主蛊毒，十二水肿，满，急痛，积聚，中风，皮肤疼痛，吐逆。

除痞，利水饮水肿，破积聚结滞。一辛温，两苦寒。他怕这么多竣烈药伤胃气，用大枣来送服。大枣安中养胃，缓和药性。要把大枣煮的稀烂。根据身体强弱掌握好用量，要早晨空腹服用，腹泻以后，喝粥养胃气津液。

学生：胡老说的用法好吗？要半斤到一斤大枣？

可以的，那样用更缓和保险的。

蛊毒，过去专指邪毒妖术害人。后来和胸腹水肿联系上了，包括血吸虫就属于这类。凡是邪祟病，都和水饮痰凝有关，带上十枣汤就不怕了，只是泻的难受些。这身体弱的，可千万注意，病入膏肓的，一泻就死，一定掌握好。尤其肝硬化腹水，必须注意。这个药可比甘露醇厉害。我20岁治过一个50岁的女病人，她5年间，每到10月份左右就犯病，剧烈腹痛，满地打滚，大汗淋漓的，水米不进，靠输液，维持5天左右自然痊愈。也去大医院彻底检查过，没查出什么原因。好的时候没有任何特殊症状。根据她面色青黄，舌淡胖，滑苔，大便微结考虑是水饮痰瘀问题。当时给用的是三物备急丸合十枣汤。用的量大了些，结果蹲到卫生间出不来了，连泻了七八次，泻的都是黑水，最后一次泻出几块白色的像铁饼一样的东西来。从那以后，食量大增，体重增加，面色红润，观察2年，都没问题，彻底好了。痰生百病怪病，这是事实。还有腰椎间盘神经根水肿的，百治不效的，用上这类攻逐的药，随着腹泻，水肿就消，立刻就不痛的，有不少此类病例。

学生：和甘露醇脱水道理相同吧?

是的，但甘露醇对局部效果不好。

痰饮可以互见，可以单见，要区分。我们省有个去世多年的老中医，读完伤寒，就总结出几个方子，用了一辈子，成了名家。他说，气滞用四逆散，血瘀用下瘀血汤，痰凝用控涎丹，食积用备急丸，百病斡旋。关键就在于识证。诊断上，西医用病名，中医用症名，比如西医叫气管炎，中医叫咳嗽。中医见到了咳嗽症，就要根据症候群辨六经病，然后在病里再辨方证，最后是药症，这才是识证辨证的真髓。这个中医辨证法，可不是随便乱来的，是极端科学规范的。

太阳病，给大汗过度，病不去，还是发热、恶寒。发汗不好，就给用下法，病入里，结于心下成痞。这时候，是表里因为汗泻而都虚了。津血营卫都虚了，叫阴阳气并竭。

“无阳则阴独。”这句话不要错解。不是亡阳而独存其阴，这样的话还能活着？另外也和阴阳气并竭不符。这句胡老解释的对，阳指正气，阴指邪气。是正虚邪盛的意思。

“今色微黄；手足温者，易愈。”如果面色知识微黄，手足温暖的，还没问题，可以恢复，容易治疗。看来，上面那个难治的情况，肯定还有手足凉或者逆冷出现，这个在研究配方时候要注意。

154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤

大黄（二两）　黄连（一两）

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。

这条是专讲痞证的，是很轻的那种。感觉心下痞闷，堵得慌，手按不硬。脉呢，就是关上浮。这个脉，就是病在中焦，属于阳明有热。其实就是泡服。大黄20克，黄连10克，不要久泡，10分钟左右，下了色就行了，久泡就增强药力了。这样，针对这个简单轻微的痞证。属于微用，大黄微用调中。黄连去湿热腹痛。

学生：阳明湿热痞结？有没有大便不通的症状？

是的。没有，一般的偏干或者会有。大便不通就要久泡了。有的说这个方子还该有黄芩的，我看是不该有的。黄芩有散结开血闭的作用，这个证加了它，太过了。如果与附子泻心汤对比看，它的方名该叫大黄泻心汤才对，不该叫大黄黄连泻心汤。

学生：黄芩没那么容易泡出味？

是的。

155．心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

这条紧接上条，是一个夹杂证。有了上条的阳明湿热微痞，同时还恶寒，出虚汗，没有发热现象，是阳气虚了，有转阴的危险。说它贴近太阴，也没什么不可以的。你们参考一下21条，还有276条：

21．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

276．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

一般三阴病不出汗。所以说，是阳气虚了，有转阴的危险。阳虚生外寒，还恶寒，出虚汗，没有发热现象。这不能断为真正的表证，所以，他用了附子泻心汤主之。

这个是温阳补阳。还辛热，正是辛苦并用。还加了黄芩，说明什么？说明这个痞证比上一条的痞证要微重些。这个是这两条的详细区别，不知道说清没有？

156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。

五苓散

猪苓（去皮，十八铢）　泽泻（一两六铢）　白术（十八铢）　茯苓（十八铢）　桂枝（去皮，半两）

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

表证给下了，成了心下痞结。用泻心汤，病还是不好。这是为什么？是因为这个痞证呢，是个水饮和邪热互结的，泻心汤类，是解决热多饮少的，饮多热少就不适合了。他下面就说了，“其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。”水饮多，上逆结于心下，上面这个一点热下不去，闷于胸中要烦躁，水饮多，不化津液，就要渴，小便也不利，不能气化的缘故。五苓散主之，这个方子是化水饮的好方子。

猪苓，味甘平。主痎疟，解毒，蛊注不祥，利水道。久服轻身耐老。

泽泻，味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。

白术，味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。

茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。

桂枝，味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。

这方里没有酸味。其实，我喜欢加芍药的。泽泻，味甘寒，他用了一个寒药反佐清热，白术也清热。白术用生药，不要炒的。桂枝辛散温化，可消散中上焦的结气，还可透表，这样，表里通透就解决了水饮的气化问题。

芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气（艺文类聚引云：一名白术，大观本，作黑字）。生川谷及丘陵。

“多饮暖水，汗出愈。”必须要透表才好。水饮不化，阻隔上下表里不通透。其实，真正严格的痞证，就是泻心汤类证，水热互结的热多证。离开了泻心汤类的心下痞，不是真痞，不过类似而已。这条所谓的痞，不过是水饮上逆聚在心下而已，就和那个结胸与脏结一样。痞证，要结于心下而硬，轻的可以是按之则软散。这个水饮上逆结聚心下，与上焦格拒的，只是感到痞闷，个人经验，没有心下硬这一说。它严重了，就是十枣汤的结胸了，这上焦还是有热的。所以，这个所谓的痞证，很难和真痞分辨。这个地方是个很难理解啊。

学生：痞证严重了就是结胸？还是水饮上逆严重了变结胸？

还是水饮上逆严重了，与上焦热互结变结胸。痞证严重了就是结胸，也可以说的通。

十枣汤的结胸，就是水热互结而水饮多。结胸证，是水热痰血方面的问题。湿热，就是水饮和实热互结。痞证是热多，可以凝结痞硬。而所谓的水饮，或者内经派说的中焦蓄水证，没有结硬一说，不是痞证，只能说是饮证，用五苓散，不能泻心汤。心下满硬而不痛，是痞证，是有实证。“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”一句话，分辨痞证和水饮，就看心下是否硬。

学生：是自我感觉还是医者触诊？还是病人的自觉症状？

触诊啊！按之自濡，但气痞耳。就是说，一个人说心下痞，你要辨别是痞证还是水饮造成的假痞证，就用手按按，再根据症状来辨别。这回明白没有？

整个这本书，烦人的地方不止这一处，很难讲的。结胸、脏结、寒实结胸、痞证、五苓散的假痞证——饮证，这个很难讲明白。这些问题，始终乱着呢。这个地方，你们要放慢速度深刻理解。

157．伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤

生姜（切，四两）　甘草（炙，三两）　人参（三两）　干姜（一两）　黄芩（三两）　半夏（洗，半升）　黄连（一两）　大枣（擘，十二枚）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

伤寒汗出，表证解了。却出现了痞证。这有两个原因，一个是胃气本虚，一经发汗，表证解了，但是胃气更虚，水饮上逆，和上焦的热冲击，结在心下。一个是有表证，正在传里，表解了，里证未除，一发汗，激动了下焦水饮上逆，水热互结。

“胃中不和，”就是水热互结，成了心下痞硬，注意，是“痞硬”，他特意强调的。噫，嗳气，往上返气，夹杂食物的味道。，吃了萝卜的，反上来的就是萝卜味，吃龙虾的，上来的气就是龙虾味。

“胁下有水气，腹中雷鸣下利者。”这句是进一步说明是水气水饮上逆，告诉我们，水饮上逆和热打架结在一起，痞硬于心下。这个水饮上逆得厉害一些，要嗳气的。它既然这样厉害，这个胃肠道就要所谓的湿水饮多于热，就要自然排泄水湿，所以腹中雷鸣下利。他用了生姜泻心汤主之。

姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。

这个证，说它是阳明太阴合病，也可以的，要活学。生姜和干姜，要注意它们的个性。它在下焦已经显出水饮的寒性了，中焦湿热，下焦寒饮。如果单纯湿热利，不会用这么多姜，生姜、干姜一起用，而是加一味葛根就行了。辨证时，要引入三焦概念，上焦热，下焦寒，中焦湿热，这个情况不少。水性本寒，居于下焦，胃虚则上逆中焦，重则冲昏头目。

学生：会不会夹有太阴的一些症状？

本身就带有太阴症状。

273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结（痞）硬。这个病，是中焦水热互结，水多于热，下焦水寒。

生姜、甘草、人参、大枣这都是养胃气津液的，补虚。干姜、半夏温热除寒饮，散结硬。黄芩、黄连清热泻阳明湿热，散血闭去结硬。干姜，生者尤良。生姜更可以止呕逆，多汁而养胃气。说这条是典型阳明太阴合病，要好好理解，这样的病不少，你们再和乌梅丸的方证做一下比较，容易混淆的。

158．伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤

甘草（炙，四两）　黄芩（三两）　干姜（三两）　半夏（洗，半升）　大枣（擘，十二枚）　黄连（一两）

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。温服─升，日三服。

这条说的更透彻了。太阳病，伤寒或者中风，庸医用下法，病人下利，止不住喽，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，伤了胃气津液，搞的下焦虚寒水饮盛了，它要乘虚上逆，和上焦的热交结，心下痞硬而满，干呕，上焦热下不来，又缺津液所养，心烦不得安。

“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”他这里给解释了，这不是单纯的水热互结那么简单了，因为胃中虚，下焦反复被泻，水寒了，上逆了，和上焦的阳热冲撞，互结成痞，热是有，但是要注意水寒问题。这句话不好解释的，就是告诉你，不是单纯水热痞证，还有下焦寒饮要注意。

学生：是啊，下了，水应该也下了，为什么水反而上来了?水暖就不会上来么?

