志贺菌引起的菌痢传播途径

第二节　细菌性痢疾

【概述】

细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，其主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症及溃疡，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。本病全球流行，是发展中国家的常见病、多发病，严重危害着人们的健康，尤其是儿童的生长发育。主要通过消化道传播，我国终年散发，夏秋季可引起流行。

1.病原学　痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽孢，无动力，兼性厌氧。按抗原结构和生化反应不同，可将志贺菌分为4群：A群为痢疾志贺菌，B群福氏志贺菌，C群鲍氏志贺菌，D群宋内志贺菌。在发达国家流行菌株多为宋内志贺菌，我国目前优势菌仍以福氏志贺菌为主，大中城市宋内志贺菌感染有上升趋势，某些地区仍有痢疾志贺菌流行。志贺菌所有菌株都能产生内毒素，是引起全身反应如发热、毒血症及休克的主要因素。痢疾志贺菌还能产生外毒素，又称志贺毒素，具有肠毒性、神经毒性和细胞毒性，可引起更严重的临床表现。志贺菌存在于病人及带菌者的粪便中，在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可存活10～20d，在潮湿土壤中存活34d，但对理化因素的抵抗力较弱，加热60℃10min、煮沸2min可被杀灭，对酸和一般消毒剂敏感。

2.发病机制　志贺菌进入机体后是否发病，取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力。其致病力与细菌对肠黏膜上皮细胞的吸附和侵袭力以及产生的内、外毒素有关。当人体抵抗力下降时，少量细菌也可致病。志贺菌经口进入，大部分被胃酸杀死，少部分穿过胃酸屏障后，侵袭结肠黏膜上皮细胞，可在细胞内繁殖并扩散到邻近细胞，释放毒素，引起炎症反应和小血管循环障碍，导致肠黏膜炎症、坏死。肠道病变主要分布于结肠，以直肠、乙状结肠等部位最显著。坏死的上皮细胞脱落后形成小而浅的溃疡，产生腹痛、腹泻及脓血便，直肠括约肌受刺激可产生里急后重感。志贺菌释放的内毒素，除可引起发热和毒血症状外，在部分患者，特别是儿童，可对其产生强烈的过敏反应，血中儿茶酚胺等多种血管活性物质增加，引起全身小血管痉挛，导致急性微循环衰竭，进而引起感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）及重要脏器功能衰竭，临床表现为中毒型菌痢。

3.流行病学

（1）传染源　菌痢病人和带菌者为本病传染源。其中非典型菌痢患者、慢性菌痢患者和无症状带菌者容易被误诊或漏诊，且能持续或间歇排菌，加之管理困难，在流行病学中意义更大。

（2）传播途径　主要经粪-口途径传播。志贺菌随病人或带菌者粪便排出后，通过手、苍蝇、水、食物和食具等，经口感染，也可通过生活接触传播而感染。在流行季节可因进食污染食物或饮用被志贺菌污染的水源，引起食物型或水型暴发流行。

（3）易感人群　人群普遍易感。病后可获得一定免疫力，但持续时间短而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，容易重复感染或复发。

（4）流行特征　本病见于世界各地，但病例主要集中在发展中国家，与当地医疗及卫生条件（特别是水源不安全）有关。目前我国菌痢的发病率仍显著高于发达国家，但发病率有逐年下降的趋势。菌痢终年散发，但有明显的季节性，以夏秋季高发，与该季节温度适宜、降雨量多有利于细菌繁殖及苍蝇孳生，且人们喜爱进食生冷食物有关。

【临床表现】

潜伏期数小时至7d，一般为1～4d。潜伏期长短和症状的轻重与患者年龄、抵抗力、感染细菌的数量、毒力及菌型等因素有关。其中宋内志贺菌引起者症状较轻，多呈不典型发作，痢疾志贺菌感染者病情多较重，而福氏志贺菌引起者易转为慢性。

1.临床类型　根据病程长短，可以分为急性菌痢和慢性菌痢。

（1）急性菌痢　根据病情轻重，可分为3型。

1）普通型（典型）　起病急，高热、畏寒，继之出现腹痛、腹泻，初为稀便，很快转为黏液脓血便，每日10余次至数十次，便量少，里急后重明显。可伴头痛、乏力、食欲减退、腹胀、呕吐等，查体有左下腹压痛，肠鸣音亢进。部分重症患者可出现中毒性肠麻痹、脱水、酸中毒和电解质平衡失调，多见于老年、体弱及营养不良患者。病情多在1～2周内恢复，少数转为慢性。

2）轻型（非典型）　全身毒血症状轻微，可有低热或不发热，腹泻每日10次以内，为稀便，有黏液但无脓血。有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重感不明显，易误诊为肠炎。病程多在一周以内，少数也可转为慢性。

