血脂异常的处理

（一）血脂异常的治疗原则

1.根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

2.饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

3.降低LDL-C作为首要目标。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同（表7-4）。

表7-4　血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

血清TG的理想水平是1.70mmol／L，HDL-C≥1.04mmol／L。

轻、中度TG升高（2.26～5.63mmol／L），LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C＝TC-HDL-C，其目标值为LDL-C目标值＋0.78mmol／L。

重度高甘油三酯血症（≥5.65mmol／L），为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。

（二）治疗性生活方式改变（therapeutic life-style change，TLC）

1.基本原则　TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。

2.主要内容

（1）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

（2）选择能够降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。

（3）减轻体重。

（4）增加有规律的体力活动。

（5）采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

3.健康生活方式的评价　饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此，在首诊时医师应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题：①是否进食过多的升高LDL-C的食物；②是否肥胖；③是否缺少体力活动；④如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。

4.TLC实施方案　首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。如前所述，首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪酸和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。

在TLC进行6～8周或以后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇（但目前国内尚无上市产品）。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜等。

TLC再进行6～8周或以后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。

经过上述两个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。

在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。

（三）血脂异常的药物治疗

临床上供选用的调脂药物可分为5类：

（1）他汀类。

（2）贝特类。

（3）烟酸类。

（4）树脂类。

（5）胆固醇吸收抑制剂。

（6）其他。

1.他汀类　他汀类药物能显著降低TC、LDL-C，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。

常用的有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。

目前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%～40%，要达到这种降低幅度所需的他汀类药物剂量，见表7-5。

表7-5　现有他汀类药物降低LDL-C水平30%～40%所需剂量（标准剂量）（1）

注：（1）估计LDL-C降低数据来自各药说明书；（2）从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL-C水平约降低6%

另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2／d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。

（1）临床应用建议

①根据患者血脂水平、心血管疾病和等危症、心血管危险因素等进行危险分层确定治疗的目标值。

②按不同他汀类药物的特点（作用强度、安全性和药物相互作用）及患者的具体条件选择合适的他汀类药物。

③如血LDL-C或TC水平甚高，他汀类药物可以加量或可以选择与其他降脂药合并治疗。

④他汀类药物宜晚上服用，因胆固醇的合成在晚上最活跃。但阿托伐他汀半衰期长，不受服药时间限制。

（2）监测不良反应及安全性评价

①少见头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

②肝转氨酶（0.5%～2.0%）如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高。特点：剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。

③肌病，包括肌痛、肌炎和骨骼肌溶解。

肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。

肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。

骨骼肌溶解是指有肌肉症状，伴CK超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡，应立即停药。

④无症状的CK轻度升高（3～5倍），在密切观察情况下可继续应用他汀类药物，每周监测CK水平。

⑤注意有无合并用药（表7-6）。当大剂量使用或与某些药物合用时，肌炎的发生率增加。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。

⑥肌肉疼痛，伴肌酸激酶（CK）升高，如为年轻人，要询问近期有无剧烈运动史。

⑦其他发生危险的情况：高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）；体型瘦小、虚弱；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）；合用多种药物；围术期；合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸（罕见）、环孢素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒（肌病的非独立易患因素）；剂量过大。

⑧在启用他汀类药物前，要检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK。

⑨治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高（少于3倍），可减量应用，同时加用保肝药。如转氨酶升高大于3倍，立即停药，同时加用保肝药。

表7-6　与他汀类药物代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂

禁忌证：胆汁郁积和活动性肝病。忌用于孕妇。

2.贝特类　常用的有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。其适应证为高三酰甘油血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。

不良反应：消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药时也需监测肝酶与肌酶，以策安全。

3.烟酸类　烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用，缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不良反应。适用于高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。

不良反应：颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。

4.胆酸螯合药　常用的有考来烯胺。

5.胆固醇吸收抑制药　常用的有依折麦布

6.调脂药物的联合应用　为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率，不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总病死率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。

（1）他汀类与依折麦布联合应用：合用并不增加他汀类药物的不良反应。协同降低LDLC水平最佳选择。

（3）他汀类与烟酸类药物联合应用：在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDT-C，而不发生严重的不良反应。联合治疗较单用他汀类治疗有升高血糖的危险，但缓释制剂使这一问题大为减轻，需要监测ALT、AST和CK及血糖，指导患者注意肌病症状。

（4）他汀类与n-3脂肪酸联合应用：治疗混合型高脂血症，有效而安全由于服用较大剂量的n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并且对糖尿病和肥胖患者因增加热卡的摄入而不利于长期应用。

（5）他汀类与胆酸螯合药：协同降低LDL-C水平，仅用于其他降脂治疗无效或不能耐受者。

要点提示

1.评估血脂水平（表7-2）并危险分层（表7-3）。

心血管主要危险因素：①高血压；②吸烟；③低HDL-C血症；④肥胖；⑤早发心血管病家族史；⑥年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。

2.药物与非药物治疗（TLC）：所有患者必须控制饮食和改善生活方式治疗。降低LDL-C作为首要目标，不同危险人群有不同治疗目标值：低危LDL-C＜4.14mmol／L（160mg／dl），中危LDL-C＜3.37mmol／L（130mg／dl），高危LDL-C＜2.59mmol／L（100mg／dl），极高危LDL-C＜2.07mmol／L（80mg／dl）（表7-4）。

3.随访监测

①单纯血脂异常者先饮食与非药物治疗3～6个月复查，不达标加药物治疗。

②冠心病或等危症必须长期他汀类药物治疗和TLC。他汀类药物宜晚上服用。

③每1～2个月复查血脂及AST、ALT、CK。达标者3～6个月复查1次，未达标者则调整剂量或种类，或联合药物治疗，按初治时方案复查。

④AST或ALT超过3倍或血CK升高超过5倍停药，每周复查肝功，直至恢复正常。注意肌痛、乏力和发热等症状。

（陈琦玲　荣　嵘）