德国医疗保险制度的主要内容

德国医疗保险制度的主要内容_德国社会保障制度

二、德国医疗保险制度的主要内容

按保障类型划分，可将德国的医疗保险制度的构成体系划分为法定医疗保险、私人医疗保险、长期护理保险⁽²⁾和针对特殊人群的福利医疗计划四个组成部分（见图4.2）。

图4.2　德国医疗保险制度的构成体系

附表13列出了1960—2000年间德国东西部法定医疗保险和长期护理保险的支出变化，可以看出法定医疗保险和长期护理保险的主导地位，法定医疗保险和长期护理保险费支出额占健康保障支出的比例一直在上升。其中，德国西部地区1997年以后一直保持在67%以上，东部地区则更高，为73%左右；而且法定医疗保险和长期护理保险占社会保障费用总额的比例也是除了养老保险以外的最大比重，西部和东部地区2000年时分别为23.4%和21.4%。从绝对值的增长情况来看，从1991年到2000年10年时间内，西部健康保障支出和法定医疗以及护理保险费用支出分别增长了1.35倍和4.17倍，后者增速远远高于前者，这表明法定医疗保险和长期护理保险在健康保障中的地位越来越重要；东部的健康保障支出增速高于西部，但法定医疗保险和长期护理保险费用增长速度低于西部地区，这两个数据分别为1.99和2.11。

（一）法定医疗保险制度

法定医疗保险是德国医疗保险体系中的主导部分。本部分将按照参保人、承保人、资金筹措和福利偿付几个方面对法定医疗保险进行讨论。

1.参保人

法定医疗保险作为一项法定的社会义务，由政府通过法律的形式规定了参保人的范围和对象。一旦雇主和雇员的雇佣关系成立，雇主即需向保险机构告知其接纳新雇员的情况，雇员自从受雇之日起正式成为法定医疗保险的成员，保险合同关系即日生效，并随着雇佣合同期满而自动终止。在德国，参保人有义务参保人、自愿参保人和连带参保人三大类。

义务参保人一般是工人、职员以及正在接受职业培训的学徒（如果他们的收入高于养老保险计费界限的75%，则被免除保险义务）；领取失业保险金和失业救济金的失业者；农场主、林场主及其一同劳作的家属；艺人及新闻业者；从事工作的残疾人；大学生（条件是未修完第14个专业学期且年龄不超过30岁）；法定养老保险的养老金领取者（条件是其工龄的后半段的90%是投保于法定医疗保险）。⁽³⁾政府通常采取强制手段，按照公民收入的多少设定一个强制参加法定医疗保险的计费收入上限，也就是私人医疗保险的准入收入基线，并且根据实际经济状况、工资水平与就业率适时调整（见表4.2）。凡收入低于这条准入基线的公民，都必须作为义务参保人强制参加法定医疗保险。

表4.2　强制参加法定医疗保险的收入上限（单位：欧元）

资料来源：根据德国联邦统计局及世界卫生组织欧洲办公室资料统计整理。

自愿参保人即可以不参加法定医疗保险的人员。这些人包括收入超过强制参加法定医疗保险计费收入上限的人员，以及已经通过其他途径解决了医疗保险问题的人员，如享受特殊医疗福利计划的公务员、法官、警察和神职人员等。法律允许这些人按照个人意愿，在满足一定条件的前提下参加法定医疗保险。

此外，只要法定医疗保险投保人在德国拥有住所或者常居德国，并且月收入未超过收入上限，其配偶及子女就可以作为连带参保人，无须再另外支付保险费就被纳入家庭联保。若子女未就业、接受学校教育、职业培训或者自愿从事社会福利或生态环境保护方面职业的情况下，可以相应地提高享受家庭联保的年龄界限。残疾子女的家庭联保在一定的前提条件下不设年龄界限。对配偶和子女的连带参保政策深受家庭成员较多的参保人欢迎，但是，如果父母中有一方未参加法定医疗保险且其毛收入⁽⁴⁾超过了收入资格上限，其子女就不能享受家庭联保，子女必须单独投保。

