德国医疗保险制度的改革

德国医疗保险制度的改革_德国社会保障制度

四、德国医疗保险制度的改革

在德意志民族漫长的形成过程中，济贫扶弱的思想源远流长，始终贯穿于整个德国历史的发展进程中，并成为德意志民族特有的品性和传统。同时，也正是由于这样一种民族秉性的传承和延续，使德国成为世界上最早建立社会医疗保险制度的国家，为现代医疗保险制度的建立开创了新篇章。一般认为，从19世纪末到第二次世界大战结束为包括医疗保险制度在内的社会保障制度的建立时期，德国1883年颁布的《疾病保险法》是世界上第一个医疗保险法律。其后，很多国家颁布法律，建立了医疗保险制度。可以说德国医疗保险制度的建立过程，是世界医疗保险制度发展的一个缩影。

（一）德国医疗保险制度的历史回顾

1.萌芽阶段（19世纪中期以前）

统一前的德国一直是一个分裂的王朝，长期的战乱和纷争使得德意志民众早已存在平等、自由的心理和大同的理想。受这种普遍民众心理的影响，一些公共福利和救贫扶弱工作首先在民间团体中开展起来。早在奥古斯丁时期的教会和12世纪十字军东征（1096—1270年）期间的寺院就主要承担了当时救助病者的任务。东征中的德意志骑士们除了战斗外，还负责救助伤者和建造医院，在此基础上形成了医院兄弟会和医院护理团，成为现代德国医院的雏形。

此后，随着宗教改革运动的出现，教会的慈善救助活动进入低谷，教会和城市医生的救助贫病功能逐渐消退。一些互助团体如矿业协会和手工业协会则接过了这一任务，学徒们在加入行会之后会缴纳一定的会费，平时也会根据收入征收一部分缴款，当他们遇到疾病或需要住院和手术时，可以向行会借款并得到一定的补助，学徒的伤残、年老和死亡也会得到行会的相应照顾和保障。

随着工业化进程的加速和法国大革命的不断深入，行会组织和家庭集团在德国逐渐削弱和解体，大量产业工人的涌现带来了大量治疗救贫任务，政府开始承担其相关的保障工作。普鲁士早在1794年5月1日就颁布了“国家济贫计划”，规定了国家、地方政府、行会、手工业协会和矿业协会等在救病扶弱方面的具体职责。1845年1月17日发布的《普通工商业法则》，对陷入困境的工人、帮工、学徒的生活转轨和保障做了详细规定，在该法规1849年2月9日的修正案中，还首次规定了医疗保险机构缴费的雇主和雇员分担比例，即雇主1/3、雇员2/3，并出现了强制性互助医疗保险机构。随后在1854年4月3日颁布的《工伤保险援助机构法》中又提出了保险机构强制分类法则，规定某一行业的工人只能参加相关的保险机构。随着工业革命带来的激烈竞争，催生了1854年4月10日颁布的《矿山、冶炼及盐场工人互助会的联合法》，建立了统一的矿业工人保险机构，并且详细规定了矿业工人可以享有的医保待遇。

2.形成阶段（19世纪中期至第二次世界大战）

进入19世纪，周边国家的工业革命带来的生产力和社会分工的巨大变革，加上法国大革命自由、民主、平等思想的宣扬大大促进了德国工业化和资产阶级自由派的发展。1834年德意志关税同盟建立之后，工业化的进程更是势不可挡，由此产生的产业工人数量也由19世纪初期的30万人剧增到1867年的200万人和1900年的1 200万人。⁽⁶⁾但是战争和社会转型产生了大量生活在社会底层的贫困工人，并随之引起很多社会问题和阶级矛盾，这无疑是国家政权和社会稳定的一大隐患。因此，为了解决工业化带来的社会问题以及缓和阶级矛盾，保证国内稳定以实现德国称雄世界的野心，当时担任宰相并执政的俾斯麦站在压制工人运动、维护统治阶级的立场上开始实行一系列“为社会谋福利”的社会政策。