是的，你理解了。

“甘草泻心汤主之。”你们看看，他重视干姜温寒饮。甘草大量是还有个缓急作用。日数十行嘛。有说加人参的，我看不必。加茯苓倒差不多。一般来说，水饮越多的，用人参越要注意。尤其真阳不守的危证，用上人参，会出危险的。生脉散杀的人可不少。参附汤更是。人参是补阴补津液的东西，味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。

159．伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。

赤石脂禹余粮汤

赤石脂（碎，一斤）　太一禹余粮（碎，一斤）

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

太阳伤寒本该发汗，医生用了下药，下利不止，病入里，成了痞证，心下痞硬啊。服了泻心汤呢，可以治好。“复以他药下之；利不止。”这个医生呢，很厉害，没有给用泻心汤，见到痞硬了，以为有大实证，继续给泻下，胆子够大了。这两句意思是：用了下法，出现痞证下利，应该用泻心汤类治疗。医生没有用泻心汤，继续用下法，造成利不止加重了！

“医以理中与之，利益甚。”这样一来，这医生才反过神来，不敢再泻了，看到利不止了，以为入了太阴了，马上用理中汤类，但是，还是照样下利不止。这是什么原因呢？他下面解释了“理中者，理中焦，此利在下焦。”他说，理中者，理中焦也。理中，就是太阴证里虚寒啊。而病人因为反复用下药，已经严重伤了下焦之气，不能闭固了。你还去理中温中，和下焦无关了，哪能有作用呢？

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴自利益甚，和这条的下利不止相比，可是轻的多。自利，说明能控制，有间歇。利不止，不停地腹泻，甚至刚提上裤子就又来了，下焦虚而不固了。

“赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”

赤石脂，味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶疮，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。

余粮，味甘寒。主咳逆寒热，烦满下（御览有痢字），赤白，血闭，症瘕，大热。炼饵服之，不饥，轻身延年。

这个方子，是固涩剂。赤石脂固涩肠道，止脱泻。禹余粮呢，也止泻，但是偏寒，为什么用它？人家下焦虚寒得厉害啊。我们分析一下就会知道，这个医生所以敢如此孟浪泻下，一定会有原因的。什么原因？肯定是有一些里热和上焦烦的。他这个条文只说利不止，没说这个烦啊，省略了，他注重的是马上固脱要紧，不然病人就会虚脱或者脱肛了。所以，在赤石脂基础上，加上除烦热，止泻利的禹余粮。这十二剂里面啊，有个涩剂，是专门针对阳明腑实的反面而设的，都是救急的。大承气汤，急下急救，而这个呢，是紧急固涩。固住以后再说。看看药性，甘，缓急迫，镇水饮。涩，主收敛。未者，味也，百味斯实。其宿神后，其气涩。经云：“涩可固脱”。其方神后，赤石脂、干姜、禹粮石、粳米属。他这个证，很急，危险，还有个省略的烦热的问题，主要关键在下焦不固了，所以很直接的就用了这两味药，都照顾到了。这个涩剂的运用呢，要注意，一定是没有实邪，或者是久利不止的，不然敛邪不得外出可就麻烦了。

“复不止者，当利其小便。”用了涩剂还不止，什么问题呢？哦！是还有下焦虚而造成的水不化气，水谷不能分别了，要利水才行，要利小便啊，这样就好了，可以五苓散之类的解决他。复不止者，是指服了固涩药，病情缓解了，不是利不止了，若没好利索，就利一下尿，就可以了。这条明白了吗?

这个病我遇到过，是个女病人，长期便水，百治不愈。饮食照常，但不停地腹泻。惟独感觉就是肚子微凉，给用了真武汤，无效。换理中汤，无效。给用了这个赤石脂、禹余粮加干姜，两付就好了。这么拉也不见瘦，很佩服她。

160．伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。

太阳伤寒，医生把几个方法全用了，搞歼灭战？又吐、又下、再给大汗。，先用汗法不就得了？糊涂！这样一来，津液大亏了！“虚烦，脉甚微”，没有津液濡养，这上焦的心火就要盛啊，就虚烦了。津液大亏，脱阳了，脉无力欲绝。

“八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。”67．伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。这是没给发汗，给用了吐下，水饮上逆。如果发汗则动经，身为振振摇。就和这条对上了，这条经脉动惕者就是。外发汗大伤津液，内吐下伤损胃气，是内外俱虚，寒饮上逆，和上焦热互结冲撞，成痞，水饮激荡上扬，胁下痛、气上冲咽喉、眩冒。经脉肌肉没有津液濡养，轻则经脉动惕，久则成痿。肌肉萎缩，痿软不用。这个用什么方呢？你们课后参考一下金匮的薯蓣丸研究一下。

161．伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

旋覆代赭汤

旋覆花（三两）　人参（二两）　生姜（五两）　代赭（一两）　甘草（炙，三两）　半夏（洗，半升）　大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

太阳伤寒，给汗法治疗。若吐、若下？这一定是表证解了还有里证的，或者已经太阳阳明同病了，先解表，再吐下。这个吐下肯定没用好，遗留下了痞证了，痞结中焦，以热为主，大便一定偏干，为什么？赭石有泻下作用的。结于中焦，胃中不和啊，噫气不除。旋复代赭汤主之，在泻心汤类方基础上加了旋复花、赭石。生姜加大用量，止嗳气。

旋覆花，味咸温。主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。

学生：这个药也有很有意思的。诸花皆升，惟此降。

其实，花都有这个特性。

代赭石，味苦寒。主治鬼注、贼风、蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。一名须丸。生山谷。此药镇上逆之热，清下郁之邪。乃阳明之药，有通下之功。

辛苦除痞，在治痞基础上，加大泻实降逆之功，也是个治疗痞证的好方子，辨证关键是阳明实证胃不和。为什么不用调胃承气汤和胃？它不对症，不治痞，不降逆。

162．下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

这条和63条对比，这两条该上下衔接才好。我自己就把两条合一块了。

63条说的是汗后表不解有水湿，里有阳明热的问题。这条说的是下后的问题。脉经原文为“大下以后”，注意这个“大”字。大下后里要虚，不能用桂枝汤发汗使津液更虚。还有一个意思就是联系后面的症状，太阳合并阳明病，有表里证，没给先解表，而单纯用了下法，并且是大泻下，结果里虚而饮逆，津液虚而蕴水湿。表证也不解而内陷上焦。也造成湿热夹杂，就出现了无大热的汗出而喘。这个时候，因为下后津液不足，不能再用桂枝汤解表发汗，况且还有里热未清，湿邪不化。要表里兼顾。要用麻杏石甘汤。

