支气管漏气引流能自愈吗

第五节　支气管扩张

支气管扩张(bronchiectasis)是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。病人多有儿童期麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。随着免疫接种和抗生素的应用，本病的发病率已明显降低。

【病因及发病机制】

1．支气管－肺组织感染和支气管阻塞婴幼儿期支气管－肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。由于婴幼儿时期支气管尚处于发育阶段，管腔较细狭，管壁较薄弱，易阻塞。反复感染破坏支气管壁各层组织，削弱了对管壁的支撑作用，致使支气管变形扩张。当异物、肿瘤、肿大淋巴结等阻塞或压迫支气管引起肺不张时，胸腔负压直接牵拉支气管管壁，导致支气管扩张。

2．支气管先天性发育缺损和遗传因素可能是先天性结缔组织异常、管壁薄弱所致的扩张，此类支气管扩张临床上少见。

3．全身性疾病目前已发现类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染等疾病可同时伴有支气管扩张。

【临床表现】

1．症状

(1)慢性咳嗽、大量脓痰　常为阵发性咳嗽，咳痰，与体位改变有关，如晨起或入睡卧床时咳嗽、痰量增多。其严重程度可用痰量估计:轻度痰量＜10ml/d;中度痰量10～150ml/d;重度痰量＞150ml/d。急性感染发作时，黄绿色脓痰明显增多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象，一般分三层:上层为泡沫，中层为混浊黏液，下层为脓性物和坏死组织。若有厌氧菌感染时痰液有臭味。

(2)反复咯血　大多数病人有反复咯血，量不等，可为痰中带血、小量或大量咯血。咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分病人以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为“干性支气管扩张”。病变多位于引流良好的肺上叶支气管。

(3)反复肺部感染　由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差，易反复发生肺部感染。其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。

(4)慢性感染中毒症状　如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。

2．体征　早期或干性支气管扩张可无明显肺部体征。病情较重或继发感染时可在病侧下胸部及背部闻及局限性、固定较粗的湿啰音，有时可闻及哮鸣音。部分慢性支气管扩张病人伴有杵状指(趾)。

3．并发症　感染可从病变支气管蔓延至所属的肺段而引起支气管肺炎、肺脓肿、脓胸。慢性感染最终可发生慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。

【实验室及其他检查】

1．一般检查　继发急性感染时白细胞计数和中性粒细胞明显增多。痰涂片或细菌培养可发现致病菌。

2．影像学检查　早期轻症患者胸部平片无异常，或仅有患侧局部肺纹理增多及增粗现象。后期病重者典型的X射线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影，或沿支气管的卷发状阴影，有感染时阴影内出现液平面。胸部CT检查显示管壁的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。

3．纤维支气管镜检查　可明确部分病人的出血部位或阻塞原因，还可进行局部灌洗，取冲洗液作微生物学检查。

4．支气管造影　支气管碘油造影术可确定病变部位、范围、严重程度，主要用于准备外科手术的病人。

【诊断要点】

根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复感染的典型临床特征，肺部闻及局限性、固定持久存在的湿啰音，儿童时期有诱发支气管扩张的病史可做出初步诊断。通过胸部X射线、CT等检查可明确诊断。

【治疗要点】

治疗原则为保持呼吸道通畅，促进痰液引流，控制感染，处理咯血，必要时手术治疗。

1．保持呼吸道通畅

(1)使用祛痰药物及支气管扩张药稀释脓痰和促进排痰。

(2)体位引流　痰液引流和抗生素治疗同样重要，有助于排出积痰，利于炎症控制，减少继发感染，减轻全身中毒症状。应根据病变部位采取相应的体位引流，对痰液黏稠者其作用尤其重要。

(3)纤维支气管镜吸痰　如体位引流排痰效果不理想，可经纤维支气管镜吸痰及用生理盐水冲洗痰液，也可局部注入抗生素。

2．控制感染　控制感染是支气管扩张症急性期的主要治疗措施。根据临床表现和痰培养结果，合理应用有效抗生素。常用阿莫西林0．5g，每天4次，环丙沙星0．5g，每天2次，或口服头孢类抗生素。也可用青霉素G80万U和庆大霉素8万U，每天两次肌内注射，严重感染时可用氨苄西林每天4～6g，或一、二代头孢菌素加阿米卡星静脉滴注。慢性感染时选用复方新诺明2片，每天2次口服，或红霉素、麦迪霉素0．3g，每天4次口服。有厌氧菌感染，可选用甲硝唑(灭滴灵)或替硝唑，或克林霉素。