2.承保人

法定医疗保险的承保人是医疗保险机构。截至2004年1月止，在德国共有292家法定医疗保险机构，通过直接从雇主和政府机构收取保险费、向医疗服务机构支付费用、为参保人提供服务的方式从事医疗保险业务。这些医疗保险机构包括地区基金、公司基金、替代基金、行会基金、农业基金、海员基金、矿工基金等（见表4.3）。

表4.3　1993—2004年德国医疗保险机构数量

资料来源：FederalM inistry ofHealth and SocialSecurity 2004.

由表4.3可以看出，地区基金的数量在1993年后骤减。这是因为1993年颁布的《卫生结构法》宣布地区基金和代理基金可以向所有类型的参保者开放。于是1994年和1995年间出现了第一波大规模的兼并浪潮。许多小规模的地区基金被某些大的地区基金兼并，由此也奠定了地区基金在所有医疗保险机构中的统治地位（见表4.4）。这些地区基金往往具有较强的区域结构性，注重在区域内实现自主管理，促进被保险人、保险机构以及医疗服务提供机构之间的密切合作。

表4.4　2004年各类法定医疗保险基金覆盖率（单位：%）

资料来源：Busse，R.and Riesburg，A.（2004）：Health Care Systems in Transition：Germany 2004.

1995年后行会基金和公司基金作为良性竞争的先驱，也逐渐加入兼并浪潮。到1999年初，“开放性”的公司型医疗保险机构所吸收的公司内部会员已经超过那些仍然“封闭”的公司基金。公司基金为与公司相联系的医疗保险提供保险金，使公司运营和基金运作共同形成社会行动的整体计划。行会基金是专门为手工业者创立的医疗保险机构，若手工业主是某行业基金的一员，则其雇员也自动成为这一基金中的成员，因此，行会基金基本上覆盖了特定行业中的所有成员。

替代基金作为医疗保险自助机构，在法定医疗保险建立之前替代了法定医疗保险的作用。在法定医疗保险制度建立之后，替代基金成为唯一能够与法定医疗保险机构相互替代、却不由法律来分配成员的基金，成员可通过提交申请自愿加入。为了在激烈的竞争中立足，替代基金不得不提供很多特殊服务以吸引成员。

农业基金、海员基金和矿工基金都是在特定行业为特殊人群专门提供医疗保险服务的专业基金，数量较少且规模也比较有限。

由于很多基金覆盖的行业和适合的参保对象存在重复，再加上1996年1月1日实行的新制度取代了原有的成员分派程序，投保人在保险机构的选择上有更多自由。为了防止新制度下风险过度集中于某个或某种行业的保险机构，德国采取了相应的风险结构均衡措施。

3.资金筹措

292家法定医疗保险机构从参保人收入中提取的保险费用，是德国医疗保险体系最主要的资金来源。如附表14所示，在1994年未实施长期护理保险制度之前，德国西部医疗保险中被保险人缴费的比例约为64.1%，东部该比例高于西部，约为70.6%。除此之外，还有雇主交费、划拨和其他收入三种资金来源，其中雇主也是资金来源的重要组成部分，约占1/3的比例，东部略低于西部地区；划拨部分则是不断减少，西部由1960年的2.4%下降到1994年的1%，此后即使加上长期护理保险部分也仅保持在1%左右，东部划拨金额在2000年仅为1 400万马克，其占法定医疗保险资金来源的比重可以忽略不计。

全体参保人员的收入，包括银行存款、个人财产以及其他收入来源（如资产、租金、利息等），又被叫做“有缴费义务的收入”，是保险费用征收的唯一依据。保险机构不能按照除收入外的其他标准，如参保人的年龄、性别、健康状况、职业等因素对参保人进行风险选择。由此可见，“有缴费义务收入”的多少直接关系法定医疗保险的资金筹措状况。工资水平和失业率的波动、相关部门对资产和收入界定范围的变化等因素都会对保费收入产生影响。较高的失业率往往会降低保费收入的总体水平，而工资的上升（尤其是那些收入超过法定医疗保险准入资格人员的工资上升）则对法定医疗保险机构的总体收益影响甚微。

