艾滋病的胃肠道累及

时间：2023-04-10 百科知识版权反馈

【摘要】：西医　获得性免疫缺陷综合征,简称艾滋病,是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重传染病。艾滋病通过性接触及输血或血制品等方式侵入人体,特异性地破坏辅助性T淋巴细胞,造成机体细胞免疫功能严重受损。同性恋和杂乱性交者、药瘾者、血友病患者以及HIV感染者的婴儿为本病的高危人群。此外遗传因素可能与发病亦有关系,艾滋病发病者以HLA-DR5型为多。部分病例可发展为艾滋病。

西医

【定义概述】　获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),简称艾滋病,是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的一种严重传染病。艾滋病通过性接触及输血或血制品等方式侵入人体,特异性地破坏辅助性T淋巴细胞,造成机体细胞免疫功能严重受损。临床上由无症状病毒携带者发展为持续性全身淋巴结肿大综合征和艾滋病相关综合征,最后并发严重机会性感染和恶性肿瘤。本病目前尚无有效防治方法,病死率极高,已成为当今世界最为关注的公共卫生问题之一。

【流行病学】

1.传染源艾滋病患者和无症状携带者为主要传染源。病毒存在于血液及各种体液(如精液、子宫阴道分泌物、唾液、泪水、乳汁和尿液)中,均具有传染性。

2.传播途径

(1)性接触传播:这是本病的主要传播途径。由于异性恋传播比同性恋传播涉及面要广泛得多,故对社会人群威胁更大。

(2)血液传播:药瘾者感染发病的占艾滋病总数的17%左右,系通过共享污染少量血液的针头及针筒而传播。输血和血液制品亦为重要的传播途径。

(3)母婴传播:亦是本病重要的传播途径。感染本病孕妇在妊娠期间(经胎盘)、分娩过程中及产后哺乳传染给婴儿。

(4)其他途径传播:医护人员护理艾滋病患者时,被含血针头刺伤或污染破损皮肤传染,但仅占1%。应用病毒携带者的器官移植或人工授精亦可传染。密切的生活接触亦有传播可能。

3.易感人群人群普遍易感。同性恋和杂乱性交者、药瘾者、血友病患者以及HIV感染者的婴儿为本病的高危人群。此外遗传因素可能与发病亦有关系,艾滋病发病者以HLA-DR5型为多。

【病因病机】　本病的病原体称为人类免疫缺陷病毒(HIV),为一种逆转录病毒(retrovirus)。1986年世界卫生组织命名为HIV。近年从西非艾滋病患者中分离出另一种类似病毒,称为HIVⅡ型(HIV2),而将原病毒称为HIVⅠ型(HIV1)。HIV2与HIV1的结构蛋白有差异,尤其膜蛋白差异较大。HIV2不同株别亦有差异存在。

HIV属于慢病毒属,呈圆形或椭圆形,直径90～140nm,为单股RNA病毒,外有类脂包膜,核为中央位,圆柱状,含Mg2+依赖性逆转录酶。病毒结构蛋白包括核心蛋白P24和P15、外膜蛋白GP120和运转蛋白GP41、逆转录酶蛋白P55等。

HIV可感染猩猩和恒河猴,亦可在体外淋巴细胞中培养增殖。病毒外膜蛋白GP120可与辅助性T细胞膜上的CD4抗原结合,进入细胞内。先以单股RNA为模板,逆转录为双股DNA,经环化后,在细胞分裂时整合于宿主细胞DNA,称为前病毒DNA。宿主细胞被刺激活化时,再转录为病毒RNA,并合成病毒蛋白,以发芽方式由细胞释出。