163．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤

桂枝（别切，四两）　甘草（炙，四两）　白术（三两）　人参（三两）　干姜（三两）

上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

太阳表证存在，不给除干净就给反复用下法。看来，这是太阳阳明合病。要注意这句：数下之。有表证，还有里证，我们同时表里双解也不是不行的。但是没有顾全表证，不管了，只管用下法治里，还数次攻下。这可就出问题了。第一，表邪入里有邪热了。第二，多次攻下伤了胃气，有入太阴的征象了。太阴要下利的，有了虚寒水饮盛了。这内陷的邪热也参与进来，水热互结成痞。“遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。”表没有解，里呢，又阳明有热，太阴虚寒。桂枝人参汤主之。

理中汤啊，又加了桂枝。方中也没有白芍啊，和22条一个道理，桂枝去白芍。桂枝解表，人参补胃气津液。心下痞硬，没有用泻心汤的意思啊，还有表证在，虽有热邪，不能用苦寒啊，不然表证还是不解。寒饮去了，表邪解了，下利止了，那点邪热也自然清了。协热利，本身就把邪热利出不少了。这条只能意会了，我无法进一步说解了。

学生：协热利，本身就把邪热利出不少了。是不是邪气随下利而去？如果病人下利得很厉害或者时间长了，邪气自然减少，甚至消失？

是的，最后成绝对的太阴病了。

164．伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒，先大下，不解又给大汗，胃虚津液虚，表不但还不解，还同时入了里了，有了痞证。“心下痞、恶寒者，表未解也。”这个时候，要注意，还是那个普遍规则，先解表再攻里。所以说，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。“解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”大汗表虚津液亏，要用桂枝汤解表。表解了以后，用大黄黄连泻心汤清里之实邪。

165．伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

“伤寒发热、汗出不解。”这句胡老是如何解释的呢？你们先找找毛病。胡老说：“形似伤寒发热，但不恶寒，故汗出不解”。形似伤寒发热，但不恶寒，故汗出不解。这是强解啊。哪有这个道理呢？人家是说啊，伤寒了，恶寒发热的，结果又出现了只发热，没有恶寒的情况了，还汗出，热还是不解。这不是传入阳明了是什么？阳明发热汗出不恶寒啊。本伤寒发热，传阳明汗出发热不解。是这个意思。

“心下痞硬、呕吐而下利，”这是少阳证。痞证，有少阳、有阳明、有少阳阳明、有太阴阳明等。他这是少阳阳明痞证，当然是大柴胡汤最合适了。那个下利就是湿热利，少阳和阳明都可以出现。大柴胡汤这里就不解了，以前讲过的。

学生：这条是不是也有误治才转阳明的？

有这个可能的。如果按照胡老说的解释，条文就要这样说：“形似伤寒发热”。

166．病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散

瓜蒂（熬黄，一分）　赤小豆（一分）

上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

“病如桂枝证”，这交代的多好，上条如果按照胡老说法，就要这样表述：病如伤寒发热。“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮。”病象太阳中风，发热汗出恶风的，但是头不痛，项不强。只是寸脉微浮，不是六脉都浮。这肯定是营卫失调了，寸脉微浮，是上焦有阻碍了，绝不是中风。

“胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。”不是中风，看看这些症状，胸中痞硬、气上冲喉咽不得息。胸中痞硬阻塞上焦了，不是心下部位，是胸中。心肺正主营卫周流啊，被痹阻了，就营卫失调，形似桂枝汤证了。胸中痞硬，胸满憋闷难受，觉得里面硬阻，呼吸气下不去，还不是结胸证。气下不去就喘憋得厉害，气上冲喉咽不得息。这是什么原因？他说了，此为胸有寒也。他没说寒实结胸。胸有寒这个寒，是指的寒痰挟饮郁阻胸中，包括食管的一些水肿都算的，肺水肿也是，心包积液也是。我戏称这个证为上焦太阴证，水饮痰邪不得出，在下焦可以自利，在上焦可以吐，这个是堵到上焦了，吐不出了。就像322条，少阴急下一样，这个要急吐。毕竟有痰瘀了，堵到这里了，要吐出去才行。

学生：不能温散吗？

这么急，等不了温散。

伤寒吐法的例子不多，但是我们在临床上能碰到，一般多见的是忧郁症和精神病、癫痫等，刚患病的多有类似证，有一些咳嗽哮喘和食管炎的人也常见。我治过几个病人，生气后精神失常，胸闷得不得了，用手捶胸，呼吸急促困难，一吐就好了。如果是阳明热证，就是结胸了。“当吐之，宜瓜蒂散。”

瓜蒂，味苦寒。主大水身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之。

这个瓜蒂，多用了也泻啊。

赤小豆，主下水，排痈肿脓血。

豆豉，苦，酸、寒。《别录》；主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。

赤小豆味甘平，瓜蒂味苦寒，豆豉，苦，酸、寒。除水饮痰瘀的，一般喝完后2分钟，用手探探嗓子，帮助快吐。一部分人喝完就吐，一部分不吐，要探吐。体虚者可不行。

学生：如果吐个不停，用什么止？

不会不停的。如果不停，喝姜汤。瓜蒂现在没有卖的，夏天瓜下来了，花十块钱，瓜农就给你弄了。

167．病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。

何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

“胁下素有痞”，这个痞，是肿块，不是痞证的“痞”。胁下，就是肝胆脾胃的位置啊，长期肿块，是个慢性病。连在脐旁，包括胰腺了，疼啊，连着肚子疼，严重的连生殖器官也疼。他说，这叫脏结，一般的那个脏结就已经很难治疗了，他这个脏结很重，出现这样的系列证，就是死症了。这估计就是癌症晚期，古代不叫绝症，称死证。这个癌症，在早期不能称死证，早期是可以治愈的。

168．伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤

知母（六两）　石膏（碎，一斤）　甘草（炙，二两）　人参（二两）　粳米（六合）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