义务参保人的保险费用采取同时向雇主和雇员征收的方式，一部分保险费用由各保险机构按照规定的比例从雇员的税前工资中提取，另一部分由雇主承担。2004年，保险费用的平均上缴费率为收入的14.2%，即雇员将低于“准入收入基线”（2004年为3 487.5欧元）的税前工资中7.1%的部分作为法定医疗保险费上缴，雇主支付剩余的7.1%部分。只要雇员的收入不超过规定的收入标准上限，这种收取就是强制的。在1949年至2004年间，法定医疗保险的保险费用一直是在雇主和雇员间平均分摊；从2005年7月开始，保险费用的分摊比例不再是雇主与雇员各50%，雇员需要上缴一定比率的特殊保险费，⁽⁵⁾分摊比例也提高到54%，相应雇主的分摊比例下降到46%。为了体现保费征收的公平性和福利性，并非所有的雇员都执行统一的保费征收费率，而是在一定程度上向低收入者提供优惠。具体体现在：若雇员的月收入在400欧元以下，则上缴费率仅为11%，且全部由雇主缴纳；若雇员的收入超过计费收入上限而免于义务投保，可以从雇主处得到保险费补贴，该雇员也可以自愿投保法定医疗保险并自行缴纳所有保险费。

保险费率是制定医疗保险政策最重要的数据之一。其高低一方面受工资水平和就业率的影响；另一方面又受政府对社会财富转移的调整性干预影响。若上缴费率的增长超过了工资增长的幅度，则会引起失业加剧，尤其是造成大量的隐性失业。法定养老保险和法定失业保险的改革也会在很大程度上对法定医疗保险的资金筹措产生影响。随着法定医疗保险支出的逐年增加，虽然各法定医疗保险机构都提高了费率（见表4.5），但是仍然无法避免赤字和债务的增加，这也促使德国对法定医疗保险筹资方式进行必要的改革。本章将在第三部分对改革内容进行阐述。

表4.5　1992—2003年法定医疗保险费率情况（单位：%）

资料来源：根据德国联邦统计局和德国联邦卫生局资料整理。

4.福利偿付

法定医疗保险的保障方式是：法定医疗保险机构向医生和医院购买医疗服务，法定参保人基本免费获得法律规定的医疗服务项目。具体地，参保人可享受下列福利偿付内容：（1）保健和疾病预防项目，即医疗服务机构有义务向参保人提供保健知识、疾病预防方面的咨询、检查甚至是疗养等医疗服务。（2）早期疾病诊断项目，即参保人员可以定期进行身体检查，便于尽早识别癌症、心脏病、糖尿病、循环系统和肾脏系统等严重危害身体健康的疾病。（3）医疗服务项目，包括门诊治疗、牙医治疗、住院治疗以及提供药品、急救用品、辅助用品。此外，由于疾病和疾病治疗而无法正常工作时，参保人还可以根据实际情况申请领取病假津贴。（4）孕产妇医疗服务。孕妇和产妇可以享受助产、住院分娩、家政服务、家庭护理等医疗和护理服务，还可以按要求得到产妇津贴和分娩津贴等。

根据附表15，可以发现1960—1999年期间，不论是东部还是西部，法定医疗保险费用用于诊断费用、医院护理、药物治疗、疾病补助和其他等项目的福利补偿变化都非常大。用于诊断费用的支出都明显下降；医院护理的支出比例在西部出现明显的上升，1999年的30.6%相比于1960年的17.8%增长了72个百分点，而东部地区则保持相对稳定，一直在30%左右小幅波动；药物治疗支出比例在西部比较稳定，东部则呈下降趋势；疾病补助支出比例在西部明显降低，由1960年的28.9%降为1999年的4.1%，降幅达到85.8%，东部则波动较大，但总体比例仍影响不大；东部和西部变化最大的部分应该是其他部分，这部分包括由其他医疗人员进行的诊疗、来源于药店以外其他机构的药物和辅助治疗的材料、孕期和母亲保障、死亡金、预防措施、心理治疗服务、其他治疗救助、企业与家庭援助、重症护理需求等，东西部该部分的比例均增长了两倍以上。

