自体动静脉内瘘成形术

动静脉内瘘是尿毒症维持性血液透析患者最常用的血管通路，长期血液透析患者首选自体动静脉内瘘（AVF），大量研究表明自体内瘘优于移植血管搭桥和中心静脉插管。自体动静脉内瘘成形术就是通过外科手术将患者的外周动脉和浅表静脉吻合，将动脉血液引至体表静脉，方便于建立血液透析时的体外循环，并且能够达到血液透析所需要的血流量。国内的血管通路建立涉及多个学科，不同的医院由不同的科室开展血管内瘘手术。

【适应证】

除急性血液透析外，所有需要维持性血液透析的患者都适合制作AVF，但需要根据病人的病情掌握好手术时机，并根据病人血管的具体状况选择合适的部位。

1.新的原始内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在病人透析前3～4个月制作内瘘。

2.患者内生肌酐清除率（Ccr）＜25ml／min，血清肌酐（Scr）＞4mg／dl时，可考虑提前制作内瘘。

3.对于老年患者（特别是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病、系统性红斑狼疮、伴有慢性肝衰竭或其他慢性多脏器衰竭的患者，应提前制作内瘘。

【绝对禁忌证】

1.同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。

2.乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流者。

3.患者前臂Allen试验阳性（表示掌动脉弓缺如），禁止采用前臂内瘘端端吻合。

【相对禁忌证】

1.晚期肿瘤等存活期有限的患者。

2.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

3.低血压或严重高血压未控制者。

4.心力衰竭未控制者。

5.手术局部皮肤炎症；或患者有系统性感染。

6.近端静脉过细或中心静脉狭窄。

【术前评估】

1.患者的血管选择评估　制作血管内瘘，患者的动静脉应该有足够的直径和长度，以便内瘘可以充分扩张和提供足够的血管供穿刺使用，如动脉或静脉太细，吻合血管不易成功，或内瘘不能成熟、功能不全无法使用。有经验的医师通过物理检查可以初步判断血管吻合的可行性，病情需要者可采用超声检查，以便帮助确定血管的选择。

（1）静脉检查评估：①制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm；②用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm；③静脉近心段通路没有节段性狭窄或梗阻；④上肢深静脉系统通畅；⑤没有同侧中心静脉狭窄或梗阻。

（2）动脉检查评估：①两上肢的动脉压差不得超过20mmHg；②动脉腔直径≥2.0mm；③有掌动脉弓（前臂内瘘做端端吻合时）。

2.自体动静脉内瘘制作优先次序选择　先非惯用手后惯用手，先远端后近端，先易后难，先上肢后下肢。自体内瘘先于人造血管搭桥内瘘和长期皮下埋置涤纶套导管。

3.手术部位和吻合血管选择（表6-1）

表6-1　内瘘部位与相关血管选择

（1）前臂腕部：前臂腕部是制作血管内瘘的最佳部位。由于动脉和静脉距离比较近，易于吻合；头静脉表浅，位于手背和前臂桡侧，在前臂皮下血管较长且直，血管口径与桡动脉相仿，在透析时有足够的血流量。

（2）鼻咽窝：优点是头静脉有足够的长度且与桡动脉距离最近，不利之处为该处血管口径较细使手术难度增大，瘘管成熟后部分患者手背部可能出现明显静脉曲张影响美观。

（3）尺动脉与贵要静脉内瘘：亦是前臂内瘘的另一种方式，这在病人有头静脉血栓等并发症不宜选择时可以考虑，但如桡动脉、头静脉内瘘端端手术失败后不宜实施，此时易发生手部缺血，该内瘘在透析时因穿刺体位的不适使病人不易接受。

（4）下肢内瘘制作成功率低，很少采用。

【手术要点】

1.桡动脉头静脉内瘘　因其有足够的血管穿刺长度和并发症较少是建立动静脉内瘘的首选部位，最早的动静脉内瘘为近腕部的动静脉侧侧吻合（Brecia标准内瘘），后来演变为静脉端和动脉侧的吻合，端端吻合在技术上较为容易，但对于有外周动脉病变和长期血透患者，有远端手部缺血风险；（静脉端－动脉侧）端侧吻合不容易发生手部静脉高压。

头静脉、桡动脉端侧吻合的技术要点：

（1）手术在局麻下进行，采用1%利多卡因或普鲁卡因局麻，亦可实行臂丛麻醉，对儿童及不合作者更应充分麻醉。

（2）切口选择尽量使静脉有足够的长度以便穿刺，充分游离头静脉长度大于2cm，结扎静脉分支，避免神经损伤。

（3）桡动脉位于前臂屈肌肌群中，在深筋膜纤维鞘下，循动脉脉搏分离桡动脉1～2cm并结扎分支。

（4）根据头静脉的长度和直径大小，决定切开动脉壁的口径，动、静脉中应用肝素生理盐水充满，吻合血管采用7-0无创血管缝合丝线，端端吻合时采用间断缝合，端侧和侧侧吻合时，下壁一般采用连续缝合，上壁可采用间断缝合，尽量保持血管壁外翻和全层缝合；个别病人的端侧吻合桡动脉和头静脉间距离过远，这时吻合口易使血管形成一定张力或成角。放松血管夹时吻合口应有搏动及颤动，如仅有搏动应考虑缝合有不当之处，除外低血压、流出道狭窄等因素外应考虑重新缝合吻合口。

2.上臂内瘘　是前臂内瘘失败或长期使用闭塞后的主要选择，在糖尿病、肥胖以及儿童患者，上臂内瘘通常作为首选的手术部位。在进行上臂动静脉内瘘前，仍然需要进行常规检查，以确定血管走行、血管直径、有无狭窄及闭塞。对于血管较为表浅者，临床检查即可确定，对于较为肥胖或血管从皮肤外观不十分清楚以及有同侧锁骨下静脉插管史者，应进行血管影像学检查排除近端静脉狭窄或闭塞。否则可能导致上臂动静脉内瘘失败，或者上臂严重肿胀、疼痛等。