这条好理解，前面也早已讲过了。伤寒表证，不给汗法解决，反而给大吐大下，病传阳明，津液被吐下的大亏。七八日不解，热结在里，这是入了阳明。因此表里有热，蒸蒸发热不恶寒，只是恶风，为什么恶风？津液卫气不足，就怕风。热的不行，温度低点可以，开窗户吹风可不行，受不了。津液卫气被吐下的多了，不足了，就这样。

“大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者。”这是典型的津液大亏，内热盛，引水自救。白虎加人参汤主之。白虎汤治疗阳明轻症，外证的。加人参，为了补津液止渴。人参解渴，石膏除烦躁。

“此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。”这句话简直不知所云，删掉！

169．伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

伤寒后，病传阳明，不恶寒，热但是无大热，口燥渴心烦。是入了阳明。“背微恶寒者，”是惟独背部有轻微冷的感觉，这是胃有留饮的特有症状，不要误认为是伤寒恶寒，以为病还在表，那样就误诊了。“白虎加人参汤主之。”以前讲过，这个知母有下停水的作用，所以，还是这个方子来解决。

170．伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

这条是进一步解释。伤寒脉浮，发热无汗，（恶寒），是有表证，不能用白虎汤，因为没入阳明。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。要断定没有表证了，才可以用白虎加人参汤。就是告诉我们要仔细分辨太阳伤寒和阳明白虎汤证，不要误诊。时时恶风，不是伤寒的严重恶寒。背部局限微恶寒，也不是伤寒的全身恶寒。这要细分辨。

171．太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

“太阳少阳并病，”出现了太阳少阳系列证，“心下硬、颈项强而眩。刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”不要见到心下硬就以为有实证，是痞证，就给用下法。这个痞证，是少阳的痞证，不可下，不然就要变传无端。可以针刺大椎，除三阳大热，解项强而定痉。肺俞去胸中热，降逆。肝俞去中焦结气，疏通气机。当然，也可以桂枝汤合小柴胡汤解决。

给你们提个醒，《神农本草》的药症研究，除气味以外，再用表里寒热虚实归纳一下，作为标识。这样方便临床运用。比如大黄苦寒，主里实热。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。

172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩汤

黄芩（三两）　芍药（二两）　甘草（炙，二两）　大枣（擘，十二枚）

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

黄芩加半夏生姜汤

黄芩（三两）　芍药（二两）　甘草（炙，二两）　大枣（擘，十二枚）　半夏（洗，半升）　生姜（切，一两半，一方三两）

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

“太阳与少阳合病，自下利者。”太阳与少阳合病，要具备上条的“太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者”这个症状，但是又不完全相同，不然就会用桂枝和小柴胡的合并方的。不同在哪里呢？在于表证不明显，而又显现里证“自下利”这个阶段了。就是说表证欲罢，里证初显这么个证。而这个里证呢，是偏于水饮重，也属于阳明少阳范畴。少阳也有邪高痛下的腹痛下利，那个葛根芩连汤是针对有表证偏多的阳明湿热利的，这是鉴别。他用黄芩汤，黄芩这个药可以用在少阳上，也可以用在阳明上，是个去湿热止利的药。从黄芩汤来看，不针对表证了，是针对少阳阳明了。

黄芩，味苦平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。

黄芩清热逐水了，白芍呢，也是止腹痛利水啊。所以这个方子是针对水饮多于热的这个病机而设的。这个方子是辅行诀的小阴旦汤：小阴旦汤治天行，身热汗出，头目痛，腹中痛，干呕下利者。为什么不照顾表证了？也是因为这个表证在向里转移了，不必管了。身热汗出，头目痛，腹中痛，干呕下利，这是阳明少阳证了，进一步发展，估计要进入太阴了。这个身热汗出，看似表证，其实是转入阳明了，这个要辨别清楚。黄芩汤呢，里面的甘草缓急养胃气，大枣养胃气。利水清热，止痛缓急，养胃气。

“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”如果是在上面的自利基础上，还呕的厉害，就加入半夏生姜，利水止呕。或者是不自利，单纯的腹痛呕吐，也可以。

173．伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连汤

黄连（三两）　甘草（炙，三两）　干姜（三两）　桂枝（去皮，三两）

人参（二两）　半夏（洗，半升）　大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗，煮取六升；去滓，温服。

伤寒了，又出现胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐。这个邪气有说法，是阳明也有，太阴也有，他不说胃家实和虚，他一个邪气代表了。说明什么？说明啊，这个证既有太阳表证，还有里证，里证是阳明太阴同病问题，比上一条进一步了。这胸中有热，就是上焦阳明啊。腹中痛，欲呕吐，是太阴表象了。会不会自利？也会的。会不会痞呢，当然也会啊。所以呢，他用黄连汤，是半夏泻心汤的底子加桂枝，是降逆解表温卫气的意思。干姜，止呕温中化水饮，这个方子既有黄连清胸中热，燥湿止利，又有半夏、干姜温中化水饮，这干姜是太阴家药啊，人参、大枣养津液胃气，都照顾到了。

黄连，味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。

黄芩，味苦平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。

为什么去黄芩？人家这条是胸中热啊，黄连正合适，黄连对阳明湿热互结最好，能清上焦热。黄芩是少阳阳明药，对少阳最合适。方子后面的服法有昼三夜二，这个了不得，不可取，按照黄芩汤的日再，夜一服比较合适。

174．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤

桂枝（去皮，四两）　附子（炮，去皮，破，三枚）　生姜（切，三两）　大枣（擘，十二枚）　甘草（炙，二两）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

去桂加白术汤

附子（炮，去皮，破，三枚）　白术（四两）　生姜（切，三两）　甘草（炙，二两）　大枣（擘，十二枚）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。