（二）私人医疗保险制度

当公民收入超过私人医疗保险准入基线时，投保人便可以根据一定条件在法定医疗保险和私人医疗保险间自由选择。此外，公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，同时参加私人保险所提供的补偿保险险种，享受更全面的医疗保险服务。可见，私人医疗保险是在自愿投保基础上、为有更高医疗服务需求的人员提供的医疗保险险种，对法定医疗保险起到替代、辅助或补充的作用。

1.参保人

参加私人医疗保险并享受保险范围内全套医疗服务的参保人主要有五类：

（1）退休教师、大学教授或政府部门公务员等不在法定医疗保险承保范围内的人员。政府部门为这类人员的医疗服务支付50%—70%的费用，剩余费用由他们通过参加私人医疗保险来获得保障和赔付。

（2）不在法定医疗保险覆盖范围内的私人个体经营者（曾经属于法定医疗保险覆盖范围的人员除外，如农民）。

（3）从事医务工作的医生、牙医、药剂师等。他们可以在职业初期的时候，不受计费收入上限的限制，购买私人医疗保险来替代法定医疗保险。

（4）由于收入超过计费收入上限而被排除在法定医疗保险之外的人员。

若雇员从第一次受雇开始收入就超过了法定医疗保险的计费收入上限，或者从国外回国2个月内收入超过计费上限，他们在接下来3个月的期限内有权选择加入法定医疗保险或者私人医疗保险之一（公务员和士兵并不适用这一条款）；若雇员在最近1年内或者5年中的2年内参加了法定医疗保险，但收入由于工资上涨而超过计费收入上限，则该雇员也有权利在法定和私人医疗保险间自由选择；已经参加私人医疗保险且保险期限至少为5年的参保人，若由于计费上限的提高或者工资收入的下降被免除参保资格时，则必须重新参加法定医疗保险。但从2005年开始这一政策只针对55岁以下的参保人，年龄大于55岁，无论其收入降到多少，参保人都有权选择其中一种保险方式投保。

（5）已投保法定医疗保险，但为了享受法定医疗保险未提供的其他高级医疗服务内容，也可以参加补充私人医疗保险。

一般情况下，单人或双人病房、高级医师诊治等服务均不属于法定医疗保险承保的项目，需要由病人自行承担相关费用。但是如果患者购买过补充私人医疗保险，便可根据相应承保内容享有相应的附加服务。如在1999年以前，凡是1978年后出生的法定医疗保险参保者是无法享受牙齿治疗保健项目的，于是有大量儿童参保补充私人医疗保险，以享受牙齿治疗保健服务。还有部分人员通过参加补充私人医疗保险，确保部分额外医疗项目的选择权，抵御因收入降低医保服务内容减少的风险。参加补充私人医疗保险的人数占法定医疗保险参保总人数的10%左右。

2.承保人

德国私人医疗保险机构从1998年起数目一直保持在50家左右，2007年参加私人医疗保险协会的基金有47家，此外还有40家左右规模小的地区性基金。私人保险机构与参保人属于契约关系，所有私人医疗保险机构在一定的法律标准约束下实现自主经营和自由竞争。在征收不高于法定医疗保险机构最高保费的前提下，私人医疗保险机构有义务提供与法定医疗保险相同的服务项目以及同等的保险赔付金额；年龄在65岁以上、缴纳保费10年以上的参保人可以选择一种叫做“标准费率”的待遇，保证保险费率不高于法定医疗保险的最大平均费率；法律强制部门分类，即私人医疗保险只能由独立公司提供，该公司不得介入其他保险部门。