HIV对外界抵抗力较弱,加热56℃30min和一般消毒剂如0.5%次氯酸钠、5%甲醛、70%乙醇、2%戊二醛等均可灭活,但对紫外线不敏感。

【病理及病理生理】　HIV侵入人体后,通过其外膜糖蛋白GP120特异性地作用于细胞表面含有CD4糖蛋白分子的T淋巴细胞(主要为T辅助、诱导淋巴细胞及某些单核巨噬细胞),因此CD4+的辅助性T细胞是HIV的主要靶细胞,CD4分子是HIV作用的受体。病毒侵入细胞后,通过逆转录酶的作用合成DNA,并与宿主基因整合,进行复制增殖。病毒大量释放入血,引起病毒血症,可广泛侵犯淋巴系统及T细胞。受感染的T细胞表面可出现GP120表达,并与其他T细胞发生融合,细胞膜通透性增加,发生溶解坏死。由于CD4+T细胞具有重要的免疫调节功能,CD4+T细胞破坏,导致免疫调节障碍,最终引起全面的免疫功能受损。单核巨噬细胞也可受到HIV的侵袭,成为病毒贮存场所,并可携带病毒进入中枢神经系统,引起神经系统病变。HIV感染除可直接导致细胞病变外,还可诱导抗淋巴细胞抗体的产生,也可引起针对宿主的主要组织相容性复合体(MHC)Ⅱ类抗原的免疫病理反应,从而导致免疫调节紊乱和功能的异常。由于患者免疫功能缺陷,因而易发生各种机会性感染以及多种恶性肿瘤如卡氏肉瘤、淋巴瘤等。

病理解剖可见各种机会性感染所造成的病变或卡氏肉瘤浸润。淋巴组织早期反应性增生,继之淋巴结内淋巴细胞稀少,生发中心破裂,脾脏小动脉周围T细胞减少,无生发中心,胸腺可有萎缩和退行性或炎性病变。

【临床表现】　本病潜伏期较长,感染病毒后需2～10年才发生以机会性感染及肿瘤为特征的艾滋病。

1.急性感染部分患者感染后2～6周,可出现一过性类似传染性单核细胞增多症的症状,持续3～14d后进入无症状期,少数患者可持续发展。起病多急骤,有发热、出汗、不适、厌食、恶心、头痛、咽痛及关节肌肉痛等症状,同时可有红斑样皮疹和淋巴结肿大,血小板可减少,CD4∶CD8比值下降或倒置。

2.无症状感染持续1～10年,平均5年,无自觉症状,仅血清抗HIV抗体阳性。

3.艾滋病相关综合征主要表现为持续性淋巴结肿大。全身包括腹股沟有两处以上淋巴结肿大,持续3个月以上,且无其他原因可以解释。肿大的淋巴结多对称发生,直径1cm以上,质地韧,可移动,无压痛。部分病例可发展为艾滋病。常伴有间歇性发热、乏力、盗汗、消瘦和腹泻,肝脾大,亦可出现原因不明的神经系统症状。

4.典型艾滋病(真性艾滋病、艾滋病全盛期) 主要表现为由于免疫功能缺陷所导致的继发性机会性感染或恶性肿瘤的症状。

(1)机会性感染:是艾滋病患者最常见的且往往最初的临床表现。主要病原体有卡氏肺囊虫、弓形体、隐孢子虫、念珠菌、巨细胞病毒、疱疹病毒等。机会性感染临床表现常呈多系统、播散性、进行性和复发性炎症,可引起肺炎、食管炎、肠炎、直肠肛管炎,皮肤损害、脑炎、脑膜炎、颅神经炎甚至全身性感染等,并常有多种感染及肿瘤同时存在,使临床表现复杂多样。

(2)恶性肿瘤

①卡氏肉瘤:最为常见,多见于青壮年,起病缓隐袭,肉瘤呈多灶性,不痛不痒,除皮肤广泛损害外,常累及口腔、肠道、淋巴等。

②其他恶性肿瘤:包括原发性脑淋巴瘤、霍奇金病,非霍奇金淋巴瘤和淋巴网状恶性肿瘤等。

③其他:如自身免疫性血小板减少性紫癜、儿童慢性淋巴细胞性间质性肺炎等。

消化系统为艾滋病常见的临床表现之一,罹及的脏器广泛,自口腔至直肠整个消化道以及肝、胆、胰均可波及。详见表8-1。

(1)口腔:AIDS患者可伴有口腔的各种感染。唇周的单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常见。

①唇周单纯疱疹:患病部位可培养出HSV。活检可查到典型的包涵体。

②白色念珠菌性口腔炎:表现为口腔黏膜、舌及咽喉、齿龈或唇黏膜上的乳白色斑片物,易剥离,露出鲜湿红润基底,分泌物涂片可找到念珠菌。

表8-1　艾滋病在消化系统的主要表现

(2)食管:AIDS侵犯食管主要表现为:食管炎、食管动力异常等。其中机会性感染引起的念珠菌性食管炎最常见。食管炎可单独存在或与口腔炎同时发生。真菌(白色念珠菌)、病毒(HSV、CMV)及其他病原体是常见原因。临床表现为胸骨后不适、吞咽时胸骨后疼痛加重、吞咽困难等。内镜下可见食管部分或全部受累,表现为食管黏膜弥漫性充血、变脆、糜烂、溃疡,黏膜表面被覆白色伪膜。内镜下细胞刷片可找到念珠菌。