“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”伤寒八九天，没传里，反而水湿盛，风和水湿互结在太阳之表。凡是肌肉筋骨，都属于太阳或少阴范畴。水湿在肌表，要身体疼得厉害，沉重的厉害，不呕没有少阳证，不渴没有阳明证。脉浮虚而涩，是表有寒饮，这该是属于少阴表证。“桂枝附子汤主之。”附子三枚，大量用了。这可是对表证虚寒去的，桂枝加大剂量解表，桂枝汤去白芍，是怕白芍虚其里。少阴脉，表证就是浮虚迟涩，重了就要痹阻成为脉微细的。是因为虚寒导致的。

“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”大便硬，小便自利，尿多，水不化气，这水都被尿走了，大便要硬的，这个不是阳明的那个实热伤津液，是水分流失的多，不润大肠。这是什么原因？是下焦虚寒水盛，没有真火托举，就水液不化而下流。这个时候，就不要桂枝解表伤津液了，而是要治水了。

白术，味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。

这个白术是水中土药，是镇水的固水使其不泛滥的，这个水大了，不固而外泄，要它来固。它还可以因此生津液润肠。炒了就“不”化津液润肠了。在这条里桂枝都去掉了，更不可用苍术。《神农本草》说的是白术。很多尿多的大便干硬，必须大量生白术解决，包括唾液腺分泌亢进的流涎，都要它来解决，是固水镇水化津液的圣药。

学生：有医案用到几百克的白术治大便秘结，基本上60克就可以治便秘。

这个去桂加白术汤主之。里面的附子就是配合它有温化水饮，化气，又去虚寒，他们又都可以去寒湿痹证。甘草缓急迫，生姜大枣养胃气护中焦。

“初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”这是治疗反应。“附子、术，并走皮内，逐水气。”这句要牢记，治疗寒湿痹证用得着。这个下焦水饮，它轻微不化气，小便要不利，重的，要多尿。

此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。这句话删掉，后人加的。

175．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤

甘草（炙，二两）　附子（炮，去皮，破，二枚）　白术（二两）　桂枝（去皮，四两）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食、汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。

这条表证重于上条，表证、里证都重，表里都是水饮多，还上逆了。表证，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，恶风不欲去衣，或身微肿。里证，汗出短气，小便不利。还是一个少阴虚寒，饮证。

这四味，干净利索，单刀直入，求速效，表里都顾全了。用不用桂枝，就看小便利与不利。尿多失水液，要固，不能用桂枝继续发散了，不多的，要用桂枝来解表邪。

176．伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。

学生：是不是说反了？表有寒，里有热？

反了也不能用白虎。不讲破大家永远不懂，把错字修改过来就懂了。

176．伤寒脉浮涩，此以表有热、里有寒，白通汤主之。

学生：真寒假热。

就是嘛。

174．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者。“脉浮虚而涩”。176．伤寒脉浮涩，此以表有热、里有寒，白通汤主之。这几条都是按照加重症状的顺序来的。到了这条，重的真寒假热了。古人抄书把滑抄成涩，把通抄成虎，坑了古今多少人？结果都是一顿乱解。

白通汤

葱白（四茎）　干姜（一两）　附子（生，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

葱白，味辛温。其茎可作汤，主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。

干姜，味辛温。主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。

附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄拘挛，膝痛，不能行步。

这个方子，为四逆类方，温内寒厥逆。他表证伤寒，直入了少阴，出现厥深热深，表热内寒，隔阳的假热。葱白就是通阳的，同时还去表寒。配合干姜、附子使内外阴阳通畅调和。伤寒少阴病讲的很少，怕是有条文缺失的。这个汤就是少阴下利的方子，不单纯是，也要有厥逆、真寒假热、身疼等一系列症状。麻黄附子细辛汤是少阴里外俱寒而设，这个白通汤是少阴里真寒外假热而设。

学生：葱白以辛味为主，是不是有点发散？

葱白沟通表里阴阳，是个信使。你空腹吃它试试？煮汤喝再试试。没听说煮汤喝辣的不行。阴盛格阳，阳气怕得要跑，不敢回来，葱白是阳气的亲叔叔，到外面找他，保证他不出危险，他才敢回来和阴气和解。

177．伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草汤

甘草（炙，四两）　生姜（切，三两）　人参（二两）　生地黄（一斤）　桂枝（去皮，三两）　阿胶（二两）　麦门冬（去心，半升）　麻仁（半升）　大枣（擘，三十枚）

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

这条来个大翻版，讲阴血不足了。开头冠以伤寒，这个要注意，就是说伤寒表证发热久了，伤津液了，没入阳明，反而导致营血不足了，津亏营血不足，不能濡养经脉，不能养心，流通不利了。这里就引入了阴阳气血营卫的概念了。以前我们只是多论阳气，津液的损伤了，这次论阴气营血的不足。伤寒或者中风，有传经的，有传营血的，没入阳明等部位，而是因为津液损伤呢，导致了营血不足，营血没有津液的化源了，就虚了。

学生：伤寒日久，耗伤营血卫气，影响气血生成。

是的。

这个时候呢，他的表证还是存在一些，因为营血不足，病向营血内入，伤寒表证反而发展成了桂枝汤的营卫不和了。

桂枝汤去白芍，加入几味养阴血药。去白芍，是芍药破血的原因，虚了不能再破泻。加人参，养胃气津液，滋营血化源。

生地，味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老。

阿胶，味甘平。主心腹内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎，久服轻身益气。

麻仁，味甘平，主补中益气，肥健不老神仙。

麦门冬，味甘平。主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身，不老不饥。

营出中焦，这都是甘药，都是养胃气的。一方面养胃气津血，一方面还和营卫解表。另外，血虚就怕水盛的，这甘味药也可以有治水的作用，在这里起个预防作用。水饮不除，血无法去养的。这个卫气营血的机理，将来单讲温病就要用到的，要好好理解其彼此关系。这个方子，是针对阴血津液不足，营卫不和的心悸而设的，很多心肌炎的患者多见这个证。它不单治疗心悸，对营血不足的虚劳也可以用的。清酒，就是黄酒，可以养胃气，滋津液，入血行血通脉通阳，诸药滋腻，起个疏散反佐作用。