俾斯麦政府选择了有一定群众基础、能够解决工业化进程中劳动力所面临的工伤、疾病风险问题，将相对成熟的疾病保险作为突破口，根据1881年的《黄金诏书》将《疾病保险法》呈交帝国议会并由国会于1883年5月通过，同年6月15日正式颁布，1884年12月1日生效。这部法律主要内容包括以下几个方面：一是引入了强制保险模式，保障范围从产业工人等扩大到其家庭成员。二是建立了独立于政府医疗服务系统的医疗保险基金会等自治组织，负责筹集、管理和支付医疗保险机构。三是受保人在遭受疾病时根据情况可享有现金赔付、免费就诊、药物治疗和领取病休金、丧葬金、护理金等权利。这是全世界第一个医疗保险法律，标志着医疗保险作为一种新制度的诞生，在世界医疗保险的历史上影响和作用巨大。《疾病保险法》是1911年《社会保险法典》的重要组成部分，该法将强制保险人群覆盖到农村居民和移民工人，成为1989年《健康改革法》之前德国医疗保险法律方面最主要、最基本的权威法律。

3.发展阶段（第二次世界大战至今）

在希特勒上台后的德国国家社会主义时期，整个医疗保险基金的筹措、组织、使用和监管都发生了巨大的改变，社保基金的自我管理体制被废除，基金的运行都要受国家审核部门的支配和控制。这个时期最重要的改革措施就是1941年开始实施的《养老抚恤者法定医疗保险条例》。

二战结束以后，整个国家的医疗保险受战争的影响处于停滞不前的状态，医疗物资也相当匮乏。在对纳粹集权专制深刻反省之后，德国“实用主义的”新自由主义者米勒阿尔马克（Muller-A rmark）于1947年正式提出了“社会市场经济”模式，德国战后首任经济部长路德维希·艾哈德（LudwigW ilhelm Erhard）也提倡走兼顾市场自由原则与社会公平原则的第三条道路。这种社会市场经济的理念得到了德国人民的广泛认同，甚至被写入了德国宪法。因此，德国战后的医疗保险制度既不采用英国式“从摇篮到坟墓”的国家福利保障制度，也不模仿美国式的完全市场化医疗保险制度，而是建立了社会医疗保险制度模式。医保基金的自我管理模式于1952年被重新启用，1969年又颁布了《病假工资法》，宣布蓝领工人和白领工人一样，在生病时仍然可以继续得到雇主支付的工资，不得受到歧视。这一时期的一系列措施使德国医疗保险制度得以进入高度的恢复性增长阶段。

20世纪70年代以后，德国经济的发展带动了医疗保险相关法律的制度完善，进入全面稳定的发展阶段，如1972年的《医院筹资法》、1973年的《联邦护理费规定》以及1974年的《康复适应法》等。此外，医疗保险人群的覆盖范围也逐步扩大，自主经营的农户、学生、残疾人以及艺术工作者和评论作家均列入了参保范围（见表4.7）。

表4.7　德国医疗保险制度覆盖人群的发展

（续表）

资料来源：乌日图著：《医疗保险制度国际比较》，化学工业出版社2003年版，第88页。

但是，随着强制保险参保范围的逐步扩大，法定医保基金的花费也随之而大幅增加。为了加强成本控制，在1977年至1983年间，一系列成本控制法律出台。1989年，《健康改革法》写入《社会法典》第五卷，医疗保险的宣传服务、疾病的预防、重症监护服务、畸齿矫正费用支付等医疗保险内容写入法典，详细规定了保险机构和投保人双方的权利义务，使医疗保险法律保障更加完善。

（二）德国医疗保险制度面临的问题

德国医疗保险建立在法定医疗保险为主的基础上，通过高覆盖率和广泛的医疗服务项目提供，以满足国民的医疗保险需求。在制度满意度、筹资公平性和总体保障目标实现方面德国都处在世界各国的前列，但是德国人均医疗支出却在世界卫生组织成员国中排名第1，而总体绩效水平仅名列第25位（见表4.8）。近年来，随着医疗保险赤字的不断增加，德国医疗保险制度在其持续发展背后，暴露出了不少问题。