(3)胃及十二指肠:胃肠感染和肿瘤。临床上可出现上消化道出血、梗阻、贫血等表现。胃及十二指肠炎表现为胃和十二指肠的各种机会性感染,如CMV感染、隐孢子虫感染、弓形虫感染等。CMV胃炎可引起剧烈的炎症反应,产生溃疡、黏膜皱褶扩大、水肿等。白色念珠菌偶可引起蜂窝织炎性胃炎。AIDS患者可伴胃酸降低,使细菌在胃内易于繁殖。

(4)空肠和回肠:腹泻是艾滋病患者最常见的胃肠道症状和主诉。AIDS相关性腹泻的原因有感染性腹泻与非感染性腹泻。AIDS患者空肠和回肠受累,常表现为小肠的肉瘤(KS)和感染。主要表现为吸收不良性腹泻,可引起严重水性和霍乱样腹泻,水样便量大,且难于控制,可伴有痛性肠痉挛,有时伴恶心、呕吐等。患者体重明显下降,出现腹泻-消耗综合征。诊断肠道隐孢子虫感染,主要依靠肠道黏膜活检或粪便查找原虫卵囊。

(5)结肠和直肠:AIDS大肠损害表现为结肠和直肠的癌症、肉瘤(KS)和机会性感染。临床表现为局部红肿、糜烂溃疡、全身发热及肛周疼痛等炎症症状。内镜下可见黏膜溃疡形成。结肠的病毒感染多为灶性充血或点状出血,偶见小泡囊或糜烂,严重时可有溃疡及穿孔。艰难梭菌引起的结肠炎在AIDS患者中较普遍,尤其是曾接受抗生素治疗的患者。腺病毒结肠炎也是引起长期腹泻的原因之一。

(6)肛门:肛门及周围的溃疡和肿瘤是AIDS的常见表现。在进展期的AIDS患者中,肛周溃疡约占9.2%。HSV感染引起的肛周溃疡,有呈慢性化趋势,常伴黏液脓性分泌物。目前普遍认为肛门癌是一种性传播疾病,而鳞状细胞癌是其主要类型。肛门癌表现为局部出血、疼痛、肿块,确诊需依赖组织活检。

【辅助检查】　包括AIDS的实验室检查和针对消化系统的各项检查。

1.HIV的实验室检查包括病原学检测、免疫缺陷检查及机会性感染的病原学诊断。

(1)HIV病原学检测:病毒分离与培养、P24抗原检测、PCR(polymerase chain reaction)检测HIV-RNA及HIV抗体检测。目前多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)做HIV抗体的初筛检测,如初筛试验阳性,采用蛋白印迹法(Western blot)或免疫荧光法进行确诊试验。

(2)免疫缺陷的实验室检查:检查外周血CD4+T淋巴细胞的总数,正常值>1000/μl,如<200/μl,且抗HIV抗体阳性,可诊断AIDS;也可检测CD4∶CD8比值,正常>1,AIDS患者<1。

(3)机会性感染的病原学诊断:采用血清免疫学检验方法,检测CMV、HSV、HBV等。

2.消化系统检查 AIDS患者除进行一些常规检查外,必要时可行以下消化系统检查。

(1)内镜:包括胃镜、结肠镜、逆行胰胆管造影(ERCP)、直肠镜等。

(2)CT:作用同腹部B超,但对于胰腺的病变诊断更准确,尚可进行CT引导下胰腺穿刺。对于胰腺的机会性感染及肿瘤诊断非常有帮助。

(3)消化吸收功能检查:脂肪、糖类、蛋白质吸收试验,可检查消化吸收功能。小肠黏膜活检对于明确吸收不良的原因有帮助。

(4)胃肠动力检测:食管测压、胃排空试验、肛门压力测定,可诊断AIDS患者的胃肠道功能损害。

以上检查需根据患者的病情决定。当做有创检查时,必须做好消毒隔离措施,防止医源性传染。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

诊断原则:HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)临床表现和实验室检查等进行综合分析,慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性(确证试验证实),而HIV/AIDS和P24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断,尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。

(1)急性期:诊断标准:患者近期内有流行病学史和临床表现,结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断,或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