学生：黄酒是不是米酒？搞不懂这个酒。

这个酒，我认为，该是糯米甜酒，就像朝鲜族酿的那个。很甜很浓，没有多大度数。用绍兴花雕黄酒，不会喝酒的，一杯就醉了。现在用的都是水煎，服后喝一小杯黄酒就行了。不用酒也可以。

这个方子大家回去要细研究理解一下。临床有很多慢性心肌炎的患者都是这个方证，尤其是小儿，用了这个方子很有效，一般服用一个月左右就差不多能解决。我治过很多，这里就不举例了。

178．脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。

这就是所谓的早搏，心律不齐的脉。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。这结阴脉和代脉，很重，难治。

学生：有的“风心病”人也可见。

是的，心力衰竭的，要死的，都可以见到后面两个脉。脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。这个脉好治，177条指的也多是这个脉。见到这些脉，要辨证，不要一见到了就以为是炙甘草汤证。太阳篇讲完了，下面总结一下。

太阳病总结

1．太阳经提纲

太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒。

太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。以阳数七，阴数六也。

病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

按太阳本病中风，以桂枝汤主之。伤寒以麻黄汤主之。风寒两感，以桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤主之。伤寒而内有热郁，以大青龙汤、桂枝二越婢一汤主之。伤寒而内有水郁，以小青龙汤主之。表已解而内燥，以白虎汤、白虎加人参汤主之。表未解而里湿，以五苓散、茯苓甘草汤主之。表退而热结血分，以桃核承气汤、抵当汤、抵当丸主之。

太阳：发热恶寒，头项痛，腰背强，脉尺寸俱浮。若阳浮而阴弱，为中风自汗，若骨节疼而喘，脉浮紧，为伤寒，或者下之太早，阳发为结胸，阴发为痞气。不渴，小便清，知邪气未入，当禁利小便。下后脉促，为阳胜阴，故不作结胸，为欲解。脉紧，邪传少阴，令人咽痛；脉弦，邪传少阳，令人胁拘急；脉细数，为邪未传里而伤气也；脉沉紧，邪传阳明，为里实，必欲呕也；脉沉滑，传于肠胃，协热利也；脉浮滑，为气胜血虚，必下血也。

2．太阳经坏病提纲

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。先本下之，而复汗之为逆。若先下之，治不为逆。

按太阳病三日经尽，发汗、吐、下、温针诸法仍然不解，此非入阳明，即入太阴或少阴，是为太阳坏病。是缘下汗补泄，治法错误而然。盖阳盛而亡其阴，则入于阳明；阴盛而亡其阳，则入于太阴或少阴。虽太阳表证未解，然不可作太阳病治。相其脉证，知其所犯何逆，随证治之可也。

按太阳坏病，转属阳明：表寒未解，而内有火郁，以麻黄杏仁甘草石膏汤主之。表解而内燥，以人参石膏汤主之。表解而里热，以调胃承气汤主之。

转属太阴：表未解而里湿，以五苓散主之。表解而里阳虚，以甘草干姜汤主之。表解而里阴虚，以芍药甘草汤主之。表未解而里寒急，先以四逆汤主之，后以桂枝汤主之。表未解而里虚，以桂枝加芍药生姜人参新加汤主之。表未解而里热，以葛根黄芩黄连汤主之。表未解而里寒，以桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤主之。表未解而里实，以桂枝加厚朴杏仁汤主之。表未解而里湿，以桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。表虚而里实，以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。里实而宜吐，以栀子厚朴汤，栀子干姜汤，栀子香豉汤，栀子甘草汤，栀子生姜汤，随证主之。

转属少阴：表虚汗漏，以桂枝加附子汤主之。里虚恶寒，以芍药甘草附子汤主之。里寒有湿，以茯苓白术桂枝甘草汤主之。里寒有水，以真武汤主之。里虚亡阳，以桂枝甘草汤主之。里寒欲作奔豚，以桂枝加桂汤，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。里虚亡阳惊狂，以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。里虚亡阳烦躁，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。表解而里阳虚，以茯苓四逆汤，干姜附子汤主之。

3．太阳经坏病结胸痞证提纲

病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

病发于阳者，俟其热邪传里，已入阳明，非不可下，方其在表，法应汗解，而反下之，表阳内陷，而成结胸。

病发于阴者，内寒郁动，易入太阴，始终忌下。方其在表，亦应汗解，而反下之，里阴上逆，则成痞证。

太阳之病不解，而内传，生死攸关，是皆太阳之坏病也。然入阳明则用承气，入太阴则用四逆，犹有救坏之法。至于未入阳明，下早而为结胸，未入太阴，误下而成痞证，则坏而又坏矣。仲景变承气而为陷胸，变四逆而为泻心，所以救坏中之坏也。

按结胸证重者，以大陷胸汤，大陷胸丸主之。轻者以小陷胸汤主之。痞证表未解而里虚，以桂枝人参汤主之。表已解而里实，上有热，以大黄黄连泻心汤主之。表已解而里实，下有寒，以附子泻心汤主之。表解而里有水，以十枣汤主之。表解而里有寒、有热，以生姜泻心汤，甘草泻心汤主之。里湿而便滑，以赤石脂禹余粮汤主之。里湿而水停，以五苓散主之。表解而里郁，以旋复花代赭石汤主之。里寒而可吐，以瓜蒂散主之。

太阳病篇总结随谈

太阳病篇昨天都讲完了，简单做一下小结。一部《伤寒论》，暂且不论它和金匮是否为一体，从二者分开为伤寒和金匮两种，起码看，《伤寒论》的本意就是为了突出三阴三阳所谓六经辨证灵魂。而太阳病的论述，分为上、中、下三篇，也是有其用意，也是全书条文最多的部分。