3）中毒型　病情凶险，多见于2～7岁儿童，成人罕见。起病急骤，突起畏寒、高热，体温可达40℃以上，全身中毒症状严重，可迅速发生循环和呼吸衰竭。而肠道症状往往较轻，部分病例开始时甚至可无腹痛及腹泻症状，常需直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便检查才能发现异常，但发病24h内可出现痢疾样大便。

根据临床表现又可分为以下3型：①休克型（周围循环衰竭型），以感染性休克为主要表现。患者面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷，可有少尿或无尿，心率加快、脉搏细速甚至不能触及，血压下降或测不出，并可出现心、肾功能不全及不同程度意识障碍。此型较常见。②脑型（呼吸衰竭型），以中枢神经系统症状为主要表现。患者由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿、颅内压增高，严重者可出现脑疝。患儿可在无肠道症状的情况下突然起病，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、嗜睡甚至昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不齐、深浅不匀，进而出现双吸气、叹息样呼吸及呼吸暂停等。此型较为严重，病死率高。③混合型，兼有上述两型的表现，病情最为凶险，病死率很高（可达90%以上）。

（2）慢性菌痢　病情反复发作或迁延不愈达2个月以上者，即为慢性菌痢。慢性菌痢的发生可能与下列因素有关：①患者因素，急性期未及时治疗或治疗不彻底；原有营养不良、胃肠道慢性疾病或寄生虫病；机体免疫功能低下、肠道分泌性IgA减少或缺乏。②细菌因素，福氏志贺菌易致慢性感染，某些耐药菌株感染也可引起慢性菌痢。

慢性菌痢根据临床表现可分为以下3型，其中以慢性迁延型最为多见，急性发作型次之，慢性隐匿型最少。

1）慢性迁延型　病情迁延不愈，长期反复出现腹痛、腹泻，或腹泻与便秘交替出现，大便常有黏液及脓血，症状时轻时重，可导致营养不良、贫血、乏力等。大便常间歇排菌。

2）急性发作型　有慢性菌痢病史，间隔一段时间后因饮食不当或劳累、受凉等诱因再次出现腹痛、腹泻及黏液脓血便等急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症状多不明显。

3）慢性隐匿型　有急性菌痢史，无明显临床症状，但大便培养有志贺菌生长，乙状结肠镜检查可见肠黏膜炎症或溃疡等病变。

2.并发症　并发症较少见。急性期或恢复期患者偶尔可并发大关节的渗出性关节炎，为变态反应所致，与菌痢的严重程度无关。志贺菌败血症罕见，但病情凶险，病死率高。此外，还可引起中毒性心肌炎、尿道炎、溶血性尿毒综合征、瑞特（Reiter）综合征等。慢性长期腹泻患者可并发营养不良、贫血及维生素缺乏症等。

3.实验室检查

（1）一般检查

1）血常规　急性期白细胞总数可轻至中度增高，多为（10～20）×10⁹/L，以中性粒细胞升高为主。慢性患者可有贫血。

2）大便常规　外观多为黏液脓血便，镜检可见大量脓、白细胞和红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断。

（2）病原学检查

1）细菌培养　粪便培养出志贺菌可以确诊，同时应做药物敏感试验。应在抗菌药物使用前采集新鲜粪便，取黏液或脓血部分及时送检，早期多次送检可提高细菌培养阳性率。

2）免疫学检查　采用免疫学方法检测粪便中细菌抗原，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性。

3）特异性核酸检测　采用核酸杂交或聚合酶链反应法（PCR）检测粪便中志贺菌特异性核酸片段，敏感度及特异性均较高，且快速简便，但目前临床尚未普及。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断（摘自WS 287-2008）

1　诊断依据

1.1　流行病学史

患者有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史。

1.2　临床表现

1.2.1　潜伏期　数小时至7d，一般1～3d。

1.2.2　临床症状和体征　起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，但量不多，呈脓血便，并有中度全身中毒症状。重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱，可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进。

1.2.3　临床分型

1.2.3.1　急性普通型（典型）起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状，腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或黏液便，左下腹部压痛。

1.2.3.2　急性轻型（非典型）症状轻，可仅有腹泻、稀便。

1.2.3.3　急性中毒型

1.2.3.3.1　休克型（周围循环衰竭型）感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴有急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。常伴有腹痛、腹泻。

1.2.3.3.2　脑型（呼吸衰竭型）脑水肿甚至脑疝的表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDS，可伴有不同程度的腹痛、腹泻。