表4.8　1997年世界卫生组织部分成员国医疗保险制度绩效排名

资料来源：世界卫生组织：《世界卫生报告2000》，http://www.who.org。

从医疗保险保费收入水平看，虽然法定医疗保险覆盖近88%的德国人口，但是由于法定医疗保险对参保者工资收入的依赖性比较大，资金来源单一，收入水平不容乐观。具体来看，德国医疗保险资金的筹集并不是跟整体经济的发展挂钩，而仅仅与参保人员的收入相关。近年来，德国从业人员工资收入占整个国家经济的比重在下降，法定医疗保险的保费缴存金额占工资总收入的比重也在下降，而失业率和退休人员数目却在增加，临时工和兼职工⁽⁷⁾的数量也在增长，这些因素使保费缴存对医保收入的贡献甚微。1992—2002年，法定医疗保险在医疗卫生资金来源总额中的占比只有57%，而全部公共保险来源也只占所有医疗体系筹资额的76%左右（见表4.9）。

表4.9　德国医疗体系主要资金来源情况（单位：%）

资料来源：德国联邦统计局。

从医疗费用的支出水平看，德国人口老龄化问题严重，给医疗保险支出带来了巨大的负担。据统计，虽然德国80岁以上高龄老人在总人口中的占比比较稳定，但15岁以下人口占比从1970年的25%下降到2006年的13.89%，而65岁以上老人的占比却从1970年的15%上升到2006年的19.8%以上。这样的变化造成了德国医疗保险在代际之间的合理分配上出现了问题，相对减少的年轻人上缴保费需要担负起整个国家日益增长的老龄人口医疗保险支出。再加上近几年医疗设备和药品成本的增加，德国医疗保险支出已不堪重负。

虽然德国已经将法定医疗保险的费率由最初的8%左右增加到2002年的14%左右，但保费收入的增长速度远远跟不上支出的膨胀，医疗支出已经接近德国GDP的11%。近10年来，这一比例一直居高不下，远远高于其他主要的欧洲国家（见图4.7）。从具体项目来看，1999年至2002年间，医疗总支出增长了近39%，其中医疗设施和药品开支增长41%，医疗服务中的长期护理人员开支增长竟高达121%（见表4.10）。

图4.7　欧洲部分国家医疗支出占该国GDP比例

表4.10　1992—2002年德国医疗机构法定医疗保险及医疗服务总支出占GDP比例（单位：%）

（续表）

资料来源：根据联邦统计局数据计算。

（三）德国医疗保险制度改革的措施

1990年两德统一后，按照最终解决德国问题条约的规定，在德国东部实行德国西部的医疗保险法律，这给德国医保制度的改革和法定医保基金的运用都带来了巨大的挑战。随着赤字的不断增长，政府意识到如此大包揽的医疗保险制度无法持续运转，必须采取必要的改革手段开源节流、优化结构，提高医疗体系的运行效率。于是从20上世纪90年代开始，德国政府开始了一系列改革措施。

1.20世纪90年代德国医疗保险制度的改革措施

20世纪90年代改革的主要思路是：通过一系列措施，取消法定医疗保险在收入和人员资格上的限制，扩大法定医疗保险的承包范围，提高法定医疗保险的运行效率。同时，逐步转变私人医疗保险服务于高收入阶层的职能定位，使之成为未参加法定医疗保险人群的医疗保险补充，以此进一步强化法定医疗保险在整个医疗保险制度中的主导地位。其中最主要的改革措施在1993年到1998年间的几个医疗保险改革法令中得以体现。

（1）1993年《医疗护理结构法》。

《医疗护理结构法》（Health Care Structure Act）是德国20世纪90年代主要的医疗改革法案之一。法案旨在通过制定明确可行的成本控制措施，在医疗保险机构之间以及医院之间引入竞争机制，以达到提高整个医疗保险体系效率的目的。法案的主要条款如下：