3．手术治疗　呼吸道急性感染或大量咯血，病变范围局限在一叶或一侧肺组织，经药物治疗无效，全身情况良好者，可考虑外科手术切除病变肺段或肺叶。

【护理评估】

1．健康史　了解有无与本次发病相关的主要诱因，如过度劳累、酗酒、口腔感染等，询问有无经常反复发作的呼吸道感染，有无长期慢性咳嗽、咳大量脓痰症状。了解痰液的性质、气味、颜色及黏稠度，咳痰是否与体位变动有关。有无反复咯血现象及咯血程度。

2．身体评估　肺部听诊有无局限性、固定性湿啰音。有无消瘦、贫血、杵状指等。

3．实验室及其他检查　痰涂片或细菌培养是否有致病菌，药物敏感试验结果。血白细胞计数和中性粒细胞是否升高。胸部X射线和纤维支气管镜检查是否异常。

4．心理及社会评估　对反复感染，尤其是反复咯血病人，应注意病人有无精神紧张、焦虑等。评估病人及家属对疾病的认识和了解程度，家庭及社会支持系统对病人的关心程度。

【常见护理诊断/问题】

1．清理呼吸道无效与痰液黏稠、体位不当、无效咳痰有关。

2．焦虑与疾病迁延、反复发作、个体健康受到威胁有关。

3．潜在并发症大咯血、窒息。

【护理目标】

1．病人能有效排痰、呼吸道通畅。

2．病人焦虑减轻，情绪稳定。

3．及时发现咯血现象，判断窒息先兆，无窒息发生。

【护理措施】

1．病情观察　观察痰液的颜色、性质、气味，准确记录24h的痰量。观察咯血的颜色、性质和量，对大咯血者，密切观察病情，防止窒息发生。

2．生活护理　急性感染或症状明显者应卧床休息，保持室内空气清新、流通，同时注意保暖。饮食宜给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，加强营养，鼓励病人多饮水，每天饮水1500～2000ml，可稀释痰液，利于排痰。避免冰冷食物诱发咳嗽。保持口腔清洁，促进食欲。

3．用药护理　遵医嘱给予有效抗生素、祛痰药。痰量多且黏稠时，应采取雾化吸入以湿化呼吸道，利于痰液稀释和排出。观察所使用抗生素的疗效及不良反应。

4．对症护理　协助病人有效排痰，保持气道清洁。对长期卧床的病人应经常帮助其变换体位及叩拍背部，指导病人深吸气后用力咳痰。对咳大量脓痰的病人，根据病变部位，指导病人采取体位引流，利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管直至排出体外。具体方法如下。

(1)引流前准备　向病人解释体位引流的目的、操作过程和注意事项，消除顾虑，取得病人合作。引流前15min遵医嘱给予支气管扩张剂(如有条件可使用雾化器或手按定量吸入器)。

(2)引流体位　体位选择取决于病变部位和病人的耐受程度，原则上病肺处于高处，引流支气管开口向下(图2－1)，以利于痰液流入大支气管和气管排出。

(3)引流时间每次15～20min，每天1～3次，宜在饭前1h或饭后1～3h进行。

(4)引流时观察　引流中指导病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击或震荡等措施，并鼓励病人咳嗽，提高引流效果。注意观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、面色苍白等症状，评估病人的耐受程度，如病人出现咯血、面色青紫、呼吸困难、心率超过120次/min、高血压、低血压、心律失常等情况，应立即终止体位引流并通知医生。

(5)引流后护理　引流完毕，给予漱口，清洁口腔。观察咳嗽、咳痰情况，并记录排出的痰量及性质，必要时送检。

5．心理护理　由于疾病迁延反复，疗效不佳，病人往往焦虑、烦躁不安，尤其是反复咯血病人。应多关心、体贴和安慰病人，了解其心理状态，给予心理支持。解释支气管扩张反复发作的病因及防治措施，消除病人不安情绪，树立战胜疾病的信心。

图2－1　体位引流(顺位排痰)示意图

【健康教育】

1．告知病人应及时清除上呼吸道慢性感染病灶，如龋齿、扁桃体炎、鼻窦炎等。避免受凉及呼吸道感染，避免疾病复发，防止病情恶化。

2．强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属掌握有效咳嗽、胸部叩击及体位引流的排痰方法。指导病人学会自我监测病情，病人及家属应学会识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。