1.2.3.3.3　混合型　具有以上两型的临床表现。

1.2.3.4　慢性　急性细菌性痢疾反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上。

1.3　实验室检测

1.3.1　粪便常规检查，白细胞或脓细胞≥15/HPF（400倍），可见红细胞、吞噬细胞。

1.3.2　病原学检查，粪便培养志贺菌阳性。

2　诊断原则

2.1　根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。

2.2　确定诊断须依靠病原学检查。

3　诊断

3.1　疑似病例

腹泻，有脓血便或黏液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。

3.2　临床诊断病例

同时具备1.1、1.2和1.3.1，并排除其他原因引起之腹泻。

3.3　确诊病例

临床诊断病例并具备1.3.2。

2.鉴别诊断

（1）急性普通型菌痢　应与下列疾病相鉴别。

1）急性阿米巴痢疾　起病较缓，毒血症状少见，多无发热，腹痛、腹泻较轻，大便多为每日数次，无里急后重。多有右下腹压痛。典型粪便呈暗红色果酱样，有腥臭，镜检可见成堆或成串的红细胞，仅有少量白细胞，常有夏科-雷登结晶，找到吞噬红细胞的溶组织阿米巴滋养体可确诊。结肠镜检查可见散在溃疡，溃疡间黏膜正常。

2）细菌性胃肠型食物中毒　因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、变形杆菌等病原菌或其毒素污染的食物引起。常集体发病，发病者曾进食同一可疑食物，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌或毒素。

3）其他细菌引起的肠道感染　肠侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等其他细菌感染也可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养。

（2）急性中毒型菌痢

1）休克型　应与其他细菌引起的感染性休克相鉴别。确诊有赖于血培养或大便培养出相应致病菌。

2）脑型　应与流行性乙型脑炎相鉴别。二者均多发于夏秋季，可有高热、惊厥及意识障碍。但乙脑病情进展相对较慢，意识障碍与脑膜刺激征明显，休克少见，大便检查无异常，脑脊液检查蛋白含量及白细胞计数增高，乙脑病毒特异性IgM阳性可确诊。

（3）慢性菌痢

1）非特异性溃疡性结肠炎　可有反复发作的腹泻与脓血便，但抗生素治疗无效，大便培养无致病菌生长。结肠镜检查可见肠黏膜粗糙，质脆易出血，有散在多发性浅溃疡。晚期病人X射线钡灌肠检查可见结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔狭窄，呈钢管样改变。

2）慢性血吸虫病　呈慢性经过，可有腹泻及脓血便，但患者有血吸虫病流行区疫水接触史，常有肝脾肿大，直肠镜下黏膜活检可查到血吸虫卵。

3）直肠癌、结肠癌　有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便。可伴进行性消瘦。确诊依赖病理检查。

【治疗】

1.急性菌痢

（1）一般治疗　消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。病情较重者应卧床休息，注意观察体温、脉搏及血压变化。饮食应给予少渣易消化流食或半流食，忌食生冷、油腻及刺激性食物。保证水、电解质及酸碱平衡，一般病例应给予口服补液，可采用世界卫生组织推荐的口服补液盐溶液（ORS），每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，补液量为丢失量加上生理需要量。对反复呕吐或严重脱水者，可给予静脉补液，病情好转后改为口服补液。

（2）病原治疗　合理的病原治疗可加快病情恢复，缩短病程，还可减少带菌时间，避免演变为慢性菌痢。但志贺菌极易耐药，近年来其耐药株不断增加，目前对常用抗菌药物如磺胺类、链霉素、氯霉素、氨苄西林与四环素大多耐药，并出现多重耐药株。因此抗菌药物应根据当地流行菌株药敏试验或大便培养的结果进行选择，并在一定地区内注意轮换用药。常用抗菌药物如下。

1）氟喹诺酮类　该类药物抗菌谱广，对志贺菌具有良好杀菌作用，且口服易吸收，不良反应小，可作为首选药物。2005年世界卫生组织（WHO）推荐环丙沙星为菌痢抗菌治疗一线用药，常用剂量成人每次500mg，每日2次，口服，疗程3～5d。也可选用其他氟喹诺酮类，如诺氟沙星、氧氟沙星、加替沙星等，不能口服者尚可静脉滴注。近年耐药株亦逐渐增多。因动物试验显示本类药物可影响骨骺发育，故有学者认为儿童、孕妇及哺乳期妇女如非必要不宜使用，但世界卫生组织认为其对儿童关节破坏的风险性非常小，其风险与治疗价值相比，更是微乎其微。

2）氨基糖苷类　多数致病菌体外试验对卡那霉素、庆大霉素仍较敏感，但仅能注射用药，且由于肠壁组织内药物浓度较低，不易清除细菌，易复发。其耐药率亦有上升趋势。由于该类药物有耳毒性，婴幼儿禁用。

3）其他　匹美西林可应用于任何年龄组，同时对多重耐药菌株有效。第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢唑肟等对志贺菌敏感性较高，临床应用效果较好，也适用于任何年龄组。阿奇霉素对志贺菌也有较强的抑菌作用（表3-1）。