这三篇论述，有人错以为论述的都是太阳本病，这是严重的认识错误。这太阳病三篇，其内容是有严格的规范的。六经病，可以相互传变，或者误治等出现合病并病的。

六经辨证，开篇从表证太阳入手，先讲太阳本病，后讲误治的传变和合并病，最后讲严重的传变之后出现的结实问题。这其实呢，就是借助太阳病一经的千变万化的各种复杂证，来说明六经整体的辨证思路，一切方法都蕴含在太阳篇里，作为一个概括性辨证示范。全书的精华也体现在太阳篇里。可以说，太阳病全篇，六经病证的辨治，都蕴含其中，掌握了太阳篇，就掌握了全书的精髓。

这里，提炼一下治法：太阳表证要汗，阳明里实证要下，少阳半表里的要和，太阴里虚要温，少阴里证要温，厥阴半表里要寒温并用。这是指单纯本经病。

该汗的给下了，该下的给汗了，等等，都是误治，要变证百端，或者要人命，要注意。

合并病，表里同在，譬如太阳阳明病，表证里证同在，后人有个说法，就是先解表，后攻里，这个不是绝对的。表证严重，里证轻微，要先解表后攻里。表证轻微，里证严重，可以直接攻里。表里都要照顾，都是问题，就要表里兼顾，同时解决，比如，那个桂枝大黄汤就是。

而少阳问题，只可以和，不可以汗下吐，这是指单纯的少阳本病的。少阳病合并阳明，不能和，要和、下兼用，比如大柴胡汤。少阳合并太阳，柴胡桂枝汤。这都是例子，所以要活学，不要死用。

还有，太阳伤寒，同时有阳明里证，这个如何解决？所谓表寒里热啊。太阳伤风合并阳明了，他有桂枝大黄汤。就不能有麻黄大黄汤吗，就不可以有麻黄白虎汤吗？桂枝二越婢一汤。大青龙汤。麻黄杏仁甘草石膏汤这些不都是例子吗?还有，时方的防风通圣散，就是解表寒下里热的，它掌握了经方思辨了，所以疗效好。这个表寒里热，多见于化脓性疾病，寒战高热啊。这个临床多见啊，你要是拘泥先解表后治里，就是机械地学。伤寒防风通圣散跟麻杏石甘汤异曲同工，要辨证用方。麻杏石甘汤是表证兼阳明有热，防风通圣散是表证有寒无汗加里实大便不通。我主张用麻黄汤合承气汤。

前证未解，又传他经，同时两经出现症状的，叫并病。不是传经的，开始就表现两经或者多经病的，叫合病。白虎汤和承气汤一样吗？麻杏石甘汤和防风通圣散一样吗？这是必须的基础分辨啊。所以一定要掌握方证。一切辨证思路，都在太阳篇里，掌握了太阳篇，可以说你就掌握了全部伤寒精髓。

学生：白虎汤和承气汤似乎也可看成是石膏和大黄的差别。

是这个道理。

太阳病可以传各经，各经的病就不能传太阳和其他经？完全可以的。说传到阳明就终止了，这是不对的。很多阳明病经过治疗后，会转化到其他经。这个六经病。是一个圈子，循环变化无端。拿癌症说，治疗过程中，多次转化，各经都可以轮到。所以我们不要被后人的机械曲解而误导。

有几个经方人士问我为什么不按照桂本伤寒来讲。我说，桂本是个大杂烩，把医经家的五运六气东西和六经混杂了，还加入了经络的辨证内容，到头来搞得糊里糊涂，无法融合，也学王叔和，搞出伤寒例和脏腑来，都有机会用上这些理论了吗?这都是后人乱加的，不过，能搞出桂本来，这个作者的功力也很不一般。你们如果有精力，细查古今医书，就能找出许多资料来，就能看出这本书是把各代相关经方论述有机地捏到一起的。毕竟没有跳出混杂的陷阱。此外，那里有些方子，千金没有，赵本也没有，反而是后代所谓秘传家的书籍里面有。那个温病论，也是医经家运气辨证的内容，和伤寒家不同，开篇大论五脏六气的辨证方证。这都不是经方家六经辨证的内容。他提到的那个节气运气等，书中哪里用到了？既然提出，就要用到辨证里面，他反而在下面一处都不提。问我为什么不讲这个，我苦笑而已。你们能在六经方证里面和金匮方证里面找到1/5的五行脏腑藏象论述来，我就从此闭门思过去。桂本那本书，要把伤寒例扔到《灵枢》去，把五脏例扔到《辅行诀》去，把运气扔到《素问》去。

真正搞医经的，陈无铎属不上。医经家也有严格方证的，很厉害。现在的很多医生，辨的是什么？那叫辨证啊？去辨西医的病去了。还能自己造方子！连方剂的组制都不懂，就乱来可不行。胆囊炎是肝胆湿热，心律不齐是心血亏虚，盗汗咳嗽是肺阴虚，那肺阳虚呢？肺血虚呢？觉得脾气虚和脾阳虚不完整，来个脾阴虚，那还有脾血虚呢？向国家要经费去研究吗？越来越脱离经典！肾血虚什么证谁知道？我们中医辨的是证，不是症啊。我们辨症，有人家西医厉害？看到胃痛就研究是胃炎还是胃溃疡，这还了得。去辨西医的病症了。人家西医说脑血栓，你就去活血，人家说胃溃疡，你就去疏肝理气，这都不行的。西医说肝炎，你去琢磨肝胆湿热和伏气，这还叫辨证？内经里面哪里有肝胆湿热、心气不足，膀胱湿热这些名词？后人的创造力啊。古人“述而不作”，不敢乱创作，述是传述原本的真理，再创造就是头上安头。中医是科学，不是手工匠一样要讲技术创造。思路一定要纯正，还要知道中医的几个辨证系统不能乱参合。