第一，取消全额偿付的方式。医疗费用取消了原先由保险机构全额偿付的方式，而是改由保险机构、参保人和国家支出按照特定的比例共同分担。

第二，根据药物价格和包装容量的不同，为参保者提供价格参考。

第三，通过风险补偿机制对各医疗保险机构收取的保险费实行再分配。

第四，赋予参保人群自主选择合作医疗保险机构和医疗保险服务提供者的权利。

第五，放松对自由医护人员与医院医护人员之间的严格限制，为医院医护人员自由外出提供医疗服务创造了条件。

第六，设定主要医疗护理部门的固定预算和支出上限，严格控制不合理开支。

第七，用智能卡代替传统纸质文件，实现参保人员资料信息的电子化管理，提高管理效率。

（2）“三步”医疗卫生改革措施。

1996年至1997年间，德国出台了《医保费率减免条例》，并进行了第一次、第二次医疗卫生体系重组。这三次改革改变了之前单纯依靠控制成本的改革思路，更加注重市场化手段的运用，通过废除或修改一系列违反市场化操作的方式，积极吸引社会资金，不断增强医疗保险体系的市场活力。具体改革措施主要有：

第一，参保人有权在向保险机构支付基准保费的前提下，就口腔治疗及牙齿护理服务的内容和最终价格与牙医进行协商。^*(8)

第二，医疗保险机构可以根据赔付金额的多少、承包范围的大小等因素决定保费费率的高低，保费费率不再仅仅由参保人工资收入决定。医疗保险机构可以与参保人协商选择“完全赔付”、“部分赔付”以及“超额赔付”等多种理赔方式。^*

第三，取消对流动护理机构的预算限制以及药物的支出上限。^*

第四，每年向参保雇员征收10欧元（不与雇主分摊）作为医院维护和修理费用。^*

第五，联邦医疗卫生局不再负责制定医疗保险赔付项目名录，而将制定权交由医疗保险机构和医疗保险服务提供者享有。

第六，不再强制医疗保险机构与医疗服务提供者之间统一的集体性合作，允许双方根据自身需要签署独立的合作协议。

第七，将非疾病护理、药物治疗、医护急救、救护车使用以及牙齿护理列入共同支付项目范畴。

（3）1998年《进一步加强法定医疗保险机构互助法》。⁽⁹⁾

该法令的主要内容为：

第一，扩大和发展流动医疗保险服务机构的数量和范围，以提高基本医疗服务的保障能力。

第二，赋予医疗保险机构更多的自主权利，允许医疗保险机构以及合作医院之间进行互相选择，但是要求保险机构在选择合作医院时，不得有任何歧视性行为，以确保优胜劣汰原则。

第三，改革药品供应结构，设立专门机构对药品质量实行独立的监控。

第四，改革以创收和处方开具为基础的医院薪酬制度。

第五，医保医院与其保险机构必须签订至少18个月以上的合作合同，其间不得擅自更换。保险机构在对合作医院发放补贴时，必须参照医院的“疾病结构”以及医院将具有重大风险的慢性疾病转化为良性养老疾病的比例这两个因素。

第六，对被保险人使用某些药品或者享受医保定点医院提供流动医疗服务时，由国家财政支出提供一定比例的补贴。

2.21世纪以来德国医疗保险制度的改革措施

正如前文所提，20世纪90年代德国医疗保险改革的主要重心放在弥补医疗保险机构亏损和加强机构间竞争上。进入21世纪，德国医疗保险制度改革在继续关注收支赤字的同时，将更多的精力放在了医保体系结构调整以及参与者职能规范等方面。2000年以来，政府先后颁布《指导价格调整法案》、《药品支出预算恢复法案》、《法定医疗保险机构风险补偿结构改革法》、《医保费率稳定法案》等数十部法律法规，进一步调整和完善制度体系。