(2)无症状期:诊断标准:有流行病学史,结合HIV抗体阳性即可诊断,或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。

(3)艾滋病期

①原因不明的持续不规则发热38℃以上>1个月。

②腹泻(大便次数多于3次/日)>1个月。

③6个月之内体重下降10%以上。

④反复发作的口腔念珠菌感染。

⑤反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染。

⑥肺孢子菌肺炎(PCP)。

⑦反复发生的细菌性肺炎。

⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病。

⑨深部真菌感染。

⑩中枢神经系统病变。

诊断标准:有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性,加上述各项中的任何一项,即可诊为艾滋病。或者HIV抗体阳性,而CD4+T淋巴细胞数<200/mm3,也可诊断为艾滋病。

2.鉴别诊断本病需与原发性免疫缺陷综合征和多种原因如感染、恶性肿瘤、长期接受放疗或化疗等所引起的继发性免疫缺陷相鉴别。

(1)持续发热的疾病:在临床上经多种认真检查未发现病因、持续3周体温超过37.3℃,称为不明原因发热。对这类患者最重要的是应认真排除各种感染,特别是隐藏较深的感染,如感染性心内膜炎等。其次应注重病理检查结果,如骨髓或病变组织标本的病理检查。有关艾滋病的血清学检测具有决定性的作用。

(2)以结核为首的慢性消耗性疾病:由于HIV感染本身极易合并结核,因此,对结核患者应同时注意有无HIV感染的流行病学史。艾滋病患者合并结核,除症状可多变外,治疗亦较单纯结核病困难。

(3)其他引起淋巴结肿大的疾病及肿瘤:其他引起淋巴结肿大的疾病包括传染性单核细胞增多症等。但应注意,传染性单核细胞增多症及一些肿瘤(如淋巴瘤)亦常发生于艾滋病患者。

【治疗】　高效抗反转录病毒治疗(Highly Active Antiretroviral Therapy,HAART)是艾滋病的最根本的治疗方法。而且需要终身服药。治疗目标:最大限度地抑制病毒的复制,保存和恢复免疫功能,降低病死率和HIV相关性疾病的发病率,提高患者的生活质量,减少艾滋病的传播。抗病毒治疗过程中,应监测CD4+T淋巴细胞、HIV-RNA及常规血液检测,以评价疗效及不良反应。

1.开始抗反转录病毒治疗的指征和时机

(1)成年人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机:下列情况之一建议治疗:艾滋病期患者;急性期;无症状期CD4+T淋巴细胞<350/mm3;CD4+T淋巴细胞每年降低大于100/mm3;HIV-RNA>105cp/ml;心血管疾病高风险;合并活动性HBV、HCV感染;HIV相关肾病;妊娠。开始HAART前,如果存在严重的机会性感染或既往慢性疾病急性发作,应控制病情稳定后再治疗。

(2)婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机:以下情况之一建议治疗:小于12个月的婴儿;12～35个月的婴儿,CD4+T淋巴细胞比例<20%,或总数<750/mm3;36个月以上的儿童,CD4+T淋巴细胞比例<15%,或总数<350/mm3。

2.抗反转录病毒(ARV)药物

(1)国际ARV药物:国际现有药物六大类30多种ARV药物。核苷类反转录酶抑制药(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制药(NNRTIs)、蛋白酶抑制药(PIs)、整合酶抑制药(raltegravir)、融合酶抑制药(FIs)及CCR5抑制药(maraviroc)。

(2)国内ARV药物:有前4类,12种。推荐我国成年人及青少年的一线抗病毒方案:齐多夫定/替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦/奈韦拉平。某些特殊人群(如儿童、孕妇,合并结核、肝炎及静脉吸毒者)的抗病毒治疗均有其特殊性,应具体问题具体分析,不能照搬以上方案。

3.并发症的治疗对于各种感染均进行针对各种病原的抗感染治疗。如:念珠菌感染用氟康唑或伊曲康唑;单纯疱疹或带状疱疹用阿昔洛韦或泛昔洛韦,局部应用干扰素;PCP应用复方新诺明,或联合克林霉素,重者联合糖皮质激素,甚至呼吸支持;细菌感染应用针对敏感菌的抗生素;活动性结核给予规范的抗结核治疗,出现结核性脑膜炎或结核性心包积液时需联合糖皮质激素;分枝杆菌感染需乙胺丁醇联合克拉霉素(或阿奇霉素),重症可同时联合利福布汀或阿米卡星;深部真菌感染根据真菌的种类可选两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶等;巨细胞病毒感染应用更昔洛韦或膦甲酸钠,累及神经中枢时需二者合用;弓形体脑病需乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶,过敏者用克林霉素。

