躯体感觉诱发电位

【适应证】

躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）简称体感诱发电位，其适应证是：当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传导通路，特别是中枢神经内的该传导通路，为精确病变的定位、病损程度和发现临床下（无症状和体征）的病变等。SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。

【禁忌证】

诱发电位检查为无创性操作，一般无禁忌证，以下情况可视为禁忌证：

1．记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤有病变、畸形或伤口影响检查时。

2．全身情况不能配合或坚持检查者。

3．不能接受、耐受或配合检查者。

4．针式电极使用的禁忌证　①血液系统疾病、出血倾向、血友病和血小板＜30×109／L（3万／mm3）者；②肝炎、艾滋病和克罗伊茨费尔特－雅各布（Creutzfeldt Jakob）病等血液传播的疾病应使用一次性针式电极。

【操作方法及程序】

SEP常规使用的是短潜伏期体感诱发电位（short letancy somatosensory evoked potential，SLSEP）。SLSEP主要是周围神经和神经系统的中枢段较大的纤维的感觉通路经刺激诱发产生的电位。SLSEP可从所有较大的神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。其他神经如尺神经和腓神经也可应用相同的标准进行测定。

（一）正中神经的SLSEP

1．刺激　刺激电极用盘型电极。阴极（以黑色标志）放置在手腕皱褶近端2cm处的皮肤上，此处于腕正中神经上方。阳极（以红色标志）置放在手腕皱褶上。方波电脉冲的时程为200μs。其刺激强是见拇指运动，运动范围1～2cm。在检查全过程中刺激强度应保持一致。刺激频率为3～8Hz（c／s），一般用5Hz。

2．记录

（1）电极的放置：常规记录电极放置在以下几处：

①Erb点（EP）电极：Erb点位于胸锁乳突肌的锁骨后缘和锁骨形成的三角间，锁骨上2～3cm处的皮肤上。

②第5颈椎棘突上皮肤（C5Sp）电极：C5Sp位于解剖标志突出的颈7椎棘突上的两个棘突处。

③中央头皮（Cc和Ci）电极：位于脑电图电极放置的国际10～20系统的C3和C4后2cm处（参看脑电图操作常规），各自被命名为“C3”和“C4”。但当C3和C4电极处于腕刺激的对侧时称为Cc；处于腕刺激同侧时称为Ci。

④前额（Fz）参考电极：国际10～20系统的Fz处。

记录电极和参考电极一般用1cm的表面电极，其电极接触阻抗应保持在5　000Ω（欧姆）以下。

（2）电极的导联组合

①常用的导联组合法：

导联1：Cc－Fz　　（头皮导联）

导联2：Cc－EPc（头皮－非脑导联）

导联3：C5Sp－EPc（颈脊髓导联）

导联4：EPi－EPc（Erb点导联）

②为评价皮质功能，记录皮质电位时常规导联组合：

导联1：Cc－Fz

导联2：Cc－EPc

导联3：Ci－EPc

导联4：Fc－EPc

屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N9、N13、N18、N20）的峰顶朝向上方；而阳性电位的波峰（P14，P25）朝向下方。

（3）记录参数：一般低滤波调至20～30Hz，为记录皮质电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在3　000Hz左右。50或60Hz滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为30ms，但若预期N20会延迟时，分析时限可设定到50～60ms。平均次数为1　000～2　000次，有时500次试验即可显示满意的波形。具体试验次数多少的选择前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性。

