通向公益性的天堂或地狱之路

二　通向公益性的天堂或地狱之路

现行医疗体制公益性缺失的集中体现，就是 “看病贵”，即医药费用的上涨幅度远远超过了城乡民众收入增长的幅度。造成这一现象的原因很多，有些是正常、合理的因素，也有些是不正常、不合理的因素。

实际上，医药费用上涨快于民众收入增长的幅度，这并非中国独有的国情，全世界都是这样。即使在经济发达的国家，医药费用的快速上涨也是一个令人头痛的问题。因此，国际医疗卫生政策研究者以及国际组织，在论及医药费用的时候，极少有人提出要降低医药费用，而大多是提出要控制医药费用的增长。换言之，一味地希望医药费用降低，或者说大力宣扬医疗服务应该廉价，并非好事。说白了，谁会愿意将自己的健康交给廉价运行的服务提供者呢？

医药费用不断上涨的趋势难以扭转，主要的原因在于患者老龄化、医药技术的改进和疾病谱的转变。这在全世界都是一样的，是任何人为力量所不能改变的客观大趋势。患者中老年人越来越多，平均医药费用自然会升高；相当一些医药技术的改进并不能把病人治愈，但可以延缓其生命，而且还会使病人终身依赖于药物或治疗，医疗费用就成为无底洞也就不可避免；疾病谱的转变意味着流行的疾病种类发生了变化，而现在流行的疾病都比原来流行的疾病“金贵”，即更难治愈、花费更多。对于推高医药费用的这些合理因素，很少有人抱怨，因为抱怨也没有用。

然而，中国医药费用快速上涨中也有不正常、不合理的因素，而这些因素恰恰就是新医改试图加以减少甚至消除的因素。这就是老百姓天天目睹且时时诟病的现象，即医疗机构诱导病人过度消费医药，俗称“过度医疗”，最常见的做法是多检查、多开药、开贵药、被输液、大量使用高值耗材等等。

难道外国就没有这样的事情吗？当然不是。在西方大多数发达国家，这样的情形当然存在，以至于英文中有一个专门的词，翻译成中文就是“供方诱导的过度消费”（provider-induced overconsumption），听起来远比国人常说的“过度医疗”拗口。外国人专门发明一个拗口的词来描绘一个现象，说明这一现象并非罕见。但是，另一个事实是，在今天西方国家的医疗界，供方诱导的过度消费现象即使有，也不常见，至少并不成为一个社会话题。

不少人，包括很多媒体记者和相当一部分专家，喜欢从道德的角度来看这一差别。很多有关国外医疗保健体制的报道聚焦于外国医生的职业伦理，而有关中国医疗体制的报道也喜欢渲染所谓的“白衣天使变黑心”。有不少医疗卫生界的知名人士甚至领导也痛斥公立医疗机构“社会公益性淡化”。由此而来的解决问题之道，就是加强医护人员的“医风医德建设”。

一切从道德角度来看问题并试图提出解决方案，在我国具有几千年的悠久传统，但这是一种看起来简便易行，但在实践中却不大顶用的思维方式。我国医疗机构的医德建设年年都在搞，这一事实本身恰恰证明道德主义的思路没有大用。

道理很简单，我们期望医疗工作者成为“白衣天使”，但是“天使”也要吃饭。其实，让医疗工作者成为高收入者，才符合百姓的利益。在国外，殷实之家（尤其是华人）大多希望孩子们学医，是因为当医生日后既体面又能挣大钱。在我国，哪些富家子弟愿意学医呢？学医的时间长。其他专业四年本科毕业后就可以工作赚钱了，但我国的学医者大多是五至八年寒窗苦读，甚至要更长的时间。如果医疗工作者收入不高，有谁愿意多年苦读呢？如果学医者不踊跃，医疗工作者人数不见增长，那么民众看病岂不是愈发困难，医疗费用岂不会越来越贵？

然而，在中国却有一种非常流行的观念，认为医务人员都应该是“白衣天使”，都应该有奉献精神。而且，在中国人的观念中，“白衣天使”还都应该受穷。如果优秀的医生单靠行医就能让自己和家人住上别墅，这在很多中国人看来是匪夷所思的。

最为流行的观念也常常是最为糊涂的观念。对于任何人的无私奉献行为，我们发自内心地景仰，甚至通过组织和体制的力量加以宣传，这都是正常的。但是，如果我们通过民众的舆论和组织的力量去要求某些人必须时常无私地奉献，最后的结果就是用天堂之砖铺就通向地狱之路。

与上述流行观念相关的是，很多人认为，既然医务人员不应该赚大钱，那么具有“公益性”的医疗服务也应该是廉价的，而所谓“公立医院的公益性”就意味着公立医院应该成为廉价的医院。在中国的老话中，“公益性”其实就是“义”；而在中国的传统观念中，谈“义”就不能言“利”，而言“利”必然会使“义”丧失殆尽。因此，很自然，在很多人看来，“公立医院社会公益性淡化”的根源就在于公立医院逐利。广而言之，只要有人有机构的行为目的是逐利，那就根本不可能有“公益性”可言。所谓“公益性”，就是要在动机和行为上都“毫不利己，专门利人”，要灵魂深处闹革命。