并发肿瘤者:子宫颈癌,根据分期不同需根治手术、放疗、化疗;淋巴瘤需联合化疗;卡波氏肉瘤,局限者仅需抗HIV治疗,播散者需化疗。

【预后】　本病预后不良,发病后平均存活期大约14个月,已知最长时间为95个月,AIDS患者存活时间男性长于女性,重要的是早期诊断和治疗能延长患者的存活时间。

【疾病诊治流程】　艾滋病的诊治流程详见图8-2。

图8-2　艾滋病的诊治流程

中医

【定义概述】　中医学并无本病病名,根据其强传染性和流行性特点以及发病和临床表现的特点,当属中医学“疫病”“虚劳”范畴。

在原发感染期(Ⅰ期),与中医的“瘟疫”相似。随着病情的发生发展,进入HIV感染中期(Ⅱ期),属伏气温病。进入HIV感染晚期(艾滋病期Ⅲ期),命元精气虚衰,各种病邪纷至沓来,而呈现正虚邪恋、痰瘀结聚、阴阳虚实、寒热错杂,病情异常复杂,是一种正邪相恋、虚实错杂的复杂病变,当属中医“虚劳”。

现代中医学者对艾滋病进行了有关文献的研究及理论探讨,进行了大量的流行病学调查,初步认为艾滋病的中医病因命名为“艾毒”或“艾邪”较好,其中以“艾毒”最为合适。

【病因病机】

1.病因艾滋病主要病因系感染疫毒之邪已成为共识。本病疫毒的性质,为湿热秽浊之邪。内因诸如禀赋不足、房劳过度、血虚体弱、毒品损伤、情志所伤等,均为促进本病发生发展的重要因素。病毒之邪侵入人体是否发病不仅取决于病毒之邪,更主要取决于机体的抵抗能力;人体免疫功能概括在元气当中,元气根于肾,并经三焦而敷布周身,激发和推动人体各个脏腑组织的功能活动。在艾滋病的虚损脏腑中,元阴元阳具有对机体阴阳进行调整的作用,因此,艾滋病的发生又以肾阴肾阳的虚损为主要原因。

艾滋病的发生发展是由于感受疫毒、温毒湿热之邪,稽留三焦或内伏营血,一旦正不胜邪,则潜伏的疫毒萌动,由里而发,流溢三焦,累及卫气营血,损伤三焦脏腑与命门元气,造成慢性全身性虚损,进而导致痰浊瘀血等病理产物的形成和各种邪毒的内陷留恋,从而形成恶性循环的病理过程。因此,正虚与邪实同时存在是本病的一大特征。

2.病机艾滋病临床特征为病变广泛而深重,是由温邪疫毒或湿热浊毒流溢三焦、累及卫气营血,热毒易消的五脏阴精,损耗三焦元气,湿浊之邪则阻遏三焦气机,损伤五脏阳气,从而呈现一派热毒浊瘀内蕴、气阴(血)或阴阳虚损的征象。其虚损病变涉及多脏腑的精气血阴阳,非一脏一腑亏虚可比;虚损可谓深达命门根本,也非一般脏腑虚损可言。实际上,艾滋病三焦诸脏腑广泛而深重的病理特点和正虚邪陷、虚者愈虚、实者愈实的病变发展趋势,恰恰符合命门元气三焦系统的病理过程。

艾滋病系湿热疫毒之邪为患,疫毒为直接致病因素,毒邪性质以湿为主,湿毒是其发生发展及独特演变规律的病理基础,艾滋病毒邪直伤元气为其主要病机特点,临床表现为本虚标实、寒热错杂之候;病位涉及心、肝、脾、肺、肾,以肝、脾、肾三脏为主。具体到消化道而言,主要病机是脾虚、脾肾阳虚、痰湿内阻、气滞血瘀。

【病证诊断】

1.病名诊断从中医角度分析其病证范畴,根据其强传染性和流行性特点以及发病和临床表现,当属中医学“疫病”“虚劳”范围。现代中医学者亦有将其命名为“艾毒”或“艾邪”者。

