三、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破裂，髓核组织突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。是腰腿痛常见的原因之一，以20～50岁为多发年龄，男性多于女性。下腰椎负重大，活动范围也大，故腰椎间盘突出多发生在L4～5、L5～S1。
【病因】
1．椎间盘退行性变 随年龄增长，髓核水分减少，弹性降低，椎间盘结构松弛变薄，软骨板囊性变。是腰椎间盘突出的基本因素。
2．损伤 反复弯腰、扭转等积累伤力是椎间盘突出的主要诱发因素。腰部急性损伤也可造成椎间盘突出。
3．遗传因素 有色人种发病率低，小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家庭史。
【病理生理】
根据病理变化及CT、MRI检查结果，可分4型。
1．膨隆型 纤维环部分破裂，表层完整，此时髓核因压力而局限性向椎管突出，表面光滑。一般经非手术治疗可缓解或治愈。
2．突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。
3．脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。不但压迫神经根，还易压迫马尾神经。非手术治疗常无效。
4．Schmorl结节及经骨突出型 前者是指髓核经上、下软骨板的先天或后天性裂隙突入椎体松质骨内;后者是指髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。二者一般仅有腰痛，无神经根症状，无须手术治疗。
【临床表现】
1．症状
(1)腰痛 最常见，由于髓核突出压迫纤维环外层及后纵韧带所致。早期仅有腰痛，常表现为急性剧痛或慢性隐痛。后期当髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反而可减轻。
(2)坐骨神经痛 绝大部分椎间盘突出发生在L4～L5、L5～S1间隙，故会发生坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足背或足外侧放射，并可伴麻木感，咳嗽、排便或打喷嚏时腹压增高，疼痛加剧。引起坐骨神经痛的原因:①破裂的椎间盘组织产生化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;②突出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神经根，静脉回流受阻进一步加重水肿;③受压神经根缺血。三者相互联系，难以截然分开。
(3)马尾神经受压 中央型突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大小便功能障碍。
2．体征
(1)腰椎侧突 是腰椎为缓解神经根受压所引起疼痛的姿势性代偿畸形。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧，可松弛受压的神经根;髓核突出在神经根内侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。
(2)腰部活动受限 以前屈受限最明显。
(3)压痛及骶棘肌痉挛 89%的患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1 cm处压之可引起坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
(4)直腿抬高试验及加强试验阳性 患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，抬高在60°以内，即可出现放射痛，称直腿抬高试验阳性。缓慢放下患肢，待放射痛消失再被动背屈踝关节，以牵拉坐骨神经，如又出现疼痛，称为加强试验阳性。
(5)神经系统表现 感觉异常约占80%，L5神经根受累时，小腿前外侧及足内侧痛觉、触觉减退，踝及趾背伸力减弱;S1神经根受累时，外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失，趾及足跖屈力减弱。70%～75%患者肌力下降，约71%患者出现神经反射异常。
【实验室及其他检查】
1．X射线检查 单纯X射线平片不能直接反映是否存在腰椎间盘突出，常提示椎间隙变窄、脊柱侧弯、椎体边缘增生等退行性变，也可发现有无结核、肿瘤等病变，对鉴别诊断有重要意义。
2．椎管内造影 可间接显示有无椎间盘突出和突出程度。
3．CT和MRI 对本病有较大诊断价值，MRI优于CT。可直接观察椎管形态、黄韧带是否增厚及椎间盘突出的程度、方向，髓核突出的程度和位置，并鉴别有无椎管内其他病变。
【治疗要点】
1．非手术疗法 首次发作、症状较轻的患者可采用此法缓解症状或治愈。
(1)休息 绝对卧硬板床，解除机械性压迫，缓解疼痛，一般卧床4周或至症状缓解后，戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰持重物动作，酌情进行腰背肌锻炼。
(2)骨盆牵引 采用骨盆水平牵引，抬高床脚，牵引重量7～15 kg，可持续2周。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线，操作简便，适应不同情况的患者。孕妇、高血压和心脏病患者禁用骨盆牵引。
(3)皮质激素硬膜外封闭 硬膜外穿刺置管，常用醋酸泼尼松龙加2%利多卡因，每周封闭1次，3次为1个疗程。
(4)理疗和推拿 缓解肌肉痉挛，促进无菌炎症消退。中央型椎间盘突出不宜推拿。
(5)髓核化学溶解法 将胶原蛋白注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，达到缓解或治愈的目的。有发生过敏反应、出血、神经根粘连的可能。