3.资金筹措

私人医疗保险完全是投保人和承保人自愿签立的契约合同关系，因此，保险费用是在法律所规定的范围内，按当事人双方的共同意愿自行确定。私人医疗保险机构主要通过收取保险费，并用一定的保险费进行投资盈利的方式来获得收益，并用保费和相关收益支付保险金，保费费率一般在13%—15%左右。

与法定医疗保险不同，私人医疗保险的保险费是与投保风险相联系的。投保人的年龄、性别、健康状况、要求享有的医疗服务项目以及要求偿付的保险金数额等都是决定保费高低的因素。医疗保险费中，有一部分为年龄储备金，以应付年老时所产生的较高医疗费用。没有这部分储备金，年龄较高时就要付出相对很高的保险费。由于寿命较长及生理特点所构成的风险因素，所以女性的保费要普遍高于男性。投保前所患的疾病会提高保费，以致加收风险附加费，一般按百分比加收，以后按照实际健康状况，有可能再降低。如果要享受较高的医疗保障，还可选择投保附加医疗保险，保费也会随之增加。

私人医疗保险在保费收取方式和对象上也与法定医疗保险不同。一般情况下，私人医疗保险的投保人需要自行支付保险费用，参保人的配偶和子女也不能无偿享受私人医疗保险，必须单独为私人医疗保险支付额外的费用。但是，若私人医疗保险的保险金与法定医疗保险的保险金相同，并且满足了法定标准，则雇主需要按照法定医疗保险规定的分摊标准支付一定的保费。

4.福利偿付

私人医疗保险按照费用退还的原则运作。私人医疗保险机构不指定专门的医疗服务机构，参保者可以自由选择医疗机构享受医疗和护理服务，并且预先支付相应的费用。病人将支付账单交给医疗保险机构作为保险退款的凭证，根据账单上的条件领取保险退款。为了保证公平性，保障私人保险机构和病人的利益，德国并没有将医疗服务的价格完全放开由市场调节，而是由联邦卫生部门制定官方的医疗费用计算和收取方法，使病人支付相同的价格。但是许多高级医师收取的费用往往比政府承担的最高偿付额以及私人医疗保险机构的技术和人力资源成本高得多，导致私人医疗保险机构的平均成本支出比法定医疗保险机构高很多。

私人医疗保险作为法定医疗保险的一种替代，偿付内容首先包含法定医疗保险中几乎所有的内容。同时，私人医疗保险的自愿性决定了它还具有一些法定医疗保险所不具备的医疗服务项目，如高级医师诊断、牙齿护理保健、单人或双人间病房以及一些面向高收入人群的特殊医疗服务待遇等。当然，私人医疗保险的医疗项目也会根据选择的保险险种不同有所区别。

（三）长期护理保险制度

长期护理保险分为法定护理保险和私人护理保险。1994年长期护理保险正式成立，是从法定医疗保险中分离出来的、专门针对需要长期护理的参保人员提供的医疗保险，成为继医疗保险、工伤意外保险、养老保险、失业保险之后第五大社会保险支柱，由此宣告以法定医疗保险为首创的德国社会保险系统工程终于完成了它的发展历程。本书还将在后面章节对德国长期护理保险制度进行详述。

（四）特殊人群医疗服务制度

公务员、警察、战争受害者等特殊人群享受福利性医疗服务待遇，这部分人占总人口的2%左右。政府从预算中划拨出资金，专门用于支付这部分特殊人群的福利性医疗费用，使其可以享受特定的医疗服务待遇。他们也可以在符合一定条件的前提下，以自愿参保人的形式参与法定医疗保险，或者购买附加私人医疗保险，享受福利性医疗服务项目之外的附加医疗服务待遇。此外，农民、手工艺人、残疾人和学生也被包括在法定医疗保险的计划之中，没有或仅有少许收入的家庭成员也由共济的医疗保险来支持，并且不用支付保险金。