2.辨证要点艾滋病的辨证方法虽然多种多样,各有特点,但由于艾滋病的不同阶段病情差别很大,最后又大都落实在脏腑的病变上。因此,具体制定治则、方药仍需结合脏腑辨证,明确病位、病性,辨别主次、标本、缓急,对艾滋病各期不同脏腑的病变进行综合分析,充分发挥脏腑辨证优势,才能真正发挥中医药优势。

3.证候诊断本病常见基本证候为肺脾气虚、湿热内蕴、湿热蕴毒、气阴两虚等证;病性要素主要为湿、热、痰、毒、气虚、血虚、阴虚、阳虚,病位要素五脏以脾、肺为主,具有虚实夹杂,多脏(部位)病变的证候特点。

【辨证论治】

1.辨证治疗原则早期疫毒为重,以祛邪为主,扶正配之,从而达到延缓病情进展,促进疾病恢复的目的。中期患者正气已虚、疫毒偏盛、正不胜邪,应注意攻补兼施。晚期呈现正气虚衰夹有邪实内蕴之证,若逐邪之法已失正气之内应,而扶正之方则有生机之可能,且可驱邪,故治以培补元气,温补脾肾,兼以滋养肝肾阴精之法,以扶正为主,佐以祛邪之品。

2.分证论治中医对艾滋病治疗的主要目标是提高免疫功能、控制机会性感染,改善生存质量,使患者带毒生存。由于艾滋病病毒感染后的各种机会性感染错综复杂,为了易于临床操作,对各期进行如下辨证分型论治,在临床上可参照执行。

(1)急性感染期:此期治疗的原则是尽快透邪外出,消除急性感染的症状。

①风热型

症状:身热,头痛,咽痛,微恶风,咳嗽、痰黄稠,自汗出,舌苔薄白或兼黄,脉浮数。

病机:风热侵袭,热郁肌腠。

治法:辛凉解表。

方药:银翘散(《温病条辨》)加减。

药物:连翘、金银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子等。

若风热上壅,头胀痛较甚,加桑叶、菊花清利头目;痰热较盛,咳痰黄稠,加黄芩、知母、瓜蒌皮;若热毒较盛,壮热恶寒,头痛身痛,咽喉肿痛,咳嗽气粗,加大青叶、蒲公英等清热解毒。

常用中成药:板蓝根冲剂、VC银翘片。

②风寒型

症状:恶风、恶寒明显,头痛剧烈,发热汗不出,周身肌肉疼痛,舌苔薄白,脉浮紧。

病机:风寒外束,腠理闭塞。

治法:辛温解表。

方药:荆防败毒散(《摄生众妙方》)加减。

药物:羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、荆芥、防风、桔梗、川芎、甘草等。

若头痛身痛,憎寒发热,无汗者,加麻黄、桂枝以增强发散风寒之功;若表湿较重,肢体酸痛,头重头胀,身热不扬者,加羌活、独活祛风除湿;头痛重,加白芷散寒止痛;身热较甚,加柴胡、薄荷疏表解肌。

常用中成药:川芎茶调散(《太平惠民和剂局方》)、正柴胡饮(《景岳全书》)。

(2)潜伏期(无症状HIV感染)

治疗原则是尽量增强机体的免疫功能,调整全身的功能状态,使正邪处于平衡状态,尽量延缓发病时间。

①气血两亏型

症状:平素体质虚弱,面色苍白,畏风寒,易感冒,声低气怯,时有自汗,舌质淡,脉虚弱或细弱。

病机:气虚血弱,失于濡养。

治法:气血双补。

方药:八珍汤(《瑞竹堂经验方》)或归脾汤(《正体类要》)加减。

药物:当归、川芎、白芍药、熟地黄、人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、远志等。

血虚甚者,加制首乌、枸杞子补益精血;汗多者,加浮小麦、糯稻根、龙骨、牡蛎固涩止汗。

常用中成药:人参归脾丸。

②肝郁气滞火旺型

症状:平素性格内向,情绪易抑郁,胸胁胀闷,失眠多梦,不能控制自己的情绪,甚至产生轻生念头,女性可有月经不调,乳房少腹结块,查体可较早出现淋巴结肿大,舌苔薄白,脉弦。