当SEP缺如时，可将扫描时限延长至60～100ms，并将低滤波调至1～3Hz再试。

3．测量　SEP绝对潜伏期、波幅和波峰间潜伏期的测量：

（1）首先应测定臂长，按从刺激器的阴极到Erb点的距离表示。波幅可从其波峰顶点量到与其后出现的正波的最低谷点。

（2）N9：在EPi－EPc导联测定其潜伏期，采用其波峰的顶点进行测量。N9的波幅测量其波峰顶点到其后波谷谷底的距离。

（3）N13：在C5Sp－EPc导联测量。潜伏期和波幅测量同N9。N13复合体的波谷基底较宽，可取其中点测量波幅。

（4）P14：在Ci－EPc（或Cc－EPc）导联测量其潜伏期。P14为波峰向下的阳性电位。

（5）N18：在Cc－EPc导联测量。N18常融合在N20中，和Ci－EPc导联比较有助于识别。

（6）N20和P25：在Cc－Fz导联测量。N20是大的阴性波峰，跟随其后陡坡下降出现一大和锐的波谷，该波谷就是P25，皮质电位的波幅是从N20的顶点量到P25的谷底的距离。

（7）波峰间潜伏期（峰间期）：应用（1）～（4）测量所得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有：

①周围传导速度：用臂长（mm）／N9PL公式计算得出。

②臂丛－脊髓的传导时间：用N9减N13的峰间期公式计算得出，所得值代表从臂丛近端－神经根－颈脊髓的传导时间。

③皮质－颈脊髓传导时间（亦称中枢传导时间）：常用N13减N20峰间期公式计算得出；也可用P14替代N13计算，所得值代表颈脊髓－脑干－内囊－原始体感皮质的传导时间。

④臂丛－皮质传导时间：用N20减N9峰间期公式计算，所得值代表从臂丛到皮质的传导时间。

4．图形的储存和记录　获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N9， N13，P14，N18，N20，P25），并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。

（二）胫后神经的SLSEP

1．刺激　刺激器的阴极（黑色）应放置在跟腱的内缘和内踝后缘的中点处的皮肤上；阳极电极放在阴极电极远端3cm处。方波电脉冲的时程200～300μs，刺激强度以可见足趾屈动，活动范围1～2cm即可。测试整个过程中应保持此运动范围。刺激频率为3～8Hz，一般用5Hz。

2．记录

（1）电极的放置：记录电极应放置在同侧的膝部、下背部和头颅皮肤的几个部位：

①PF（腘窝）电极：膝部记录电极应放置在腘窝皱褶上4～6cm，半膜肌－半腱肌（内）和股二头肌（外）的中点处，其下为胫神经。

②K（膝）电极：为参考电极，应放置在膝内侧面的股内踝的皮肤上。

③下背的记录电极：应放置在L3、L1、T12和T10丛的脊突的皮肤上。L4棘突位于两侧髂嵴后下连线中点处，是最易识别的解剖标志。

④Ic（髂嵴）电极：在使用中枢导联组合时（见下），参考电极放置在刺激对侧的髂嵴处，被命名为Ic电极。

⑤头皮电极：主要的放置在Cz′（Cz后2cm），参考电极放置在Fz。头皮电极Cz′也可用CPz（Cz和Pz的中点）、Fpz或Fpz′（Fpz上2cm）处的电极替代。

（2）电极的导联组合：常规用周围和中枢两套导联组合。周围导联组合用于区别周围和中枢病损；中枢导联组合用于研究体感通路的中枢段。

①周围导联组合

导联1：Cz′－Fz　　（头皮导联）

导联2：T12－T10（胸导联）

导联3：L1－L3（腰导联）

导联4：PF－K（膝导联）

②中枢导联组合

导联1：Cz′－Fz（头皮中线导联）

导联2：Ci－Cc（冠状头皮导联）

导联3：C5Sp－Fz（颈或头皮－非头导联）

导联4：T12－Ic（腰导联）

屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N8，N22）的峰顶朝向上方；而阳性电位的波峰（P37）朝向下方。

（3）记录参数：低滤波调至20～30Hz，为记录皮质电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在3　000Hz左右。50或60Hz滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为60ms，但若预期P37会延迟时，分析时限可设定到100ms，平均次数为1　000～2　000次，有时500次试验即可显示满意的波形。具体试验次数多少的选择前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性。

