关注痰饮理论

痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”“流饮”，实均指痰饮而言。汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”之称，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，至今仍为临床所遵循。至隋·巢元方《诸病源候论》始把痰证、饮证分开论述，为后世对痰饮的研究奠定了坚实的基础，经历代医学家的补充完善，发展成为今天的中医学痰饮理论。

正常情况下，水液的输布排泄主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动，其功能失常是痰饮水湿形成的中心环节。其中三焦气化失宣是形成痰饮水湿的主要病机。三焦为“决渎之官”，司全身气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，水液不运，必致水饮停积之患。如《圣济总录·痰饮总论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”肺为水之上源，主宣降，通调水道，敷布津液。若外邪犯肺，气失宣降，津液不布，凝聚则生痰饮；肺气不足，治节无权，水湿津液失于宣化，则痰饮恋肺；或肺阴不足，虚火煎熬津液，可发为内伤燥痰。故有“肺为贮痰之器”之说。脾为中州，主运化水湿。若外感湿邪，饮食失宜，致脾气阻滞不运；或内伤思虑，劳倦太过耗伤脾气，使脾虚不运，津液停聚或水谷精微不能正常输布转化，均可聚湿生痰。如《景岳全书》所说：“脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也；土衰不能制水者，脾之虚也。”李中梓《证治汇补·痰证》曰：“先哲云：脾为生痰之源。”肾居于下，与膀胱相表里；肾主水，肾气的蒸腾气化是水液代谢的原动力，故痰之源实在于肾，劳损之人，肾中火衰，不能收摄邪水者，则易于痰水上泛，凌于心肺。故又有“肾为生痰之本”之说。此外，肝气郁结，气机阻滞，气不行水；心阳不振，行血无力，均可致湿浊聚积而成痰饮。总之，痰饮水湿的形成多由外感六淫、内伤七情或饮食劳逸失常，使肺、脾、肾、肝、三焦及膀胱等脏腑气化功能失常，水液代谢出现障碍所致，总属阳衰阴盛，本虚标实。

水、湿、痰、饮“一源而四歧”，即所谓合则为一，分则为四，可从形质、属性、病位、治法四个方面加以辨别。从形质而言，饮为稀涎，痰多浊厚，水属清液，湿性黏滞，各自具备致病特点。从病理属性而言，饮主要因寒积聚而成，痰多因热煎熬而成，湿有内湿、外湿，为阴邪无定体，水属阴类，有阳水、阴水之分。从病位而言，饮之为病，多停于体内局部；痰之为病无处不到，变化多端；湿之为病，下先受之，起病多见于下焦、下半身；水之为病，可泛滥体表、全身。从治法而言，饮证宜温化水饮，常用中药有茯苓、泽泻、白术、桂枝等；痰证宜化痰除痰，常用中药有半夏、胆南星、陈皮等；水湿宜利水渗湿，而诊治湿证又有芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿上、中、下之分。合而言之，水湿、痰饮源出一体，在一定条件下又可相互转化，积饮不散，亦能变痰，四者难以截然分开，故在临床上“水湿”“水饮”“痰湿”“痰饮”等常相提并论。

痰饮致病广泛，变化多端，在不同的部位有不同的临床表现。如痰浊停肺，多见咳嗽痰多、胸闷；痰浊中阻，胃失和降，可见脘痞、纳呆、泛恶、呕吐痰涎等症。若凝积于某处，则可形成局部圆滑包块，若随气升降，流窜全身，如痰蒙清窍，则头晕目眩；痰蒙心神则见神昏、神乱；痰泛于肌肤，则见形体肥胖；痰阻胞宫，可见闭经、不孕；痰流肢体，则见肩背酸痛，肢体麻木沉重、重着不移，甚则称为“贴骨流痰”。大体可归纳为咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、重、痛等症状。故《重订严氏济生方·咳喘痰饮门》说：“其为病也，症状非一，为喘，为咳，为呕，为泄，为眩晕、心嘈、怔忡，为惧寒热疼痛，为肿满挛癖，为癃闭痞隔，未有不由痰饮之所致也。”总之，虽然痰饮病证繁多，错综复杂，但苔腻脉滑为其共有特点。当人体脏腑阴阳失调，气血津液运化失调，易形成痰湿时，便可以认为这种体质状态为痰湿体质，多见于肥胖人，或素瘦今肥的人，丹溪所谓“肥白人多痰湿”。肥胖人痰湿的发生与饮食因素有关，多饮多食，脾失健运，壅湿生痰，故“饮食自倍，肠胃乃伤”；另外，水谷精微超过身体的生理需要，滞留体内而聚湿生痰，故有“膏粱过厚之人，每多痰”的说法。

