四、溶血性贫血
【概述】
溶血性贫血是由于红细胞破坏加速（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有6～8倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。正常红细胞的寿命约120d，只有在红细胞的寿命缩短至15～20d时才会发生贫血。溶血性贫血常伴有黄疸，称为溶血性黄疸。
1．病因与分类
（1）红细胞内的异常（内因性）
1）红细胞膜缺陷 如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、维生素E缺乏症、棘形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
2）红细胞酶缺陷 如6－磷酸葡萄糖脱氢酶（G－6－PD）缺陷症、丙酮酸激酶缺陷症等。
3）血红蛋白合成与结构异常 主要包括珠蛋白多肽链的量、结构及发育异常，如地中海贫血、异常血红蛋白病、珠蛋白肽链的发育异常等。
（2）红细胞外异常
1）免疫因素 存在有破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致免疫性溶血性贫血等。
2）感染因素 因细菌的溶血素或疟原虫等对红细胞的破坏。
3）化学物理因素 如苯、铅、砷、蛇毒、烧伤、毒植物中毒等可直接破坏红细胞。
4）其他 如脾功能亢进。
2．临床特征 以贫血、黄疸和肝脾肿大为三大特征，发病年龄越小，症状越重。
（1）贫血 大多为轻至中度贫血。
（2）黄疸 多为轻度，与肝炎的黄疸不同，为苍黄。
（3）肝脾肿大 以脾肿大为主，且随年龄增长而逐渐显著，肝脏多为轻度肿大。
（4）特殊面容 颅面骨髓增生时会形成特殊面容：头大、鼻塌、眉距增宽、颧骨突出，常提示重型海洋性贫血。
（5）危象 在慢性病程中，常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发“溶血危象”，贫血和黄疸突然加重，伴有发热、寒战、呕吐，脾肿大显著并有疼痛。病程中还可出现“再生障碍危象”，表现为以红系造血受抑为主的骨髓造血功能暂时性抑制，出现严重贫血，并有不同程度的白细胞和血小板减少。此危象与微小病毒感染有关，呈自限性过程，持续数天或1～2周缓解。
（6）血管内与血管外溶血的特征 见表9－3。
表9－3 血管内与血管外溶血的特征
（7）实验室检查
1）外周血象 红细胞及血红蛋白降低，大多呈正细胞正色素性贫血，遗传性球形红细胞增多症患儿外周血涂片可见胞体小、染色深、中心浅染区消失的球形红细胞增多。
2）红细胞破坏增多 血清中游离血红蛋白＞1 000mg/L，结合珠蛋白降低＜0．5g/L，血红蛋白尿。
3）红细胞代偿性增生 网织红细胞增多，骨髓象红系呈过度增生状态，粒红比例缩小甚至倒置。
4）血清间接胆红素增高，尿胆原、粪胆原增加。
5）抗人球蛋白试验 阳性者考虑免疫性溶血性贫血，阴性者多考虑红细胞内在缺陷。
6）红细胞渗透脆性试验 多数病例红细胞渗透脆性增加。24h孵育脆性试验则100%病例阳性。
7）红细胞膜缺陷检查（以遗传性球形红细胞增多症为代表） 自溶试验（48h）溶血＞5%，温育前先加入葡萄糖或ATP可以明显减少溶血；酸化甘油试验阳性；用十二磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳或放射免疫法测定膜蛋白含量减少。
8）红细胞酶缺陷检查（以G－6－PD为代表） 高铁血红蛋白还原实验：还原率＜0．75；荧光斑点试验：10～30min出现荧光或30min仍不出现荧光；红细胞G－6－PD活性测定是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法而不同。
9）地中海贫血 红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量正常或增高，这是本型的特点。血红蛋白F（HbF）含量正常或稍低。
【防治】
1．治疗 根据溶血性贫血的类型可采取不同的治疗方法。
（1）先天遗传性溶血性贫血 常见的主要为遗传性球形细胞增多症，红细胞－6－磷酸脱氢酶缺乏症，目前尚缺乏特效治疗，主要为避免感染，去除诱因；如红细胞－6－磷酸脱氢酶缺乏症，应避免应用氧化药物，勿食蚕豆。可试用维生素E、还原性谷胱甘肽等。遗传性球形细胞增多症，溶血严重，脾大，可行切脾治疗。
（2）后天获得性、自身免疫性溶血性贫血
1）积极控制感染，避免寒冷。
2）肾上腺皮质激素 约80%有效，作为首选。急性严重溶血，甲基泼尼松龙40mg/（m2·d），静脉滴注，1～2d后病情稳定改为口服泼尼松40～60/（m2·d），每日3次，4～7d后逐渐减量。
3）人血丙种球蛋白 适用于难治性病例。400mg/（m2·d），连用5d，停用5d为一疗程，可用4个疗程。
（3）其他治疗
1）输液 无论何种原因引起的急性溶血，都应积极补充液量，一方面维持有效的循环血量，同时碱化尿液，保护肾脏。
2）输血 轻症不主张反复输血，当Hb≤60g/L时可考虑输血，但自身免疫性溶血应慎重，必要时输注洗涤红细胞。
3）补充铁剂 严重贫血伴有缺铁时，如阵发性血红蛋白尿。
4）造血干细胞移植 只适用于少数遗传性溶血性贫血，如地中海贫血，目前仍在探索阶段。
2．预防 去除病因和诱因极为重要。如冷抗体型自体免疫性溶血性贫血应注意防寒保暖，通常的裸露部位也不应忽视；温抗体型自体免疫性溶血性贫血溶血的发作无明显诱因，部分患者的发作与外伤、手术、妊娠、精神刺激有关，应尽力避免。预防药物诱发溶血性贫血的主要方法是，患者必须避免服用能诱发溶血性贫血的药物。医生在使用易致溶血的氧化剂药物之前，尤其在葡萄糖六磷酸脱氢酶（G－6－PD）缺乏发病率高的地区，应仔细询问患者本人及其家族中有无溶血性贫血的病史，并告知其避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物。感染引起的溶血，应给予积极抗感染治疗；可适量服用维生素E来预防因缺少维生素E而引发的溶血性贫血。感染、劳累、精神刺激等常成为该病发生急性溶血的诱因。生活调理至关重要，要起居有常，随气候变化及时增减衣物，避免外感。劳倦过度，包括体劳，神劳及房劳过度，均可加重本病，应加以避免。根据身体情况自我锻炼，以提高体质及抗病能力。继发于其他疾病者，要积极防治原发病。对患者解释本病基本概念、防治要点，说明预防的重要性及实施方法。本病病程一般较长，可达10年左右，有长达20余年者，要坚持治疗。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