给予有效抗菌治疗48h内许多患者症状会得到改善，包括便次减少，便血、发热症状减轻，食欲好转等。若治疗48h症状无改善，提示可能对此抗菌药物耐药。

4）中药治疗　盐酸小檗碱（黄连素）对志贺菌有抑制作用，还能减少肠道的分泌，可联合应用。常用剂量每次0.3g，每日3～4次，7d为1个疗程。

（3）对症治疗　高热可采用物理降温，必要时适当使用退热药物；腹痛剧烈者可予解痉药如颠茄片或阿托品。毒血症状严重者，在强有力抗菌治疗基础上，可以给予小剂量肾上腺皮质激素。

表3-1　2005年世界卫生组织（WHO）推荐菌痢抗菌治疗方案

2.中毒型菌痢　病情凶险，应及时针对病情采取综合抢救措施，积极治疗。

（1）一般治疗　同急性菌痢。此外，应密切观察病情变化，如意识状态、呼吸、脉搏、血压及瞳孔等；加强护理，减少并发症的发生。

（2）病原治疗　应先采用静脉滴注给药，可选用环丙沙星、左旋氧氟沙星或第三代头孢菌素类抗生素。病情好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。

（3）对症治疗

1）降温止惊　高热患者应积极物理降温，也可适当采用安乃近等药物降温，可以降低氧耗，减轻脑水肿。对于持续高热并伴躁动不安及反复惊厥患者可采用亚冬眠疗法：氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg/kg，肌内注射，尽快使体温保持在37℃左右。必要时可给予安定、苯巴比妥钠肌内注射或水合氯醛灌肠。

2）休克型治疗　①扩充血容量并纠正酸中毒：早期应快速补液，可采用低分子右旋糖酐（儿童10～15ml/kg，成人500ml）及葡萄糖盐水，待休克好转后继续静脉补液维持，补液量视患者病情及尿量而定。酸中毒时，给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg静脉滴注纠正酸中毒。②血管活性药物的应用：应在扩充血容量的基础上，使用血管活性药物解除微血管痉挛。常用药物为山莨菪碱，儿童每次0.3～1mg/kg，成人20～40mg，静脉注射，每10～20min 1次，直至面色潮红、四肢转暖、血压回升后可减量渐停用。如用药后血压仍不回升，可联合使用多巴胺与间羟胺，以保证重要脏器血液灌注。

3）脑型治疗　①减轻脑水肿：可给予20%甘露醇快速静脉滴注，每次1～2g/kg，每4～6h可重复一次。同时可给予地塞米松10～20mg静脉滴注。②防治呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，吸氧，如出现呼吸衰竭时可使用呼吸兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱，必要时可行气管切开并应用人工呼吸机。

3.慢性菌痢　应采取以抗菌治疗为主的综合性措施，全身治疗与局部治疗相结合。

（1）一般治疗　注意休息，生活规律，适当锻炼，避免情绪紧张，饮食应以富营养易消化的少渣饮食为主，忌食生冷、油腻及辛辣刺激性食物。积极治疗并存的肠道寄生虫病或其他慢性疾病。

（2）病原治疗　应根据药敏试验结果选择有效抗菌药物。通常选用两种不同类型抗菌药物，联合用药或交叉用药2个疗程。也可同时采用药物保留灌肠疗法，常用0.3%小檗碱液或5%大蒜素溶液100～200ml，加泼尼松20mg，每日1次，10～14d为1个疗程。

（3）对症治疗　有肠道功能紊乱者可酌情给予镇静、解痉药物。使用抗菌药物后，常出现肠道菌群失调，可应用乳酶生、双歧杆菌、枯草杆菌等微生态制剂予以纠正。

【预防】

应采取以切断传播途径为主的综合预防措施，同时做好传染源的管理。

1.管理传染源　早期发现病人和带菌者，及时隔离，彻底治疗，直至大便培养连续两次阴性。对密切接触者应医学观察7d。对从事饮食、水源管理及托幼机构人员，应定期进行大便培养，发现病人或带菌者，应立即调离原工作岗位并给予彻底治疗。

2.切断传播途径　是预防菌痢的主导措施。应抓好“三管一灭”（即饮水、饮食、粪便的卫生管理及灭蝇），养成良好的个人卫生习惯，饭前便后要洗手，生吃蔬菜、水果要洗烫，不喝生水，不吃变质及不洁食物。

3.保护易感人群　目前尚无满意的痢疾菌苗得到公认。口服F2a型“依链株”（在含链霉素的培养基上反复传代的无毒菌株）活菌苗，可刺激肠黏膜产生分泌型IgA及细胞免疫，对同型志贺菌保护率约为80%，但对不同型别志贺菌缺乏交叉保护，免疫期可维持6～12个月。口服多价菌苗、基因工程杂交菌苗正在研制中。