病机:肝郁气滞,气郁化火。

治法:疏肝理气。

方药:柴胡疏肝散(《医学统旨》)加减。

药物:陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、当归、白术、茯苓等。

若肝气犯胃,胃失和降,嗳气频作,脘闷不舒,加旋覆花、代赭石、半夏和胃降逆;肝气乘脾,腹胀,腹痛,可加苍术、厚朴、茯苓健脾化湿,理气止痛。

常用中成药:丹栀逍遥丸等。

③痰热内扰型

症状:平素饮食不节,或嗜食辛辣厚腻,易于心烦急躁,口苦吞酸,呕恶嗳气,失眠,目眩头晕,苔腻而黄,脉滑数。

病机:痰热内扰,脾胃不和。

治法:化痰清热,理气和中。

方药:温胆汤(《三因极-病证方论》)加减。

药物:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、甘草、生姜等。

若眩晕较甚,呕吐频作,可加代赭石、竹茹、旋覆花镇逆止呕;若热甚者,可加黄连增强清热之力。

常用中成药:礞石滚痰丸等。

(3)发病期:①总的病机为正不胜邪,正气更虚,各种病邪乘虚而入,导致正虚邪实,气血津液及脏腑功能诸不足;或因虚留瘀,因虚致痰、痰瘀互结,消噬正气,临床可见各种机会性感染。至终晚期,正气极端衰退,气虚阴损、血虚阴损,阴损及阳,阳损及阴,阴阳俱衰,表现为虚羸消瘦,倦怠乏力,萎黄神疲,喘促息微长,终致阴阳离决,生命消之。②治疗原则是减轻患者的症状,提高生存质量,延长生命,减少病死率。以下见主症2项、次症3项或见主症3项、次症1项者即可确定为该证型。

①热毒内蕴,痰热壅肺

主症:咳嗽,喘息,痰多色黄,发热,头痛。

次症:胸痛;口干口苦;皮疹或疱疹;或大热,大渴,大汗出,日哺潮热;舌红苔白或兼黄,脉浮数或弦数。

治法:清热解毒,宣肺化痰。

方药:清金化痰汤(《医学统旨》)合麻杏石甘汤(《伤寒论》)加减。

药物:半夏、杏仁、陈皮、瓜蒌仁、黄芩、枳实、茯苓、麻黄、生石膏、甘草等。

常用中成药:羚羊清肺散、二母宁嗽丸。

艾滋病机会性感染之上呼吸道感染、肺炎(包括PCP)初、中期可参考此型论治。

②气阴两虚,肺肾不足

主症:低热盗汗,五心烦热,干咳少痰,痰稠黏难咳出,乏力。

次症:口干咽燥;午后或夜间发热,或骨蒸潮热,心烦少寐,颧红;尿黄;或面色白,气短心悸,头晕;咳嗽无力,咳痰困难或夹血丝;或恶风,多汗;皮肤受风后起痒疹,如粟粒或片状;舌质干红,少苔,脉细数。

治法:补肺益气,滋肾养阴。

方药:生脉散(《医学启源》)合百合固金汤(《顺斋遗书》)加减。

药物:人参、麦冬、五味子、熟地黄、百合、甘草、生地黄、贝母、白芍、元参、桔梗等。

常用中成药:生脉饮口服液或胶囊、养阴清肺丸。

艾滋病呼吸系统机会性感染(包括PCP)之后期可参考此型论治。

③气虚血瘀,邪毒壅滞

主症:乏力气短,躯干或四肢有固定痛处或肿块,甚至肌肤甲错,面色萎黄或黯黑。

次症:口干不欲饮;午后或夜间发热,或自感身体某局部发热,或热势时高时低,遇劳而复发或加重;自汗,易感冒;食少便溏;或肢体麻木,甚至偏瘫,或脱发;舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩。