若于60ms时限内无头皮电位（P37）发现，可将分析时限延长至100～200ms，将低滤波放置于1～3Hz。

3．测量

（1）N8：在PF－K导联测量。潜伏期取其波峰的顶点测量。波幅测量从该波峰的峰顶到其后波谷的谷底的距离。传导速度可用：N8潜伏期值／PF到阴极刺激器的距离公式而得，但应考虑被试者的身高和腿长。它起源于胫神经或其起源的坐骨神经，故用作外周监护电位。

（2）N22：在T12－T10和L1－L3或T12－Ic导联进行测量。N22是同时出现在L1和T12电极处的最大阴性波峰，取其顶点测量潜伏期为N22的潜伏期。波幅测量从该阴性波峰的峰顶到其后谷波的谷底。

（3）P37：在Cz′－Fz导联上测量。若其显现不清可在Ci－Cc导联上测量。该波峰为皮质电位，其波幅的测量是从P37波的谷底到N45的峰顶。

P37可能起源于后中央回的体感皮质。于P37前可见一小的阴性电位。P37随后可有一较大的阴性电位，称为N45。当P37波幅低小难以辨认时，大的N45有助于识别。N37出现在Ci而不是出现在Cc被称作“反常定位”，是因电位横过脑矢状面中线，于对侧被记录得到所致。用头皮－非头导联可记录出一串皮质下电位，它们的潜伏期介于28～35ms，有时可见一突出的阴性波峰，该波峰可能起源于薄束核或脑干的内侧丘系。

（4）波峰间潜伏期（峰间期）：应用（1）～（3）测量所得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有N8－P37和N22－P37峰间期。N22－P37为中枢峰间潜伏期（或中枢传导时间），代表中枢感觉通路全过程的传导时间，该通路包括脊髓后柱、内侧丘系和内囊到感觉皮质。N22可能起源于腰脊髓的背侧灰质，N22－P37峰间期代表从腰脊髓到感觉皮质的中枢传导时间。

4．图形的储存和记录　获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N8，N22，P37），并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。

【注意事项】

1．质量控制

（1）必须要求患者安静、放松和舒适，以消除肌肉伪差，必要时给予镇静药。

（2）应用自动伪差排除装置，以排除偶发的短暂性高波幅伪差；反复或不间断的检查平均扫描中的图形，以发现连续性的低波幅伪差。

（3）诱发电位必须保证有极一致的可重复性。检查必须重复2～3次，数次所得图形应能紧密地重叠在一起，特别是需要测量的波形成分更不应有不一致。重复测得的波形潜伏期值，互相之间的差值应＜0．25ms（P37应＜0．5ms）；波幅互相之间的差值必须在20%之内。

2．患者的影响因素

（1）年龄：儿童的N9和N13的潜伏期较短，中枢传导时间相对较慢；55岁以后潜伏期的正常上界较年轻成人长5%～10%。胫后神经的SEP亦类同。

（2）肢体温度：肢体的温度低下使周围传导时间延长，在检测时应保持肢体的温暖。

（3）睡眠：睡眠能使正中神经的N20潜伏期轻度延长。记录过程应使患者保持清醒，更不能检查一侧时患者清醒，而检查另一侧时患者入睡。

（4）身高和肢体长度影响绝对潜伏期，但对峰间潜伏期无影响。

3．正常参考值　每个试验室必须应用自己的设备和记录参数测定自己试验室的正常参考值。应测定男女两组，最好能测定几个不同年龄组的正常参考值。每组测定人数不能少于30人，应给出平均值，正常范围和标准差（SD）。下面给出正常年轻人的正中神经和胫后神经的典型正常参考值（IFCN标准）作为不同试验室测定自己正常值时的参考，见表3－1至表3－3。

表3－1　成人正中神经体感诱发电位潜伏期的典型参考值（ms）

表3－2　成人正中神经体感诱发电位波幅的参考值（μV，不分性别）

表3－3　成人胫后神经体感诱发电位潜伏期的典型参考值（IFCN标准）