3．加强锻炼，增加营养，保证适当的休息，以增强机体的抗病能力。

思考与练习

一、A1/A2型题

1．排出痰液的护理措施中不妥的是(　　)

A．可使用祛痰剂

B．限制水分摄入，以免痰液生成过多

C．对症使用有效的中成药

D．行蒸汽吸入或药物超声雾化吸入

E．对痰多而无力咳出者协助翻身拍背，或导管插入吸痰

2．确定给氧浓度的首要指标是(　　)

A．发绀的轻重

B．呼吸困难的程度

C．神志状态

D．病情和血气检查

E．肺功能检查结果

3．重症肺炎和轻症肺炎的区别是(　　)

A．持续高热

B．唇周发绀，伴“三凹征”

C．肺实变体征

D．咳嗽、气促明显

E．中毒症状明显，并累及全身其他系统

4．患者，男性，30岁，儿时曾患麻疹、肺炎，被诊断为支气管扩张症十余年，近一周来咳嗽、咳痰加重，痰呈脓性，每日约500ml，伴低热。该患者患支气管扩张症的机制是(　　)

A．全身免疫功能低下

B．支气管防御功能退化

C．支气管平滑肌痉挛

D．支气管感染和阻塞

E．支气管变态反应性炎症

5．患者王先生，71岁，以右下肺炎收入院。体质较弱，虽经抗感染及一般对症治疗，但没有明显好转。为防止发生感染性休克，应密切观察(　　)

A．体温变化

B．血压变化

C．呼吸系统症状变化

D．肺部体征变化

E．血液白细胞变化

6．某支气管扩张症患者，其引流部位在左上叶尖段，护士为该患者引流时应指导患者采取的体位是(　　)

A．左侧卧位

B．仰卧，枕垫放在髋部下

C．右侧卧位，枕垫放在髋部下，头部充分伸展

D．坐在椅子上，靠向右侧

E．坐在椅子上，背靠枕垫，头向后仰

7．某患者于受凉后出现高热、犬吠样咳嗽伴有声音嘶哑，查体可见咽部充血，两肺呼吸音清，该患者的诊断最可能为(　　)

A．支气管扩张症

B．急性感染性喉炎

C．肺脓肿

D．急性支气管炎

E．肺炎

二、A3/A4型题

(8～10题共用题干)

患者，女性，35岁，咳嗽1周，近2日咯血数次，每次咯血量不等，最多一次达300ml，体检左侧肺上部呼吸音减弱，患者精神紧张。

8．该患者最可能危及生命的并发症是(　　)

A．贫血

B．失血性休克

C．窒息

D．肺不张

E．气胸

9．该患者突然出现咯血不畅、表情恐怖、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓，进而意识突然丧失，护士应首先考虑患者发生了(　　)

A．休克

B．左心衰竭

C．支气管哮喘

D．窒息

E．呼吸衰竭

10．这时护士应首先采取的措施为(　　)

A．立即给予患者头高足低位

B．迅速用负压机械吸引吸出血块

C．判断患者昏迷程度

D．给予高流量吸氧

E．开放静脉通路

(11～13题共用题干)

患者邢某，男性，25岁，以突然畏寒、高热、咳嗽1天就诊。体检:右下肺呼吸音低，可闻及湿啰音，胸片示右下肺有大片炎性阴影。入院后肌内注射青霉素治疗，体温逐渐下降，患者一般情况也明显好转。

11．该患者可能的诊断是(　　)

A．肺炎链球菌肺炎

B．肺炎支原体肺炎

C．金黄色葡萄球菌肺炎

D．肺结核

E．军团病

12．该患者停用抗生素的指标是(　　)

A．体温降至正常后3天

B．体温降至正常后1周

C．体温降至正常后2周

D．症状、体征完全消失

E．X射线示炎症阴影完全消失

13．对该患者的护理中，下列哪项不妥(　　)

A．胸痛取患侧卧位

B．呼吸困难取半卧位

C．高热者常规用退热药

D．腹胀者可局部热敷或肛管排气

E．密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕感染中毒性休克

参考答案

1．B　2．D　3．E　4．D　5．B　6．D　7．B　8．C　9．D　10．B　11．A　12．A　13．C

(邓双全)