常用抗菌药物的选择

§15.2　常用抗菌药物的选择

15.2.1青霉素类抗生素

1．青霉素类

适用于对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染。普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24h。适用于敏感细菌所致的轻症感染。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。可用于治疗梅毒。青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。

2．耐青霉素酶青霉素类

本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定;因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染。

3．广谱青霉素类

(1)氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌(如大肠埃希菌、奇异变形杆菌)亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的尿路感染。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。

(2)哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的尿路感染。

15.2.2头孢菌素类抗生素

头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。

1．第一代头孢菌素

主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。①常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌等;亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染。②口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等，抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。

2．第二代头孢菌素

对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性。①注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌，以及大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的尿路感染。②口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌(包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株)所致单纯性淋菌性尿道炎。

3．第三代头孢菌素

适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如肾盂肾炎和复杂性尿路感染。本类药物对甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例;口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。

4．第四代头孢菌素

常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。

所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。

15.2.3碳青霉烯类抗生素

目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。可适用于:①多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致肾盂肾炎和复杂性尿路感染等;②用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。

15.2.4β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

本类药物适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。①阿莫西林/克拉维酸适用于产β-内酰胺酶的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致泌尿生殖系统感染。②氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。③头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β-内酰胺酶的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。

15.2.5氨基糖苷类抗生素

临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:①对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。②对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。③大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。

15.2.6四环素类抗生素

四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素(强力霉素)、美他环素和米诺环素。四环素可用于支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等;衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等;亦可用于对青霉素类抗生素过敏的梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎的治疗。

15.2.7大环内酯类抗生素

目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素;新大环内酯类有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少。作为青霉素过敏患者的替代药物，用于衣原体属、支原体属等所致泌尿生殖系统感染。

15.2.8林可霉素和克林霉素

克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素，适用于甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。

15.2.9利福霉素类抗生素

利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。用于:

(1)结核病及其他分枝杆菌感染;

(2)在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(以下简称表葡菌)所致的严重感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。

15.2.10万古霉素和去甲万古霉素

万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染;也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

15.2.11甲硝唑和替硝唑

可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病等寄生虫病的治疗。

15.2.12喹诺酮类抗菌药

临床上常用有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等以及左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等新品种。本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染;细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。

15.2.13磺胺类药

15.2.14呋喃妥因

适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎;亦可用于预防尿路感染。

15.2.15抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药

本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。

15.2.16抗真菌药

两性霉素B:用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗:隐球菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病。

氟胞嘧啶:适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。

氟康唑和酮康唑:用于念珠菌引起的尿路感染、念珠菌阴道炎等，还用于脑膜以外的隐球菌病。

伊曲康唑注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。