（1）选择血管：上臂动静脉内瘘是采用肘部以上血管行动静脉吻合，动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其较大分支，静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支和贵要静脉等，通常采用肱动脉和头静脉或肘正中静脉或贵要静脉（移位）吻合。静脉血管直径应不小于3mm，并且全长均应通畅。过于肥胖者，由于静脉位置较深，穿刺困难，已不适宜手术。

（2）切口：皮肤切口选择在肘窝上方。在肱二头肌肌间沟下方，肱动脉最表浅部位、贴近动脉处。动脉必须采用侧切口，静脉可以采用端或侧切口与动脉吻合；对于反复多次造瘘，剩余血管非常宝贵，尽可能不要结扎或切断远端可供穿刺的静脉，通过正中静脉和肱动脉侧侧吻合可以使肘窝部近心端和远心端连接的头静脉段都可以充盈，延长瘘管使用时限。

（3）静脉转位：如果没有合适的头静脉，可以采用贵要静脉转位后与肱动脉进行内瘘吻合。贵要静脉位于上臂内侧并被深筋膜所覆盖，血液透析时穿刺困难较大，既不利于工作人员穿刺也不便于患者活动。手术方法：通常需要臂丛麻醉或静脉麻醉，手术切口位于上臂内侧，常需从腋窝沿贵要静脉血管走行到肘关节横纹甚至以下部位，以充分暴露整条贵要静脉，仔细分离贵要静脉，并结扎其分支，注意不要损伤中部的神经皮支（其与贵要静脉走行相近），当分离足够长度的贵要静脉后，从远端结扎。用特制的金属扩张器于前臂皮下做弧形隧道，将贵要静脉由皮下隧道送出，并与肱动脉主干行端侧吻合术，方法同前，创伤较大。

（4）该手术注意事项：①手术方法难度较大，需要做好充分的术前准备；②术中尤甚注意仔细结扎所有的血管分支，以防术后皮下出血、血肿，由于该内瘘流量较大，发生窃血综合征的机会也升高，术中应经常触摸桡动脉搏动，以观察其变化情况，以及早发现窃血综合征并进行纠正；③行血管吻合的动脉切口应小于血管直径，并且不要超过7mm，这样对防止窃血综合征的发生，有一定的作用；④所做的皮下隧道的位置应远离切口几厘米，以便防止伤口愈合后的瘢痕影响血管穿刺，同时应注意转位血管的置放适当，特别注意不要有张力或扭曲。对于皮下隧道的制作亦有一定要求，深度适中，既不可过深亦不能过于表浅，前者不利于透析穿刺，后者则常常会皮下出血。

【内瘘的成熟与穿刺】

术后4～6周后，经过血流的冲击静脉血管已动脉化，静脉管腔扩张、管壁增厚，而新的AVF何时进行穿刺需加以正确判断，当内瘘不够成熟，穿刺使用时易发生出血、血肿和感染等并发症，一般穿刺时间应在术后4～6周，达到下列条件是理想内瘘成熟的标志。

1.内瘘血流量＞600ml／min。

2.皮下可见静脉血管直径＞6mm。

3.血管处在皮下深度＜6mm。

4.可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰可见。

【手术后的早期并发症与处理】

1.出血和血肿　伤口出血和血肿易发生在术后24h内，常发生在麻醉穿刺点及手术切口处，尿毒症患者本身凝血功能减退，多见于患者血小板减少或肝素使用过多，也可以由手术操作所致。血肿可以压迫内瘘导致闭塞，及时止血清除血肿可以保证内瘘不失败，急诊处理应对出血部位进行压迫，伤口渗血严重者需要打开切口止血，仔细检查皮下组织和内瘘口出血点，如发现内瘘吻合口漏血需要重新修补吻合口。

2.肿胀手综合征　由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位，重新制作内瘘。

3.血栓形成　通常原因是局部组织肿胀压迫、吻合口或静脉回流段狭窄、吻合血管成角、血管张力过大、血管内膜吻合不佳、低血压、患者高凝状态等。早期发现内瘘血栓形成，应认真查找血栓的原因，多在内瘘血栓部位重新手术，清除血管内血栓，再吻合瘘口恢复原来的动静脉内瘘。

4.感染　血管手术应严格无菌操作，必要时术后应用抗生素，尤其在糖尿病等易感病人更是如此。早期轻度内瘘局部皮肤感染，需静脉使用抗生素，一般选择广谱或抗革兰阳性球菌为主的抗生素，并密切观察伤口情况，严重伤口感染可导致内瘘破裂和大出血。动静脉内瘘血管发生感染时应将血管结扎，重新选择其他部位制作内瘘，如果内瘘感染通过抗菌治疗有效，疗程需要2周以上。

5.窃血综合征　全身性动脉硬化及糖尿病者易发生，术后病人常感手部发冷或无力，较重者感手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀。当术前存在动脉损伤时也易发生窃血综合征；轻度的窃血在术后1个月左右可自行改善，较重者应重新手术以减少瘘口血流量，桡动脉、头静脉吻合口发生窃血的概率较低。

6.心衰　吻合口大的内瘘，特别是上臂内瘘手术，血压高或基础心功能不良患者可能发生心衰。上臂内瘘和大腿部位内瘘由于血流量大，较易引起心衰，前臂内瘘发生心衰比较少见。一旦发生，必须积极处理基础疾病，并可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复严重心衰而且经过药物和积极超滤治疗不能改善时，必须闭合内瘘，改用长期导管或腹透。