（1）2004年《法定医疗保险现代化法》。

虽然20世纪以来政府通过一系列改革在一定程度上减轻了医疗保险机构的负担，但是并没有完全弥补医疗保险发生的赤字。因此，从2003年开始德国推出新的医疗保险改革方案《法定医疗保险现代化法》，并于2004年1月1日起实施。

首先，为达到控制医保支出的目的，德国联邦政府和各州政府与保险机构及医保定点医院等医保服务提供机构达成“自我约束医保开支的目标责任协议”，改变了过去仅靠政府财政支出补贴的方式弥补医保费用缺口的状况，有效地发挥医保服务机构自身管理的作用，与政府共同应对医保费用的赤字问题。同时，医保机构提供收费服务的限制逐渐放开，并允许具有医保从业经历的保险机构和医保医院，根据自身经营和发展状况自由缔结不具有排他性的合作关系。刚获得医保资质的保险机构和医保医院仍须由政府指定合作伙伴。

其次，取消了1998年《医保费率减免条例》关于国家财政对部分药品实行货币补贴的规定，改变了医生在给病人开具处方时对补贴类药品选择性使用的倾向。

此外，扩大并提高了被保险人需要自费承担的医疗费用的范围和比例。主要表现在：

第一，取消非处方药费用和自选手术费用的报销；取消交通津贴、丧葬津贴和产期津贴；暂时冻结入院就医补贴、住院补贴和牙科补贴。

第二，不经过普通门诊而自愿向专家就诊的患者的门诊费须自行承担。

第三，医疗保险的被保险人须自付10%的医疗服务成本，但自费总额以相当于被保险人总收入的2%为限。

第四，政府医疗主管部门对所有药物颁布指导价格，以供各制药厂商参考定价；要求制药厂商对医保机构的药物购买实行10%的价格优惠以及减免药物运输费用等。

第五，通过增加门诊费以及提高强制医疗保险的收入上限等措施增加对医疗保险的投入。

第六，为促进医保定点医院的公平竞争，联邦政府卫生部授权联邦医师委员会、医保基金会和联邦医疗卫生协调委员会共同组建独立性质的质量和绩效评估机构，对慢性疾病以及慢性病人的最低确认标准和治疗标准进行评估，为各医疗保险机构制定自身的慢性疾病认证标准和治疗标准提供参考依据，并根据这些标准寻找适合的医保定点医院作为合作伙伴。

（2）2007年医疗卫生改革。⁽¹⁰⁾

2007年改革的目标是在继续改善医疗保险体系成本控制的能力，同时通过各种方式加强融资能力，加强保险机构之间的竞争等。具体内容如下：

第一，建立“医疗卫生基金”。该基金统一收纳、管理和调配雇员与雇主缴纳的医疗保险费以及国家用于医疗卫生保障的补贴资金。基金建立后，法定医疗保险机构将不能直接收取、管理保险费用，而只能从这个“医疗卫生基金”中领取每个医疗参保人的、统一数额的医疗保险费。如果参保人的花费超过规定的一定限度，则要根据增加的数额多缴保险费，但是多缴的部分不能超过其月收入的1%，或者直接补交8欧元/月。

第二，建立“财政风险平衡机制”。启动“财政风险平衡机制”与“医疗卫生基金”。由于法定医疗保险不能根据收入外的其他风险因素选择参保人，所以个别保险机构往往会因为老、重、慢性病人多而在竞争中处于弱势。通过平衡资金的补贴，个别医疗保险机构因特定疾病（主要针对那些疑难重病，如心血管病、糖尿病、艾滋病等）而增加的资金支出将得到补助。

第三，逐步取消给医保机构的补贴，并将医疗保险费率平均提高0.5个百分点。通过取消补贴和提高保费，争取在2009年卫生医疗基金建立时弥补医保机构赤字，实行无负债改变机制。法定医疗保险平均费率将提高到收入的14.7%。因父母参保而享受连带参保的儿童所需支付的医保费用将由国家税收支出。2008年联邦政府给法定医疗保险的资金补贴达到25亿欧元，2009年达40亿欧元，之后政府补贴逐年增加15亿欧元，直到140亿欧元。