《金匮要略》针对痰饮病提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，影响至今，有效地指导临床遣方用药。栗师认为“当以温药和之”主要是指对饮的治疗，因为饮的形成与阳气虚衰不运导致水液停留有关，故当以温药和之，这里的温药当指甘温、苦温、辛温之品而言。如甘温之白术、熟地黄、山药能补脾肾，能和脾胃，能缓急，能温阳化饮；苦温之半夏、橘红、苍术能助阳化饮，对脾虚湿盛能燥能化；又如辛温之桂枝、细辛、干姜能温化水饮，辛以行之，给邪以出路。对于“和之”，栗老强调对痰饮的治疗既不可过于补，又不可过于燥，主张用药当以平和为好。然具体运用，纵观仲景治痰饮，既有甘温辛散的苓桂术甘汤以健脾利水，又有酸甘阴柔的肾气丸以温肾利水治疾；既有前后分消的己椒苈黄丸，又有泻肺利水的葶苈大枣泻肺汤，无不处处体现辨证论治的灵活性。根据饮邪之盛衰、标本之缓急，急则治其标，随痰饮之所处，因其势而利导之，祛痰逐饮；缓则治其本，因脾肾之不同而采用不同的治法；标本俱急则同治，或温或和或和而用温，温则振奋阳气，通调水道，化气行水，而重在补脾肾以治本，和则“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”，随证用药，权宜之计以治标，冀其阳气得复，水饮得蠲，阴阳调和，气化水行。痰病变化百端，证候复杂，对于痰证的治疗，栗师强调应参照先前医家对其治疗的概述，辨证论治不可偏执。在治痰时应注重理气，气顺痰自消，对于老年人阴精不足者在治痰时还应勿忘滋阴，对于痰瘀互结者不忘痰瘀合治，适当伍以活血化瘀之品。

概而言之，祛痰即为治标，补脾肾为治本。祛痰之法，按其功效、作用程度不同可分为化痰、消痰、涤痰三种。化痰即消除痰涎，宣肺祛痰，常用中药有杏仁、桂枝等；清热化痰，多用瓜蒌、黄芩、天南星等；润燥化痰，常用川贝母、天花粉等；燥湿化痰，多予云茯苓、苍术、半夏等；祛寒化痰，常用白芥子、姜汁等；息风化痰，多用天南星、前胡等。消痰即攻伐浊痰，常用方剂为三子养亲汤或消瘰丸。涤痰即荡涤顽痰，方用十枣汤或礞石滚痰汤。

病情和缓时，则重在治本，以补脾肾为主。张介宾《景岳全书·杂证谟·痰饮》：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”《金匮要略》原文有“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”痰饮的形成其根本在脾肾，原文只一证，但出两方，示人辨证在脾在肾分别治之，但均用“温药和之”为治本之法。中阳不足，脾阳不运，饮停于胃，饮邪上逆于肺则短气，用苓桂术甘汤振奋脾阳而化水饮，桂枝通阳化气，茯苓健脾渗水，两药合用，振奋脾阳，通调水道，使饮邪从小便而出。白术健脾燥湿，甘草补益中气，两药补土以制水；肾阳不足，肾不纳气，复加微饮上乘于肺，则短气不足以息，用肾气丸温肾化水，方中肉桂、附子微微补火以生肾气，用六味以阴中求阳，治以丸剂缓以图功，深符“和之”之旨。

具体应用举例如下：症见痰色白而清稀，形寒怕冷，背中寒，溲清，舌淡苔薄或滑，脉沉迟者，为寒痰，方用小青龙汤以温阳发散；症见咳而上气，喉中水鸡声，方用射干麻黄汤宣肺祛痰下气止咳；症见痰色黄质稠，面赤烦热，口干舌燥，便秘，溲黄，舌红苔黄，脉滑数者，为热痰，治宜降其火顺其气，方用清气化痰丸加减；症见痰色白而稀黏，量多易于吐出，可伴有胸脘闷，食欲不振，疲乏嗜卧，便溏或久泄，苔厚腻，脉滑缓者，为湿痰，治宜燥湿化痰，方用二陈汤；症见痰量极少，黏稠而不易咳出，痰唾如线或如小珠或如胶漆，间带血丝，咽干鼻燥，咳嗽喉痛，或表现为干咳无痰，有的伴有低热，尿黄或短赤，舌苔干燥而少津，脉滑数或细而涩者，为燥痰，治宜润燥化痰，方用清燥救肺汤加减；症见四肢麻木冷痛，活动不利，不红不肿者，为痰浊阻络，治宜通络除痰，方用茯苓丸，药物组成为半夏四两，茯苓二两，枳壳一两，风化硝半两；症见头痛如裹，眼黑头眩，恶心胸闷者，为痰湿头痛，方用半夏天麻白术汤加减；症见心烦，惊悸，精神恍惚，多梦，痴呆，失眠或嗜睡，多唾多涎者，为痰浊扰心，方用涤痰汤或温胆汤。

温胆汤为治痰的代表方剂，出自南宋陈言（陈无择）的《三因极一病证方论》，由孙思邈《备急千金要方》中的温胆汤衍化而来。该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，功能祛痰化浊、行气解郁，主治胆胃不和、痰湿内扰之证。名为“温胆”，实为温通胆腑以复其常用，盖与胆的生理特点有关：胆为少阳，而少阳为枢，与十二经脉各有联系，无处不达，游行于全身各部，内可通阴经脏腑，外可达肌表阳经；胆主春升之气，余脏从之，内寄相火，上贯于心，其气可相助为用。若胆气虚失其常则郁而不达，可致痰气交阻，百病由生。如胃气因之不和，继而化热生痰，症见虚烦不寐，心悸胆怯，头重眩晕，胸闷，纳呆，痰多，恶心，口苦，口黏，苔腻，脉滑等。本方所治诸证，均属痰热为患。栗老喜用温胆汤治疗多种病证，但认为温胆汤中多为走泄之品，不宜久用，以免虚虚之戒。若见心虚胆怯、痰浊内扰、神志不宁诸症，需长期用药，则由本方减去竹茹，加入益气养血、宁心安神的人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成十味温胆汤，是方既有温胆汤之化痰清热，又寓六君子汤、归脾汤之健脾益气，可称为“当以温药和之”的典范。