治法:益气活血,化瘀解毒。

方药:补中益气汤(《内外伤辨惑论》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

药物:黄芪、桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、人参、陈皮、升麻、柴胡、白术等。

常用中成药:血府逐瘀口服液或胶囊、补中益气丸。

艾滋病见周围神经炎、带状疱疹后遗症、脂溢性皮炎等可参考此型论治。

④肝经风火,湿毒蕴结

主症:疱疹,口疮,不易愈合。

次症:皮肤瘙痒或糜烂、溃疡,或小水疱、疼痛、灼热,或发于面部躯干,或发于口角、二阴;口苦;心烦易怒;苔腻质红,脉滑数。

治法:清肝泻火,利湿解毒。

方药:龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。

药物:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草、白鲜皮、地肤子等。

常用中成药:龙胆泻肝丸、皮肤病血毒丸或防风通圣丸,冰硼散、锡类散、湿毒膏外涂患处。

艾滋病见带状疱疹、单纯性疱疹、脓疱疮、脂溢性皮炎、药疹等可参考此型论治。

⑤气郁痰阻,瘀血内停

主症:瘰疬肿块,抑郁寡欢,病情常随情绪而变化,善太息,按之不痛或轻痛,胁肋胀满。

次症:梅核气;或大便不爽;女性可见月经不畅或痛经或兼血块;舌淡红苔薄白,脉弦。

治法:利气化痰,解毒散结。

方药:消瘰丸(《医学心悟》)合逍遥丸(《太平惠民和剂局方》)加减。

药物:海藻、昆布、牡蛎、玄参、半夏、陈皮、连翘、贝母、川芎、茯苓、桔梗、当归、柴胡、白术、芍药等。

常用中成药:内消瘰疬丸、牛黄解毒片。

艾滋病出现的卡波西肉瘤,或淋巴瘤紫色丘疹和结节,或颈部淋巴结核等可参考此型论治。

⑥脾肾亏虚,湿邪阻滞

主症:腹泻便溏,脘闷食少。

次症:大便如稀水,间歇发作,或持续不断而迁延难愈;或泄泻清稀,甚则如水,腹痛肠鸣,恶寒发热,泻下急迫;或腹痛,大便不爽,粪色黄而臭,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄;或泻下粪臭如败卵,得泻而痛减,伴不消化之物,脘腹痞满,嗳腐酸臭;或大便时溏时泻,时发时止,日久不愈,水谷不化,稍进油腻等难消之物或凉食则发,食少腹胀,面色萎黄;或五更泄泻,甚则滑泄不禁,迁延反复,形寒肢冷,腰膝酸软,腹痛绵绵,下腹坠胀,脱肛;或恶心、呕吐、食欲缺乏,腹痛腹胀,泄泻频多,经久不愈;或伴腰酸腿软,消瘦,毛发疏落,耳聋耳鸣;舌淡苔白或黄腻或厚腻秽浊,脉沉细或滑数,或濡缓。

治法:和胃健脾,利湿止泻。

方药:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。

药物:党参、白术、茯苓、桔梗、砂仁、白扁豆、山药、薏苡仁、黄连等。

常用中成药:参苓白术丸、葛根芩连微丸、四神丸。

艾滋病以消化道为主的各种慢性疾病可参考此型论治。

⑦元气虚衰,肾阴亏涸

主症:消瘦脱形,乏力身摇,水谷难入。

次症:四肢厥逆,神识似清似迷,冷汗淋漓,或喘脱息高;耳鸣重听,齿摇发脱,排尿困难,鸡鸣泄泻,下利清谷或洞泄不止;或口腔舌面布满腐糜;或面色苍白,疲惫腰酸,两耳不聪,小便频数,夜尿增多;甚至失禁;女子月经不行,带下清稀或子宫脱垂;口干咽燥,声音嘶哑;舌苔灰或黑或舌光剥无苔,脉沉弱或虚大无力或脉微欲绝。

治法:大补元气,滋阴补肾。

方药:补天大造丸(《医学心悟》)加减。

药物:人参、白术、当归、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、枸杞、山茱萸、紫河车、菟丝子、鹿胶、龟胶等。

常用中成药:参麦注射液合六味地黄丸或左归丸。

艾滋病晚期恶液质可参考此型酌情治疗。

3.其他疗法

(1)针灸疗法:艾灸治疗,主要选取具有健脾益气、补肾固元的足三里、关元、神阙、天枢、气海等穴位进行治疗。

(2)推拿:以拇指腹压揉胃脾大肠区(手掌侧第1掌骨拇指中线和鱼际横纹范围),找到敏感点持续点揉3min。重点点按腹泻点(手背第3、4掌指关节间上1寸)5min。然后在全足按摩基础上,重点按摩肾、脾、胃、膀胱、肠道、淋巴结反射区、腹腔神经丛反射区。肠道按摩方向以逆时针为主。

【预防、调护、转归】　虽然目前艾滋病是一种可控的慢性传染病,但在我国仍有较高的病死率和致残率,患者也承受着很多痛苦和压力。艾滋病的预防要做到以下几点。

1.普及艾滋病防护知识,加强易感人群防护意识,医护人员应特别注意防护。

2.避免与患者及高危人群发生性接触,提倡使用避孕套。

3.不共用针头与注射器,医疗器械应严格消毒。