2．手术治疗 经严格正规保守治疗无效或马尾神经受压者，应行手术治疗，常采取髓核摘除或经皮髓核切吸术。
【护理评估】
1．健康史 了解患者年龄、职业、生活习惯，有无外伤史、既往病史。
2．身体评估 了解患者有无腰痛、坐骨神经痛、大小便功能障碍;有无腰椎侧突、腰部活动受限;有无压痛及骶棘肌痉挛、痛觉、触觉减退，踝及趾背伸力减弱、神经反射异常。
3．实验室及其他检查 了解X射线、CT和MRI检查情况，可发现有无结核、肿瘤等病变，观察椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向，髓核突出的程度和位置。
4．心理及社会评估 评估患者及家属的心理状态，焦虑的原因，家庭经济情况及社会支持情况，评估患者具有的疾病知识和对治疗护理的配合情况等。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛 与神经根受压有关。
2．躯体移动障碍 与神经根受压、牵引或手术有关。
3．自理能力缺陷 与疾病或被迫卧床有关。
4．潜在并发症 神经根粘连。
【护理目标】
疼痛消失或得到有效控制;活动能力增加或无障碍，舒适度明显改善;自理能力增强;并发症未发生或得到有效预防，及时处理。
【护理措施】
1．生活护理 腰椎间盘突出症急性期，应安置患者绝对卧硬板床休息，提供全面的生活照顾，包括翻身、皮肤清洁、洗漱、饮食、大小便等护理。卧床期间指导患者进行非制动部位关节的主动锻炼，以促进全身血液循环，增强肌力，预防肌肉萎缩。告知患者卧床2～6周或至症状完全消失后，可戴腰围下床活动;但3个月内不能做弯腰持重物的动作，应酌情进行腰背肌功能锻炼。
2．心理护理 患者因病程长，并且反复发作，腰腿疼痛伴感觉异常，严重影响肢体的生理功能，不能正常生活、工作和学习而产生焦虑等心理变化。护理人员应给予安慰和解释，增强患者战胜疾病的信心。
3．病情观察 密切观察患者生命体征的变化，观察下肢感觉和运动有无异常，与健侧对比。
4．对症护理 为预防因马尾神经压迫而引起的便秘，嘱咐患者多吃含纤维素高的蔬菜水果，如芹菜、韭菜、菠萝等，多饮水。严重时，遵医嘱给予开塞露通便或服用通便药物。为减轻患者的疼痛，可采取骨盆牵引、药物止痛、放松疗法、理疗等方式缓解疼痛。
5．手术治疗护理
(1)术前护理
1)体位 急性期让患者绝对卧硬板床休息，3周后如病情允许，方可下床活动。骨盆牵引患者应做好牵引的护理。
2)止痛 遵医嘱给予止痛药，以减轻患者疼痛。
3)适应性训练 训练床上大、小便。指导患者在床上进行腰背肌功能锻炼。行后路手术的患者，练习俯卧位;前路手术的患者，术前给予灌肠。
(2)术后护理
1)观察 ①生命体征:及时测量体温、脉搏、血压、呼吸，出现改变应及时报告医生，并协助处理;②切口情况:观察切口敷料有无渗出情况;③术后引流情况:观察引流管是否通畅，引流液情况，如引流液量过多，患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，可考虑有脑脊液漏出，应立即停止引流，适当抬高床尾，并及时报告医生给予处理;④及时处理疼痛;⑤观察下肢的感觉、运动情况，并与对侧及术前对比。
2)体位 术后平卧硬板床，24 h后可根据手术情况，给予轴型翻身。
3)饮食 给予高营养、高维生素、易消化饮食。前路手术患者应在肛门排气后开始进食。
4)功能练习 卧床期间坚持深呼吸及四肢肌肉关节的功能练习，以促进血液循环，预防肺内感染及肌肉萎缩。术后可根据患者情况，逐步开始练习直腿抬高，逐渐增加抬腿幅度，防止神经根粘连。术后1周开始，进行腰背肌锻炼(图4－2)，增加腰背肌肌力，预防肌肉萎缩，增强脊柱稳定性。
【健康教育】
1．开展宣传教育，使患者及家属了解腰腿痛防治知识。
图4－2 腰背肌锻炼仰卧法和俯卧法
(1)五点支撑法;(2)三点支撑法;(3)四点支撑法;
(4)头、上肢及背部后伸;(5)下肢及腰部后伸;(6)整个身体后伸
2．正确应用人体力学原理劳动，避免损伤。如站立举起重物时，应高于肘部，避免膝、髋关节过伸;蹲位举重物时，背部应伸直勿弯;搬运重物时，宁推勿拉;搬抬重物时，应将髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，主要应用股四头肌力量，用力抬起重物再行走，避免采取不舒适体位或姿势。
3．保持正确姿势，行走时抬头、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部;坐时最好选择高度合适、有扶手的靠背椅，注意身体与桌子的距离适当，使膝与髋保持在同一水平，身体靠向椅背并在腰部衬一靠垫;站立时应尽量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。
4．避免长时间用同一姿势站立或坐位。站立一段时间后，将一只脚放在脚踏上，双手放在身前，身体稍前倾。长时间伏案工作者，应积极参加工间操活动，以避免慢性肌肉劳损。勿长时间穿高跟鞋站立或行走。
5．采取保护措施:腰部劳动强度大的工人，应佩戴保护作用的宽腰带。参加剧烈运动时，应注意运动前的准备性活动和运动中的保护。
6．腰椎间盘突出患者卧硬板床时，避免脊柱弯曲。侧卧位时屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫枕，避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势;仰卧位时可在膝、腿下垫枕，避免头前倾、胸部凹陷的不良姿势;俯卧位时可在腹部及踝部垫薄枕，以使脊柱肌肉放松。
7．有脊髓受压的患者，应戴腰围3～6个月，直至神经压迫症状缓解。
8．制订康复计划和锻炼项目，坚持锻炼。指导患者做医疗体操等。
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