第四，筹备成立国家性质的法定医疗保险机构联合会。目前法定医疗保险机构分不同行业组成7个医疗保险机构联合会，实行自我管理。将来，联邦政府将成立一个统一的最高联合会并实施管理，对外代表各医疗保险机构的利益，同时要求目前所有法定医疗保险机构应适当合并，减少管理成本。

第五，医保合同多形式，便于参保人选择。法定医疗保险机构有责任向参保人提供多种形式的医保合同，使参保人了解医疗和费用并自愿进行选择。法定医疗保险机构应以联合会的形式同医师协会、医院组织等医疗服务提供者就医疗、药品等价格问题进行谈判，实行最高限价。月收入连续3个月超过3 937.50欧元，则可以选择参加私人医疗保险机构。私人医疗保险机构的医保费不能超过法定医疗保险中雇员缴纳的最高医保费。

第六，逐步改革医师酬金模式。医师不与医疗保险机构进行酬金结算，而是通过所属医师联合会结算。医师联合会从医疗保险机构得到给医师的固定酬金和单次出诊酬金。

纵观德国医疗保险体制的改革历程我们不难发现，从1977年《医疗保险成本控制法》开始至今，德国医疗保险制度的大部分改革措施都是围绕法定医疗保险体系展开的，而且都针对同一个主题，那就是如何采取有效措施控制成本、优化结构。

事实上，德国医疗保险改革背后蕴藏的是德国政府及民众对传统医疗保险原则的坚持和改进。二战之后，德国医疗保险基本确立了社会医疗保险为主的保障模式，并且将“收入水平决定保费缴纳”作为整个医疗保险体系运作的重要原则，提出雇主与雇员共担保费的参保方式。而“法定医疗保险占主导地位”的体系构成，又决定了公共收入和支出在整个保障制度中的重要地位。随着国家经济的发展和国际竞争的日趋激烈，昔日的制度模式受到了时代的挑战。虽然通过改革的确在一定程度上节约了成本，提高了德国医疗保险制度的效率，但是由于德国东西部历史原因造成的现实差距，改革的成效在各州并不平衡。此外，更多竞争机制的引入给部分医疗保险机构、医师和药房的利益带来损害，许多岗位都被削减，反对的声音此起彼伏。然而，面对改革中的困难和曲折，德国并没有完全颠覆支持整个国家医保制度的传统思想和指导原则，也没有一味墨守陈规，而是在一次又一次的调整甚至是反复中逐步完善改革措施，最后以法律形式强制执行，强化监督。总之，德国的医疗改革一直在曲折中前行，过程中的阵痛也在所难免。

【注释】

(1)2005年7月起，雇员、雇主的保费上缴比率分别为54%和46%。

(2)1994年开始，长期护理保险从法定医疗保险中分离出来的，成为继法定医疗保险、法定意外保险、养老保险、失业保险之后第五大社会保障支柱。

(3)王继平：《德国医疗保险体制及其改革》，载《德国研究》1998年第3期。

(4)指未扣除税收及各种福利费用等之前的收入。

(5)雇员需要多缴0.9%的保险费用用于牙齿医疗保健筹资。

(6)冯英、聂文倩著：《外国的医疗保险》，中国社会出版社2008年版，第71页。

(7)相比全职职工而言。虽然临时工也需要缴纳法定医疗保险保费，但其保费缴纳额度比全职职工少得多。

(8)注：由于德国选举和政府变更，标有*项目已于1998年废除，并于1999年1月1日生效。

(9)侯立平：《试论德国的医疗保险体制改革》，载《西北人口》2006年第2期。

(10)郭小莎：《德国医疗卫生体制改革及欧美医疗保险体制比较》，载《德国研究》2003年第3期，第32—33页。