慢性阻塞性肺病急性加重期症状

本节热门考点

1．慢性阻塞性肺疾病（COPD）的致病因素有：吸烟（重要因素）、职业性粉尘和化学物质、感染、空气污染、蛋白酶—抗蛋白酶失衡、自主神经失调、营养、气温突变等。

2．COPD临床标志性症状是气短或呼吸困难，体征表现为桶状胸。

3．COPD诊断标准：根据吸烟高危因素、临床症状、体征及肺功能检查（FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%）可确定诊断。不无安全可逆的气流受限是COPD诊断必备条件。

4．COPD治疗：稳定期注意β2肾上腺素受体激动药的应用、长期家庭氧疗的指征；急性期常见原因是细菌感染，注意抗生素和糖皮质激素的应用。

一、概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

二、病因和发病机制

1．病因　慢性阻塞性肺疾病的主要病因为吸烟，像职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶—抗蛋白酶失衡α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）减少也可以导致慢性阻塞性肺疾病的发生。其他机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与慢性阻塞性肺疾病的发生、发展。

2．发病机制　蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用。抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸入有害气体、有害物质可导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化、应激、吸烟等危险因素也可降低抗蛋白酶活性。先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体。我国尚未见报道。

三、病理生理

早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量均降低。

四、临床表现、病程分期

1．症状　（起病缓慢、病程较长）主要症状如下。

（1）慢性咳嗽。

（2）咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难。

（4）喘息和胸闷。

2．体征　早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征。

（1）视诊及触诊：胸廓呈桶状胸。

（2）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（3）听诊：两肺呼吸音减弱。

3．病程分期

（1）急性发作期：1周内出现脓性痰，痰量明显增加或伴发热症状。

（2）慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延1个月以上。

（3）临床缓解期：症状基本消失或偶有咳嗽、咳痰，保持2个月以上。

五、辅助检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义（表9-1）。

表9-1　COPD辅助检查指标

六、诊断与严重程度分级、鉴别诊断

1．诊断

（1）不完全可逆的气道受阻是诊断COPD的必备条件。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值，可确定为“不完全可逆性气流受阻”。

（2）少数患者无咳嗽、咳痰，仅FEV1/FVC＜70%、FEVl≥80%预计值，在排除其他疾病后，可诊断为COPD。

（3）COPD病程分慢性阻塞性肺疾病急性加重期和稳定期。

2．严重程度分级　根据FEVl/FVC、FEV1%预计值和症状对COPD的严重程度做出分级（表9-2）。

表9-2　COPD分级

3．鉴别诊断　COPD应该与支气管扩张、支气管哮喘、肺癌以及肺结核等相鉴别。

七、并发症

1．慢性呼吸衰竭

2．自发性气胸　如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。

3．慢性肺源性心脏病

八、治疗和预防

（一）治疗

1．稳定期的治疗

（1）教育和劝导患者戒烟。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

（2）支气管舒张药：肾上腺素受体激动药（沙丁胺醇、特布他林等），抗胆碱能药（异丙托溴铵、噻托溴铵），茶碱类（氨茶碱）。

（3）祛痰药对痰不易咳出者可应用，常用药物如盐酸氨溴索等。

（4）糖皮质激素对重度和极重度患者、反复加重的患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2。肾上腺素受体激动药联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量、改善某些患者的肺功能。常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

（5）长期家庭氧疗（LTOT）：其指征为PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；PaCO2≥60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。

2．急性加重期的治疗

（1）确定病情加重的诱因。

（2）支气管舒张药。

（3）低流量吸氧，给氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min），一般为28%～30%。

（4）抗生素。

（5）糖皮质激素。

（二）预防

COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。此外，还可以防治呼吸道感染、积极预防接种、加强体育锻炼，提高免疫力。