然而，所有人又都知道，如果医疗服务一味地廉价下去，医护人员一辈子奉献出去，公立医疗机构永远“毫不利己，专门利人”，必然会损伤年轻人进入医疗领域的积极性。因此，谁也都知道谈“公益性”而不言“利”终究是不行的，于是所谓“政府补偿”的政策就应运而生了。简言之，为了维持廉价而具有所谓“公益性”的医疗服务，政府就应该出钱，兴办公立医院，把所有医务人员养起来，而且还要养得白白胖胖。至于说政府养了这么多人，大家到底会不会好好为人民服务呢？不用担心，政府可以进行“绩效评估”，根据绩效来决定对公立医院的补偿水平及其对医务人员的待遇水平。这些政策主张，用老百姓能听懂的语言来说，无非就是评劳模、选先进、发奖金！

我们很多人对政府的期望甚高，也对政府的能力有不切实际的幻想。在他们看来，只要政府一出手，就能实现“社会公益性”，于是“政府主导”的呼声不绝于耳。问题是，政府主导什么？怎样主导？其中，最为流行的一个思路是政府主导公立医疗机构，落实所谓“政府补偿政策”，让公立医疗机构提供低价甚至免费的基本医疗服务。简言之，“公益性”等于“政府主导”，再等于“政府补偿”，甚至把公立医疗机构养起来，“吃皇粮”。

这些政策主张和理念，中国人再熟悉不过了。在三十多年前，我们中国无论是生产粮食还是提供医疗服务，都是基于这些理念建立了一整套制度和组织体系，并想方设法让粮食和医疗服务都便宜，以体现所谓的“社会公益性”。这一体系的名字叫做“计划经济”。结果众所周知，粮食和医疗服务的确是超便宜，政府当然也有能力评出劳模，选出先进，发出奖金，但是，国民经济到了崩溃的边缘，缺医少药的局面也长期得不到改变。就生产粮食而言，要根据“绩效评估”评出劳模、选出先进、发出奖金，理应比医疗服务更加容易，更加可行，也更能产生具有“公益性”的效果。但众所周知，在旧的计划经济体制下，粮食却是供不应求。在政府如此殚精竭虑对大家的劳动表现（即现在时髦的“绩效”）进行各种精心考核的情况下，全中国几亿个粮食生产者竟然还是没有多大生产积极性，粮食总是供不应求。然而，自1978年以来，中国人民在邓小平的领导下，逐步放弃了“评劳模、选先进、发奖金”的游戏，走向了市场经济。从此，粮食再也没有短缺。

“公益性”这种好话谁都会说，但是“公益性”究竟是什么，在一个特定领域“公益性”的具体目标是什么，究竟采用何种制度和组织安排去实现你自己设定的目标，这才是最为关键的。按照某些人的主张，要实现“公益性”，国家就应该什么都管。就医疗领域而言，国家应该对规划、筹资、补偿（或支付）、服务提供、运营管理、质量保证、绩效评估等进行全方位、全环节、全天候的管理。国家俨然成为大慈大悲、法力无边的观世音了。然而，在实践中，基于这一主张和理念所形成的某些医改政策，要么没有必要，要么不可实施，要么不可持续，因为这些政策正如计划经济的体制和政策一样，只不过“看起来很美”，但却极大地挫伤了广大医护人员的积极性，最终让广大老百姓感受不到实实在在的好处，令“公益性”荡然无存。

所有这些，都在显示出新医改依然为种种传统的观念所困。最为核心的，也最为根深蒂固的观念就是医疗服务的市场化与社会公益性不相容，就像鱼和熊掌一样不可兼得。很多人一方面指责我国现有的公立机构罔顾社会公益性，另一方面却又固执地认为唯有公立机构才能保障社会公益性。这样的立场显然是自相矛盾的。将市场化与社会公益性视为鱼和熊掌的人们，往往也喜欢把市场和政府视同水火，只要发现哪里存在市场失灵，就一味地主张政府接管。

这些理念的流行，恰恰体现了我国公共管理滞后于市场转型和社会经济发展的现实。可以说，问题的症结就在于把市场和国家的关系简化为一种二元对立关系，并且想当然地认为只要政府出手，就一定能解决市场失灵，完全不考虑政府角色、政府职能、政府行使不同职能的政策工具等深层问题。简言之，很多人把“政府出手”视为万灵药。如果这种简单化的思维方式盛行下去，中国众多大学普遍开设的公共管理学院就应该关门。

实际上，在正常的市场经济体系中，首先，政府的职能是有限的。其次，即便基于各种理由确定了某些职能应该由政府来行使，政府也不一定非要取代市场，更不应该消灭市场。实际上，政府可以以多种角色或身份，例如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、担保者、规划者、监管者甚至道德劝说者的角色，参与到市场活动之中。

换言之，在市场经济体系中，市场经济中政府干预的手段不仅多种多样，而且最为重要的是，市场经济中国家主要是通过参与市场而不是取代市场来干预市场。因此，当我们发现市场失灵存在的时候，当我们发现公共服务缺乏社会公益性的时候，当我们发现医疗服务无法满足社会经济协调发展的需要的时候，仅仅简单地要求政府干预是不够的，更为重要的是以什么样的原则选择政府干预的方式。期盼政府全盘接管市场来解决市场失灵的问题，不仅是不切实际的，而且还是有害的。政府如何在市场转型的时代运用亲和市场而不是反对市场的手段对市场进行干预，这正是中国公共治理变革所面临的最大挑战。认识到这一点，不仅对中国新医改的顺利前行具有重要意义，而且在更大的范围内对于服务型政府的建设也具有重要意义。